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Keller M, Kotkowski P, Hochleitner E, Kurz E. Der Return to Activity Algorithmus für die untere Extremität – ein Fallbeispiel. Manuelle Therapie 2016; 20: 19–28

Der Return to Activity Algorithmus für die untere Extremität – ein Fallbeispiel Maria (18 Jahre) betreibt Skisport auf Leistungsniveau. Ausgerechnet beim Skifahren reißt sie sich innerhalb eines Jahres zweimal das vordere Kreuzband im linken Kniegelenk. Nach der operativen Revision des Bandes planen die betreuenden Therapeuten sorgfältig Marias Weg zurück in den Sport – mit dem Return to Activity Algorithmus. So kommt die Sportlerin ihrem Ziel näher, in der nächsten Wintersaison wieder an Wettkämpfen teilzunehmen: Level für Level.

▀ Bei der Rehabilitation von Patienten mit Verletzun-gen der unteren Extremität findet ein Paradigmen-wechsel statt. Die rein zeitbasierten Nachbehand-

lungskonzepte treten immer mehr in den Hintergrund und wer-den durch funktionsbasierte Konzepte ersetzt [5]. Am Beispiel einer Patientin, die nach einer Reruptur des vorderen Kreuzban-des erneut operativ versorgt wurde, wird verdeutlicht, wie der Rehabilitationsverlauf objektiv und zielgerichtet gesteuert wer-den kann. Der Return to Activity Algorithmus (RTA Algorithmus) dient dabei als Entscheidungshilfe für die Belastungssteigerung und zur Verlaufsdokumentation.

VorgeschichteMaria S. stellte sich am 09.01.15 in der Physiotherapiepraxis mit der ärztlichen Diagnose „Vordere Kreuzband-Revisionsoperation unter Verwendung des Patellasehnendrittels“ vor. Bei ihrem ersten Termin führte der zuständige Therapeut eine ausführliche Anam-nese durch und erstellte einen physiotherapeutischen Status.

Maria berichtete, dass sie am 22.11.14 beim Skisport gestürzt sei. Sie kam unmittelbar nach dem Unfall ins Krankenhaus. Die dortigen Ärzte diagnostizierten anhand eines MRT-Bildes und kli-nischer Untersuchung eine vordere Kreuzbandruptur, eine inkom-

plette Außenmeniskusläsion und eine Knorpelimpression. Bereits im Februar des gleichen Jahres hatte sie sich nach einem Sturz beim Skifahren eine vordere Kreuzbandruptur desselben Knie-gelenks zugezogen und sich operativ mit einer Semitendinosus-Sehnenplastik versorgen lassen. In Abstimmung mit den behan-delnden Ärzten entschied sich die Patientin nun erneut für eine Operation, die am 05.01.15 stattfand. Diesmal verwendeten die Operateure ein Drittel der Patellasehne als Kreuzbandplastik. Der Außenmeniskus zeigte sich bei der operativen Diagnostik stabil und konnte daher unbehandelt bleiben. Am 07.01.15 verließ Ma-ria das Krankenhaus, um zwei Tage später die postoperative Reha-bilitation zu beginnen.

Die Sportlerin war zum Zeitpunkt des Unfalls 18 Jahre alt und hatte bei einer Körpergröße von 170 Zentimeter einen Body Mass Index von 18,9. Sie betrieb vor ihrem aktuellen Trauma Skisport auf Leistungsniveau. Dementsprechend konnte sie beim Teg-nerscore auf Aktivitätsniveau acht eingestuft werden [8]. In ih-rer Freizeit spielt sie gerne Handball und Basketball und wurde daher dem Level IV der RTA Algorithmus Einteilung zugeordnet [6] (▶ Tab. 1). Die Einstufung der Patientin war entscheidend, da sich die Planung und Steuerung ihrer Therapie und vor allem ih-res Trainings danach richtete.

