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Er nähr ung in der Chir urg ie

Die Wundheilung bereitet jungen, gut

ernährten Menschen im Allgemeinen

keine Probleme – sie lässt sich aller-

dings auch nicht beschleunigen (Ze-

derfeldt 1980). Ist die Wundheilung

dagegen schlecht oder sistiert sie, ist

nach Störfaktoren zu suchen, welche

die Wundheilung negativ beeinflus-

sen. Eine schlecht heilende Wunde ist

nicht als «normal» oder «zum Alter zu-

gehörig» zu betrachten. Es ist allge-

mein bekannt, dass Diabetes mellitus,

Rauchen, hohes Alter, Anämie, Stero-

idtherapie und viele weitere Faktoren

die Wundheilung verzögern oder so-

gar sistieren. Gerade im Alter sind

Wundheilungsstörungen häufig zu be-

obachten, und Malnutrition ist der

häufigste Störfaktor der Wundheilung.

Dies ist leider noch wenig bekannt,

obwohl ältere Patienten mit Dekubitus-

risiko oder einem etablierten Dekubi-

talulkus fast alle eine mehr oder weni-

ger ausgeprägte Malnutrition

aufweisen.

Walter O. Seiler, Axel Regeniter

Malnutrition lässt sich heute anhanddes Nutrogramms (Tabelle 1; Abbildung)elegant diagnostizieren und auch the-rapieren. Neben der Kausaltherapie

und Prophylaxe, wie beispielsweise ei-nem rekonstruktiven gefässchirurgi-schen Eingriff bei einem arteriellenUlkus oder der kompletten Druckent-lastung beim Dekubitalulkus, gehörtdeshalb folgendes Prozedere zum mo-dernen Wundmanagement: die syste-matische Suche nach Störfaktoren mit-tels einer Checkliste, die Eliminationheilungsverzögernder Störfaktoren undeine exakte Malnutritionsdiagnostik.Was für die Dekubitustherapie gilt, istgenauso wichtig in der Verhütung vonDekubitalulzera und anderer Wundenim Alter. Unterernährte Patienten sindhochgradig dekubitusgefährdet. ImFolgenden wird daher nicht mehr zwi-schen Prophylaxe und Therapie unter-schieden – in beiden Situationen ge-hört ein permanentes Monitoring desErnährungsstatus und ein rasches Ein-greifen bei Nährstoffdefiziten zum effi-zienten Management.

Dekubitusrisikopatienten undDekubituspatienten sindprimär unterernährt

Obwohl im Alter alle Patienten miteinem Dekubitusrisiko oder einem eta-blierten Dekubitalulkus obligat unter-ernährt sind (Stratton et al., 2005),wird allzu selten zu Beginn einer De-kubitustherapie und -prophylaxe derErnährungsstatus kontrolliert. In einerStudie zeigten Gengenbacher et al. (1)die schwere Malnutrition bei Dekubi-tuspatienten eindeutig auf. Er unter-suchte 20 akutkranke Geriatriepatien-ten mit einem Dekubitus Grad III bisIV (PUP) und verglich acht biochemi-sche Serumparameter mit jenen von40 akutkranken Geriatriepatientenohne Dekubitus (NPUP). Beide Pati-entengruppen (PUP und NPUP) wa-ren hochgradig unterernährt. In derPatientengruppe PUP, also bei jenenmit gleich schweren Krankheiten, aberzusätzlichem Dekubitalulkus, beobach-tete er für die folgenden Ernährungs-parameter hochsignifikant (p < 0,001)tiefere Serumwerte: Albumin, Trans-ferrin, Hämoglobin, Cholesterin,Eisen, Zink sowie tiefere absolute Lym-phozytenzahlen. Diese Ernährungs-parameter sind für die Wundheilungbesonders wichtig. Ihr Mangel hat ei-

nen negativen Einfluss auf die Wund-heilung, zum Beispiel zeigen tiefe Lym-phozytenwerte eine gestörte Infekti-onsabwehr an und sind ein Hinweis auffehlenden Fleischverzehr.

In einem neuen Review und einerMetaanalyse gingen Stratton et al. (2)der Frage nach, wie enterale Er-nährung die Inzidenz und die Abhei-lung von Dekubitalulzera sowie eineReihe anderer Outcomes beeinflusst.Sie analysierten fünfzehn Studien, dar-unter acht prospektive randomisierte,in denen ältere Patienten mit Dekubi-tusrisiko eingeschlossen worden wa-ren. Ein Teil der Patienten dieserStudien wurde zusätzlich mit vollbilan-zierten flüssigen Nährlösungen (Sup-plementen) entweder oral (ONS) odervia Sonden (ETF), wie PEG oder Ma-gensonde, ernährt. Die Metaanalyse(total n = 1224 Dekubitusrisikopatien-ten) ergab, dass die zusätzliche oraleSupplementierung ONS (250 bis500 kcal während 2 bis 26 Wochen) miteiner signifikant tieferen Dekubitusin-zidenz (Odds Ratio 0,75) assoziiertwar. Ferner zeigte sich, dass die zusätz-liche enterale Gabe vollbilanzierterNahrungssupplemente, insbesonderesolcher mit hohem Proteingehalt, dasRisiko eines Dekubitalulkus signifikant(um 25%) reduzierte.

Kardinalsymptome der Malnu-trition: Appetitmangel und Ab-neigung gegen Fleischverzehr

Konstant und hochspezifisch fürMalnutrition ist das KardinalsymptomAppetitverlust, kombiniert mit einerneu aufgetretenen «Abneigung gegenFleisch» (3–6). Wer im Alter über ei-nen seit Wochen bestehenden schlech-ten Appetit und über eine Abneigunggegen Fleisch berichtet, stürzt in dieMalnutrition ab. Bei jedem Arztbesuchsollte daher routinemässsig nach demAppetitverhalten gefragt werden. Nurso kann eine Malnutrition frühzeitigdiagnostiziert werden.

