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Markus Wehler

Zentrale Notaufnahme und IV. Medizinische Klinik

Klinikum Augsburg

Der Notfallpatient mit

Vorhofflimmern –Wie geht es weiter?

Interdisziplinär: Internistisches Stammpersonal sowie Neurologen u. Unfallchirurgen im Schichtbetrieb

Alle Fachdisziplinen vor Ort außer Zahnheilkunde,aber incl. Psychiatrie und Kindertrauma

15 Kabinen, 3 Schockräume, 21-Betten IMC-Station

80.000 Patienten in 2013

im Schnitt 220 Pat./d (150-300)

Eckdaten ZNA Klinikum Augsburg

Wehler, 09/2014

2

Wehler, 10/2014

Rettungsdienstliche und Selbst-Einweisungen

55 RD-Einweisungen/d, davon

70% NAW (35/d) und 16 RTW/d

4 RTH/d (50% Trauma)

120-150 Selbsteinweiser/d

Epidemiologie

Klinik

Akutmaßnahmen-Algorithmus

Antikoagulation

Neues im ESC Leitlinien update 2012

Vorhofflimmern beim Notaufnahmepatient

Übersicht

Wehler, 11/2014

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Weltweit 33,5 Mill Menschen mit VHF

Verdopplung der assoziierten Mortalität von 1980 bis 2010

3-10% der Notaufnahmepatienten, davon ca. 40% mit Erstdiagnose VHF

Häufigste Rhythmusstörung bei kritisch Kranken (>30%)

Vorhofflimmern - Epidemiologie

Global Burden of Disease Projekt der WHOMcDonald AJ et al, Am Emerg Med 2008Sudlow M et al, Lancet 1998Zarifis J et al, Br J Clin Pract 1997Lip GYH et al, Br Heart J 1994Stewart FM et al, Aust N Z J Med 1999Reinelt P et al, Intens Care Med 2001

Wehler, 11/2014

Vorhofflimmern – Altersabhängige Prävalenz

Feinberg WM, Arch Intern Med. 1995;155: 469-73

70% zwischen 65-85 J.

5% bei >65-Jährigen 10% bei >80-Jährigen

Wehler, 11/2014

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Vorhofflimmern - Ausblick

Lakshminarayan K et al., Neurologist 2008; 14:143

Erhebliche Zunahme in den nächsten 20 Jahren

Wehler, 11/2014

Vorhofflimmern + Schlaganfall

15-20% der Schlaganfälle sind kardiogene Embolien bei Vorhofflimmern - unerheblich, ob paroxysmales oder persistierendes VHF

Wehler, 11/2014

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größer,

haben eine höhere Frührezidivrate,

eine höhere Mortalität und

eine höhere Invaliditätsrate

Vorhofflimmern - Prognose

Hart et al., Stroke 2002; 33:2722Lamassa et al., Stroke 2001; 32:39Saxena R et al., Stroke 2001; 32: 2333

Im Vergleich zu Schlaganfällen bei Sinusrhythmus sind

Schlaganfälle bei Vorhofflimmern …

Wehler, 11/2014

Vorhofflimmern - Kosten

Coyne KS, et al., Value Health. 2006;9: 348-56Fuster V et al., J Am Coll Cardiol 2006; 48:e149–246

Zunahme der KH-Aufenthalte wegen VHF von 1996 bis 2006 um 66%

Kosten für die EU-Länder ca. 13,5 Milliarden Euro/Jahr

Ein VHF-Patient kostet ca. 3.000€/Jahr

Wehler, 11/2014

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Vorhofflimmern - Vorsorge

Healey JS et al, N Engl J Med 2012Binici Z et al, Circulation 2010Fitzmaurice DA, et al., Br Med J 2007Hobbs FD et al., Health Tech Assess 2005ESC guidelines 2012

Auswertungen von LZ-EKGs, SM, event recorder zeigen erhöhtes Apoplexrisiko auch bei kurzen (>6 min) , „stillen“ VHF-Episoden (OR 2,49)

Screening auf VHF ab 65 Jahre empfohlen

Wehler, 11/2014

VHF reduziert die Auswurfleistung um 20%

Große Varianz: asymptomatisch bis Tachykardiemyopathie

Palpitationen (50%), Brustschmerz (22%),Kurzatmigkeit (7%), Synkope (6%), Schwindel (5%)

Herzinsuffizienz (OR 3)

Schlaganfall (OR 5)