▀ Tab. 1 Einteilung der Aktivitätslevel modifiziert nach Daniel et al. 1994 [1]

Level Sportaktivtäten Alltagsaktivitäten

I Sportarten ohne Sprünge (Golf)

Alltagsbewegungen

II dynamische Sportarten ohne Dreh- und Stoppbewegungen(Joggen und Rennen)

leichte körperliche Arbeit

III seitliche Bewegungen und geringere Dreh- und Stoppbewegungen als Level IV(Tennis, Squash und Skisport)

harte körperliche ArbeitKlettern, unebener Boden

IV Sprünge, schnelle Dreh- und Stoppbewegungen(Fußball und Basketball)

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Therapie- und TrainingsplanungMakrozyklusMarias Wunsch war es, ihr Pre Injury Level wieder zu erreichen. Demensprechend setzte sie sich zum Ziel, wieder zum Hochleis-tungs-Skisport zurückzukehren. Im September 2015 (zehn Mo-nate nach der Reruptur) würde sie gerne wieder in das Training mit dem Team einsteigen, um in der Wintersaison 2015/2016 an ersten Wettkämpfen teilnehmen zu können. Die Aktivitäten Bas-ketball und Handball waren für sie zwar von geringerer Priorität, dennoch wollte sie in der Lage sein, diese Sportarten im Frühjahr 2016 wieder auf Freizeitniveau zu spielen.

Bei der langfristigen Rehabilitationsplanung vereinbarten die Therapeuten mit der Patientin, dass sie für die ersten drei Monate täglich und dann im Anschluss grundsätzlich montags, mittwochs und freitags zum Training und zur Therapie in die Praxis kommt. Für Dienstag und Donnerstag bekam sie jeweils ein individuelles Heimprogramm, um selbstständig an ihren Schwächen und Defi-ziten arbeiten zu können. Samstag und Sonntag nutzte sie zur ak-tiven Regeneration.

MesozyklusDie mittelfristige Rehabilitationsplanung orientierte sich nicht an zeitlichen Vorgaben, sondern an funktionsbasierten Meilen-steinen. Zum einen definierten die Therapeuten mit der Patien-tin kurzfristige Ziele auf der Partizipationsebene (Aktivitäten wie Duschen, Gehen ohne Stützen oder Treppensteigen), zum anderen setzten sie den RTA Algorithmus ein, um das Training zu steuern und die geeigneten therapeutischen Maßnahmen aus-zuwählen. Der Algorithmus ist ein funktionsbasierter Stufen-test, der die Patientin über die gesamte Rehabilitation begleite-te (▶ Abb. 1).

Jedes einzelne der vier Level des RTA Algorithmus beinhaltet einen qualitativen und einen entsprechenden quantitativen Test. Die Level sind stufenweise mit aufsteigender motorisch-funkti-

▀ MAKRO-, MESO- UND MIKROZYKLUS IN DER TRAININGSPLANUNG

In der Sportwissenschaft bedeutet Trainingsplanung, die einzel-nen Prozesse in einem abstrakten Modell gedanklich vorwegzu-nehmen. Als wichtiger Bestandteil der Trainingssteuerung werden in dieser Phase alle Vorentscheidungen für Ziele, Trainingsstruk-tur(Logistik)undTrainingsablaufgetroffen.DaeineRehabilitati-on nach Verletzungen und Operationen individuell und konkret gestaltet wird, bietet sich ein solcher Planungsansatz an. Stan-dardpläne und Massenkonzepte sprechen nur bedingt das Indi-viduum an und decken somit die oben beschriebenen Prozesse nurunzureichendab.Daher isteine individuelleundspezifischeBetreuung einem allgemeinen Standardprogramm vorzuziehen.

Die systematische Planung und somit die Periodisierung werden in der Sportwissenschaft in einen Makro-, Meso- und Mikrozyklus eingeteilt [4]. Diese Struktur lässt sich auf die Rehabilitation von ak-tiven Menschen und Sportlern übertragen.

