Frey: Der Reststickstoffspiegel in der Schwangerschafg usw. 83

~iul3ere Erseheinung der Leberinsuffizienz darstellt. Wir haben einen Fall beobaehtet, wo ~ror dem Ausbruch der Eklampsie die Leberfunktions- priifungen keine abnormen Werte ergaben, trotzdem kam es zur Eldamp- sic. Ist erst einmal die Eklampsie da, dann finden wir aueh sehwere Lebersch~digungen. Vielleicht werden uns weitere Untersuchungen in dieser Hinsicht doeh noch eine andere Auffassung yon den Zusammen- hi~ngen der Ek]amlosie mit Leberschi~digungen bringen. Es sind das Parallelen, wie wir sic auch bei der Schwangerschaftsniere finden, aueh hier kann sich wohl mit der Versehleehterung der Nierenfunktion als H6hepunkt der Insuffizienz eine Eklampsie entwickeln; aber es sind auch genug Eklampsief~lle bekannt, wo bis kurz vor dem Ausbruch des I. Anfalles der Urin eiweiBfrei war. Wir werden nach solchen Be- obaehtungen stutzig, ob die bisherige Auffassung yon den direkten Zu- sammenhi~ngen der Leber- und Niereninsuffizienz mit der Eklampsie noeh aufreehtzuerhalten ist, ob nicht vielmehr nur indirekte Bezie- hungen z~,ischen Schwangersehaftsniere und Leber einerseits, und Eklampsie andererseits, bestehen.

Nebenbei m6chte ich noch auf eine andere Beobachtung hinweisen, die uns bei unseren Reihenuntersuchungen auffiel. Immer an den Fleischtagen fanden sich besonders hohe Zahlen bei den l~unktions- priifungen, die Fleischnahrung scheint also die Schwangersehaftsleber besonders stark zu belasten:

Ich glaube, "~rir kSnnen nach diesen Untersuchungen den Begriff der Sehwangerschaftsleber beibehalten, wenn wit darunter das stark belastete Organ verstehen, das gerade eben noch durch eine gewiss.e Umstellung seiner Thtigkeit, was im Pigmentstoffwechsel nachweisbar ist, mit der Mehrbelastung fertig wird. Eine scharfe Grenze aber nach der Seite der beginnenden akuten gelben Leberatrophie l~Bt sich nieht ziehen.

23. Herr Frey-Zt~rich: Der Restsfickstoffspiegel in der Schwanger- schaft, unter der Geburt und im Wochenbett unter normalen und pa- thologischen Zustiinden.

l~eststickstoffuntersuchungen in der Gestationsperiode sind nur wenige durehgefiihrt worden, zuerst yon Zangemeister, Fetzer, Hollweg. Aus jfingster Zeit liegen eingehende Untersuehungen yon Fekete, Killian- Shervin, Caldwell und von Hellmut vor. l~bereinstimmend haben s~mt- liche Autoren den Blutreststickstoff unter normalen Verh~ltnissen nieht vermehrt gefunden. Im Gegensatz dazu gelangten die erw~hnten Untersucher bei den Nephropathien und Eklampsien zu entgegengesetzten Resultaten. Zangemeister, Hollweg, Hi~ssy und Hellmut fanden auf der H6he der Erkrankung keine wesentliehe ErhShung des Reststickstoffes.

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84 Frey: Der Reststickstoffspiegel in der Schwangerschaft, unter der Geburt

Im Gegensatz dazu wurde yon Fetzer, Killian-Shervin und CaldwelZ und Walthard eine ErhShung des Reststickstoffspiegels festgestellt bei Nephropathien und Eklampsien.