Klinik

Dewar RI et al, Heart 2007Khoo CW et al, Chest 2009Clarke DM et al, JACC 1997Friberg L et al, Eur Heart J 2010

Vorhofflimmern beim Notaufnahmepatient

Wehler, 11/2014

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VHF

Untersuchung,EKG, BGA

hämodynamischstabil

hämodynamischinstabil

Kammerfrequenz >150/min* Symptomatisch bradyarrhythmisch Anhaltender Brustschmerz Systol. RR <90 mmHg Bewußtseinstrübung

AHA/ESC/NICE/ERC GuidelinesAlgorithmus

*HF 100-130 Tachykardie ist Symptom>150 Tachykardie ist Ursache

Wehler, 11/2014

Daten von 346 Studien von 2000-2011:Kein Standard, das „setting“ bestimmt das Vorgehen

Coll-Vinent B et al, Eur J Emerg Med 2014Danias PG et al, J Am Coll Cardiol 1998Camm AJ et al, Eur Heart J 2010

Management von hämodynamisch stabilem VHF

1. Elektrische Kardioversion: effektiv, sicher, aber Nüchternphase, Sedierung, Überwachung

2. Pharmakologische Kardioversion: geringere Konversionsraten, pharm. Nebenwirkungen

3. Pharm. Frequenzkontrolle und Beobachtung: Elektrolyte, Volumen, Schmerzkontrolle

Wehler, 11/2014

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Elektrische Kardioversion R-Zacken getriggert mono 200-360 J, bi 150-200 J 89 – 97% mit anschließender Frequenzkontrolle

Pharmakologische Kardioversion: Amiodaron, Ibutilide (nicht in D), Klasse IC (Flecainid, Propafenon) Klasse IC nach 6h: 54-72%

Amiodaron n. 6h: 30%nach 24 h alle gleich: 87%

Frequenzkontrolle und Beobachtung: ß-Blocker, Verapamil, Digitalis + „watchful waiting“40-70%

Coll-Vinent B et al, Eur J Emerg Med 2014Conti A et al, Am J Emerg Med 2010Dankner R et al, Cardiology 2009Vinson DR et al, J Emerg Med 2012

Vergleich der Konversionsraten

Wehler, 11/2014

Management von hämodynamisch stabilem VHF

Frequenzkontrolle:•ß-Blocker•Diltiazem/Verapamil•Digitalis

Hämodynamisch stabil

<48h*

Antikoagulation

>48h

Antiarrhythmika,Kardioversion

TEE-geleitete Kardioversion,

3 Wo. Anti-koagulation Kardioversion*85% in Notaufnahmepatienten

Wehler, 11/2014

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Schwer: iv Amiodaron

Mittelgradig: iv Vernakalant (s. KI), Ibutilide oderiv Amiodaron

Keine: Flecainid, Propafenon,Vernakalant, Ibutilide oderiv Amiodaron

Pharmakotherapie bei recent-onset VHF (<7d)

Strukturelle Herzerkrankung bekannt?

Wehler, 11/2014

Algorithmus bei recent-onset VHF (<7d)

ESC Guidelines 2012

Wehler, 11/2014

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Atrialer Kaliumkanalblocker, Halbwertszeit 3-5h

Konversionsrate 50% nach 90 min, Median 11 min

Kontraindikationen:- Hypotension <100 mmHg- ACS letzte 30d- NYHA III-IV- schwere Aortenstenose- QT-Interval >440 ms

Kosten 453 220 €/PE

Pharmakotherapie bei recent-onset VHF (<7d)

Vernakalant (Brinavess®)

Camm AJ et al, JACC 2011ESC Guidelines 2012 Wehler, 11/2014

Management von hämodynamisch instabilem VHF

Lebensbedrohlich?

Frequenzkontrolle(ß-Blocker, Ca-Antagonist)

Hämodynamisch instabil aufgrund von VHF

Elektr.Kardioversion

JaPermanentes VHF ?

Nein

Nein, unklar

Elektive Kardioversion

Ja

Ineffektiv, kontraindiziert

Amiodaron

Wehler, 11/2014

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Bei „Lone“ atrial fibrillation: <65 J, keine Risikofaktoren, „weiblich“ (formal 1 Pkt.) zählt nicht, Echo z.A. strukturelle HE, im Verlauf Risikofaktoren kontrollieren

Schlaganfall-Risiko 1,3% in 15 J

Japan: Prophylaxe mit 150-200 mg ASS schlechter als Placebo

Antikoagulation – wann verzichtbar?