▬ Makrozyklus: Er beschreibt den gesamten Zeitraum von der Operation bis zur Rückkehr zum Sport. Hier müssen bei der Pla-nungvorallemlogistische,zeitlicheundfinanzielleFaktorenbe-rücksichtigt werden.

▬ Mesozyklus: Dieser Abschnitt umfasst etwa vier Wochen. Die jeweiligen Trainingsziele werden hier klar festgelegt und die Trainingsplanung danach ausgerichtet.

▬ Mikrozyklus: Er beschreibt die Trainingswoche und kann meh-rere Trainingseinheiten umfassen. Trainingszustand, Ermüdung und muskuläre oder artikuläre Reaktionen auf Trainingsreize be-einflussendiekurzfristigeTrainingssteuerung.

oneller Anforderung aufgebaut und erfordern im Level I sagitta-le Stabilität ohne Impacts, im Level II dynamische Stabilität in der Sagittalebene, im Level III zusätzlich dynamische Stabilität in der Frontalebene und im Level IV Stabilisation bei multidirektionalen Impacts (▶ Abb. 2 bis Abb. 5). Um das jeweilige Level zu erreichen, musste die Patientin immer zunächst den qualitativen Test beste-hen, bevor sie den zugeordneten quantitativen Test durchführen durfte. Beide Tests musste sie erfolgreich absolvieren, um das je-weils nächste Level zu erreichen. Das Beurteilungskriterium für die erfolgreiche Absolvierung eines jeden Levels war immer der Vergleich mit der nicht betroffenen Extremität [5].

MikrozyklusDie Wochenplanung orientierte sich am jeweiligen RTA Algorith-mus Level der Sportlerin. Um die posttraumatischen Asymmet-rien auszugleichen und die funktionellen Defizite zu beseitigen, setzten die Therapeuten die sogenannten korrigierenden Übun-gen ein, die sie für jedes Level individuell auswählten (▶ Abb. 6 bis Abb. 12). Um auf die Anforderungen des jeweils nächsten Le-vels vorzubereiten, legten sie ihr Augenmerk vor allem auf die motorische Kontrolle und damit die Bewegungsqualität der Pa-tientin.

Die Trainingseinheiten wurden als Blocktraining geplant und sollten ein bis zwei Stunden dauern. In jedem Block waren zwei bis drei Übungen zu Schwerpunkten zusammengefasst. Ein Sport-wissenschaftler oder Physiotherapeut betreute die Trainingsein-heiten immer individuell. Genauso wichtig wie die richtige Aus-wahl der Übungen war das individuelle Coaching durch den The-rapeuten beim Training. Um die motorische Kontrolle und die Bewegungsqualität zu verbessern, erhielt Maria ein exaktes Feed-back. Je nach Übung und Kompensationsstrategie gab der Thera-peut visuelle, auditive, verbale und/oder taktile Rückmeldung. Die passiven und manuellen Maßnahmen planten die Therapeuten entsprechend dem Verlauf in den Wochenzyklus ein.

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Therapie- und TrainingsverlaufDer Verlauf der Rehabilitation lässt sich grundsätzlich in eine Wundheilungs- und eine Funktionsphase einteilen [6] (▶ Abb. 13). Während der Wundheilungsphase stehen die Gewebehei-lung und der Schutz der traumatisierten Strukturen, während der Funktionsphase hingegen das erwünschte Sport- und Aktivitäts-level und die momentane Belastbarkeit im Vordergrund.