Als typisches Spätsymptom tritt we-nige Wochen nach Beginn von Appe-titverlust und Abneigung gegenFleischverzehr eine resistente (auchnach Schlaf und Erholung weiter be-stehende) Müdigkeit, kombiniert mit

Dekubitusprophylaxe und -therapieaus ernährungsmedizinischer Sicht

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allgemeiner Schwäche, auf. In diesemStadium findet man Albuminwerte un-terhalb von 30 g/l, eine Verschlechte-rung des Allgemeinzustandes, Apathie,Unlust sowie Schwäche der Beinmus-kulatur und erst nach Wochen einemerkliche Gewichtsabnahme. WegenSymptomarmut in den ersten Wochenwird die beginnende Malnutritionmeistens übersehen, wenn nicht durchÄrzte und Pflegepersonal systematischauf die Kardinalsymptome geachtetund entsprechend nachgefragt wird.Werden diese Fragen im Krankenhaustäglich gestellt, lässt sich bereits die be-ginnende Malnutrition mit ihren Ursa-chen diagnostizieren. Eine Fehldia-

gnose wäre es, die Hinfälligkeit dieserunterernährten Patienten primär als«Altersschwäche» zu deuten.

Kurze Pathophysiologie desAppetitmangels

Die Appetitkiller: Interleukin-1β, Inter-leukin-6 und TNF-alpha

Appetitlosigkeit und Abneigung ge-gen Fleischverzehr sind die Ursachender Malnutrition! Sie entstehen im Al-ter aufgrund von Krankheiten. BeimAuftreten dieser Symptome muss da-her nach Krankheiten gesucht werden.Chronische oder akute Krankheiten,auch leichten Grades (z.B. eine Druck-

läsion am Gaumen aufgrund einerschlecht sitzenden Zahnprothese),insbesondere aber Infektionen, Dekubi-talulzera (1), Depressionen (7, 8), Ar-throsen und Antirheumatika induzie-ren im Alter (3) – stärker als beijüngeren Menschen (9) – die Produk-tion proinflammatorischer, katabolisie-render Zytokine, insbesondere vonInterleukin-1β, Interleukin-6 und TNF-alpha. Werden diese Zytokine im Expe-riment den Labortieren verabreicht,erzeugen sie hochgradige Appetitlosig-keit, Abneigung gegen Fleischverzehrsowie Kachexie (5), und die Tiere ster-ben an Unterernährung. Katabolis-mus, ausgelöst durch die erwähnten

Tabelle 1: Nutrogramm

Schweregrade der Malnutrition**Nutrogramm* Normal Mild Schwer Sehr schwer

ProteineAlbumin (g/l) 35–45 30–34 23–29 < 22Transferrin (g/l) 2,5–4,0 1,8–2,4 1,0–1,7 < 1,0Präalbumin (mg/l) 250–400 120–249 100–119 < 100Retinol Binding Protein (mg/l) 50–60 39–49 30–38 < 30Cholinesterase (E/ml) > 7,0 5,0–6,9 3,0–4,9 < 2,9

LipideCholesterin*** (mmol/l) 4–6 3,0–4,4 2,0–2,9 < 2,0

Mineralstoffe und VitamineEisen (µmol/l) 9,5–33 5,0–9,4 2,5–4,9 < 2,5Zink (µmol/l) 10,7–22,9 9,0–10,6 6,0–8,9 < 6,0Kalzium (mmol/l) 2,10–2,65 – – –Magnesium (mmol/l) 0,75–1,05 – – –Vitamin B12 (pmol/l) > 300 < 250 < 150 < 100

Vitamin B1 Je nach Referenzwerten der gewählten NachweismethodeVitamin B6 Je nach Referenzwerten der gewählten Nachweismethode

Folsäure (nmol/L) 9,5–45,0 8,0–9,4 5,0–7,9 < 5,025-Hydroxy-Vitamin D3 (nmol/l) 25–155 50–310

(Winter) (Sommer)AndereErnährungsparameterHomocystein (µmol/l)**** Norm 5–10; > 10 pathologisch bei Folsäure-, B12-, B6-Mangel

Hämoglobin (g/dL)***** 12,5–14,5 9,5–12,4 9,4–8,0 < 8Lymphozytenzahl, absolut/mm3 1800–4000 1000–1799 500–999 < 500

Weitere relevante Tests: TSH; Stickstoffbilanz; Kreatinin-Grösse-Index

Qualifizierung der Malnutrition anhand blutchemischer Laborparameter* Modifiziert (nach Morley et al., 1995; Omran et al., 2000; AKE, Austrian Society of Clinical Nutrition, 2002 und nach eigenenErfahrungen).** Die Schweregrade der Malnutrition sind teilweise aufgrund eigener Erfahrung und nach Omran (Omran et al., 2000) gewählt.*** Langzeiternährungsparameter, Unterernährung besteht seit mindestens 3 Monaten.****Eigenständiger Risikofaktor für zerebrovaskuläre Insulte und Demenz.*****Nutritive Anämie (nach Mitrache et al., 2001).

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Zytokine, führt auch beim Menschenzu Appetitverminderung bis hin zur to-talen Appetitlosigkeit (4) sowie zu typi-scher Abneigung gegen Fleischkon-sum, kombiniert mit einem massivenAbbau von Muskelzellen im Rahmender Glukoneogenese (10). Appetitlosig-keit und Abneigung gegen Fleischver-zehr werden dadurch zu den konstan-testen Symptomen in der Geriatrie, diesich bei jeder Erkrankung finden.Selbst schwere Krankheiten, wie Herz-infarkt, Lungenembolie, Pneumonie,Zystitis, Ileus und viele andere, kündi-gen sich oft lediglich durch Appetit-losigkeit und Verwirrtheit an, da dieEmpfindung viszeraler Schmerzen beiden geriatrischen Patienten massiv ver-mindert ist. Die routinemässige Fragenach dem Appetitverhalten darf daherin der Altersmedizin nicht fehlen.

