Degenerative Erkrankungen der Lendenwirbelsäule

Leit the ma

H. M. Mayer · Wir bel säu len zen trum, Or tho zen trum, Mün chen

De ge ne ra ti ve Er kran kun gen der Len den wir bel säu leBand schei ben er satz als Al ter na ti ve zur Spon dy lo de se?

Orthopäde 2005 · 34:1007–1020DOI 10.1007/s00132-005-0836-3On li ne pub li ziert: 21. Juli 2005© Sprin ger Me di zin Ver lag 2005

Warum Band schei ben er satz?

Die Fu si on ei nes oder meh re rer lum ba ler

Be we gungs seg men te ge hört zu den Stan-

dard ver fah ren in der Wir bel säu len chir ur-

gie. Spon dy lo de sen wur den erst mals zu

Be ginn des 20. Jahr hun derts zur ku ra ti-

ven Be hand lung von Wir bel säu le no s teo-

mye litiden und Spon dy litiden tu ber ku lö-

ser Ge ne se be schrie ben [16, 55, 60, 126].

In der zwei ten Hälf te des letz ten Jahr hun-

derts kam es zu ei ner ra schen Ver brei te-

rung des In di ka ti onss pek trums [10, 42,

43, 73, 74, 136].

Die chi rur gi schen Zie le ei ner Spon dy lo-

de se wa ren die Er hal tung oder Wie der her-

stel lung der seg men ta len Sta bi li tät in situ

oder nach Re po si ti on ei ner Fehl stel lung,

so wie die Wie der her stel lung der phy sio-

lo gi schen Kur va tur des be han del ten Seg-

ments bzw. der ge sam ten Len den wir bel-

säu le (LWS). Die Tat sa che, dass da bei

„Be we gungs seg men te“ in un be weg li che,

funk tio nell star re Wir bel säu len ab schnit te

trans for miert wur den, wur de da bei als un-

ver meid li cher „Ne ben ef fekt“ der Be hand-

lung ak zep tiert. Mit der Ent wick lung spi-

na ler In stru men ta tio nen in den 70er und

80er Jah ren wur de eine übungs- und z. T.

be las tungs sta bi le Spon dy lo de se mög lich

[27, 89, 116].

Die in stru men tier te Spon dy lo de se ent-

wi ckel te sich zu ei nem Stan dard ver fah ren

mit re pro du zier ba ren kli ni schen Er geb nis-

sen bei der Be hand lung der oben er wähn-

ten Pa tho lo gi en. Die An wen dung bei de ge-

ne ra tiv be ding ten und the ra pie re frak tä ren

Rücken schmer zen war so mit vor pro gram-

miert [8, 46, 47, 49, 82, 107, 108].

Ob gleich die De bat ten über die Recht-

fer ti gung von lum ba len Spon dy lo de sen

bei de ge ne ra ti ven LWS-Er kran kun gen an-

hal ten [33, 36, 37, 79, 96, 104, 105], sind die-

se zu ei ner welt weit ak zep tier ten The ra pie-

op ti on bei schmerz haf ter Band schei ben de-

ge ne ra ti on, de ge ne ra ti ver Spon dy lo lis the-

sis, de ge ne ra ti ver Lum bals ko lio se, Post-

dis kek to mie syn dro men oder Nach bar seg-

men tin sta bi li tät nach er folg ten Fu sio nen

ge wor den [50, 75, 75, 85, 94].

Die Ver bes se rung chi rur gi scher Tech-

ni ken (z. B. durch mi ni mal-in va si ve Zu-

gän ge) und die stei gen de Er war tungs hal-

tung der Pa ti en ten an eine ge rin ge re pe-

ri ope ra ti ve Mor bi di tät und ein ex zel len-

tes kli ni sches Er geb nis ha ben die Be deu-

tung der ia tro ge nen Ne ben ef fek te bei lum-

ba len Fu sio nen ver stärkt. Un er wünsch te

Ne ben ef fek te (z. B. Schä di gung der pa ra-

ver te bra len Mus ku la tur, Symp to me von

der Kno chen ent nah me), Kom pli ka tio nen

(z. B. Pseudar thro sen, Im plan tat ver sa gen)

und die Spät fol gen ei ner Seg men tim mo bi-

li sa ti on (z. B. Nach bar seg ment de ge ne ra ti-

on, ISG-Be schwer den) füh ren zu ei ner ab-

neh men den Ak zep tanz bei Pa ti en ten und

Chi rur gen [12, 33, 34, 37, 39, 44, 56, 79, 80,

94].

Seit Be ginn der 50er Jah re des vo ri gen

Jahr hun derts hat es zahl rei che Ver su che

ge ge ben, mit neu ar ti gen Im plan ta ten ei-

ne funk tio nel le Re kon struk ti on des Be we-

gungs seg ments zu er rei chen. Eine kom-

plet te Über sicht über Me tho den und Pa-

ten te wur de jüngst von Sz pal ski et al.

[127] pub li ziert. In den letz ten 4 Jah ren

wur den eine Rei he neu er Im plan ta te und

Ope ra ti ons tech ni ken in kli ni schen Stu-

di en er probt. Sie wer den un ter dem neu-

en Be griff „spi ne ar thro plas ty“ in ter na tio-

nal sub sum miert (. Ta bel le 1), [51]. Der

lum ba le kom plet te Band schei ben er satz

ist hier bei die viel ver spre chends te Tech-

nik [113, 127].

Chi rur gi sche Zie le des lum ba len Band schei ben er sat zes

Ope ra ti ons tech ni sche Zie le des lum ba-

len Band schei ben er sat zes sind: die Ent fer-

nung der schmerz haf ten ana to mi schen

Struk tur (Band schei be), die Wie der her stel-

lung der Band schei ben hö he, der seg men-

ta len Sta bi li tät so wie des phy sio lo gi schen

seg men ta len Lordo se win kels un ter Er hal-

tung oder Wie der her stel lung der phy sio lo-

gi schen Be weg lich keit [6, 83, 86, 96, 97].

Die Wie der her stel lung der Band schei-

ben raum hö he führt zur ei ner in di rek ten

Er wei te rung des Fo ra men in ter ver te bra le

und zu ei ner Ent las tung der Wir bel ge len-

ke. Sie stellt die Vor span nung des Res tes

des An nu lus fi bro sus, des dor sa len Ban d-

ap pa rats so wie der Wir bel ge lenk kap seln

wie der her [1, 9, 13, 38, 77]. Eine wie der

her ge stell te phy sio lo gi sche Seg mentl ordo-

se so wie ein phy sio lo gi scher Be we gungs-

um fang sind die Vo raus set zung für die an-

ge streb te sa git ta le Re ba lan cie rung, um die

Nach bar seg men te vor ei ner be schleu nig-

ten De ge ne ra ti on zu schüt zen [2, 3, 6].

1007Der Orthopäde 10 · 2005 |

Zusammenfassung · Abstract

Orthopäde 2005 · 34:1007–1020DOI 10.1007/s00132-005-0836-3© Sprin ger Me di zin Ver lag 2005

H. M. Mayer

De ge ne ra ti ve Er kran kun gen der Len den wir bel säu le. Band schei ben er satz als Al ter na ti ve zur Spon dy lo de se?

Zu sam men fas sungLum ba le Spon dy lo de sen bei de ge ne ra-ti ven Er kran kun gen ha ben einen fes ten Platz im „chi rur gi schen Port fo lio“ von Wir-bel säu len zen tren. Der kli ni sche Nut zen und das Ri si ko po ten ti al sind je doch seit Jah ren Ge gen stand kon tro ver ser Dis kus sio-nen, da bis heu te evi denz ba sier te Da ten hier zu spär lich sind.