WundheilungsphaseDie Wundheilung und der Heilungsverlauf der traumatisierten Strukturen wurden indirekt über strukturelle Assessments eva-luiert. Um den Heilungsverlauf besser zu beurteilen und Kompli-kationen früher zu erkennen, maßen die Therapeuten während der gesamten Rehabilitation drei Parameter: den Umfang an vier Punkten (Kniegelenkspalt, 15 Zentimeter distal, 10 und 20 Zenti-meter proximal des Kniegelenkspalts) (▶ Abb. 14), die Hauttem-peratur (▶ Abb. 15) und das Bewegungsausmaß nach der Neu-tral-Null-Methode (▶ Abb. 16). Die Werte der betroffenen und nicht betroffenen Extremität wurden miteinander verglichen. Erst wenn die Wundheilung entsprechend fortgeschritten ist, sollten die funktionellen Tests in der Rehabilitation eingesetzt werden [3]. Maria erfüllte diese Voraussetzungen nach 9,4 Wochen. Zu diesem Zeitpunkt konnte mit der funktionellen Evaluation begon-nen werden.

Um die Wundheilung zu unterstützen sowie Kontrakturen und andere Komplikationen zu vermeiden, wurden in den ersten Wochen überwiegend passive und manuelle Maßnahmen einge-

setzt. Die Therapeuten führten nach der manualtherapeutischen Prüfung des Kniegelenks entsprechende Mobilisationstechniken durch, um das Bewegungsausmaß zu verbessern. Für das Hüftge-lenk und das obere Sprunggelenk integrierten sie ebenfalls mobi-lisierende Maßnahmen in den Behandlungsplan. Um der postope-rativen Schwellung und Temperaturerhöhung entgegenzuwirken, setzten sie Geräte zur Kompressions- und Kryotherapie ein. Zu-sätzlich führte die Patientin zu Hause mehrmals täglich Automo-bilisationsübungen unter Kompression durch (Abb. 17). In der frü-hen Phase einer Rehabilitation müssen die betroffenen Strukturen durch Immobilisation vor Überlastung geschützt werden. Diese Zeit wurde genutzt, um mit der Sportlerin ihre grundlegenden Bewegungsmuster zu verbessern und an Defiziten wie beispiels-weise der Rumpf- und Skapulakontrolle zu arbeiten. Ab der zwei-ten postoperativen Woche integrierten die Therapeuten Übun-gen für die indirekt oder nicht betroffenen Körperregionen in den Trainingsplan. Im weiteren Verlauf bereiteten sie Maria systema-tisch auf den Einbeinstand und die unilaterale Belastung vor.

Funktionsphase: Level IElf Wochen nach der Operation begann die Patientin mit geziel-ten korrigierenden Übungen, die sie auf das Level I vorbereite-ten. Erst 14 Wochen nach der Operation erfüllte die Patientin die Kriterien, wonach der Y-Balance Test durchgeführt werden konn-te. Bei den Richtungen posterior-medial und posterior-lateral er-reichte die Patientin mit der betroffenen Seite auf Anhieb Werte über 90 Prozent der nicht betroffenen Seite. Diese Werte konnte

Abb. 1 Return to Activity Algorithmus

Level I– Balance Squat

– Y-Balance Level II– Balance Front Hop

– Front Hop Test Level III– Balance Side Hop

– Side Hop Test Level IV– 90° Balance Hop– Square Hop Test

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Abb. 5 Level IV: Square Hop Test.

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▀KORRIGIERENDE ÜBUNGEN LEVEL I UND II

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▀ KORRIGIERENDE ÜBUNGEN LEVEL III UND IV

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sie bei der Bewegungsausführung nach anterior nicht bestätigen (73,7 Prozent). In den darauf folgenden Wochen wiederholte Ma-ria die Tests für Level I regelmäßig. Dabei blieb der Limb Symmet-ry Index (LSI) bei der anterioren Richtung unter 90 Prozent (LSI: S. 14.). Erst nach 22 Wochen erreichte Maria beim Y-Balance Test in allen Bewegungsrichtungen die erforderlichen quantitativen Kri-terien. Es liegt nahe, dass es einen Zusammenhang zwischen den langsamen Fortschritten bei der anterioren Bewegungsrichtung und den komplexen Verletzungen der Patientin (Reruptur inner-

halb eines Jahres, Teilentnahme Patellasehne, Außenmeniskusver-letzung, Überbohrung der alten Bohrkanäle) gab.