Appetitmangel führt zu geringemNahrungsverzehr

Wie erwähnt stören Krankheitenund Medikamente, insbesondere Anti-rheumatika, im Alter das normaler-weise bestehende Gleichgewicht zwi-schen proinflammatorischen undantiinflammatorischen Zytokinen. Pro-inflammatorische Zytokine dominie-ren bei Krankheiten im Alter (9) undinduzieren dann eine mehr oder weni-ger ausgeprägte Appetitlosigkeit (3, 6).Ohne guten Appetit nimmt die Grösseder täglichen Essportionen stetig ab(11), sodass der Nährstoffbedarf nachWochen nicht mehr gedeckt ist. Unter-schreitet die tägliche Kalorienaufnah-me die kritische Grenze von 1000 kcal,werden dem Organismus bei dieser hy-pokalorischen Ernährung nicht mehralle Nährstoffe (Eiweisse, Lipide, Vit-amine, Mineralstoffe, Spurenele-mente, Wasser) in genügender Mengezugeführt – selbst dann nicht, wenndie Kost optimal ausgewogen ist. DerKörper muss also die fehlenden Nähr-stoffe aus der «Reserve» beziehen, dasheisst aus den Nährstoffdepots, diesich hauptsächlich in Muskeln, Leberund Knochen befinden (5, 10). In die-sem Stadium des Katabolismus wirddurch den Abbau glykogener Ami-nosäuren aus den Muskelzellen, alsoüber den Mechanismus der Glukoneo-genese, Glukose bereitgestellt, wodurchpro Tag bis zu 1 Prozent (ca. 100 g)Muskulatur abgebaut wird (4). Allmäh-lich wird die Muskulatur schwächer,die Nährstoffdepots entleeren sichund lassen sich aufgrund der katabo-len Stoffwechsellage auch durch guteErnährung anfänglich nicht oder nur

schlecht auffüllen. Klinisch beobachtetman – ausser Appetitlosigkeit, der Ab-neigung gegen Fleisch sowie der Mus-kelschwäche – wenig Spezifisches. MitHilfe des Nutrogramms (Tabelle 1; Ab-bildung) sind jedoch bereits zu diesemZeitpunkt im Plasma multiple Nähr-stoffdefizite nachweisbar. Bejahen Pati-enten die routinemässige Frage nachlänger bestehendem Appetitverlustund einer Abneigung gegen Fleisch-verzehr, ist die Indikation zu einer la-borchemischen Malnutritionsdiagno-stik mittels Nutrogramm sowie eineintensive Suche nach der Ursache derAppetitlosigkeit gegeben.

Bestimmung des komplettenErnährungsstatus

Die Oligosymptomatik und hohe In-zidenz der Malnutrition erfordern esvom Arzt, bei jedem älteren Patientenan die Möglichkeit einer Malnutritionzu denken. Ein systematisches Vorge-hen zur Diagnostik der Malnutritionund zur Abklärung ihrer Ursachensollte konzeptuell in die ärztliche Rou-tinediagnostik eingebaut werden.

Das facettenreiche Bild der Malnu-trition beim geriatrischen Patientenerlaubt es nicht, die Malnutrition auf-grund eines einzelnen Ernährungs-parameters zu diagnostizieren oderauszuschliessen. Nur eine intelligenteInterpretation verschiedener Ernäh-rungsparameter (Nutrogramm) undanamnestischer Befunde ermöglichteine sichere Malnutritionsdiagnostik.

Das Nutrogramm: systemati-sche, rasche und sichere Mal-nutritionsdiagnostik

Bei allen geriatrischen Patienten be-steht, wenn sie krank werden, ein sehrhohes Malnutritionsrisiko. Daher ge-hört hier die systematische Überprü-fung des Ernährungszustandes in dieRoutinediagnostik. Das Vorgehen isteinfach:

Anhand einer kurzen Anamneseund des Nutrogramms gelingt die sys-tematische Überprüfung des Ernäh-rungszustandes elegant und exakt. Da-bei lauten die ersten und wichtigstenFragen: «Wie ist Ihr Appetit?»; «Seitwann ist er schlechter?» Ebenso wich-tig sind folgende Fragen: «Wie ist derAppetit nach Fleisch?»; «Seit wann mö-gen Sie kein Fleisch mehr?»

Es kann nicht genug betont werden,wie wichtig diese Fragen sind. Geria-triepatienten aufzufordern: «Sie müs-

sen essen, sonst heilt die Wundenicht!», ist von uns Ärzten und unse-rem Pflegepersonal sicher gut ge-meint. Doch wer keinen Appetit hat,kann nicht essen, denn die bereits er-wähnten proinflammatorischen Zyto-kine im Blut sorgen dafür! Es ist eineärztliche Aufgabe, für Anabolismus,das heisst also für den Rückgang dieser

Tabelle 2:

Zinkgehalt von verschiedenenNahrungsmitteln(mg/100 g oder 100 ml)

Fleisch, Fisch, Milch, EierAustern 143,00Heringe 100,00Muscheln 21,00Leber (Schwein) 9,00Leber (Rind) 5,50Lammfleisch 5,30Rindfleisch 6,40Eier 1,50Eigelb 1,50Eiweiss 0,02Milch Vollmilch 0,3Käse 3,5

Gemüse*Bohnen 4,00Karotten 2,00Kohl 0,80Spargel 0,32Wasserkresse 0,56Kartoffeln 0,29Mais 0,25Tomaten 0,24Blumenkohl 0,23Rüben 0,08

Getreide*Reis (weiss) 0,50Roggen 1,34Vollgetreide 1,04Weissmehl 0,12

Früchte*Datteln 0,34Bananen 0,28Grapefruit 0,26Zitronen 0,17Kirschen 0,15Orangensaft 0,11Apfelsaft 0,07Nüsse 3,42

*Verminderte Bioverfügbarkeit auf-grund von Nahrungsfasern und Kom-plexbildung mit Phytinsäure und ande-ren Stoffen (31).

