Depression: Biopsychologische Therapieansätze · Lichttherapie – nicht nur bei Winterdepression Theresa Filser, Angélique Höfler, Zita Bandelin 4 Saisonale Depression (SAD) Zu

Theresa Filser, Angélique Höfler, Zita Bandelin

1

Depression: Biopsychologische Therapieansätze

Depression: Biologische Therapieansätze

2

Gliederung:

Einleitung

Lichttherapie, nicht nur bei Winterdepression

Therapeutische Anwendung von Schlafentzug

Transkranielle und invasive Hirnstimulationsverfahren

fMRT Neurofeedback Studie

Diskussion


Ein praktischer Eindruck aus Schweden


3

http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=JMzIKXOndj8&feature=endscreen



Lichttherapie – nicht nur bei Winterdepression


4

Saisonale Depression (SAD)

Zu welchem Zeitpunkt?

Wie lange ist die Dauer der Therapie?

Wie wirkt Lichttherapie?

Empirische Evidenz bei nichtsaisonaler Depression

Lichttherapie – nicht nur bei Winterdepression


5

Neben psychosozialen Zeitgebern ist der Tag-Nacht-Rhythmus ein wichtiger Faktor Optimierung und Koordination von physiologischen Prozessen

Wirksamkeit in Abhängigkeit von Tageszeit der Behandlung (% der Patienten mit voller Remission)


6

0102030405060708090

Morgen- dämmerung

Frühe Morgenstunden

Abend Plazebo

http://www.cet.org/


7

Wie lässt sich die innere Uhr praxisgerecht bestimmen?

Epiphyse produziert nachts Melatonin, Bestimmung der schwankenden Melatoninwerte noch kein festes Diagnosewerkzeug

Phasenverzögerung im Tagesrhythmus kann so korrigiert werden



8

Nucleus suprachiasmaticus (unsere innere Uhr)



9

Nucleus suprachiasmaticus (unsere innere Uhr)

Tagsüber indirekt über eine GABAerge Hemmung von Melatoninsynthese

nachts eine GLUTAMATerge Stimulation der Melatoninfreisetzung

Epiphyse

Can light therapy help with major depression?


10

http://www.youtube.com/watch?v=d4DCyRsbjtE

http://www.youtube.com/watch?v=d4DCyRsbjtE

Ausgewählte Studien

Zwei plazebokontrollierte Studien aus 2003 und 2004

11


Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram


12

(Benedetti, Colombo, Pontiggia, Bernasconi, Florita, Smeraldi, 2003)

Lichttherapie zusätzlich zur medikamentösen Behandlung mit citalopram

Uni und bipolare Depression

Dauer: 4 Wochen

Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram


13

30 min. Lichttherapie bei 400 LUX

Plus

Citalopram (n=18)

30 min. Placebo Behandlung

Plus

Citalopram (n=12)

Ergebnis: In allen Messverfahren, (z.B. Hamilton Depression Scale) konnten signifikante Stimmungsverbeserungen durch Lichttherapie + SSRI gefunden werden

Adjunctive Bright Light in Non-Seasonal Major Depression


14

Dauer: 5 Wochen Guppe 1: Lichttherapie 10 000 LUX, 1h täglich Gruppe 2: Placebo, 50 LUX, 30 min täglich Beide Gruppen: Sertraline (SSRI) zusätzlich

Ergebnisse:


15

Placebo Gruppe 2 : n=54

Treatment Gruppe 1: n= 48

Auf allen Skalen größere Reduktion der Depression in Gruppe 1, als Gruppe 2

HAM-D6 zeigte größte Verbesserung

Trotz Unterschieden in den beiden Studien,

zeigen beide gute Wirksamkeit

Fazit für Lichttherapie


16

Wirkt schnell, sehr Kostenarm,

kaum Nebenwirkungen

Gute Evidenz als Kombinationstherapie für nichtsaisonale Depression und SAD mit SSRI

Außerdem in vielen Indikatoren wirksam, z.B. durch Vermeidung von Schlafphasen am Tag, bessere soziale Reintegration möglich, oder auf Station Basisbeleuchtung von mind. 500 LUX

eventuelle Untergruppen wo LT alleine wirkt

Für die Diskussion später…


17

http://www.youtube.com/watch?v=RMXiafX-D7U




Schlafentzug

Walter Schulte (1910 – 1972):

Auf eine schlaflose Nacht folgt eine Verbesserung der depressiven Symptome am nächsten Tag

Erste systematische Untersuchung

Alle 23 Patienten mit endogener Depression zeigten eine positive Reaktion auf Schlafentzug

Bis dahin galt die Annahme, Schlafentzug (SD) könne eine depressive Episode hervorrufen