In den letz ten Jah ren ist der künst li che Band schei ben er satz zu ei ner mög li chen chi rur gi schen Al ter na ti ve her an ge reift. Da zu die ser Tech no lo gie we der ver läss li che Lang zei t er geb nis se vor lie gen noch aus rei-chend theo re ti sches Wis sen vor han den ist, er hebt der vor lie gend Ar ti kel eine kri-ti sche Be stands auf nah me. Die 5 zur zeit welt weit ver füg ba ren oder be reits zu ge las-se nen Im plan tat sys te me (SB Cha rité, Pro-

disc II L, Ma ve rick; Fle xi co re, Mo bi disc) sind als „Erst ge ne ra ti ons im plan ta te“ zu be trach-ten. Die bis her pub li zier ten, über wie gend gu ten kli ni schen Frü h er geb nis se sind fast aus schließ lich in em pi ri schen und un kon-trol lier ten Stu di en er ho ben. Die mor pho lo-gi schen und kli ni schen Aus wir kun gen der sehr un ter schied li chen so wohl bio me cha-ni schen als auch De sign- und Ma te ri al kon-zep te sind bis her un ge nü gend un ter sucht. Über ein sinn vol les In di ka ti onss pek trum be steht ge gen wär tig kein in ter na tio na ler Kon sen sus. Glei ches gilt für die op ti ma le (mög lichst mi ni mal-in va si ve) Zu gangs stra-te gie. Die Kom pli ka ti ons ra ten sind ten den-zi ell et was nied ri ger als bei Spon dy lo de sen, re pro du zier ba re Re vi si onss tra te gi en sind bis her nicht pub li ziert.

Ab stractSpi nal fu sion is ac cept ed world wide as a ther a peu tic op tion for the treat ment of de gen er a tive dis or ders of the lum bar spi-ne. Be cause there are only few ev i dence-based data avail able sup port ing the use-ful ness of lum bar spi nal fu sion, its ques-tion able ben e fit as well as the po ten tial for com pli ca tions are the rea sons for an on go-ing dis cus sion.

In re cent years, to tal disc re place ment with im plants has emerged as an al ter na-tive treat ment. Al though ear ly re sults are promis ing, there is still a lack of ev i dence-based data as well as of long-term re sults for this tech nol o gy. This ar ti cle gives a crit-i cal up date on the im plant sys tems cur-

rent ly in use (SB Char ité, Prodisc II L, Mav-er ick, Flex i core, Mo bidisc), which all ha-ve to be con sid ered as “first-gen er a tion” im-plants. Mor pho log i cal and clin i cal se que-lae of the dif fer ent biome chan i cal prop er-ties, de signs, and ma te ri als have not yet been suf fi cient ly in ves ti gat ed. There is no in ter na tion al con sen sus on the in di ca tion spec trum and on the pre op er a tive di ag-no sis of dis co gen ic low back pain. The sa-me is true for the (min i mal ly in va sive) sur-gi cal ac cess stra te gies. Com pli ca tion rates seem to be some what low er com pared to spi nal fu sion tech niques. There are no stan-dard ized re vi sion con cepts in cas es of im-plant fail ure.

De gen er a tive dis or ders of the lum bar spine. To tal disc re place ment as an al ter na tive to lum bar fu sion?

Der lum ba le Band schei ben er satz hat eine neue Ära der Wir bel säu len chir ur gie er-öff net de ren Nut zen für den Pa ti en ten bis-her un be wie sen ist. Die Tech no lo gie soll-te da her nur von ent spre chend aus ge bil-de ten Chi rur gen durch ge führt wer den. Bis zum Vor lie gen evi denz ba sier ter Da ten soll-te eine, über die der zei ti ge kli ni sche Rou ti-ne hin aus ge hen de, eng ma schi ge und kri-ti sche post ope ra ti ve Er geb nis kon trol le er-fol gen.

Schlüs sel wör terLen den wir bel säu le · Rücken schmerz · Band schei ben de ge ne ra ti on · Band schei ben er satz · Künst li che Band schei be

Lum bar disc re place ment has opened a new era in spi nal sur gery with a still un-proven ben e fit for the pa tient. It is strong-ly rec om mend ed that these tech niques should only be ap plied by ex pe ri enced and well-trained spine sur geons. Un til ev i-dence-based data are avail able, all pa tients should be treat ed un der sci en tif ic stu-dy con di tions with close post op er a tive fol-low-up.

Key wordsLum bar spine · Low back pain · Disc de gen er a tion · Ar ti fi cial disc · To tal disc re place ment

1008 | Der Orthopäde 10 · 2005

An for de run gen an künst li che Band schei ben

Um die oben ge nann ten Zie le zu er rei-

chen, müs sen Im plan tat ma te ri al, De signs,

bio me cha ni sche Ei gen schaf ten und die

kli ni sche An wen dung be stimm te Kri te ri-

en er fül len [52]. Die Im plan tat ma te ria len

müs sen bio kom pa ti bel und dau er haft sein,

um Stand zei ten von bis zu 40 Jah ren zu

ge währ leis ten (s. un ten), [57, 132]. Da rü ber

hi naus soll ten die bio me cha ni schen Ei gen-

schaf ten ein nor ma les Be we gungs aus maß

und eine phy sio lo gi sche Funk ti on des Be-

we gungs seg ments er mög li chen [132]. Ei-

ne si che re Im plan ta ti on über mi ni mal-in-

va si ve Zu gän ge soll te eben so mög lich sein

wie der si che re Im plan tat wech sel oder die

Im plan ta tent fer nung [95]. Das Im plan tat

soll te eine mo der ne non-in va si ve post ope-

ra ti ve Bild ge bung nicht be ein flus sen.

Im plan ta te in der kli ni schen An wen dung (2005)

Welt weit sind der zeit 5 un ter schied li che

Im plan ta te zum lum ba len Band schei-

ben er satz ver füg bar (SB Cha rité®, Pro-

disc II L®, Ma ve rick®, Fle xi co re®, Mo bi-

disc®). Ob gleich ei ni ge da von be reits im

kli ni schen Rou ti ne be trieb in ver schie de-

nen Län dern an ge wen det wer den, sind le-

dig lich 2 in den USA von der „Food and

Drug Ad mi nist ra ti on“ (FDA) bis her zu ge-

las sen (SB Cha rité seit 10/2004, Pro disc L

ver mut lich ab Ende 2005).

SB Cha rité III-Band schei be

Die ses Im plan tat kon zept (Fa. De puy

Spi ne, Ray n ham, MA, USA) wur de zu

Be ginn der 80er Jah re in der da ma li gen

Deut schen De mo kra ti schen Re pu blik ent-

wi ckelt [14, 119], (. Abb. 1a). Die Grund-

und Deck plat ten sind aus Co balt-Chrom-

Mo lyb dän- (Co Cr Mo-)Le gie rung [86].

Die dem Wir bel kör per zu ge wand ten Ober-

flä chen sind durch Plas ma spray ver fah ren

ver grö ßert und au ßer halb der USA „bio-

ak tiv“ mit Cal ci umphos phat be schich tet

um die knö cher ne In te gra ti on zu för dern.

Der frei flot tie ren de Gleit nu kleus ist aus

ul tra hoch mo le ku lar ge wich ti gem Po ly äthy-

len (UHM W PE) her ge stellt und „press fit“

zwi schen den bi kon ka ven End plat ten plat-

ziert. Er ist mit ei nem rönt gen dich ten Me-

tall draht mar kiert [53, 86].

Die Pri mär sta bi li tät der Pro the se wird

durch eine Press fit-Im plan ta ti on er reicht

und durch 5 Me tall zäh ne in den Deck plat-

ten, wel che sich im sub chon dra len Kno-

chen ver an kern, ge si chert. Se kun där sta-

bi li tät wird durch die knö cher ne In te gra-

ti on er zielt. Es han delt sich um ein nicht-

ge führ tes (non-cons traint) Im plan tat, bei

dem der PE-Nu kleus die na tür li chen Be-

we gungs ei gen schaf ten des Nu kleus pul-

po sus imi tie ren soll in dem er ein wech-

seln des Ro ta ti ons zen trum zu lässt (in stan-

ta neous cen tre of ro ta ti on) [9, 13, 40, 41].