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Zytokine zu sorgen. Dann stellt sichder Appetit bei unseren Betagten vonselbst wieder ein.

Als nächster Schritt wird anhand vonlaborchemischen Parametern das Nu-trogramm erstellt. Die Autoren diesesBerichtes haben seit Jahren versucht,die wichtigsten biochemischen Ernäh-rungsparameter zu identifizieren undin optisch klarer Form darzustellen.Daraus ist das so genannte Basler Nu-trogramm entstanden (Abbildung). DasNutrogramm umfasst in erster LinieLaborwerte, die in fast jedem Spital beider Patientenaufnahme zum Routine-Eintritts-Labor gehören. Es umfasst ne-ben den spezifischen Ernährungspara-metern auch die Elektrolyte, dasBlutbild, die Leber- und Nierenwerteund die wichtigsten Vitamine und Spu-renelemente, da die verschiedenenFaktoren ein Netzwerk bilden, das inseiner Gesamtheit beurteilt werdenmuss. Zusätzlich wird es um die in denVereinigten Staaten fest etablierten, inEuropa aber kaum bekannten Ernäh-

rungsproteine rbP (retinolbindendesProtein) und Präalbumin (Transthyre-tin) ergänzt, die eine kurze Halbwerts-zeit haben, um möglichst rasch denTherapieerfolg im Verlauf beurteilenzu können (12).

Die farbige und optisch übersichtli-che Darstellung der für die Ernährungrelevanten Parameter auf einer DIN-A4-Seite, bezogen auf den gleichenMassstab, die prozentuale Verände-rung (Abbildung), erleichtert dasschnelle Erfassen des Ernährungssta-tus. Die Blutentnahme für das Nutro-gramm sollte am Eintrittstag abgenom-men werden, sodass sich bereits amzweiten Spitaltag die Art und der Gradder Malnutrition exakt feststellen las-sen. Damit wird der sofortige Beginneiner optimalen, also auf den individu-ellen Patienten zugeschnittenen Er-nährungstherapie möglich. Die Zei-ten, als eine Malnutrition erst nachzwei Wochen erkannt und behutsamdurch den Pflegedienst vermitteltwurde («Herr Doktor, dieser Patient

isst seit zwei Wochen kaum etwas»),sind damit vorbei. Gerade heute, inZeiten des Spardruckes, sollte die Dia-gnose «Malnutrition» möglichst raschnach Spitaleintritt gestellt werden,denn eine rechtzeitige Behandlung istkostengünstig, selbst wenn der finanzi-elle Aufwand für die Laboruntersu-chungen mit berücksichtigt wird (13).Die zahlreichen Berichte, dass Patien-ten nach Spitaleintritt tiefer in die Mal-nutrition abstürzen, sollten wachrüt-teln (14, 15).

Im Folgenden wird kurz auf die Be-deutung einzelner Nährstoffe in derWundheilung eingegangen, jedoch im-mer vor dem Hintergrund, dass alleNährstoffe für eine optimale Versor-gung notwendig sind.

Ernährungsparameter undihre Wirkung auf die Wund-heilung

Wundheilungsprozesse benötigen alleNährstoffe. «Zink soll gut sein für die

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Wundheilung.» Das stimmt. Solcheund ähnliche Statements hört manauch über Proteine, Eisen, Vitamin Cund weitere Nahrungsfaktoren. Dabeiwird vergessen, dass alle Nährstoffe inrichtiger Menge für die Wundheilungs-prozesse absolut erforderlich sind. Eineeinseitige Substitution einzelner Vit-amine oder Spurenelemente in hoherDosierung kann das metabolischeGleichgewicht dagegen stören undunnötig belasten. Unsere Strategie istdie Supplementierung, das heisst,niedrige Serumwerte der Ernährungs-parameter werden mit einer Dosie-rung, die höchstens dem Zweifachender RDA (Recommended Daily Al-lowances) entspricht, renormalisiert.

Hierzu ein Beispiel: Ein tiefes Se-rumzink wird durch Zinkgabe supple-mentiert, das allein wird aber das De-kubitusrisiko oder die Wundheilungkaum verbessern. Ein Zinkdefizit beimgeriatrischen Patienten ist mit Sicher-heit ein Hinweis auf einen geringenoder fehlenden Fleischkonsum (Tabel-le 2), der bei diesen Patienten häufigvorkommt. Fleisch- oder proteinloseErnährung führt neben einem Pro-teinmangel aber auch zu erniedrigtenWerten für Albumin, Transferrin,Präalbumin sowie zu einem Defizit anEisen, Vitamin B12 und Vitamin B6. Wirhaben es also mit mindestens fünf ver-schiedenen Mangelzuständen zu tun.Das Ziel muss demnach sein, alle Nähr-stoffdefizite zu diagnostizieren und zubeheben. Dies lässt sich nur durch eineexakte Malnutritionsdiagnostik, durchgleichzeitige Bekämpfung der katabo-len Stoffwechsellage und natürlichdurch eine optimale Ernährung errei-chen. Parallel zur Verbesserung derWerte im Nutrogramm nimmt das De-kubitusrisiko ab, und ein bestehendesUlkus zeigt eine zunehmend bessereHeilungstendenz.