Diese widersprechenden Resultate linden ihre Erkl~rung darin, dab versehiedene Enteiweil3ungsmethoden angewandt wurden und zu- dem der Reststickstof~ bald im Serum und bald im Vollblut zur Be- urteilung gelangte. Aul~erdem wurde das entnommene Blur nicht immer ffisch untersucht und die Blutentnahme yon einzelnen Untersuchem zu verschiedenen Tageszeiten durchgeffihrt, ttollweg z. B. untersuchte Serum, das yon einer Blutentnahme yon vormittags 11 Uhr stammte und oftmals 24 Stunden auf dem Eis gestanden hatte. Dai~ der Rest- stickstoffgehalt des Blutserums sich innerhalb dieser Zeit in vitro ver- ~ndert, haben eigene Untersuchungen ergeben, indem ein wesentlieh h6herer I~eststickstoffgehalt des frisch verarbeiteten Serums gefunden wurde gegenfiber dem Serum, das ~v~hrend 24 Stunden auf dem Blut- kuchen im Eisschrank gestanden hatte. Es sei ganz besonders hervor. gehoben, dal~ die Differenzen des Reststickstoffgehaltes der ersten und zweiten Bestimmung besonders grol~ ausgefallen sind, in jenen F~llen, wo der Reststickstoffsl3iegel wesentlieh erh6ht war, wahrenddem bei den Normalf~llen die Differenz zwischen der ersten und zweiten Bestimmung nur eine Differenz yon 0--5 mg aufwies. Diese Beobaehtung maehte es vielleicht verst/indlich, weshalb Hollweg bei den pathologischen Zust~nden, wie sie die Eklampsie und Nephropathie darstellt, keine Reststickstofferh6hung gefunden hat,

An der Ztiricher Frauenklinik warden seit mehr als Jahresfrist weir fiber 100 l~lle in der Schwangerschaft, sub partu und im Wochenbett auf das genaueste durehuntersucht. Das Ergebnis der diesbezfiglichen Untersuehung ist kurz folgeudes:

I. Normal/~ille. Klinisch Gesunde ohne Schwangerscha]t : a) Der Reststicksto]] im Blutserum (Mikro Kjeldahl nach Bang)

16--35 rag. b) Harnsiiure (Methode Herz]eld-Haggenmacher) 12--15 rag. c) Harnsto// (Bestimmung im Vollblut mit Ureasemethode, nach

van Slycke-Modifikation L6/]ler). 25--35 mg Trockenferment, Urease Dunning Baltimore.

d) AminosSuren (Methode Herz/eld) 20--35 rag. II. ~qormale Schwangerscha]t. Reststiekstoff-, Harns~ure- Harnstoffwerte bewegen sich innerhalb

der physiologischen Sehwankungen in gleicher Weise wie aul3erhalb der Schwangersehaft. Die Aminosaurewerte bewegen sieh an der oberen Grenze des Normalen, um in ca 30% der F~lle den physiologisehen Wert zu fibersteigen (35-:45).

und im Wochenbett unter normalen und pathologischen Zustt~uden. 85

Unter der Geburt resp. am Ende der Austreibungsperiode befindet sich der geststickstoff ausnahmslos an der oberen Grenze des Normalen oder wird hSehstens um 5 mg iiberschritten. ])er Harns~urewert, sowie die tIarnstoffwerte bewegen sieh an der oberen Grenze des Nor- malen, Die Aminos~urequote dagegen ist ausnahmslos erh6ht gegen- fiber der Schwangerschaft; in den meis~en F~llen wird annghernd der doppelte Wert erreieht (35--65).

I m Wochenbett (8.--10. Tag) weist der tleststickstoff und der Harn- stoff wleder v611ige Normalwerte auI. Die Hams~urewerte sind in gleicher Weise etwas erhSht wie unter der Geburt und die Aminos~urewerte sind gegenfiber der Geburt zurfickgegangen, bewegen sich an der oberen Grenze des Normalen.

/II. Nephropathien. Der Reststickstoff-, Harnstoff- und Aminos~urespiegel ist ]e naeh

der Schwere des Falles fast ausnahmslos um 25--100% gegenfiber der normalen Schwangerschaft vermehrt. Es zeigt sich dabei, dab keine konstante GesetzmaBigkeit in der Erh6hung der einzelnen Rest-N- Fraktionen besteht. Bald finden sich die Aminos~uren, bald der Harn- stoff starker erh6ht. Allein die Harns~urewerte zeigen keine Kongruenz mit der Schwere des Falles, ja es muB hervorgehoben ~erden, dab in vereinzelten Fgllen die Harnsiiure bei der Nephropathie in graviditate gegenfiber der Norm eher vermindert ist.

