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Titelthema

Nach dem klinischen Ausschluss von fokalenHirnleistungsstörungen müssen letztlich sämtli-che internistische Erkrankungen in die Differen-zialdiagnose eines Patienten mit Störungen desBewusstseins einbezogen werden. Sicherlich amhäufigsten sind Störungen von Kreislauf oder At-mung, Infektionen, Exsikkose und Intoxikationen.Diese akuten Erkrankungen werden aus der klini-schen Basisuntersuchung erkannt, die auchzwingend eine Glukosebestimmung einschließt.Andere metabolisch-endokrinologische Erkran-kungen treten typischerweise nicht innerhalb vonMinuten bis Stunden auf, sondern entwickelnsich langsam progredient bis zu Stupor oder Ko-ma. Sie werden manifest bei zusätzlichen Er-krankungen wie Infektionen, kardialen Ereignis-sen, chirurgischen Eingriffen oder Traumata.Diese krisenhaften Verschlechterungen habeneine hohe Mortalität, weshalb gerade in diesenSituationen die endokrinen Störungen frühzeitigzum Beispiel in der Notaufnahme sicher erkanntwerden müssen.

Wann sollte an eine metabolisch-endokrinologische Erkrankung gedachtwerden?

Bei klinischen Symptomen, die zusätzlich zueiner Bewusstseinsstörung zu finden sind,sollte immer eine akute Erkrankung außer-halb des Gehirnes ausgeschlossen werden(Tabelle 1). Dabei spielen auch endokrinolo-gische Ursachen eine bedeutende Rolle (Ta-belle 2). Die Symptome sind sehr variabel,klinische Charakteristika können aber zurDiagnosefindung helfen (Tabelle 3). Aus derprimären Diagnostik einschließlich Blutab-nahme lassen sich rasch Hinweise auch aufeine endokrinologisch-metabolische Störungfinden (Tabelle 4). Im Rahmen der kurzenÜbersicht können nicht sämtliche Krisen be-handelt werden. Es sollen die wichtigstenDifferenzialdiagnosen wieder ins Gedächtnisgerufen werden.

Der bewusstseinsgetrübte Patient –endokrine Ursachen

Dr. MatthiasAngstwurm

• Verwirrung, Lethargie, Delir geht dem Koma oft voraus

• motorische Symptome typischerweise beidseits

• beidseitige Myokloni oder Asterixis

• Pupillenreaktion zumeist vorhanden

• keine sensiblen Defizite

• Hypothermie

Tabelle 1: CharakteristikametabolischerEnzephalopathien.

Nicht endokrine Organe Hypo- oder Hyperfunktion eines endokrinen Organes

Leberkoma Schilddrüse: Myxödem- oder Thyrotoxikose

Urämie Parathyroidea: Hypo- und Hyperkalziämie

CO2-Narkose Nebenniere: M.Addison, M.Cushing

Wernicke-Enzephalopathie Pankreas: Hypoglykämie, Ketoazidose, hyperosmolares Koma

Tabelle 2: Endokrinologisch-metabolische Erkrankungen als Ursache einer diffusen Störung desGehirnes.

Charakteristisches Metabolisch-endokrine Akute diagnostische Symptom Störung Parameter

Hypothermie Hypothyreose TSH, fT3, fT4Strumaresektion, Medikamente?

Hypoglykämie Glukose, Ketonkörper

Hyperthermie Exsikkose Natrium, KalziumHyperthyreose TSH, fT3, fT4; Kontrastmittel-

exposition?Delir AlkoholanamneseIntoxikation Tabletten?