Wundheilung: optimaleErnährung ist entscheidend

Nur optimal ernährte Haut kannden üblichen Dekubitusrisikofaktoreneinen genügend grossen Widerstandentgegenstellen. Im Katabolismus sindalle Zellen des Organismus sehr ver-letzlich. Beim etablierten Dekubitalul-kus wird der wundheilungsspezifischeMetabolismus, nach Abklingen derEntzündungsphase, auf Anabolismusumgestellt. Dies bedeutet eine Intensi-vierung des Proteinturnovers und einegesteigerte Zellproliferation. Dafür istdie kontinuierliche Zufuhr einer opti-

malen Nährstoffmenge erforderlich(16), die sich entweder durch parente-rale Ernährung (17), durch Sonden-ernährung (18), durch orale Supple-mente (19) oder ganz einfach durcheine gute Ernährungsberatung errei-chen lässt. Neben ausreichend Flüssig-keit benötigt der Organismus folgendeNährstoffkategorien: Proteine, Fett-säuren, Kohlenhydrate (Kalorien), Mi-neralstoffe, Vitamine und Spurenele-mente. Alle Nährstoffe sind nach denheutigen Erkenntnissen für eine ge-sunde Wundheilung notwendig, einigesind jedoch spezifischer (20).

Proteine, die unentbehrlichen Zell-komponenten

Ohne genügend Proteine und ihreBestandteile, die Aminosäuren, sistiertder Aufbau von Binde- und Granulati-onsgewebe sowie die Proliferation derZellen des betroffenen Gewebes, zumBeispiel der Keratinozyten und Fibrob-lasten bei Hautulzera. Darüber hinauswerden Aminosäuren zur Produktionvon Enzymen, Immunglobulinen, Anti-körpern und so weiter benötigt. Da derKörper mehrere Aminosäuren nichtselber herstellen kann, ist er auf dieZufuhr dieser essenziellen Nährstoffeangewiesen. Ein Proteinmangel beein-trächtigt daher alle für eine normaleWundheilung wichtigen Elemente, vonder Zellproliferation bis zur Immunab-wehr.

Nur bei anaboler Stoffwechsellagegelingt eine genügende Proteinversor-gung. Als erstes Ziel in der Wundbe-handlung wird daher Anabolismus an-gestrebt, indem alle bestehendenKrankheiten und Zustände, wie zumBeispiel Infektionen, Stress, Fieber,Malnutrition, katabol oder anorektischwirkende Medikationen (Antirheuma-tika), Herzinsuffizienz (z.B. kardialeCachexie) und andere, identifiziertund behandelt werden.

Gleichzeitig wird die Proteinzufuhrauf 1,5 bis 2 g pro Kilogramm Körper-gewicht angehoben. Am besten undeinfachsten gelingt dies durch Erhö-hen der Nährstoffdichte der normalentäglichen Mahlzeiten und Zwischen-mahlzeiten. Fleisch, Käse, Quark, Eierund so weiter weisen die höchste Nähr-stoffdichte auf. Mit Hilfe der Ernäh-rungsberatung können und sollenindividuelle Vorlieben für gewisse Nah-rungsmittel berücksichtigt werden. Oftwerden jedoch zusätzlich orale Pro-teinsupplemente benötigt. Schwerunterernährte Dekubituspatientenbrauchen anfänglich eine Sonden-

ernährung, zum Beispiel mit Hilfe ei-ner PEG (Perkutane EndoskopischeGastrostomie), um das Albumin aufWerte über 30 g/l anzuheben. Bei Wer-ten unterhalb 30 g/l sollte dagegen aufeinen grösseren plastisch-chirurgi-schen Eingriff verzichtet werden, dadie Komplikationsrate unter diesenUmständen deutlich ansteigt. Wird ausverschiedenen Gründen (z.B. Schluck-störungen) eine parenterale Protein-oder Aminosäurezufuhr gewählt, mussgleichzeitig genügend Glukose verab-reicht werden, um einen schnellenProteinabbau durch Glukoneogenesezu verhindern.

Der Therapieerfolg wird labor-chemisch durch Bestimmen derPlasmaproteine, insbesondere vonKurzphasenproteinen wie dem retinol-bindendem Protein (rbP) oder demPräalbumin, kontrolliert. Obwohl die-se Proteine als Ernährungsparameterdurch ein erhöhtes CRP oder Leber-krankheiten stark beeinflusst werden,ist durch den Vergleich mit dem Auf-nahmeprofil durchaus eine Bewertungmöglich. Schnell reagierende Proteinewie rbP, Präalbumin und Choline-sterase steigen bei adäquater Protein-zufuhr und anaboler Situation bereitsnach zwei bis drei Tagen an, wenn dieErnährungstherapie adäquat gewähltwurde. Nach sieben bis zehn Tagenwird Transferrin und nach 15 bis 20 Ta-gen auch Albumin einen Aufwärts-trend zeigen, was zur Beurteilung imklinischen Alltag zu langsam ist.

Kalorien: Wundheilung ist energie-intensiv

Die Wundheilungsphase ist ausge-sprochen energieintensiv: Die stark ge-steigerte Zellproliferation, Proteinsyn-these und Enzymaktivität erfordernNahrung mit hoher Energiedichte. AusKohlenhydraten (Glukose) wird überdie Atmungskette das für die Stoffwech-selprozesse benötigte energiereicheATP (Adenosintriphosphat) hergestellt– ein Gramm Glukose liefert 4 kcal. Ste-hen für die ATP-Produktion jedoch zuwenig Kohlenhydrate zur Verfügung,wie beispielsweise bei einer Protein-Energy-Malnutrition (PEM), werdenhochwertige körpereigene Muskel-proteine über den Mechanismus derGlukoneogenese zur Energiegewin-nung abgebaut. Dies führt zu weiteremProteinmangel und Muskelschwundund damit zu körperlicher Schwäche.