Die Pro the se ist ver füg bar in 2 ver schie de-

nen Deck plat ten grö ßen, 4 un ter schied li-

chen Lordo se win keln so wie 5 ver schie de-

nen Hö hen [53].

Seit der Erst an wen dung die ses Pro the-

sen typs in den 80er Jah ren des letz ten Jahr-

hun derts wur den >10.000 Im plan ta tio nen

welt weit durch ge führt. Die kli ni schen Er-

geb nis se lie gen in ers ter Li nie in Form

von un kon trol lier ten kli ni schen Fall se ri-

en vor. Die be rich te ten kli ni schen Er folgs-

ra ten schwan ken zwi schen 60 und >80

in mit tel- und lang fris ti gen Ver laufs be ob-

ach tun gen [14, 22, 23, 84, 124, 142].

Die be schrie be nen In di ka tio nen be in-

hal ten: schmerz haf te de ge ne ra ti ve Band-

schei be ner kran kun gen, post ope ra ti ve Be-

schwer den nach Band schei ben ope ra tio-

nen, Spon dy lo ly se-/Spon dy lo lis the se fäl-

le und an de re de ge ne ra ti ve Pa tho lo gi en.

Die we nig se lek ti ve Pa ti en ten aus wahl mag

ein Grund für die He te ro ge ni tät der kli ni-

schen Er folgs ra ten sein. Die An wen dung

bei hoch-se lek ti ven In di ka tio nen (mo no-

seg men ta le schmerz haf te Band schei ben-

de ge ne ra ti on L4/5 oder L5/S1), wie in ei-

ner jüngst durch ge führ ten FDA-kon trol-

lier ten pros pek ti ven ran do mi sier ten IDE-

Stu die (IDE, in ves ti ga tio nal de vi ce ex emp-

ti on) scheint zu ei ner ho mo ge ne ren Er geb-

nis qua li tät mit sig ni fi kan ter Ver bes se rung

des Schmerz le vels in der vi su el len Ana log -

s ka la (VAS) so wie im „Os westry di sa bi li ty

in dex“ (ODI) zu füh ren [59, 66].

Nach ei nem Fol low-up von 2 Jah ren be-

trug die kli ni sche Er folgs ra te 63 für den

Band schei ben er satz und 53 für die Kon-

troll grup pe (lum ba le Spon dy lo de se). Die

Er fol g quo te im ODI (de fi niert als eine in-

di vi du el le Ver bes se rung von >25) war 70

vs. 58 (Fu si on). 74 (vs. 62) der Pa ti en-

ten zeig ten eine sig ni fi kan te Ver bes se rung

im VAS. Ins ge samt tra ten 7,3 im plan tat-

be zo ge ne Kom pli ka tio nen auf, 4,9 der

Pa ti en ten muss ten reo pe riert wer den [66].

Pub li zier te Da ten aus em pi ri schen Stu di en

zei gen al ler dings, dass die Ge samt kom pli-

ka ti ons ra ten bis zu 18 be tra gen kön nen

[22, 23, 52, 84, 99]. Die Mehr zahl der be-

schrie be nen Kom pli ka ti on ist hier bei zu-

gangs spe zi fisch.

Pro disc II L-Band schei be

Die Pro disc II L-Pro the se (Fa. Syn thes,

Pao li, USA) wur de in den spä ten 80er Jah-

ren ent wi ckelt und zu Be ginn der 90er Jah-

re in ei ner ers ten mo no zen tri schen Stu die

durch den Er fin der in Frank reich im plan-

tiert [92, 93]. Die 2. Ge ne ra ti on die ses Im-

plan tats ist seit 1999 in der kli ni schen An-

wen dung (s. . Abb. 1b).

Die Pro the se be steht aus 2 fla chen Co-

Cr Mo-Deck plat ten. Der Lordo se win kel

(6° oder 11°) wird durch das De sign der

kra nia len Deck plat te vor ge ge ben. Das

nach kra ni al kon ve xe UHM W PE-In lay

wird wäh rend des Im plan ta ti ons vor gangs

in die kau da le Deck plat te ein ge ras tet [95,

128]. Dies er mög licht eine Im plan ta ti on

der Deck plat ten ohne Vor- bzw. Über dis-

trak ti on des Band schei ben raums. Da das

In lay nach dem Ein set zen in der Grund-

plat te fi xiert ist, hat die Pro the se ein fi xier-

tes Ro ta ti ons zen trum, wel ches sich in der

Ebe ne der kau da len Deck plat te be fin det

[128]. Dies er mög licht eine ge führ te Be-

Ta bel le 1

Wir bel säu len ar thro plas tik tech ni ken (2005)

Re gi on Prin zip Tech nik/Im plan tat An wen dung Sta tus

Dor sa le Säu le Ban dre kon struk ti on Graf-Li ga men te The ra peu tisch Kli ni sche Stu die

Band ver stär kung

Dy na mi sche Neu tra li sa ti on Dy ne sys The ra peu tisch Kli ni sche Stu die

In ter spi nöse Spacer Wal lisX-StopDIAM

The ra peu tischThe ra peu tischThe ra peu tisch

Kli ni sche Stu dieKli ni sche Stu dieKli ni sche Stu die

Ven tra le Säu le

Nucleus pul po sus Er satz/Aug men ta ti on PDNSpi ral Nucleo plas ty

The ra peu tisch/prä ven tivThe ra peu tisch/prä ven tiv

Kli ni sche Stu diePi lot Stu die

Re ge ne ra ti on Disc Chon dro zy tenRe plan ta ti onWachs tums fak to renGen trans fer

The ra peu tisch/prä ven tivThe ra peu tisch/prä ven tivThe ra peu tisch/prä ven tiv

Kli ni sche Stu dieEx pe ri men tellEx pe ri men tell

An nu lus fi bro sus Re pair/Ver stär kung – The ra peu tisch/prä ven tiv Ex pe ri men tell

Band schei be Er satz SB Cha rité IIIPro disc LMa ve rickFle xi co reMo bi disc

The ra peu tischThe ra peu tischThe ra peu tischThe ra peu tischThe ra peu tisch

Stu die/Rou ti neStu die/Rou ti neStu dieStu dieStu die


Leit the ma

weg lich keit in Fle xi on/Ex ten si on so wie

Seit nei gung.

Das Im plan tat er mög licht kei ne rei ne

Trans la ti ons be we gung [68, 128]. Die Pri-

mär sta bi li tät wird durch 2 wi der ha ken ar ti-

ge Spikes auf je der Deck plat te er reicht, die

eine Ex tru si on ver hin dern sol len. Die Ro-

ta ti ons sta bi li tät wird durch einen sa git tal

aus ge rich te ten, aus der Deck plat te ra gen-

den zent ra len „Kiel“ er mög licht. Die ser,

so wie die rest li che Ober flä che der Deck-

plat ten sind durch im Plas ma spray ver fah-

ren auf ge brach tes Ti tan ober flä chen ver-

grö ßert. Das Im plan tat ist er hält lich in 2

Grö ßen, 2 Lordo se win keln und 3 un ter-

schied li chen Hö hen. Die Erst an wen dung

er folg te durch den Er fin der zu Be ginn der

90er Jah re [92, 128].

Seit die 2. Im plan tat ge ne ra ti on ver füg-

bar ist (1999) wur den >9000 Im plan ta tio-

nen welt weit durch ge führt (laut Fir men-

an ga ben 04/2005). Mar nay [92] be rich tet

8–10 Jah re nach Im plan ta ti on der Erst ge-

ne ra ti on über gute bis sehr gute Re sul ta-

te. An de re Au to ren be schrei ben kli ni sche

Er folgs ra ten zwi schen 80 und >90 in un-

kon trol lier ten kli ni schen Fall se ri en [6, 95,

129].