Hyponatriämie Syndrom der inadäquaten Osmolarität in Urin/SerumADH-Freisetzung

Hypotonie Exsikkose Natrium, Kalzium, HämatokritNormovolämie: Nebennierenrindeninsuffizienz Cortisol basal und nach

ACTH-Stimulation

Polyurie Diabetes mellitus GlukoseDiabetes insipidus Osmolarität in Urin/SerumHyperkalziämie Kalzium

Hyperreflexie Hyperthyreose TSH, fT3, fT4Alkoholentzug AnamneseHypoglykämie GlukoseLeberkoma Transaminasen, Ammoniak

Hyperventilation Ketoazidose Glukose, Ketonkörper, pH

Tabelle 3: Leitsymptome von metabolisch-endokrinologischen Ursachen einer Bewusstseinsstörung.

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Titelthema

Störungen des Glukosestoffwechsels

Am häufigsten aus endokrinologischer Sichtlöst eine Änderung des Glukosestoffwechselseine akute Bewusstseinsstörung aus. Der Ur-sache einer festgestellten Störung muss im-mer nachgegangen werden.

Die Klinik mit sympathikotonen Reaktionenwie Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen undAgitation bis Koma und generalisiertemKrampfanfall sollten jeden Arzt an die Dia-gnose der Hypoglykämie denken lassen. ImZweifelsfall kann immer Glukose gegebenwerden, um diese Ursache sicher auszuschlie-ßen. Wenn die Hypoglykämie das Krank-heitsbild bedingt, so lassen sich sämtlicheSymptome rasch beseitigen. Neben einemDiätfehler bei Insulinabhängigkeit kommenauch orale Antidiabetika in Frage. Im Ver-gleich zu diesen Ursachen sind dagegen einInsulinom oder eine Störung des Glukose-stoffwechsels bei chronischen Nieren- undLebererkrankungen wesentlich seltener.

Ein absoluter Insulinmangel führt innerhalbvon Minuten zu einer vermehrten Lipolyseund dann sekundär zu einer Ketoazidose, diecharakteristisch durch die Kussmaul’sche At-mung und den Azetongeruch erkannt wird.Die Therapiemaßnahmen sind in Tabelle 5aufgeführt. Da die Ketoazidose ein hohes Ri-siko für Komplikationen und eine hohe Mor-talität aufweist, sind diese Patienten immereng zu überwachen, am besten auf einer In-tensivstation.

Ein relativer Insulinmangel, typischerweisebei Diabetes mellitus Typ II, kann zu einemhyperosmolaren Koma führen. Hierbei ist einausgeprägter Wassermangel das klinischeLeitsymptom. Um die Hyperosmolarität aus-zugleichen, ist kompensatorisch das Natriumim Serum erniedrigt.

Störungen der Elektrolyte

HypernatriämieEine Hypernatriämie ist immer ein hyperos-molarer Zustand, der physiologisch zu einemvermehrten Durstgefühl und gleichzeitig zueiner Ausschüttung von antidiuretischemHormon (ADH) führt. Eine Störung desDurstgefühls weist auf eine Erkrankung deszentralen Nervensystems oder eine psychia-trische Erkrankung hin. Wenn iatrogene Ur-sachen wie exzessive Natriumzufuhr durchzum Beispiel Antibiotika, eine ausgeprägteExsikkose oder die Gabe von Lithium ausge-schlossen sind, liegt ein relativer Wasserman-gel durch zu geringe ADH-Bildung vor. Dieskann zu großen Mengen an wasserklaremUrin, oft mehr als 15 Liter Urin je Tag füh-ren. Zur Diagnose des Diabetes insipiduswird die Konzentration von Natrium und dieOsmolarität in Serum und Urin bestimmtund das Verhältnis zueinander beurteilt. Nurbeim Nachweis des Diabetes insipidus ist eineTherapie mit ADH gerechtfertigt. Als Auslö-ser eines Diabetes insipidus kommen dannTumoren oder Traumata der Hypophyse inFrage.

HyponatriämieBei dem Vorliegen einer Hyponatriämie musseine Pseudo-Hyponatriämie ausgeschlossenwerden, die typischerweise bei Hyperglykä-mie oder Hyperlipidämie zum Ausgleich derOsmolarität entsteht.