Der tägliche Kalorienbedarf eines Ge-sunden liegt bei 30 kcal pro KilogrammKörpergewicht. Bei Krankheiten wie der

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üblichen Multimorbidität des geriatri-schen Patienten und gleichzeitig beste-henden Wunden (Dekubitalulkus; an-dere Ulzera; postoperative Phase;traumatische Läsionen) steigt der Ener-giebedarf auf 40 bis 50 kcal pro Kilo-gramm Körpergewicht. Erst dieseEnergiemenge hilft den katabolen Me-tabolismus zu durchbrechen und er-möglicht den Anabolismus, wenn an-dere Bedingungen, wie dieInfektsanierung beispielsweise, erfülltsind.

Die notwendige Kalorienzufuhr er-folgt am besten über energiereicheMahlzeiten und Zwischenmahlzeiten.Defizite lassen sich mittels flüssiger,vollbilanzierter Supplementnahrungausgleichen. Bei schwerer Malnutri-tion und grosser Schwäche des Patien-ten muss oft eine Sondenernährungoder gar der parenterale Zugang ge-wählt werden.

Absolute Lymphozytenzahl: ein viel zuwenig beachteter Ernährungsparameter

Einen wichtigen Ernährungspara-meter stellt die absolute Lymphozyten-zahl dar (14, 21). Liegen die Werteüber 2000 pro mm3, kann eine Malnu-trition fast ausgeschlossen werden.Infektionen, Stress, Kortikosteroide,spezifisch Zinkmangel, Proteinmalnu-trition und gewisse Leukämieformenvermindern die Lymphozytenzahl.Täglich produziert der Körper bis zu1012 Lymphozyten, was eine erheblicheMenge an Nährstoffen (22) benötigt.Die verminderte Produktion von Lym-phozyten zeigt daher einen Engpass inder Nährstoffversorgung an. FehlenProteine in der Ernährung, sinkt dieLymphozytenzahl innerhalb wenigerTage ab. Dies ist eines der Frühsym-ptome bei vorliegender PEM (23).

Ohne Fettsäuren geht nichtsFette dienen ebenfalls der Energie-

bereitstellung. Ein Gramm Fett liefert9 kcal. Eine weitere, gerade in Phasender Wundheilung wichtige Funktionder Fettsäuren besteht in der Produk-tion von Bausteinen für die Zellmem-branen (Lipidschichten; Phospholipi-den) der nun in grosser Zahl neu zubildenden Zellen. Die gesättigten undeinfach ungesättigten Fettsäuren kön-nen vom Körper, zum Beispiel aus Koh-lenhydraten, selbst synthetisiert wer-den. Einige mehrfach ungesättigteFettsäuren kann der Organismus je-doch nicht selber herstellen. Sie müs-sen deshalb via Nahrung zugeführt wer-den. Dazu gehören die essenziellen

Fettsäuren wie Linolsäure, Linolensäu-re und Arachidonsäure. Letztere bildetdie Vorstufe zur Synthese von Prostazy-klinen, Prostaglandinen, Thromboxanund Leukotrienen. Diese Substanzenerweisen sich als hochaktive «Gewebs-hormone» mit Wirkung auf Gefässto-nus, Immunsystem, Steuerung der Kör-pertemperatur und Infektabwehr.Damit spielen sie eine wichtige Rolle imWundheilungsprozess. Der Fettanteil inder Nahrung liegt optimal bei 30 Pro-zent der Gesamtkalorienzufuhr. Minde-stens 4 Prozent der Gesamtkalori-enmenge bei Gesunden und etwa 8Prozent bei Kranken mit Wundhei-lungsproblemen sollten in Form essen-zieller Fettsäuren, bevorzugt Alpha-Lin-olensäure, zugeführt werden, um dieHäufigkeit von Wundheilungsstörun-gen, die Neigung zu Infektionen, zuschuppiger Haut und Herzrhythmus-störungen zu vermindern. Vollbilan-zierte flüssige Supplemente mit Omega-3-Fettsäuren wirken antikatabol undverbessern die Wundheilung.

Vitamine: Optimale Versorgung allerKomponenten ist wichtig

Vitamine werden in Dosen verab-reicht, welche höchstens das Zweifacheder RDA betragen. Megadosen sind zuvermeiden. Vitamine sind als Koen-zyme in den Wundheilungsprozessenvon grosser Bedeutung. Vitamine desB-Komplexes beteiligen sich an derKollagensynthese und Antikörperbil-dung. Zum Abfangen freier Radikale,die sich bei hypoxischen Prozessen mitanschliessender Neovaskularisierungim Wundgebiet – zum Beispiel bei De-kubitalulzera und nach Rotationslap-penplastiken – häufig bilden, werdengemäss RDA dosierte Antioxidanzien,wie Vitamin E, Vitamin C und gewisseSpurenelemente, eingesetzt. Vitamin Aentfaltet seine Wirkung bei der Kolla-gensynthese, Kollagenfaservernetzungund bei der Epithelisation. Vitamin Kist unentbehrlich für die Synthese derGerinnungsfaktoren VII, IX und X, diein der Wundheilung ebenfalls einewichtige Rolle spielen. Vitamin C inRDA-Dosierung ist wichtig für die Syn-these von Kollagen, von Interzellulär-substanz, Gefässbasalmembranen,Komplementfaktoren und Gammaglo-bulinen.

Alle Vitamine beeinflussen dieWundheilung. Bereits der Mangel ei-nes einzigen Vitamins kann die Hei-lung verzögern. Bei Malnutrition stelltsich die Frage, ob einzelne Vitaminebestimmt werden sollten. Je nach Si-

tuation (zu Hause, im Krankenhaus, inder Arztpraxis) ist ein anderes Vorge-hen erforderlich. Bewährt hat sich dieVerordnung eines niedrig dosiertenMultivitaminpräparates während be-grenzter Dauer, während der Wund-heilungsphase zum Beispiel. Bei Hin-weisen auf einen selektiven Mangel istjedoch die Einzelbestimmung von Vit-aminen sinnvoll, da ein Multivitamin-präparat einen selektiven Mangel, wiebeispielsweise einen Zink- oder einenVitamin-B12-Mangel, nicht behebenkann.

