Der schwierige Atemweg Can not ventilate can not intubate Benedictus Krankenhaus Tutzing Schmerzzentrum am Starnberger See Zentrum für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie

Benedictus Krankenhaus Tutzing

Schmerzzentrum am Starnberger See

Zentrum für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie & Palliativmedizin

2. Tutzinger Notarzt- und Rettungsdienst-Symposium

Der schwierige Atemweg

Can not ventilate – can not intubate

Dr. Robert Scherer Sa., 11.Juli 2015

© 2015 Artemed Akademie Dr. Scherer Seite 2

Inzidenz: schwierige Intubation

• Erwachsene: 1,5 - 8,5%

(Crosby, Can J Anesth, 1998)

• Kinder: 3,4% (Kopp, Anesthesiol, 1995)


Inzidenz

• Schwieriger Atemweg in Anästhesie: 0,08-17%

• Auch für Anästhesisten um Faktor 3 erhöht

• Schwierige Laryngoskopie: 1,5 - 8,5%

• Intubation unmöglich: 0,3%

• Maskenbeatmung unmöglich: 0,01%

• Can`t ventilate & can`t intubate: 1:10.000


Definitionen (1)

• Probleme/Schwierigkeiten:

– bei der Maskenbeatmung

– bei der Laryngoskopie

– bei der endotrachealen Intubation

– mit einer Kombination der gesamten Handlung


Definitionen (2)

• Schwierige Maskenbeatmung: SpO2 < 90% bei O2=100%

• Schwierige Laryngoskopie: Unmöglichkeit der Visualisierung der Stimmbänder während konventioneller direkter Laryngoskopie

• Schwierige endotracheale Intubation: Korrekte Positionierung eines Tubus benötigt mehr als 3 Versuche oder mehr als 10 Minuten.


Ursachen erschwerter Atemweg

• Zeitliche Dringlichkeit

• Nicht nüchtern

• Behinderung durch anatomische Veränderungen oder Verletzungen

• Blut, Hypersalviation, Erbrochenes

• Ungünstige Kopfposition, Lichtverhältnisse, beschränkte technische Hilfsmittel

• Unzureichende Routine Notfallteam


Anamnestische Prädiktoren

• Reduzierter mandibulärer Raum

• Reduzierte Kopfextension

• Zunehmende anterioposteriore Zungendicke

• Limitierte Mundöffnung

• Inspiratorischer Stridor

• Retrognathie

• Prominente Schneidezähne

• Kurzer Hals und Adipositas permagna


Evaluation Atemweg (1)

• Anamnese

• Physiognomie

• Stimme

• Halsbewegung

• Stigmata


Evaluation Atemweg (2)

Sensitivität 16%, Spezifität 93% bei Kindern


Beatmungsbeutel mit Reservoir

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Ambubeutel: Grundfunktion

Inspiration

• Druck im Inneren positiv

• Keine Frischgaszufuhr

• Beatmungsgas zum Patienten

Exspiration

• Druck im Inneren negativ

• Zufuhr von Frischgas

• Ausatemgas entweicht

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Maskenbeatmung

• C- Griff

• Aufsetzen der Maske von der Nasenwurzel beginnend

• Maske mit Daumen und Zeigefinger aufdrücken

• Unterkiefer mit übrigen Fingern gegenhalten, nach vorne oben ziehen

• Ggf. beidhändige Maskenbeatmung mit max. Esmarch-Handgriff

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Maskenbeatmung

• Reservoir verwenden

• Sauerstoff mit maximalen Flow

• Atemzugvolumen ca.400-600 ml !

• Langsame Inspiration: 1 - 1,5 sec.