Die be schrie be nen Kom pli ka ti ons ra ten

lie gen <10. Grö ße re Kom pli ka tio nen wa-

ren u. a. Wir bel kör per frak tu ren durch den

zent ra len Kiel, Ein sin ken oder Ex tru si on

so wie Fehl plat zie rung [129]. Die Re ope ra-

tion ra te liegt bei 6 in den pub li zier ten Se-

ri en. Vor läu fi ge Er geb nis se aus ei ner mul ti-

zen tri schen pros pek ti ven ran do mi sier ten

Stu die (Kon troll grup pe: 360°-Spon dy lo-

de se) zei gen 3 Mo na te post ope ra tiv in ei-

ner Se rie von 28 Pa ti en ten eine sig ni fi kan-

te Ver bes se rung des ODI [143]. Der Kran-

ken haus auf ent halt war sig ni fi kant kür zer

als bei Spon dy lo de sen und es be stand ein

Trend zu ei ner grö ße ren sub jek ti ven Pa ti-

en ten zu frie den heit nach 6 Mo na ten Ver-

laufs kon trol le. Ähn li che Er geb nis se mit ei-

ner ver gleich ba ren Se rie von 35 Pa ti en ten

(eben falls Teil neh mer an der mul ti zen tri-

schen Stu die) wur den von De lama ter et al.

[25] be rich tet.

Die Ma ve rick-Band schei be

Das De sign der des Ma ve rick-Im plan tats

(Fa. Medtro nic, Min nea po lis MN, USA)

äh nelt dem der Pro disc II (s. . Abb. 1c).

Es be steht aus 2 fla chen Me tal lend plat ten

und re prä sen tiert ein Ku gel ge lenk [118].

Das Ro ta ti ons zen trum ist fi xiert und pro-

ji ziert sich in das dor sa le Drit tel des Band-

schei ben raums. Es han delt sich wie bei

der Pro disc um eine ge führ te Pro the se

(„semi-cons trai ned“), wel che kei ne rei ne

Trans la ti on er laubt. Die Ro ta ti on der kra-

nia len Deck plat te bzw. des kra nia len Wir-

bels wird durch den re la tiv klei nen Ra di us

der „Ge lenk ku gel“ be stimmt. Die Pri mar-

sta bi li tät wird durch 2 hohe zent ra le Kiel

er zielt. Die se ver an kern sich in, mit tels ei-

nes Mei sels in die an gren zen den Wir bel-

kör per ge trie be nen Schnit ten. Die Höhe

der Kie le kann bei nied ri gen Wir bel kör-

Abb. 1 8 Lum ba le Band schei ben im plan ta te: a SB Cha rité-Disc. Non-cons trai ned De sign. UHM W PE-Gleit nu kleus; Co Cr Mo-Me tall-end plat ten mit CaP-Be schich tung. b Pro disc L: Se mi cons trai ned de sign; Co Cr Mo-Me tal lend plat ten. UHM W PE-In lay in die kau da le Deck plat te ein ge ras tet, Plas ma-pore-Ti tan-Be schich tung. c Ma ve-rick-Disc: Co Cr Mo-Me tall-End plat ten, fi xier tes Ku gel ge lenk mit Ro ta ti ons zen trum im pos te rio ren Drit tel, Hy dro xya pa tit be schich-tung


per hö hen eine bi seg men ta le Im plan ta ti-

on er schwe ren.

Die Pro the se wird zzt. in kli ni schen Stu-

di en in Eu ro pa und den USA un ter sucht.

Über vor läu fi ge Er geb nis se wur de 2004

von Le Huec et al. [83] be rich tet. In ei ner

Se rie von 30 Pa ti en ten mit ei nem Fol low-

up von bis zu 1 Jahr wur de eine kli ni sche

Er folgs quo te von bis zu 86 be schrie ben

[83]. Es wur de le dig lich über eine, nicht im-

plan tats pe zi fi sche Kom pli ka ti on be rich tet

(3,3). Seit 2003 wird eine FDA-kon trol-

lier te pros pek ti ve ran do mi sier te Stu die in

den USA durch ge führt, de ren Er geb nis se

zzt. noch nicht ver füg bar sind [65].

Die Fle xi co re-Band schei be

Die ses Im plan tat mo dell (Fa. Stry ker, Ka-

la ma zoo, MA, USA) ist ein ge kop pel tes

Ku gel ge lenk kon strukt mit ei ner Me tall-

Me tall-Gleit paa rung [112]. Die End plat-

ten sind leicht ge wölbt und der kon ka ven

Ober flä chen form der na tür li chen Grund-

und Deck plat ten an ge passt. Die Ober flä-

che ist eben falls plas ma spray be han delt.

Auf grund der ana to misch ge form ten

Grund- und Deck plat te ist eine Im plan ta-

ti on so wohl über einen streng an te rio ren

als auch über einen an te ro la te ra len Zu-

gang zum Zwi schen wir bel raum mög lich.

Das Im plan tat wird en bloc ein ge bracht.

Zum ge gen wär ti gen Zeit punkt lie gen

kei ne pub li zier ten Da ten vor, al ler dings

hat die Pa ti en ten re kru tie rung zu ei ner

pros pek ti ven ran do mi sier ten IDE-Stu die

in den USA be gon nen [63]. Die Ver gleichs-

grup pe ist auch hier eine 360°-Spon dy lo-

de se [64].

Die Mo bi disc-Band schei be

Die ses Im plan tat mo dell (Fa. LDR mé di-

cal; Troy es, Fran ce) wird in Frank reich

her ge stellt [5, 62]. Es be steht aus 3 Kom-

po nen ten (s. . Abb. 1d). Zwei fla che End-

plat ten aus Me tall mit po rö ser Ober flä-

chen struk tur und ei nem zent ra len Kiel be-

her ber gen ein PE-In lay. Die ses ent hält ei-

ne rönt gen dich te Mar kie rung und ist in

der Grund plat te be weg lich ver an kert. Ein

be we gungs ab hän gi ges, li mi tier tes Glei ten

die ses In lays in der Trans ver sal ebe ne imi-

tiert Be we gungs mus ter des na tür li chen

Nucleus pul po sus und führt zu ei ner be-

we gungs ab hän gi gen Adap ta ti on des Ro ta-

ti ons zen trums. Kli ni sche Da ten sind zzt.

noch nicht pub li ziert.

Ne ben den be schrie be nen Im plan tat-

mo del len gibt es eine Viel zahl pa ten tier ter

Kon zep te [127]. Auf grund der welt weit gül-

ti gen Test- und Zu las sungs stan dards ver-

ge hen je doch in der Re gel 4–5 Jah re zwi-

schen Pro to typ sta di um und der welt wei-

ten Zu las sung ei nes Im plan tats. Da her

muss da von aus ge gan gen wer den, dass

die oben be schrie be nen Im plan ta te das

kli ni sche Ge sche hen in den nächs ten Jah-

ren do mi nie ren wer den.

In di ka tio nen zum to ta len lum ba len Band schei ben er satz

Es gibt zzt. kei nen in ter na tio na len Kon sen-

sus über das In di ka ti onss pek trum zum

lum ba len Band schei ben er satz, je doch be-

steht in Fach krei sen ein ge wis ses Ein ver-

neh men über mög li che „gute“ In di ka tio-

nen. Ent spre chen de An halts punk te ge-

ben z. B. die von der nord ame ri ka ni schen

„Food and Drug Ad mi nist ra ti on“ (FDA)

ak zep tier ten Kri te ri en für die zzt. lau fen-

den kon trol lier ten ran do mi sier ten kli ni-

schen Stu di en mit den un ter schied li chen

Im plan tat mo del len [63, 64, 65, 128]. Ei-

ne vor läu fi ge Lis te der ak zep tier ten Ein-

schluss- bzw. Aus schluss kri te ri en gibt die

. Ta bel le 2 wie der.

Ob Pa ti en ten mit den in . Ta bel le 3 auf-

ge lis te ten Ko mor bi di tä ten bzw. as so zi ier-

ten Pa tho lo gi en gute Kan di da ten für einen

lum ba len Band schei ben er satz sind bleibt

um strit ten. Ob gleich ei ni ge Au to ren ak zep-

ta ble kli ni sche Er geb nis se bei die sen Pa ti-

en ten kol lek ti ven be schrei ben, gibt es zzt.

kei ne evi denz ba sier ten Da ten, wel che den

Band schei ben er satz als the ra peu ti sche Op-

ti on für sol che Fäl le be le gen [6, 22, 83, 97].