Eine Hyponatriämie macht sich zumeist alshypotone Hyperhydratation bemerkbar. Dieklinische Symptomatik hängt von der Ge-schwindigkeit ab, mit der sich die Hyponatri-ämie entwickelt. Typische Symptome sind ze-rebrale Krämpfe, Lethargie, Somnolenz undKoma. Eine medikamentös induzierte Hypo-natriämie (insbesondere Diuretika undPsychopharmaka) aber auch eine inadäquateparaneoplastische ADH-Synthese (SIADH)bei Bronchialkarzinomen ist häufig die Ursa-che. Ein SIADH wird mit Flüssigkeitsre-striktion behandelt. Wenn neurologischeSymptome vorliegen, so kann eine langsameKorrektur der Hyponatriämie erforderlichwerden, die jedoch langsam, maximal12 mmol/24h, erfolgen muss, um eine ponti-ne Myelinolyse zu vermeiden.

NebennierenrindeninsuffizienzAls eine weitere Ursache einer Hyponatriä-mie muss eine absolute oder relative Neben-nierenrindeninsuffizienz in Betracht gezogenwerden.

Eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz,das heißt eine Störung der Nebenniere selbst,ist selten. Durch einen Mangel an Glukokor-tikoiden fehlt die Hemmung von Corticotro-pin releasing Hormon (CRH) im Hypothala-mus. Das daher vermehrt freigesetzte CRHfördert in der Hypophyse nicht nur die Bil-dung von adrenocorticotropic hormone(ACTH), sondern auch die Bildung vonADH, sodass eine Hyponatriämie entsteht.Klinische Befunde einer Nebennierenrinden-insuffizienz sind Hypotonie, abdominelle Be-schwerden, Fieber oder Adynamie bis Som-nolenz. Zur Diagnosesicherung ist amMorgen ein ACTH-Test erforderlich, der dieFunktion der Nebenniere überprüft. Ein Zei-chen der ungenügenden Mineralokortikoi-den-Wirkung ist die Hyperkaliämie und eineNatriurie trotz Hyponatriämie.

Wesentlich häufiger und oft nicht erkannt,liegt eine sekundäre Nebennierenrindeninsuf-fizienz vor, die sich insbesondere bei akutenErkrankungen wie einem schweren Infektoder bei Operationen manifestiert. Die se-kundäre Insuffizienz kann einen Hinweis aufeine hypothalamisch-hypophysäre Erkran-kung geben, die damit nicht nur zu einemMangel an Kortisol, sondern von weiterenHormonen führt.

Test Diagnose

Glukose Hypo- und Hyperglykämie

Natrium Osmolare Störungen

Kalzium Hyper- und Hypokalziämie

Harnstoff/Kreatinin Urämie

Blutgase Azidose, Alkalose, Hypoxie

Lumbalpunktion Meningitis

Leberenzyme Hepatisches Koma

EEG Krampfanfälle

Tabelle 4: Klinisch chemi-sche Untersuchungen beidem Verdacht auf meta-bolische Ursachen einerSomnolenz.

• Insulin und Glukose: 0,5 IE/kgKG Alt-Insulin i. v. als Bolus, dann10 IE/h

• Wenn Glukose < 200 mg %: Glukose 50 % 20 bis 30 ml/h

• Kalium und Phosphat: Kalium und NaH2PO4 20 mmol/h, dannnach Werten

• Flüssigkeit: NaCl 0,9 % 1 bis 2 l initial, dann 250 ml/h

• Bicarbonat: nur bei pH<7,0 Tabelle 5: Therapie der dia-betischen Ketoazidose.

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Titelthema

Bei einer relevanten Nebennierenrindeninsuf-fizienz wird mit 200 mg Hydrocortison proTag als Stressdosis therapiert. Als Erhal-tungsdosis reichen 20 bis 25 mg/die aus.Hydrocortison hat auch eine mineralokorti-koide Wirkung, sodass ein Mineralokortikoidnicht verabreicht werden muss. Nur bei pri-märer Insuffizienz müssen zusätzlich Minera-lokortikoide substituiert werden.