• Thoraxbewegungen beachten

• Optimal: Demand - Ventil

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Maskenbeatmung-Fehler

• Falsche Maskengröße

• Maske undicht

• Ungünstige Kopfposition

• Zu schnelles „Ausdrücken“ des Beatmungsbeutels

• Zu hoher Beatmungsdruck (> 20 cm H2O)

• Zu hohes Beatmungsvolumen

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Einlegen des Guedeltubus

• Abmessen: Mundwinkel –Ohrläppchen

• In umgekehrter Richtung unter Drehung einführen

• Ggf. Wendel-Tubus

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Sauerstoffzufuhr

Beatmungstechnik Sauerstoffkonzentration

Mund zu Nase Beatmung 17%

Beutelbeatmung 21%

Beutel +10l/min 35%

Beutel+15l/min + Reservoir 90%

Beutel+Demand-Ventil 97%

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Demand-Ventil

• präklinische Möglichkeit zur 97 % O2 - Gabe

• Anschluß direkt an O2 - Flasche

• Bedarfsabhängige O2 - Abgabe

• optimale Ausnutzung des O2 - Vorrates

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Intubation


Intubation - Vorteile

• Aspirationsschutz

• Erleichterte Ventilation

• Zufuhr hoher O2-Konzentrationen (~100%)

• Endotracheale Absaugung

• Herzdruckmassage ohne Pause bei manueller Beatmung

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Anatomie

Kehlkopfeingang:

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Epiglottis

Stimmband

Eingang Trachea


Vorbereitung

• Tubusgröße: 7,5 mm ID

• Funktionsüberprüfung: Cuff dicht, Konnektor fest aufstecken.

• Laryngoskoplicht

Alles vorbereiten dann erst Kommando: „Klar für Intubation“

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Lagerung

• Verbesserte Jackson - Position

• Leicht erhöhter Kopf

• Mit Kopfring zur besseren Stabilisierung.

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Intubationsvorgang I

• Lagerung

• Kreuzgriff

• Spatel im rechten Mundwinkel einführen

• Zunge von rechts nach links verdrängen

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Intubationsvorgang II

• Spatel einführen bis Epiglottis sichtbar

• Spatel vorsichtig in die Valecula vorschieben

• Betonung der Spatelspitze durch Zug nach oben, nicht hebeln.

• Einführen des Tubus unter Sicht

• Evtl. Sellick - Handgriff

• Dauer eines Intubationsversuches max. 30 sek.

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Auskultation

Abhöhren:

1. Oberbauch

2. Thorax rechts

3. Thorax links

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1

2

3


Fixierung des Tubus

• Egal wie: schnell und halten muss er !!!

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Schnellangriff-Tubus Tubus Fixierung


Schwierige Intubation ohne technische Hilfsmittel

• Adäquate Kopfposition: z.B. „verbesserte Jackson-Position“, Schnüffelstellung

• Führungsstab, Absaugung !!!

• Externe Larynx-Manipulation (BURP)

• Wechsel Laryngoskopspatel, andere Länge

• Vorziehen der Zunge

• Lagewechsel des Patienten

• Vertiefen der Narkose


Hilfreiches Instrumentarium

• Magill-Zange

• Absaugkatheter

• Führungsdrähte

• Div. Laryngospatel: Miller u.a.

• Kapnometrie

• Videolaryngoskopie


Einsatz des Mandrins

• Gängigkeit prüfen

• Mandrinspitze bleibt im Tubus

• Tubusspitze entsprechend vorbiegen

• Nach Passieren der Stimmritze Mandrin zurückziehen

• Kein gewaltsames Vorschieben !

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Intubation - Gefahren

• Fehlintubation (Ösophagus)

• Verletz. von Schneidezähnen

• Luxation des Kiefergelenks

• Weichteilverletzung im Larynxbereich

• Verletzung der Stimmbänder

• Einseitige Intubation

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Schwierige Intubation mit technischen Hilfsmittel

• Videolaryngoskopie

• Fiberoptische Bronchoskopie

• Spezielle Tuben: Supraglottische Atemwegshilfen

– Combitubus

– Larynxmaske

– Larynxtubus

• Chirurgische Zugangswege:

– Cricothyroidotomie (Koniotomie)

– Tracheotomie


Videolaryngoskopie

• z.B. „Airtraq“

• Einfach, günstig

• Verschiedene Größen


Critical Airway Management

• Schwierigkeiten bei bis zu 11 % der präklinischen Intubationen: „Cannot intubate, cannot ventilate“

• Rettung von eingeklemmten Patienten

• supraglottische Atemhilfen

• „Airtraq“ (Videolaryngoskopie)

• Notkoniotomie

• Empfehlungen ILCOR: Larynxmaske (oder Kombitubus), Larynxtubus

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Larynxmaske (1)