Di ag nos ti sche Ver fah ren

Rönt gen di ag nos tik und Bild ge bungRönt gen di ag nos tik und mo der ne bild ge-

ben de Ver fah ren spie len ne ben der kli ni-

schen Eva lua ti on eine ent schei den de Rol-

le. Ne ben kon ven tio nel len Rönt gen auf-

nah men in 2 Ebe nen wer den Funk ti ons-

Abb. 2 8 3D-farb ko dier tes CT-A, Lo ka li sa ti on und To po gra phie der prä ver te bra len Ar te ri en und Ve nen in Re la ti on zur LWS

Abb. 3 8 Post ope ra ti ve MRT nach Im plan-ta ti on von Pro disc IIL bei L5/S1 (T2-ge-wich tets Bild), Me tall ar te fak te be hin dern die Be ur tei lung des ope rier ten Seg ments

Abb. 4 8 3D-CT post ope ra tiv. Dar stel lung der Im plan tat po si ti on und der Im plan tat-Kno chen-Grenz schich ten, kra nia le Deck plat-te der kau da len Pro the se ist ein ge sun ken


Leit the ma

auf nah men in Fle xi on und Ex ten si on all-

ge mein ge for dert, um ma kro sko pi sche

trans la to ri sche In sta bi li tä ten als Kon train-

di ka ti on aus zu schlie ßen.

Die Durch füh rung ei ner prä ope ra ti-

ven Kern spin to mo gra phie (MRT) ist zwin-

gend zum mor pho lo gi schen Nach weis des

Gra des der Band schei ben de ge ne ra ti on er-

for der lich.

Di ag nos ti sche In jek ti ons ver fah renIn der Dis kus si on sind im We sent li chen

sog. se mi in va si ve di ag nos ti sche Ver fah-

ren wie bei spiels wei se In jek ti ons tech ni-

ken zum Aus schluss nicht-dis ko ge ner

Schmer z ur sa chen oder die Dis ko gra phie.

Ob gleich der prog nos ti sche Wert di ag nos-

ti scher Fa cet tenin fil tra tio nen, Ilio sa kral ge-

len kin fil tra tio nen oder Ner ven wur zel blö-

cken für das Ope ra ti ons er geb nis un klar

ist, so hel fen sie je doch in der Re gel do mi-

nan te nicht dis ko ge ne Schmerz quel len aus-

zu schlie ßen [26, 88, 91, 102, 138, 137, 139].

Dis ko gra phieDie Rol le der Dis ko gra phie zum di rek ten

Nach weis ei nes dis ko ge nen Schmer zes

ist zwei fel haft und wi der sprüch lich. Wäh-

rend die Spe zi fi tät und Sen si ti vi tät zur Di-

ag no se ei ner de ge ne rier ten Band schei be

hoch sind [101, 117, 131], schei nen sie für

den Nach weis ei nes dis ko ge nen Schmer-

zes eher nied rig zu sein [18, 61, 135]. Ein

ho her Pro zent satz an falsch-po si ti ven Er-

geb nis sen [17, 61], die man geln de Dis kri mi-

na ti ons fä hig keit des Pa ti en ten zwi schen ei-

nem kon kor dan ten und ei nem nicht kon-

kor dan ten Schmerz zu un ter schei den [18],

100 „me mo ry pain“ bei Pa ti en ten mit ab-

nor ma len psy cho me tri schem Test er geb-

nis [18], eine In fek ti ons ra te von 0,5 [7,

18] und eine feh len de prog nos ti sche Aus-

sa ge kraft auf das Er geb nis von lum ba len

Spon dy lo de sen [69, 104] stel len den di ag-

nos ti schen und prä dik ti ven Wert die ses

Ver fah rens in Fra ge.

3D-CT-An gio gra phieDe tail lier te In for ma tio nen über die in di-

vi du el le To po gra phie der re tro pe ri to nea-

len Blut ge fäße sind hilf reich für die prä-

ope ra ti ve Pla nung des Zu gangs we ges. Ar-

te ri el le und ve nö se To po gra phie, Lage der

Ge fäß bi fur ka tio nen so wie Stär ke und Ab-

gangs re gi on/-win kel der V. lum ba lis ascen-

dens kön nen nicht in va siv mit ei ner 3D-

farb ko dier ten CT-A dar ge stellt wer den

(. Abb. 2).

Fak ten und of fe ne Fra gen

Die An fangs pha se je der neu en chi rur gi-

schen Tech no lo gie ist ge prägt von ei ner

Rei he of fe ner Fra gen die ex pe ri men tell

oder durch em pi ri sche Da ten be ant wor-

tet wer den müs sen. Beim lum ba len Band-

schei ben er satz ste hen ne ben der Fra ge zur

op ti ma len In di ka ti ons stel lung v. a. die Im-

plan tat tech no lo gie, bio me cha ni sche The-

men so wie Fra gen zu po ten ti el len und be-

reits be obach te ten kli ni schen und ra dio-

lo gi schen Fol ge er schei nun gen im Vor der-

grund.

Im plan tat ma te ria li en

Die End plat ten al ler be schrie be ner Im-

plan ta te be ste hen aus fer ro ma gne ti schen

Me tall le gie run gen: 3 von 5 Im plan ta ten

ha ben eine Me tall-PE-Gleit paa rung (Cha-

rité, Pro disc L, Mo bi disc). Die In-vivo-Ei-

Abb. 5 8 Ver än de rung der seg men ta len und lum ba len Lordo se win kel so wie der pel vi nen Ba lan ce pa ra me ter nach Im plan ta ti on ei ner 11°-Pro disc II-Pro the se bei L5/S1 (letz tes Seg ment)


gen schaf ten be züg lich Kriech ver hal tens,

De for mie rung und Ab rieb sind nicht be-

kannt. Os teo ly sen und asep ti sche Lo cke-

run gen sind be kann te Fol gen von PE-Ab-

rieb an künst li chen Knie- und Hüft ge len-

ken [20, 58, 103, 121]. Ob die ses Phä no men

die lang fris ti gen Stand zei ten der ent spre-

chen den Pro the sen ty pen be ein flusst ist

bis her nicht be kannt.

Die vor lie gen den In-vi tro-Test er geb nis-

se für die Cha rité- und Pro disc II L-Band-

schei ben sind spär lich. Bio me cha ni sche

Testrei hen mit der Cha rité-Band schei be

zeig ten, dass De for mie run gen un ter In-

vi tro-Be din gun gen ge ring sind. Da raus

wird ge fol gert, dass un ter nor ma len In-vi-

vo-Be din gun gen eine per ma nen te De for-

mie rung des PE-In lays nicht er war tet wer-

den soll te [32, 86, 110]. Nach 10 Mio. funk-

tio nel len Be las tungs zy klen wird der PE-

Ab rieb als „nied rig“ ein ge stuft und das Vo-

lu men der ge fun de nen Ab rieb par ti kel als

ver nach läs sig bar be schrie ben [69, 86]. Al-

ler dings be schrei ben Ross et al. [115] 2 Fäl-

le mit Hö hen min de rung des PE-Nu kleus

nach durch schnitt lich 9,7 Jah ren Fol low-

up. Da kei ne Zei chen ei ner Sin te rung der

Pro the se in die an gren zen den Wir bel kör-

per er kenn bar war, wur de der Hö hen ver-

lust als Fol ge ei ner Ver for mung des PE in-

ter pre tiert.

Ab rieb tests mit Pro disc II L wur den

un ter „Worst-case-Be din gun gen“ durch-

ge führt und er brach ten Ab rieb vo lu mi na,

wel che etwa 10 des un ter glei chen Test-

be din gun gen be obach te ten Ab riebs von

künst li chen Hüft- und Knie ge len ken be-

tru gen [128].