Bei der Ausführung der ausgewählten Übungen spiegelten sich die Ergebnisse des Y-Balance Tests wieder. Bei allen Übungen, bei denen die Patientin ein unilaterales Kniebeugemuster leisten musste, konnte sie auf der betroffenen Seite die exzentrische Pha-se nur bis zu einem Beugewinkel von circa 40 Grad halten. Bei ei-nem tieferen Winkel verlor die Patientin die Kontrolle und muss-te die Übung abbrechen. Maria beschrieb in diesen Momenten ein

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Abb. 14 Umfangmessung.Abb. 15 Temperaturmessung.Abb. 16 Winkelmessung.

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Abb. 17 Automobilisation unter Kompression.

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unangenehmes Stechen im vorderen Kniebereich und ein Insta-bilitätsgefühl im betroffenen Kniegelenk. In dieser Phase war das therapeutische Ziel, das Beugemuster zu verbessern und die funk-tionelle Kraft aufzubauen, ohne dabei das Kniegelenk zu über-lasten. Neben der subjektiven Befragung der Patientin wurde zur Kontrolle die Hauttemperatur an vier Stellen des Kniegelenks ge-messen (▶ Abb. 18). Temperaturdifferenzen zur nicht betroffenen Seite von mehr als zwei Grad können auf eine durch das Training verursachte überschießende Entzündung hinweisen [2]. Während der gesamten Rehabilitation waren die Differenzen der Messwer-te der Patientin nur in der dritten Woche über diesem kritischen Wert (▶ Abb. 18). Das zeitbasierte Nachbehandlungsschema, das die Patientin vom Operateur erhielt, sah für die 16. postoperative Woche den Beginn des Lauftrainings vor. Da die Patientin zu die-sem Zeitpunkt noch nicht in der Lage war, die Kriterien für Level I zu erfüllen, musste von Impact-Belastungen, also auch dem Lau-fen, abgeraten werden.

Funktionsphase: Level II23 Wochen nach der Operation bestand Maria die Tests für Le-vel II. Sie erreichte beim Front Hop Test mit der nicht betroffe-nen Seite eine Weite von 170 Zentimeter und mit der betroffenen Seite eine Weite von 173 Zentimeter (bester Wert aus drei Ver-suchen). Damit lag der Limb Symmetry Index über 100 Prozent. Da Maria bei der dynamischen Belastung in der sagittalen Ebe-ne seitensymmetrische Werte aufwies, konnte sie mit dem Lau-fen beginnen. Sie erhielt ein individuelles Intervallprogramm, das

sie zunächst unter therapeutischer Betreuung am Laufband, spä-ter dann selbstständig im Freien durchführte. Bei den folgenden Trainingseinheiten legten die Therapeuten den Schwerpunkt auf die dynamische Belastung in der Frontalebene, um auf die Anfor-derungen von Level III vorzubereiten.

Funktionsphase: Level IIIDie Kriterien für den Side Hop Test (Level III) schaffte Maria nach 24 Wochen. Auffällig dabei war ihre hohe Qualität der Testdurch-führung. Auf der betroffenen Seite wies sie bei 51 Kontakten le-diglich einen Fehler auf, während sie auf der nicht betroffenen Seite 55 fehlerfreie Kontakte erreichte. Die Trainingsinhalte konn-ten nun darauf ausgerichtet werden, auf die multidirektionalen Anforderungen des vierten Levels vorzubereiten.

Funktionsphase: Level IVNach 25,6 Wochen konnte Maria auch den Square Hop Test (Level IV) zum ersten Mal erfolgreich absolvieren. Damit hatte die Sport-lerin alle Level bestanden. Nach 28,6 Wochen wurden die Ergeb-nisse der letzten Messung bestätigt. Die Rehabilitation bei OSPHY-SIO beendete Maria am 24.07.15 (▶ Abb. 19).