HyperkalziämieKalzium spielt im zellulären Stoffwechsel ei-ne große Rolle; die Symptome einer Hyper-kalziämie sind daher vielfältig (Tabelle 6).Ein typisches Leitsymptom ist die Polyurieund relative Exsikkose der Patienten. DieHyperkalziämie ist häufig durch eine zugrun-de liegende Tumorerkrankung mit Metasta-sen im Skelettsystem verursacht. Daneben isthäufig ein primärer Hyperparathyreoidismusdie Ursache. Neben der häufig verursachtenmedikamentös induzierten Hyperkalziämiedurch Gabe von Thiaziden und Vitamin Dsind Differenzialdiagnosen wie granulomatö-se Erkrankungen, Hyperthyreose, Akromega-

lie oder Nebennierenrindeninsuffizienz sel-ten. Die Therapie richtet sich nach dem Aus-löser und den Symptomen und beinhaltet ei-ne verstärkte Diurese, Ausgleich derHypovolämie und bei granulomatösen Er-krankungen die Gabe von Kortison.

Hypo- oder Hyperthyreose

Beide Erkrankungen können sich als Störun-gen des Bewusstseins manifestieren und be-dürfen dann dringender Therapie.

Ein diagnostisches Charakteristikum einerthyrotoxischen Krise (Tabelle 7) ist die pro-grediente Insuffizienz des linken Herzens,obwohl der periphere Widerstand niedrig ist,oft assoziiert mit Herzrhythmusstörungen.Daher ist eine schwere Infektion mit Sepsisdie einzige Differenzialdiagnose. Eine Myo-pathie kann bis zur respiratorischen Insuffi-zienz führen. Die häufig durch kleine Störun-gen wie eine grippale Infektion akut einset-zende, lebensbedrohliche Exazerbation einerHyperthyreose hat fast immer bereits längerbestanden. Bei der Diagnostik sollte eine

Psychiatrisch Apathie, Lethargie, Depression, Desorientiertheit, Koma

Neuromuskulär Verminderter Muskeltonus, Reflex und Kraft, Myalgie

Gastrointestinal- Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Polyurie, PolydipsieUrologisch

Kardiovaskulär verkürzte QT-Zeit, Extrasystolie, ventrikuläre Tachykardie

Tabelle 6: Typische klinische Befunde der hyperkalziämischen Krise.

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Titelthema

Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse mitFarbdoppler nicht fehlen. Die therapeuti-schen Optionen sind in Tabelle 8 angegeben.Bei lebensbedrohlichen Zuständen kann einefrühzeitige Thyreoidektomie erforderlichsein.

Ein Myxödem verursacht ebenfalls eineHerzinsuffizienz, jedoch dann eine Insuffi-zienz des rechten Herzens. Weitere typischeBefunde sind eine Hypothermie, Hyperkap-nie und obstruktive Schlafapnoe. Bei jedemPatienten mit Koma und Hypothermie mussimmer eine Hypothyreose ausgeschlossenwerden. Bei der Substitution der Schilddrü-senhormone ist wegen der verminderten en-teralen Motilität sowie der Rechtsherzinsuffi-zienz eine schlechte gastrale Resorption zubeachten, sodass oft primär parenteral Thyro-xin gegeben wird. Zudem kann aufgrund desdeutlich reduzierten Stoffwechsels bei Hypo-thyreose eine relevante Nebennierenrindenin-suffizienz vorliegen, sodass der gleichzeitigeBeginn von Hydrocortison zu empfehlen ist(Tabelle 9).