Für die Me tall-Me tall-Gleit paa rungs-

pro the se Ma ve rick, wur den eben falls Ab-

rieb tests mit 10 Mio. Be las tungs zy klen

(ent spre chend ei ner kli ni schen Be las tung

von ca. 30 Jah ren) durch ge führt [83]. Auch

hier konn te ge zeigt wer den, dass der Me-

talla brieb zwi schen 7,6 und 8,9 des Vo lu-

mens aus macht, wel ches un ter ver gleich ba-

ren Be din gun gen mit Hüft pro the sen glei-

cher Gleit paa rung ge mes sen wur de [72,

83, 100, 121]. Das Ab rieb vo lu men be trug

da bei etwa ein Zehn tel der Schwel len to xi-

zi tät für mensch li che Zel len [4, 83].

In Pa ti en ten se ri en mit ei nem Fol low-

up von bis zu 15 Jah ren scheint die asep-

ti sche Lo cke rung kein si gni fi kan tes kli-

ni sches Pro b lem dar zu stel len [22, 23, 84,

115, 121, 142], ob gleich ein Ein zel fall in ei-

ner pub li zier ten Se rie post ope ra ti ver Kom-

pli ka tio nen der Cha rité-Band schei be be-

schrie ben wur de [132]. Über Me tall-Me-

tall-Gleit paa rungs pro the sen lie gen kei ne

Lang zei t er geb nis se vor.

Im plan tat de si gns

Die Deck plat ten geo me tri en der Cha rité,

Pro disc L, Ma ve rick und Mo bi disc sind

mehr oder we ni ger flach und nicht den

ana to mi schen Ge ge ben hei ten der Grund-

und Deck plat ten an ge passt. Die Fle xi co re-

Band schei be hat eine leicht kon ve xe Ober-

flä che, die eher der kon ka ven Deck plat-

ten form ent ge gen kommt. Die Deck plat-

ten be schich tun gen sind sämt lich po rös,

um das An wach sen des Kno chens zu för-

dern. Die Cha rité bie tet zu sätz lich au ßer-

halb der USA eine Cal ci um-Phos phat-Be-

schich tung an, bei der Ma ve rick wird Hy -

d ro xyl apa tit als Coa ting ver wen det.

Die Pri mär sta bi li tät wird in der Re gel

durch Kie le und/oder Spikes ge währ leis-

tet. Fle xi co re und Cha rité wer den nach

Vor dis trak ti on im plan tiert und ver an kern

Press fit mit ih ren auf den End plat ten an-

ge brach ten Spikes. Die Im plan ta ti ons rich-

tung kann et was von der Mitte lli nie ab wei-

chen und klei ne re Kor rek tu ren sind auch

nach der Ein füh rung in den Zwi schen wir-

bel raum noch mög lich. Die „Kiel-Pro the-

sen“ (Pro disc L, Ma ve rick, Mo bi disc) müs-

sen über einen Mit tel li ni en zu gang im plan-

tiert wer den. Dies er for dert die Frei le gung

der ven tra len Zir kum fe renz des Band schei-

ben raums in ei ner Brei te von je 2 cm beid-

seits der Mit tel li nie. Vor al lem in den Eta-

gen L 4–5 und hö her kann dies auf grund

der Ge fäß ana to mie er heb lich er schwert

sein. Da rü ber hi naus müs sen Schlit ze zur

Auf nah me der Kie le in die an gren zen de

Wir bel kör per ge trie ben wer den. Vor al lem

die Ma ve rick-Pro the se be sitzt eine Kiel hö-

he, die eine bi seg men ta le Im plan ta ti on er-

schwert bzw. zu ei ner sig ni fi kan ten Schwä-

chung oder zu ei ner sa git ta len Split frak tur

des mitt le ren Wir bel kör pers füh ren kann.

Die Strah len be las tung ist eben falls für

die Kiel-Pro the sen er höht, da die Kon trol-

le des Mei ßel vor gangs bild wandl er ge steu-

ert ist. Nach dem die Schlit ze für die Pro-

the sen kie le ge mei ßelt sind, ist eine Kor-

Ta bel le 2

Ein schluss-/Aus schluss kri te ri en 2005 für den to ta len Band schei ben er satz lum bal

Ein schluss kri te ri en Aus schluss kri te ri en

• Dis ko ge ner Kreuz schmerz mit de ge ne rier ter Band schei be mo no seg men tal (L4–5 oder L5–1)

• Nach weis mit MRI oder CT und/oder Dis ko gra phie

• Al ter 18–60 Jah re• Mi ni mum 6 Mo na te er folg lo ser

kon ser va ti ver The ra pie• Rücken schmerz > Bein schmerz

(kei ne Zei chen der Ner ven wur ze lir ri ta ti on)• Prä ope ra ti ver Os westry-Sco re von >40%

und VAS-Wert von >40 mm

• De for mi tä ten• Tu mo ren• In fek ti on• Post trau ma ti sches Seg ment• Post ope ra ti ves Seg ment aus schließ lich

Post dis kek to mie• Me ta bo li sche Kno chener kran kun gen

(Os teo po ro se, Os teo pe nie)• Me tal lall er gie• Schwan ger schaft• Au to im mun er kran kun gen• Mor bi de Über ge wich tig keit (BMI>40)

etc. [63, 65, 66]

Ta bel le 3

Nicht all ge mein für eine Band schei ben er satz ak zep tier te Pa tho lo gi en

End plat ten ver for mun gen

Zent ra le spi na le Ste no se

La te ral Spi nals te no se (en ger Re ces sus la te ra lis)

Se que strier te Band schei ben vor fäl le

Wir bel ge len kar thro se

Trans la to ri sche In sta bi li tät (An te ro-/Re tro lis the sis)

Leicht gra di ge De for mi tä ten (z. B. seg men ta ler Tilt ohne Ro ta ti ons kom po nen te)

Bi- und mul ti seg men ta le Pa tho lo gi en


Leit the ma

rek tur der Pro the sen po si ti on nicht mehr

mög lich.

Bio me cha nik

Die Dis kus sio nen zur Bio me cha nik be-

schäf ti gen sich zzt. v. a. mit der Fra ge der

kli ni schen Be deu tung ei nes ge führ ten

(semi-cons traint) oder un ge führ ten (non-

cons traint) Pro the sen de si gns und über die

Fol gen ei nes fi xier ten bzw. nicht fi xier ten

Ro ta ti ons zen trums [40, 41, 109, 141]. Ein

nor ma les lum ba les Be we gungs seg ment

hat ein wan dern des Ro ta ti ons zen trum.

Teil ge führ te Im plan ta te wie die Pro disc L,

Ma ve rick oder Fle xi co re er mög li chen Fle-

xi on/Ex ten si on und Seit nei gung le dig lich

um ein fi xier tes Ro ta ti ons zen trum.

Die post ope ra ti ve Ki ne ma tik die ser

Pro the sen ty pen ist ab hän gig vom Im plan-

tat de sign (Ra di us und Po si ti on der „Ge-

lenk ku gel“) und von der Po si tio nie rung

im Band schei ben raum (ven tral-dor sal).

Selbst ge rin ge Fehl po si tio nie run gen in

der Sa git tal ebe ne kön nen zu er heb li chen

Ver än de run gen im Be we gungs um fang

und im Be las tungs mus ter für die dor sa len

ana to mi schen Struk tu ren (Wir bel ge len ke,

dor sa ler Anu lus fi bro sus und dor sa le li ga-

men tä re Zug gur tung) füh ren [28, 67]. Im-

plan ta te mit Gleit nu kleus, wie die Cha rité

und die Mo bi disc, schei nen hier eher chi-

rur gi sche Un zu läng lich kei ten in der ex ak-

ten Plat zie rung aus glei chen zu kön nen

[68]. Da rü ber hi naus scheint der post ope-

ra ti ve Be we gungs um fang et was grö ßer zu

sein [22, 67, 84, 142].