SD kann manische oder hypomane Phasen triggern

18


Dauer des therapeutischen Effekts

Teilweise nur wenige Stunden

Meistens bis Ende des Tages nach SD

Nach Erholungsschlaf entwickeln 50 – 80% der Responder ein Rezidiv

Tag-2-Responder: Effekt kann einige Tage anhalten, meist zwischen 4 und 7 Tagen

19


Methoden des Schlafentzugs


20

Tag -1 Tag 0 Tag 2 Tag 1

SD

Nacht 0 Nacht 1

23:00 17:00 23:00 7:00 7:00

40 h


Standardbehandlung: totaler Schlafentzug (TSD)

Ca. 60% der Patienten zeigt eine Verbesserung der depressiven Symptomatik am darauffolgenden Tag

Responder

21


23:00 17:00 23:00 7:00

40 h

7:00


Alternativen zum totalen Schlafentzug (TSD):

Selektiver REM-Schlafentzug

22


die Menge des Schlafes ist wichtiger als die Art des Schlafes


Später partieller Schlafentzug (L-PSD)

Zu Bett gehen zu gewohnter Zeit Aufwecken um 1:30 & Wachbleiben bis zum nächsten Abend

Angenehmer für Patienten als TSD

23


23:00 17:00 7:00 7:00 1:30

~20 h


Partieller Schlafentzug in der ersten Hälfte der Nacht (early PSD)

Wachbleiben bis 1:30 7 Stunden Schlaf

In der einzigen Studie, in der die totale Schlafdauer

gleichgehalten wurde, erwiesen sich früher und

später Schlafentzug als gleich effektiv

24


23:00 17:00 8:30 7:00 1:30

Die Rolle des Schlafes beim Rezidiv nach SD

Die meisten Rezidive am Morgen nach Erholungsschlaf

wegen Schlaf an sich oder wegen Zeit, die verstrichen

ist

Rezidiv auch bei Patienten, die wach geblieben sind

würde dafür sprechen, dass es an der verstrichenen Zeit liegt

aber EEG: Patienten hatten microsleep

Fast unmöglich, microsleep bei Rezidiven auszuschließen

25


Die Rolle des Schlafes beim Rezidiv nach SD

Befunde gegen die Rolle des Schlafes bei Rezidiven, z.B.:

In vielen Fällen kein Rezidiv trotz Erholungsschlaf und ohne weitere Therapie

Tag-2-Responder

Frühe und späte SD gleich effektiv

26


Therapiekombinationen

Pharmakotherapie

„sleep phase advance“ 60 – 75% der Patienten zeigen mit dieser Prozedur einen positiven

Effekt bei TSD

Auch Nicht-Responder zeigen teilweise positiven Effekt

keine Modifikation von SD, sondern eigene Therapieform

Lichttherapie

Verhaltenstherapie

TMS

27


Prädiktoren des therapeutischen Erfolgs

Vielfalt der Symptome Patienten mit vielfältigen Symptomen sprechen besser auf SD

an , als Patienten mit stabiler Symptomatik

Schweregrad der Depression Einige Studien zeigen einen positiven Zusammenhang

zwischen Schweregrad der Depression & Ansprechen auf SD

Polarität Kein statistischer Zusammenhang zwischen Polarität &

Ansprechen auf SD

Es scheint, als würden bipolare Patienten besser ansprechen

28


Wie wirkt SD therapeutisch?

Noch keine einheitliche Erklärung der Wirkung

Ausmaß des Wachseins an sich ist ausschlaggebend

Zwar Limit, ab dem keine effektivere Wirkung mehr möglich, aber bis dahin positiver Zusammenhang zwischen Anzahl der wachen Stunden um dem therapeutischen Effekt

29


SD als Schocktherapie


30

Schnelles Einsetzen der Wirkung von SD charakteristisch

Kurzfristige Besserung depressiver Symptome auch nach besonderen Belastungen oder starkem Stress

Eventuelle Parallelen bzgl. biologischer Prozesse bei EKT und SD

Fazit - Schlafenzug


31

Wirkweise noch ungeklärt

Wirkung nicht sehr langanhaltend

Sehr aufwendig eher in Forschung als in Praxis

v.a. bei besonders schweren Depressionen vielversprechend

Kombinationstherapien

Transkranielle & invasive Hirnstimulationsverfahren

Elektrokonvulsionstherapie

32


Magnetkonvulsionstherapie

repetive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS)

Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS)