Im Anschluss an die Rehabilitation verfassten die Therapeuten umfassende Berichte an den behandelnden Arzt und den verant-wortlichen Trainer. Es folgte eine genaue Absprache mit dem Trai-nerteam, um den optimalen Anschluss an die Reha zu finden. Durch ein sportartspezifisches Training sollte die Patientin auf die Heraus-forderungen des Skisports und den Wettkampf vorbereitet werden.

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Abb. 18 Verlauf der Temperaturmessung am Kniegelenk. (Werte größer Null bedeuten, dass die betroffene Seite eine höhere Temperatur aufwies.)

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FAZIT

Bei der Rehabilitation von Patienten nach Verletzungen und Operationen an der unteren Extremität existiert keine einheitli-che Vorgehensweise. Oft orientiert sich die Therapie- und Trai-ningssteuerung in der Praxis an Zeitvorgaben oder Erfahrungs-werten. Entscheidend sind jedoch die Funktion, das persönliche Ziel und der individuelle Verlauf. Die Rehabilitation sollte spezi-fisch und objektiv durchgeführt werden. Der RTA Algorithmus hilft dabei, die Belastbarkeit innerhalb der Funktionsphasen ein-zuschätzen und dadurch die Belastung im Training optimal zu dosieren. Dementsprechend kann stufenweise auf die Rückkehr zu Alltag und Sport vorbereitet werden, ohne Überlastungsre-aktionen oder sogar Retraumatisierungen zu provozieren. Wen-den Physiotherapeuten, Sportwissenschaftler und Sportthera-peuten den RTA Algorithmus an, objektivieren und vereinfachen sie auch die Kommunikation zwischen den Disziplinen. Der Ein-satz von funktionellen Tests und die unmittelbar daraus resultie-renden Konsequenzen motivieren den Patienten und Therapeu-ten gleichermaßen. ▄

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Abb. 19 Verläufe der LSI-Ergebnisse der Patientin aller Level.

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DOI 10.1055/s-0041-110842manuelletherapie 2016; 20: 19–28© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New York · ISSN 1433-2671

BIBLIOGRAFIEFo

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Matthias Keller, Physiotherapeut, B. A. leitet zusammen mit Oliver Schmidtlein das OS Institut –Bewegung für Orthopädie und Sportmedizin – und ist bei OSPHYSIO als Physiotherapeut tätig. Er ist Dozent für medizinische Trainingstherapie und Mitglied der Expertengruppe „Prävention, konservative Thera-pie und Rehabilitation“ der Deutschen Kniegesellschaft e. V..

OS InstitutBewegung für Orthopädie und SportmedizinSchmidtlein & Keller GbRBalanstr. 73/Haus 881541 MünchenMail: [email protected]

Peter Kotkowski, MSc war während und nach seinem Studium drei Jahre als Athletiktrainer im Hockey in der Schweiz tätig. Sein fachlicher Schwerpunkt liegt im Schnelligkeits- und Athletik training mit Sportlern aus verschiedenen Sportarten. Aktuell ist er als Athletik- und Reha-Trainer bei OSPHYSIO und als Dozent im OS Institut tätig.

Edda Hochleitner, B. A. ist Physiotherapeutin mit den Schwerpunkten Manuelle Medizin und aktive Therapieformen. Sie gehört dem Dozententeam des OS Institut an und unter-richtet Manuelle Therapie beim ÄMM (Ärzteseminar für Manuelle Medizin Berlin).

Eduard Kurz, Diplom-Sportwissenschaftler, Sporttherapeut und Athletiktrainer, ist wissenschaftlicher Mitarbeiter am Universitätsklinikum in Jena und verantwortlich für die Aus- und Fortbildung im Thüringer Behinderten- und Rehabili-tationssport-Verband. Am OS Institut ist er Dozent und Leiter des Forschungsbereichs.

AUTOREN

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Literaturverzeichnis am Ende der HTML-Version unter: www.thieme-connect.de/products/manuelletherapie

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Documents

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