Die Fol gen ei nes fi xier ten oder wan-

dern den Ro ta ti ons zen trums, des Aus ma-

ßes von Trans la ti on, Scher kräf ten, Be las-

tun gen der Wir bel ge len ke auf die Stand zei-

ten und kli ni schen Er geb nis se der Band-

schei be nen do pro the tik sind bis her nicht

ge klärt und soll ten Ge gen stand künf ti ger

Stu di en sein [19, 29, 67, 120, 122, 123]. In die-

sem Zu sam men hang müs sen auch die bis-

her un ge klär ten Fol gen ei ner er höh ten Ro-

ta ti ons in sta bi li tät nach Im plan ta ti on ei ner

künst li che Band schei be er wähnt wer den,

wel che durch die sub to ta le Re sek ti on des

Anu lus fi bro sus (ven tral und dor sal) ver-

mut lich ent steht [35, 54].

Sämt li che Band schei ben im plan ta te

müs sen vor die sem Hin ter grund als Sim-

pli fi ka tio nen der Ana to mie und Funk ti-

on ei ner nor ma len Band schei be ge se hen

wer den. Das Haupt ziel der Band schei-

ben en do pro the tik ist dem nach die Er hal-

tung der Be weg lich keit. Die Puf fer ka pa-

zi tät und Schockab sorp ti ons ei gen schaf-

ten der lum ba len Band schei be schei nen

zwar in der funk tio nel len Ana to mie kei-

ne sig ni fi kan te Rol le zu spie len [140], al-

ler dings wird die Not wen dig keit sol cher

Ei gen schaf ten ge le gent lich von ei ni gen

Au to ren dis ku tiert [6, 22, 28, 30]. In In-vi-

tro-Tests mit 2 un ter schied li chen Im plan-

tat mo del len (Me tall-Me tall vs. Me tall-PE)

konn ten Le Huec et al. [81] zei gen, dass

bei de Pro the sen ty pen kei ne Puf fe rei gen-

schaf ten be sit zen und dass zwi schen den

bei den Gleit paa run gen kein Un ter schied

dies be züg lich be steht.

Post ope ra ti ve Bild ge bung

Eine MRT-Be ur tei lung des im plan tier ten

Be we gungs seg ments ist in der Re gel durch

Me tall ar te fak te ge stört und pro b le ma tisch

(. Abb. 3). Da rü ber hi naus lie gen von kei-

nem Her stel ler In-vi tro-Da ten oder An ga-

ben über mög li che Ne ben ef fek te wie Hit-

ze ent wick lung oder Im plan tat be we gun-

gen vor. Aus die sem Grund muss zzt. von

ei ner MRT-Un ter su chung der ope rier ten

Re gi on ab ge ra ten wer den [31]. Dies ist ein

we sent li cher Nach teil sämt li cher be schrie-

be nen Im plan ta te, da der Un ter su cher auf

di ag nos ti sche Ver fah ren der „2. Wahl“ wie

z. B. CT, Mye lo gra phie, Post mye lo-CT zu-

rück grei fen muss. 3D-CT-Re kon struk tio-

nen, wie sie mit CT-Ge rä ten der neues ten

Ge ne ra ti on mög lich sind, kön nen zu min-

dest eine Aus sa ge über die Im plan tat la ge

er mög li chen (. Abb. 4).

Sa git tal ba lan ce

Der Schutz der Nach bar seg men te vor be-

schleu nig ter De ge ne ra ti on ist ei nes der

Haupt ar gu men te zu guns ten des Band-

schei ben er sat zes im Ver gleich zur Spon dy-

lo de se [6, 128]. Be we gungs er hal tung und

Wie der her stel lung der seg men ta len Band-

schei ben hö he und Lordo se wer den als die

ent schei den den Fak to ren hier bei an ge se-

hen. So wohl Hypo- als auch Hy perl ordo-

sen kön nen Kreuz schmer zen her vor ru fen

[71, 90, 125, 134]. Nach lum ba len Spon dy lo-

de sen kann der Ver lust der seg men ta len

Lordo se zu ei ner be schleu nig ten De ge ne-

ra ti on des Nach bar seg ments füh ren [21,

24, 78, 79, 106, 130].

In ei ner jüngst pub li zier ten Stu die von

Ca kir et al. [15] konn te eine sig ni fi kan te Zu-

nah me der seg men ta len Lordo se nach Im-

plan ta ti on von Pro disc L bei nur ge rin ger

Zu nah me der lum ba len Ge samtl ordo se ge-

mes sen wer den. Die Au to ren konn ten zei-

gen, dass eine post ope ra ti ve seg men ta le Hy-

perl ordo se durch die kom pen sa to ri sche Ky-

pho sie rung in den Nach bar seg men ten aus-

ge gli chen wird. Die se Be obach tung kön-

nen wir in ei ner ei ge nen nicht pub li zier-

ten Pa ti en ten se rie be stä ti gen.

Die seg men ta le Zu nah me der Lordo se

führt so wohl zu ei ner Ab nah me der Lordo-

se in prak tisch al len lum ba len Nach bar seg-

men ten als auch zu Ver än de run gen bei an-

de ren, die Sa git tal ba lan ce be stim men den

Pa ra me tern (Sa kra linkli na ti on, „pel vic in-

ci dence“, „pel vic tilt“; . Abb. 5). Ein lum-

ba ler Flach rücken kann im Ex trem fall

die Kon se quenz ei nes mo no seg men ta len

Band schei ben er sat zes sein. Die se Ver än de-

run gen zei gen, dass ein po si ti ver Lang zeit-

ef fekt des lum ba len Band schei ben er sat zes

nur wahr schein lich ist, wenn eine prä ope-

Abb. 6 9 3D-farb ko dier-tes CT: Spon tan fu si on L5–S1 nach Im plan ta ti on ei ner Pro disc II-Pro the se L5/S1 2 Jah re post ope-ra tiv


Leit the ma

ra tiv gut ba lan cier te Wir bel säu le nicht zur

(Über-)Kom pen sa ti on ei ner durch den

Band schei ben er satz ver än der ten Sa git tal-

ba lan ce ge zwun gen wird.

He te ro to pe Os si fi ka ti on und Spon tan fu si on

He te ro to pe Kno chen neu bil dung ist eine

be kann te Kom pli ka ti on nach to ta lem Hüft-

ge lenk ser satz. Die In zi denz liegt zwi schen

2 und 53 [45, 98, 114]. Pe ri ar ti ku lä re Os si-

fi ka tio nen kön nen zu ei ner deut li chen Be-

we gungs ein schrän kung des Neu-Ge lenks

füh ren. Das erst ran gi ge Ziel ei nes Band-

schei ben er sat zes ist die Er hal tung der Be-

weg lich keit über einen lan gen Zeit raum.

Eine sig ni fi kan te Rate an he te ro to pen Os si-

fi ka tio nen oder gar Spon tan fu sio nen wür-

den die ses Kon zept in Fra ge stel len. Ein zel-

ne Fall be rich te be schrei ben Spon tan fu sio-

nen nach lum ba lem Band schei ben er satz

[98, 132]. Put zier et al. [111] be rich ten über

eine Spo n tan fu si ons ra te von >60 nach

ei ner Ver laufs be ob ach tung von 17 Jah ren

nach Im plan ta ti on des SB Cha rité-Band-

schei ben mo dells [111]. Die Rate der pub-

li zier ten he te ro to pen Os si fi ka tio nen liegt

für die Mo del le Pro disc L und SB Cha rité

zwi schen 1,4 und 15,2 [2, 22, 48, 84, 87, 98,

99], (. Abb. 6). McA fee et al. [98] schlu-

gen jüngst ein Klas si fi ka ti ons sys tem für

he te ro to pe Os si fi ka ti on nach lum ba lem

Band schei ben er satz vor.