Spurenelemente: beim Geriatrie-patienten am häufigsten defizitär

Auch für die Spurenelemente undMineralstoffe gilt, dass nur eine genü-gende Versorgung mit all diesen Nähr-stoffen eine normale Wundheilungermöglicht. Bei normalem Ernäh-rungsstatus ist die Versorgung mit die-sen Substanzen normalerweise adä-quat. Bei Malnutrition im Alter trittdagegen besonders häufig ein Mangelan Zink (in > 60%), an Eisen (> 60%)und an Kupfer (> 20%) auf (1).

Zinksubstitution mit Ernährungs-therapie kombinieren

Bei PEM lässt sich immer ein Zink-mangel beobachten, da unterernährteGeriatriepatienten in erster Linie keinFleisch essen. Aus diesem Grundwurde man schon früh auf das häufigeZinkdefizit bei Patienten mit Wundhei-lungsstörungen aufmerksam (24–29).Zink bildet den zentralen Bestandteilder Enzyme Transkriptase, RNA- undDNA-Polymerasen, die die Nukleinsäu-rebildung katalysieren. Es ist daher un-entbehrlich für die Proteinsynthese,zum Beispiel für die Albuminsynthesein der Leber sowie für die gesteigerteZellproliferation der Fibroblasten undEpithelzellen in der Wunde.

Bei über 78 Prozent der älteren Pati-enten mit Dekubitalulzera findet sichein Zinkmangel (1). Die Bestimmungdes Plasma-Zink-Gehalts gehört des-halb zu den obligatorischen Laborun-tersuchungen bei jeder Wundtherapieälterer Patienten. Da tiefe Plasma-Zink-Werte in erster Linie durch Mal-nutrition verursacht werden, sollteZink daher nicht allein substituiertwerden. Vielmehr werden bei der Pla-nung der Ernährungstherapie alle imNutrogramm festgestellten Nährstoff-defizite und die Ursachen des Katabo-lismus berücksichtigt. Das häufigsteDefizitmuster des geriatrischen Patien-ten umfasst kombinierte Mangelzu-

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stände mit tiefen Werten unter ande-rem für Albumin, Cholinesterase,Zink, Eisen, Transferrin, Vitamin B12,Folsäure, Lymphozyten, Kalzium undMagnesium.

Zink ist nicht gleich Zink: Bioverfügbar-keit beachten

Die gastrointestinale Bioverfügbar-keit von Zink wird massgeblich durchdie Nahrung beeinflusst. Die wichtig-sten Zinklieferanten (Tabelle 2) sindFleisch, Fisch, Milchprodukte undEier. Gemüse, Obst und Früchte wei-sen dagegen nur eine geringe Zink-Nährstoffdichte auf und vermindernzusätzlich die Zinkabsorption wegenihres Gehalts an Phytinsäure und an-deren Komplexbildnern. Da geriatri-sche Patienten nur äusserst kleineNahrungsmengen verzehren, ist aucheine so genannte Vollwerternährungdurch Nahrungsmittel mit kleinerZink-Nährstoffdichte (z.B. Vegetarier)nur unter Zuhilfenahme einerErnährungsberatung möglich.

Darüber hinaus weisen Zinkpräpa-rate erhebliche Unterschiede in ihrerBioverfügbarkeit auf. Zur Zinksup-plementierung sollten nur die gut ver-träglichen organischen Zinkverbin-dungen, wie Zinkzitrat-Trihydrat,D-Gluconat, DL-Aspartat, Histidin undOrot favorisiert werden und nicht an-organisch gebundene Formen wieZinksulfat. Bei Zinkmangel und Mal-nutrition wird etwa das Zweifache derRDA, also 10 bis 20 mg Zink/Tag, fürein bis zwei Monate verordnet oder solange, bis die Patienten sich wieder op-timal ernähren können. Mit dieser Do-sierung sind kaum Nebenwirkungenauf die Kupferabsorption zu erwarten.Das Risiko einer Zinkvergiftung mitÜbelkeit, Erbrechen und Durchfällenist sehr gering und tritt erst ab 2 gZink/Tag auf. Hingegen kann einelänger als zwei Monate dauernde, zuhoch dosierte Supplementierung(über 60 mg) die Kupferrezeptoren imDünndarm blockieren und zu Kupfer-mangel führen. Haben sich Appetitund Ernährung als Zeichen des wie-derkehrenden Anabolismus normali-siert, wird keine Zinksupplementie-rung mehr benötigt.

Da beim mangelernährten Geriatrie-patienten, insbesondere beim Dekubi-tuspatienten, oft auch weitere Spuren-elemente, wie Eisen, Kalzium undKupfer, sehr tiefe Plasmawerte aufwei-sen, ist auch die Bestimmung dieserElemente zur Diagnostik in der Wund-behandlung sinnvoll.

Kausalinter vention undErnährungstherapie

Die Therapie der Malnutrition be-ginnt mit einer Kausalintervention,das heisst mit der Behandlung jenerKrankheiten, die den Katabolismusverursachen. Häufig sind dies die Be-handlung eines Magenulkus, das Ab-setzen einer Antirheumatikatherapie,die Behandlung einer Depression, dieIntervention zugunsten eines besserensozialen Umfeldes et cetera. Aufgrundder multifaktoriellen Ätiologie derMalnutrition beim geriatrischen Pati-enten wird fast nie eine monointerven-tionelle Behandlung genügen. Diekomplexe Strategie zur Diagnostik,Aufernährung und Prophylaxe derMalnutrition fordert das ganze Spek-trum des medizinischen Wissens.