Unter der Geburt und oftmals erst in den ersten Tagen des Wochen- bettes steigt der Reststickstoffspiegel noeh weiter an, ebenso die Harn- stoff- und Amiims~urenwerte. Der Harns~turespiegel bei den Nephro- pathien sub partu wird konstant erh6ht befunden.

Im Wochenbett wurde ein sukzessives Absinken s~mtlicher Rest-N- Fraktionen his zur Norm beobaehtet; in den schweren Fi~llen lieB die giiekkehr zur Norm oftmals 1 --2 Monate auf sich warten.

])iese Untersuchungen erscheinen mir deshalb praktisch bedeutungs- roll, weft sie objektiv einen zuverl~ssigen Anhaltspunkt geben fiber eine Verschlimmerung oder Besserung wi~hrend der klinischen Beobachtung. Es ]~13t sich in sch6nster Weise der Einflul] einer bestimmten Dii~t ver- folgen. Aber aueh in diagnostischer Riehtung ist damit meines Er- aehtens prinzipiell auf etwas Neues aufmerksam gemaeht, ngmlieh, dab die mikroehemische Blutuntersuchung nur besagt, dab norma]e u vorliegen oder dab es sich um einen pathologischen Zustand handelt. Welcher Art jedoch der pathologisehe Zustand ist, orientiert die mikrochemische Blutuntersuchung nicht, da, wie eben gezeigt wurde, bei den schweren F~llen yon Nephropathia gravidarum in gleicher -Weise eine t/etention der harnf~higen Substanzen stattfindet, wie bei der akuten Nephritis auBerhalb der Schwangerschaft, wie z. B. bei der Scharlachnephritis. Eine Differentialdiagnose Nephritis cure gravi-

86 Frey: Der Reststickstoffspiegel in der Schwangerschaft usw.

ditate oder Nephritis e graviditate ist nieht m6glich vo r Ablauf des Wochenbettes. Diese Erhebungen. sind im Widerspruch mit frfiheren Autoren, haben jedoch ffir den Reststickstoff die mitgeteilten Befunde yon Killian, Shervin, Walthard und Fetzer bestatigt. Fiir die Amino- sauren gelangte Alder ebenfalls zu gleichen Resultaten wie wir. Eine Erh6hung der Harnsaure, wie sie Hellmut angibt, konnte nur in einom kleineren Teil der Falle gefunden werden.

IV. Eklampsie. Untersuchungen fiber den tteststickstoff und dessen Fraktionen

in der Sehwangerschaft vor Ausbrueh eines eklamptisehen Anfalles hegen meines Wissens nicht vor. Ich selbst hat te auch nut 3 real Ge- legenheit, vor Ausbruch eines eklamptischen Anfalles wiederholte Blut- untersuchungen durchzuffihren, wovon 2real erst sub partu. Trotz der kleinen Zahl der Beobachtunge ist es gerechtfertigt, die erhaltenen Befunde mitzuteilen.

In der Schwangerschaft ist der Reststiekstoff maximal erh6ht bis zu 96 rag, um unter tier Einwirkung diatetischer Magnahmen zum Normalwert zurfickzukehren. E i n umgekehrtes Verhalten zeigen die tIarnsaurewerte, die am Anfang an tier oberen Grenze des Normalen sind, u m b e i der Geburt h6her zu steigen. Ein gleiches Verhalten zeigen die Aminosauren, die jedoch einen wesentlieh hSheren Anstieg aufweisen (obere Grenze des Normalwertes um das 5fache gestiegen), um naeh Ausbruch des eklamptischen Anfalles ein Maximum zu er- reichen.

Eklampsie sub partu (7 Falle): Der Reststickstoff ist in 5 Fallen stark erhSht 70--87, in 3 Fallen

an der oberen Grenze des Normalen 31 --45. Es ist besonders erwahnens- wert, dab jener Fall ohne ErhShung des Ileststickstoffes, der bereits in der Schwangerschaft mehrfach untersucht war, nach 18stfindiger Fastenzeit, zur Geburt kam. Die tIarns~urewerte sind ganz verschieden pathologisch vermehrt, kaum erh6ht in 4 l~allen, um das 2--4fache, in 2 Fallen, in einem weiteren 1~all um das 20fache erhSht. ~hnlich liegen die Verh~ltnisse bei den ttarnstoffwerten, sowie bei den Amino- sauren.