Chi rur gi sche Zu gangs we ge

Der lum ba le Band schei ben er satz kann in

der Re gel durch sog. mini-of fe ne Zu gän-

ge re tro pe ri to ne al (oder sel te ner tran spe ri-

to ne al) durch ge führt wer den [95, 96]. Die

Frei le gung der ven tra len Zir kum fe renz von

L5/S1 ist meist tech nisch ein fach. Bei L4/5

oder hö he ren Eta gen im pli ziert sie je doch

eine sig ni fi kan te Mo bi li sa ti on der re tro pe ri-

to nea len Blut ge fäße [11]. Vas ku lä re Kom pli-

ka tio nen wie ar te ri el le oder ve nö se Ver let-

zun gen oder Ge fäß ver schlüs se und Throm-

bo sen tre ten selbst bei rou ti nier ten Chi rur-

gen in bis zu knapp 3 der Fäl le auf [11].

Auf grund fach s pe zi fi scher (Neu ro chir-

ur gie, Or tho pä die, Un fall chi rur gie) aber

auch na tio na ler und kon ti nen ta ler Un ter-

schie de in der chi rur gi schen Aus bil dung

muss an die in di vi du el le Ver ant wort lich-

keit des Ope ra teurs ap pel liert wer den, ge-

ge be nen falls die Ko ope ra ti on mit Ge fäß-

oder Ab do mi nal chir ur gen zu su chen,

um das Ein griffs ri si ko auch un ter fo ren si-

schen Aspek ten für den Pa ti en ten so nied-

rig wie mög lich zu hal ten. Da rü ber hi naus

soll ten vor der Er stim plan ta ti on ent spre-

chen den Kur se ggf. mit Ka da ver trai ning

ab sol viert wer den.

Fa zit für die Pra xis

Her stel ler und Prot ago nis ten des künst-li chen Band schei ben er sat zes sa gen der Tech nik eine große Zu kunft vo raus. Im Jah re 1992 prog nos ti zier te Charles Ray, dass wahr schein lich 50% al ler Rücken-schmerz pa ti en ten vom künst li chen Band-schei ben er satz pro fi tie ren könn ten und dass das Markt po ten ti al >500 Mio. $/Jahr er rei chen kann [113]. Neue ren Markt ana-ly sen zu fol ge wird die Pe ne tra ti on des US-ame ri ka ni schen Wir bel säu len mark-tes durch künst li che Band schei ben tech-no lo gie von 0% im Jahr 2003 auf 21% im Jahr 2007 stei gen [133]. Dies wür de eine Zu nah me des Ge sam tum sat zes der mit die ser Tech no lo gie be fass ten Un ter neh-men von 9,2 Mio. $ in 2003 (haupt säch-lich für kli ni sche Stu di en) auf >1 Mrd. $ in 2007 be deu ten [133]. Die se op ti mis ti-schen Pro gno sen wer den durch die Tat-sa che ge stützt, dass in den letz ten 2 Jah-ren die 5 Welt markt füh rer für Wir bel säu-len im plan ta te >1,5 Mrd. $ für die Ak qui-se von sog. „Non-Fu si on-Tech no lo gie“ in-ves tiert ha ben.In den kom men den Jah ren wird sich der Wir bel säu len chir urg ei nem enor men Druck von Sei ten der In dust rie als auch von Sei ten der Pa ti en ten aus ge setzt se-hen, Non-Fu si on-Tech no lo gie (an ge führt vom künst li chen Band schei ben er satz) an-bie ten zu müs sen. Das Feh len jeg li cher evi denz ba sier ter Da ten ei ner seits und die ra sche Ak ku mu la ti on em pi ri scher un-kon trol lier ter Er geb nis se an de rer seits stel len eine be son de re He raus for de rung an die in di vi du el le Ver ant wort lich keit des Ein zel nen aber auch an die wis sen-schaft li chen und be ruf li chen Fach ge sell-schaf ten dar, em pi ri schen Da ten kri tisch zu be geg nen, wis sen schaft li che Stu di en zu in iti ie ren oder zu be glei ten und je den ein zel nen Chi rur gen zu ei ner kon struk tiv kri ti schen Hal tung zu er mu ti gen.

Der lum ba le Band schei ben er satz hat eine neue Ära der Wir bel säu len chir ur gie er öff-net, de ren tat säch li cher Nut zen für den Pa ti en ten zzt. noch nicht ein schätz bar ist.

Kor re spon die ren der Au torPD Dr. H. M. Mayer

Wir bel säu len zen trum, Or tho zen trum, Har la chin ger Stra ße 51, 81547 Mün chenE-Mail: MMayer@schoen-kli ni ken.de

In ter es sen kon flikt: Der kor re spon die ren de Au tor ver si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge-nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renz-pro dukt ver treibt, be ste hen.

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Abwurf der Atombomben über Hiroshima und NagasakiStudie zu strahlenbedingten Spätfolgen

2005 jähren sich zum 60. Mal die Atom-bombenabwürfe über Hiroshima und Nagasaki. Weite Teile beider Städte wurden damals beinahe vollständig zerstört und etwa 200.000 Menschen starben an den akuten Folgen der Explosionen. Zu diesen akuten Folgen zählten nicht nur Verlet-zungen durch die Druckwelle und die Hitze der Explosionen, sondern auch akute Erkrankungen aufgrund der Exposition mit hohen Dosen ionisierender Gamma- und Neutronenstrahlung.

Die für den Einsatz der Atombomben Verantwortlichen hatten zunächst keine später auftretenden gesundheitlichen Wir-kungen der Strahlung erwartet. Doch be-reits Anfang der 1950er Jahre stellten Ärzte eine Häufung von Linsentrübungen und Leukämien unter den Überlebenden fest. Im Einzelfall kann aber diagnostisch oder molekularbiologisch nicht erkannt werden, ob eine Erkrankung strahleninduziert ist oder durch andere, unbekannte Faktoren verursacht wurde. Die Abschätzung der durch die Bestrahlung verursachten Fälle eines Krankheitsbildes beruht daher allein auf dem Vergleich der Häufigkeiten bei den bestrahlten und praktisch nicht be-strahlten Personengruppen.

Seit 1950 werden in einer gemeinsa-men japanisch-amerikanischen Studie etwa 120.000 Überlebende aus beiden Städten medizinisch überwacht. In den ersten Jahren dieser Untersuchung war die Häufung der Leukämieerkrankungen auffällig, in den Folgejahren trat jedoch eine allmähliche Normalisierung ein. Von 1950–2000 wurden insgesamt 93 Leukä-mietodesfälle der ionisierenden Strahlung zugeordnet. Im selben Zeitraum wurden in der gleichen Gruppe insgesamt 10.127 Krebstodesfälle beobachtet. Erwartet würden in einer unbestrahlten Vergleichs-gruppe 9.648 Todesfälle, so dass man gegenwärtig von 479 zusätzlichen, durch die Strahlung der Atombomben hervor-gerufenen Krebstodesfällen ausgeht. Eine Häufung von Erbschäden durch Strahlung konnte trotz aufwändiger Untersuchungen

an den Kindern und Kindeskindern der Atombombenüberlebenden bisher nicht nachgewiesen werden. Von Erbschäden sind Fehlbildungen zu unterscheiden, die durch vorgeburtliche Bestrahlung eines Embryos oder Fetus im Mutterleib verursacht werden. Etwa 30 Fälle schwerer geistiger Retardation bei in Hiroshima und Nagasaki vorgeburtlich bestrahlten Kindern sind durch Strahlung verursacht worden.

Im Gegensatz zur weit verbreiteten Meinung zeigen die Untersuchungen in Ja-pan, dass weder die Anzahl der beobach-teten, strahlenbedingten Krebstodesfälle unter den Atombombenüberlebenden in die Tausende oder sogar Zehntausende geht, noch bei der Nachfolgegeneration vermehrt Erbschäden auftreten. Dennoch müssen die Beobachtungen fortgesetzt werden, da die Erhöhung der Krebsraten erst jetzt in den Sterberaten derer deutlich wird, die damals im Kindesalter bestrahlt wurden.

Quelle: GSF - Forschungszentrum für Umwelt und Gesundheit

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