Bei der Gestaltung der Ernährungs-therapie stellt sich die Frage, ob dieseperoral möglich ist oder ob der Patientparenteral ernährt werden muss. NachMöglichkeit ist die perorale Ernäh-rung zu wählen, wenn keine Schluck-oder Kauprobleme vorliegen undkeine Aspirationsgefahr besteht. Zu-sammen mit der Ernährungsberaterinentscheidet sich der Patient vielleichtauch für eine Wunschkost. Die flüssigevollbilanzierte Supplementnahrung,erhältlich in verschiedenen Aromen,hat für die perorale Aufernährung un-terernährter geriatrischer Patienten ei-nen wirklichen Durchbruch gebracht.Besteht die Ernährung nur aus solchenSupplementen, entscheidet das Tages-volumen, ob zusätzlich ein niedrig do-siertes Polyvitaminpräparat mit Spu-renelementen verordnet werden soll.Grundsätzlich wird der Bedarf an Vit-aminen und Spurenelementen bei Ver-wendung vollbilanzierter Nahrung erstab einem täglichen Volumen von 1500bis 2000 ml gedeckt. Bei ausgeprägtemVitamin- und Mineralstoffmangel(wobei es sich meist um einen Vitamin-B12-, Folsäure-, Zink- oder Eisenmangelhandelt) müssen die entsprechendenStoffe in therapeutischen Dosen, nichtnur in Erhaltungsdosen gemäss RDA,verordnet werden.

Eine der wichtigsten Massnahmenzur Überprüfung des Verlaufs derErnährungstherapie bleibt die täglicheGewichtskontrolle und die anfänglichzweimal wöchentliche Bestimmungvon Ernährungsparametern wie Albu-min, Transferrin, Präalbumin, Cholin-esterase, Elektrolyten und Eisen odereinzelner davon. Steigen die Proteinean, deutet dies auf eine anabole Stoff-

wechsellage hin. Hingegen wird einerasche Gewichtszunahme von mehr als3 kg/Woche eher einer Ödemeinlage-rung entsprechen als einer realen Ge-wichtszunahme.

Schlussfolgerungen

Die Malnutrition gehört zu den häu-figsten Krankheiten im Alter. Sieverursacht eine lange Reihe von Se-kundärkomplikationen, die die Le-bensqualität der Patienten stark ver-mindern. Zudem ist sie der häufigsteStörfaktor, der die Wundheilung ver-zögert. Wenn Ärzte die hohe Inzidenzan Malnutrition bei älteren Patientenkennen, werden sie auch rechtzeitigdie notwendigen Massnahmen beiihren Patienten ergreifen können. An-hand des Nutrogramms lässt sich dieMalnutrition schnell, elegant undrechtzeitig diagnostizieren. Es ermög-licht eine adäquate Behandlung undzeitnahe Therapieüberwachung, wasdie Prognose aller durch die Malnutri-tion beeinflussten Erkrankungen unddamit die Lebensqualität älterer Men-schen entscheidend verbessert. ■

Korrespondenzadresse:Prof. Dr. med. W. O. Seiler, Chefarzt Akutgeriatrische UniversitätsklinikUniversitätsspitalPetersgraben 4CH-4031 BaselTel. 061-265 29 98Fax 061-265 26 70E-Mail: Walter-O.Seiler@unibas.ch

Dr. Axel RegeniterLabormedizinLiquor und ProteinanalytikUniversitätsspitalPetersgraben 4, 4031 Basel

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Glosse

Ich war – gottlob – noch nicht oft im Spi-tal. Als kleines Kind ein paar Mal,wenn ich mir zum Beispiel den Schädeloder die Nase gebrochen hab, aberdavon weiss ich nichts mehr. MeineLeistenbruchoperation dafür hab ichnoch in lebhafter Erinnerung. Ich warsechs. Wir mussten frühmorgens im Spi-tal sein, ich wurde untersucht, kriegteein Zäpfchen und schlief ein. Undwachte auf, als ich durch die Gängegeschoben wurde, in den Lift, in denOP. Ich dachte, die hätten nicht ge-merkt, dass ich wach bin, und wolltenfröhlich drauflosschnibbeln, und schrie,wie ich noch nie in meinem Leben ge-schrieen hatte. Schrie, tobte, kreischte,randalierte, versuchte die Schwester zubeissen, die mich auf dem Tisch fest-schnallte, und hatte im Schlafmittel-rausch das Gefühl, die kriegten das garnicht mit. Dann kam der Arzt mit derMaske und fragte mich: Erdbeer oderPfefferminz? Ich kreischte: Erdbeer!und war weg.Das letzte Mal dann war ich vor zweiJahren im Spital wegen einer Nieren-beckenentzündung. Schon in der Not-aufnahme kriegten mein Freund und ichständig Lachanfälle, fragen Sie michnicht, warum genau, es ging irgendwieum die Dampfnudeln, die serviert wur-den, obwohl Dampfnudeln wirklichnichts Lustiges sind. Notaufnahmennoch weniger. Nierenbeckenentzün-dungen schon gar nicht. Ich wand michalso vor Schmerzen und lachte Tränenwegen Dampfnudeln, völlig high vomFieber. Auch über das Menü am nächs-ten Tag mussten wir herzlich lachen, esgab etwas Grünes mit etwas Grünem,und beides schmeckte nach nichts. La-chen drüber war das Einzige, was mitdiesem Essen anzufangen war. MeinKrankenhausaufenthalt war also wirk-lich sehr lustig, aber richtig auf demWeg zur Genesung fühlte ich mich erst,als ich endlich wieder mal etwas Richti-ges zu essen kriegte. Von Mami. WasWährschaftes. Mit Geschmack und so.

Michèle RotenE-Mail: verlag@toaster.ch