Tiefe Hirnstimulation

Vagusnervstimulation

Epidurale kortikale Stimulation

Transkranielle Hirnstimulationsverfahren Elektrokonvulsionstherapie


33

Kontroverse Therapiemethode

Hohe Wirksamkeit aber nicht langanhaltend

Risiko: Nebenwirkungen

Für: Patienten mit schweren Depression die nicht auf Medikamente reagieren

Transkranielle Hirnstimulationsverfahren TMS/rTMS


34

• Hochfrequente Stimulation des linken DLPFC

• Große Hoffnung • Gute Verträglichkeit & hohe

Sicherheit • Nicht empfohlen für schwere

oder psychotische Depressionen

Transkranielle Hirnstimulationsverfahren tDCS


35

Anodale Stimulation des linken DLPFC

Vielversprechend

Langanhaltende Effekte

Forschungsstadium

Transkranielle Hirnstimulationsverfahren Magnetkonvulsionstherapie


36

Weiterentwicklung der rTMS

Ähnlich wie EKT aber geringere Nebenwirkungen

Hohe Wirksamkeit

Invasive Hirnstimulationsverfahren Tiefe Hirnstimulation


37

Implantiert z.B. im subgenualen Gyrus cinguli oder Nucleus accumbens

• Hohe & anahaltende Wirksamkeit

• Risiko: Verletzung von Hirngewebe

• Für: Patienten mit schweren Depressionen & Therapieresistenz

Invasive Hirnstimulationsverfahren Epidurale kortikale Stimulation


38

Stimulationselektroden durch die Schädeldecke auf der Dura mater über dem kortikalen Zielareal

Genauere & kontinuierlichere Stimulation vs. TMS

Tangiert kein Hirngewebe

Forschungsbedarf

Invasive Hirnstimulationsverfahren Vagusnervstimulation


39

N. vagus involviert in der Entstehung & Modulation von Emotionen

Nichtinvasive Variante: transkutane VNS

Fazit für Hirnstimulationsverfahren


40

Verfahren entwickeln sich zur 3. Säule in der Therapie von Depressionen

EKT = bewährt aber erfährt möglicherweise eine Weiterentwicklung mit der MKT

rTMS = vielversprechende Ergänzung

tDCS, THS, ECS, MKT Forschungsbedarf/ Forschungsstadium

Ziel Kombination von Pharmakotherapie, psychotherapeutische Verfahren & Stimulationsverfahren

fMRI Neurofeedback


41

Ziel: Kombination von psychologischen & neurobiologischen Verfahren

fMRI Neurofeedback Methode I


42

Klinisches Interview

Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

Reward sensitivity (BIS/BAS)

Metacognitive dispositions (TCQ & TCAQ)

Start & Ende jeder Sitzung: Profile of Mood States (POMS)

Positive Affect Negative Affect Schedule (PANAS)

Nach den 4 Sitzungen: HDRS

Neurofeedback Group vs. Imagery Group (Kontrolle)

fMRI Neurofeedback Methode II


43

Lokalisation

Neurofeedback Protokoll

fMRI Neurofeedback Ergebnisse


44

Fazit: Kombination ist möglich & effektiv Realistisch für die Praxis?

Diskussion


45

Was haltet ihr von diesen Therapiemethoden?

Schlafentzug

Lichttherapie

Transkranielle & invasive Hinstimulation

Haltet ihr Lichttherapie an öffentlichen Plätzen für eine sinnvolle Investition?

Würdet ihr invasive Hirnstimulationsverfahren in Betracht ziehen?

Welche Therapiemethode wäre für euch die erste Wahl?

Literaturverzeichnis


46

Benedetti, F., Colombo, C.C., Pontiggia, A., Bernasconi, A., Florita, M., et al. (2003). Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 648-653.

Giedke, H., & Schwärzler, F. (2002). Therapeutic use of sleep deprivation in depression. Sleep Medicine Reviews, 6(5), 361-377.

Linden, D.E., Habes, I., Johnston, S.J., Linden, S., Tatineni, R., et al. (2012). Real-Time Self-Regulation of Emotion Networks in Patients with Depression. PLoS ONE, 7(6), e38115.

Martiny K. (2004). Adjunctive bright light in non-seasonal major depression. Acta Psychiatr Scand.110, 7–28.

Plewnia, C., & Padberg, F. (2012). Transkranielle und invasive Hirnstimulationsverfahren bei Depression. Nervenarzt, 83, 1006-1012.

Wirz-Justice, A., & Staedt, J. (2008). Lichttherapie – nicht nur bei Winterdepression. Psychiatrie, 1, 25-31.

Documents

Depression: Biopsychologische Therapieansätze · Lichttherapie – nicht nur bei Winterdepression Theresa Filser, Angélique Höfler, Zita Bandelin 4 Saisonale Depression (SAD) Zu