Im Friihwochenbett ist der Reststickstoff meist noch stark erhSht, ja erreicht in einzelnen Fallen noch einen hSheren Wert wie sub partu, um mit Ausnahme yon einer einzigen Beobachtung innerhalb 3 - -4 Mo- naten zu Normalwerten zurfickzukehren. Die Harnsaurewer te kehren

i n n e r h a l b der gleiehen Zeit zu der oberen Grenze des Normalwertes zurfick. Ganz dasselbe gilt yon dem Harnstoff und den Aminosauren, die in relativ kurzer Zeit zu Normalwerten zurfickkehren.

Ein prinzipieller Unterschied in dem mikroehemisehen Blutbefund zwischen den Nephropathien und den Eklampsien besteht nun darin,

Frey: Zur Hyperglykgmie sub partu. 87

dab schon stundenlang vor dom Auftreten eines eklamptisehon Anfalles mindostens eine der 3 Komponenten, Harnsto~f, Harnsgure oder Aminosguren einen pathologischen Wert erreieht, der den Normal- wert um das Doppelte fibersteigt, wghronddem der Rest-N selbst so- wohl absolut, wie auch prozentual entwoder nioht oder nur h6chstens um 700/0 erh6ht ist.

Ahnliche Verhaltnisse zeigen nur noch die praeklamptisehen Z u - stande, niemals aber die noeh so schweren Nelohropahtien , bei welchen im Gegenteil der Rest-N sowohl absolut wie prozentual gleich odor starker erhSht ist wie die Harnstoffquote.

Das Auftreten jener erwahnten Verhaltnisse bei den Ek!ampsien m6chte ich als den Ausdruck einer entstandenen Leberinsuffizienz deuten. Fiir die Richt.igkeit dieser Auffassung spricht in erster Linie das gleiehzeitig gepriifte Verhalten im Zuekerstoffwechsel.

Wghrenddem die Nephropathien moist fiberhaupt keine St6rung im Kohlenhydratstoffwechsel, ausgedrfickt in der Belastungsblutzueker- kurve nach oraler Verabreichung yon 20 g Glucose, aufweisen, odor dann in den schweren Fgllen eine Kurve auiweisen, die den hyperglykamischen Weft nicht erreiehen, zeigen die prgeklamptischen sowie diejenigen, die nach einem Anfalle geloriift wurden, ein spezifisches Verhalten. Auf die Belastung reagieren sie mit einem starken hyperglykAmischen Wert, welcher oft mehrere Stunden anhalt, wShrenddem das Normalindi- viduum st~gtestens nach 90 Minuten den Nfiehternwert wieder erreicht hat.

Damit ist meines Wissens erstmals gezeigt, dab das Auftreten eines eklamptischen Anfalles, an welch letzteres Symptom unseres Erachtens die Diagnose der Eklampsie immcr noch gebunden ist, das Auftreten einer Leberinsuffizienz zur ~tiologie hat.

Damit glaube ich einen weiteren Beitrag zur Klgrung des Wesens der Eklampsie gegeben zu haben, und ist es vielleicht mSglich, auf dieser Grundlage exloerimentell welter zu forschen.

24. Herr Frey-Zfirich: Zur Hyperglykgmie sub partu.

Seit der gntdeekung des Blutzuekers vor mehr wie 70 aahren wurde das Intercsse fiir den Blutzucker dutch immor neue Untersuchungen wachgehalten. Trotz der Unzahl der Untersuchungen ist unser Wissen fiber die Rolle des Blutzuckers und dessen Bedeutung aueh heute noch recht bescheiden. Die Beziehungen des Blutzuckers zur Gestations- peri0de ~urden speziell von Bentin, Neubauer und Novalc, Tachau, Bang, Ryser und Guggisberg und Walthardt jun. studiert.

Systematische Untersuehungen fiber die Anderung des Blutzucker- spiegels sub partu wurden bisher nicht durchgeffibrt. W.althard und Lindig haben in einer Reihe yon Fallen neuerdings den Blutzucker-