ESC Guidelines 2010Sato H et al. Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke 2006

Wehler, 11/2014

Verzichtbar, wenn VHF sicher <48 h Dauer oder

Vorhofthrombus mittels TEE ausgeschlossen (IB-Empf.)

Antikoagulation vor Kardioversion

Akute pharmakol. oder elektr. Kardioversion: Therapeutische Antikoagulation mit Heparin (unfraktioniert oder NMH)

Elektive Kardioversion: drei Wochen vor und vier Wochen nach Kardioversion Antikoagulation (INR 2.0–3.0, Dabigatran auch sicher)

Fortsetzung der Antikoagulation nach Risikoprofil (CHA2DS2VASc / HAS-BLED)

ESC Guidelines 2012Nakarakanti R et al, Circulation 2011 Wehler, 11/2014

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Antikoagulation vor Kardioversion

Nuotio I et al, JAMA 2014

Finnische Studie an 2481 Pat. mit 5116 VHF-Episoden

Apoplex u/o system. Embolie in Abhängigkeit der Zeit vom Beginn der arrhythm. Symptomatik bis zur Kardioversion

Multivariate Analyse: 12-24h vs <12h: OR 4.024-48h vs <12h: OR 3.3

Wehler, 11/2014

Wahl der Antikoagulation

CHA2DS2VASc = 0: keine OAC (IB-Empf.)

CHA2DS2VASc =1: VKA, NOAC (IIA-Empf.)

CHA2DS2VASc ≥2: VKA, NOAC (IA-Empf.)

Wenn OAC, dann besser NOAC als VKA (IIA-Empf.)

ESC Guidelines 2012 Wehler, 11/2014

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Neue orale Antikoagulanzien

Eliquis® Pradaxa®Xarelto®

Wehler, 11/2014

Schlaganfall oder Blutung ?

ESC Guidelines 2010Pisters R et al, Chest 2010

Gut für Gruppen – nicht gut genug für Individuen

Hilfreich für Risikoabwägung und Aufklärung

HAS-BLED

Wehler, 11/2014

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HAS-BLED

Hypertension

Schlaganfall

Alter >65 J

Abnormale Leber- oder Nierenwerte

CHA2DS2-VASc

Blutung in der Vorgeschichte

Labiler INR

Drogen oder Alkohol

Herzinsuffizienz

Diabetes

Alter >75 J

Vaskuläre Erkrg.

Weibl. Geschlecht

Risikofaktoren

Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko haben oft auch hohes Blutungsrisiko.

Wehler, 11/2014

Individualisierte Antikoagulation

Hoher HAS-BLED Score hebt CHA2DS2VASc-Risiko nicht auf, dh keine KI der OAC

HAS-BLED ≥3 indiziert reduzierte NOAC-Dosierung, regelmäßige CrCl-Kontrolle 2-3x/Jahr (IIA)

Keine NOACs bei CrCl <30 ml/min (III)

Wehler, 11/2014

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Antikoagulation bei Sturzneigung

Sturzneigung ist eine häufige (18%), subjektive Kontraindikation für OAC

Inzidenz unter OAC: 0,6 klin. relevante Blutungen pro 100 Pat.jahre bei Pat. mit hohem Sturzrisiko

Prospektiv kein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko bei Patienten mit Sturzneigung

Statistisch muss ein Patient ca. 300x/Jahr stürzen, um durch eine ICB sein Schlaganfallrisiko zu egalisieren

O´Brien EC, Am Heart J 2014Donzé J, Am J Med 2012ESC Guidelines 2010 Wehler, 11/2014

Vorhofohrverschluss

LAA-Verschluss über kathetergestütztes Verfahren

Keine ausreichenden Daten für Sicherheit und Effektivität

Lebenslange antithrombozytäre Therapie

Klasse IIB-Empfehlung für Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko und KI für Langzeit-Antikoagulation

ESC Guidelines 2012

NitinoleePTFE membrane

AGA Cardiac Plug System Watchman

NitinolePET membrane

NitinolePolyester fabric

PLAATO™ Device

Wehler, 11/2014

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Katheterablation bei Vorhofflimmern

Keine Empfehlung für asymptomatische Patienten

bei symptomatischem paroxysmalen Vorhofflimmern nach einem nicht effektiven Behandlungsversuch mit Antiarrhythmika erwägen (Klasse IIA Empfehlung)

Fortsetzung der OAC bei CHA2DS2VASc ≥2 erwägen (Klasse IIB Empfehlung)

ESC Guidelines 2012Wehler, 11/2014

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!