Anschrift des Verfassers:Dr. Matthias Angstwurm,Internistische Intensivmedizin, Pneumologie,Medizinische Klinik Innenstadt der LMUMünchen, Ziemssenstraße 1, 80336 München

Allgemeinsymptome warme, gut durchblutete, trockene Haut, Fieber mitinadäquater Tachykardie

Schilddrüsenspezifisch Struma, knotig oder diffus, endokrine Orbitopathie

Kardiovaskulär Sinustachykardie mit verkürzter QT-Zeit, Vorhofflimmern, Zeichen derRechtsherz-Dekompensation, hohe RR-Amplitude, meist niedriger diastolischer Wert

Gastrointestinal gesteigerte Motilität, Diarrhoe, subakutes Abdomen

Neuromuskulär psychomotorische Unruhe, Agitation wechselnd mit Adynamie,myasthenische Muskelschwäche, Muskeleigenreflexe sehr lebhaft

Tabelle 7: Typische klinische Befunde einer thyrotoxischen Krise.

Hormonbildung Thiamazol 3 x 40 mg i. v., Propylthiouracil 3 bis 6 x 50 mg p. o.Prednisolon 100 bis 250 mg/die: Typ I DejodasePerchlorat: 1200 bis 2000 mg/die

Hormonwirkung ß-Blockade (Propranolol) i. v.: 1 bis 10 mg, oral: 3 bis 4 x 40 bis 80 mg

supportiv hochkalorische Ernährung, frühzeitige Intubation, Sedierung

Tabelle 8: Therapie der thyrotoxischen Krise.

Diagnostik• TSH, fT3, fT4• Glukose, Elektrolyte, Blutgase, Kreatinin, Kreatinkinase, Blugase• Kortisol vor und nach Gabe von 250 µg Synacten• Zusätzliche Erkrankungen beachten

Therapie• L-Thyroxin 250 bis 500 µg i. v.• Körpertemperatur aufrechterhalten• Intubation und Beatmung • Substitution von Hydrocortison 200 mg/die• Flüssigkeit und Elektrolyte

Cave Infekte, Thrombose, Herzversagen

Tabelle 9: Managementvon Patienten mitMyxödemkoma.

Auf der Basis der Resolution des 55. Bayeri-schen Ärztetages vom 13. Oktober 2002 be-schloss der Vorstand der Bayerischen Landes-ärztekammer (BLÄK) am 20. März 2004, dasfreiwillige Fortbidungszertifikat der BLÄKwie bisher weiterzuführen; das heißt, Ärztin-nen und Ärzte können auf Antrag das frei-willige Fortbildungszertifikat erhalten, wennsie bei der BLÄK gemeldet sind und inner-halb von drei Jahren 150 Fortbildungspunkteerwerben und dokumentieren (davon können30 dieser geforderten Punkte durch Selbst-studium erworben werden).

Weitere, maximal 60 Punkte in drei Jahren(Kategorie D) können durch strukturierte,interaktive Fortbildung gesammelt werden,

zum Beispiel erhalten Sie für das Durcharbei-ten des Fachartikels „Der bewusstseinsgetrüb-te Patient – endokrine Ursachen“ von Dr.Matthias Angstwurm mit nachfolgend richti-ger Beantwortung von mindestens sieben derzehn Fragen zwei Punkte.

Weitere Informationen erhalten Sie unterwww.blaek.de.

Unleserliche Fragebögen können nicht berück-sichtigt werden. Grundsätzlich ist nur eineAntwort pro Frage richtig. Die richtigenAntworten erscheinen in der April-Ausgabedes Bayerischen Ärzteblattes.

Freiwilliges Fortbildungszertifikat1. Füllen Sie das Fragen-Antwortfeld aus.

2. Schicken Sie den Fragebogen zusammenmit einem frankierten Rückumschlag an:Bayerische Landesärztekammer,Redaktion Bayerisches Ärzteblatt,Mühlbaurstraße 16, 81677 München, oderfaxen Sie ihn an die Nr. 089 4147-202.

3. Wenn Sie mindestens sieben der zehnFragen richtig beantwortet haben, wirdIhnen der Fragebogen mit der Bestätigungvon zwei Fortbildungspunkten zurückge-schickt bzw. zurückgefaxt (Rücksendungerfolgt erst nach Einsendeschluss).

Einsendeschluss ist der 31. März 2005.

Fortbildung