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• Einwegmaterial

• Größe 3: 30 - 50 kg, Größe 4: 50 - 70 kg, Größe 5: 70 - 100 kg

• Ab ca. 4.- €


Larynxmaske (2)

• zur kurzfristigen Beatmung oder (assistierten) Spontanatmung in der Anästhesie

• Vorteil

– geringe Invasivität

– Hände frei

• Nachteile

– kein 'sicherer' Luftweg

– nicht längerfristig anwendbar

– nur begrenzter Aspirationsschutz

– Beatmungsdrucke limitiert

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Larynxtubus: (1) VBM

• alle Größen (Kinder/Erwachsene)

• 3: Kinder/kleine Erwachsene 4: Erw./Frauen 5: Erw./Männer

• Einmal: ca.15.- € Erwachsene (3er Set): ca. 35.- €

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Larynxtubus (2)


Larynxtubus (3)


Combitube (1): Fa. Kendall (Covidien)

• Einwegmaterial

• 37F:“small Adult“, 41F: große Erwachsene

• keine Kindergrößen, sperrige Packung, geringe Erfahrung, teuer (80.- €) , ? Beschaffung


Combitube (2)

• blind, in Neutralposition, 95% Spitze Ösophagus, unterer Cuff Ösophagus/Trachea, oberer Rachenbereich, meistens prox. Lumen

• NW:

– zu tief (bde Öffnungen Ösophagus, keine Beat.)

– Verwechslung Adapter

– Aspirationsgefahr

– Verletzungen Mundraum, Larynx, Ösophagus

– Hautemphysem, Pneumothorax


Koniotomie (1)

• Die chirurgische Atemwegssicherung ist in einer „Cannot-intubate-cannot-ventilate-Situation“ die finale lebensrettende Option.

Helm M et al. Notfall Rettungsmed. 2011, 14: 29-36

• Notfall-Koniotomie

• Präklinisch häufiger – Klinisch (10,9% / 1,1%)

• Paramedic/Notarzt: 10,9-14% / 0,1-3,3%

• Hohe Komplikationsrate (bis 40%)


Koniotomie: (2)

• Koniotomiebesteck/Sets: z.B. Quicktrach VBM

• ca. 90 - 150.- €

• Inzidenz: 0,1-3,3% Notarztdienst


Koniotomie: Technik

• Lig. Cricothyroiodeum: trapezförmig, Unterrand Schildknorpel Oberrand Ringknorpel

• 9*30 mm

• Darüber Haut, subcutanes Gewebe, kleinkalibrige Äste der Art. thyroidea superior

• Landmarke: „Adamsapfel“: Incisura thyroidea superior

• Mittellinie Hals, 1-1 ½ Querfinger unterhalb Adamsapfel

• Hyperextension Hals (Unterpolsterung Schulterregion, Cave: HWS-Verletzungen)


Koniotomie-Techniken

• Anatomisch-chirurgische Präpariertechnik

– Konventionelle chir. Präpariertechnik

– Rapid-four-Step-Technik

• Punktionstechnik

– Ravussin-Jet-Ventilation-Katheter

– Punktionssysteme mit Seldinger-Technik

– Punktionssysteme mit Throkar-Technik

• Kugelschreiber-Koniotomie untauglich!!!

• „Do what you can do best“



Koniotomie: Komplikationen

• Bis zu 40%

• Akut

– Blutungen (gering-massiv)

– Verletzung benachbarter Organe (SD, Ösophagus)

– Unmöglichkeit Atemweg

• Spät

– Subglottische Stenose

– Infektionen

– Dysphonie

• Abhängig von Methode


Entscheidend: Präoxygenierung (1)

• Maske dicht aufsetzen

• 100% Sauerstoff

• Dauer: 3 Minuten

• Mindestens 8 tiefe Atemzüge


Präoxygenierung (2)

• Denitrogenisierung, Anreicherung von Sauerstoff in der funktionellen Residualkapazität

• FRC ca. 2500-3000 mal

• ṼO2: 250 ml/min

• O2-Sicherheitsreseve bis auf 10 Min. erhöht


Zusammenfassung

Patienten werden nicht dadurch umgebracht, dass man sie nicht intubieren kann,

sondern dadurch,

dass man nicht aufhören kann, sie intubieren zu wollen...

Scott, BMJ 1986

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