Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt

TIPS

Informationen für den Arzt Stand: Juni 2005Die pathophysiologisch bedeutsamste Folge der Leberzirrhose ist die Erhöhung des beim

Gesunden 3-6 mm Hg messenden Pfortaderdruckes. Steigt dieser auf über 12-15 mmHg an,

können Komplikationen der portalen Hypertension auftreten, zu denen die Varizenblutung

und der Aszites gehören. In den vergangenen 15 Jahren entwickelte sich der transjuguläre

intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) zu einer effektiven und sicheren Behandlung

der portalen Hypertension. Er hat die chirurgischen Shuntverfahren nicht nur nahezu

komplett verdrängt, sondern auch die Indikationen zur Anlage eines portosystemsichen

Shunts erweitert. Während chirurgische Shunts fast ausschließlich zur Behandlung von

Varizenblutungen eingesetzt wurden, kann der TIPS wegen seiner wesentlich geringeren

Invasivität auch bei zahlreichen anderen Indikationen implantiert werden. Die wichtigsten

Informationen über die Technik, Nachsorge, Indikationen, Kontraindikationen und

Patientenselektion finden Sie nachfolgend.

Inhalt Technik der TIPS-Intervention und Nachsorge Indikationen Varizenblutungen Refraktärer Aszites -hepatischer Hydrothorax -hepatorenales Syndrom Andere Indikationen -Budd-Chiari Syndrom -Frische Pfortaderthrombose Kontraindikationen und Patientenselektion Zusammenfassung und Ausblick Patienteninformation

Kooperationsnetz-TIPS

2

Technik der TIPS-Anlage, Nachsorge

Der TIPS ist eine nicht-operative Intervention mit dem Ziel der portalen Dekompression. Sein

Wirkprinzip entspricht dem chirurgischen Seit-zu-Seit Shunt (z.B. portocavaler Seit-zu-Seit

Shunt). Der Shunt liegt hierbei innerhalb des Leberparenchyms und verbindet einen

intrahepatischen Pfortaderast mit einer Lebervene bzw. der Vena cava inferior. Hierbei ist die

Implantation eines Metallgitterröhrchens (Stent) notwendig, um einen raschen Verschluß der

Parenchymbrücke zu verhindern. Über einen Zugang durch die V. jugularis interna und

Passage des rechten Vorhofs wird eine Lebervene katheterisiert. Von dort aus wird eine 45

cm lange Punktionsnadel in das Parenchym vorgeführt und unter Ultraschall und

Durchleuchtung ein zentraler Ast des intrahepatischen Pfortadersystems punktiert. Über

einen steifen Führungsdrahr wird dann ein Angiographiekatheter in das Portasystem

gebracht. Er dient zur Durchführung einer Angiographie und zur Messung des

Pfortaderdruckes. Falls größere Varizen darzustellen sind, können sie selektiv katheterisiert

und gegebenenfalls mit Histoacryl verschlossen werden. Danach wird der Punktionstrakt mit

einem Ballonkatheter dillatiert, der Stent eingebracht und auf den optimalen Durchmesser

aufgedehnt. Der Therapieerfolg wird durch Angiographie und Druckmessung kontrolliert. Der

Eingriff erfolgt in Analgo-Sedierung und dauert in geübten Händen 40-90 Minuten.

Gravierende technische Komplikationen sind eine intraabdominelle Blutung nach

Perforation der Leberkapsel, die postinterventionelle Sepsis und Fistelbildungen in

Gallengänge oder Leberarterien. Diese technischen Komplikationen treten bei 2-5% der

Patienten auf, wobei die hierdurch bedingte Mortalität deutlich unter 1% liegt. Obwohl

ausreichende Vergleichsuntersuchungen fehlen, ist der TIPS dem chirurgischen Shunt

hinsichtlich Invasivität und operativer Mortalität wahrscheinlich überlegen. Darüberhinaus

beeinträchtigt der TIPS eine spätere Lebertransplantation nur in Ausnahmefällen.

Die Nachsorge besteht im Wesentlichen in Duplex-sonographischen Unter-

suchungen der Shuntfunktion. Eine Funktionsabnahme des Shunts stellt nicht unbedingt eine

Indikation für eine Shuntrevision dar. Die transjuguläre Shuntrevision ist jedoch immer dann

indiziert, wenn erhebliche Symptome wiederkehren (z.B. blutungsgefährdende Varizen,

Rezidivblutung, Aszites). Bei fehlender Blutungsgefahr oder Ausbleiben des Aszites ist eine

Revision zur Wiederherstellung der Shuntfunktion nicht angezeigt, da erneut die Gefahr einer

Verschlechterung der hepatischen und zerebralen Funktion besteht. Bei Verwendung der

herkömmlichen Metallstents muß mit einer Stenoserate von etwa 50% innerhalb des ersten

Jahres gerechnet werden. Die Inzidenz der Shuntinsuffizienz kann allerdings durch eine

konsequente medikamentöse Nachbehandlung mit niedermolekularem Heparin über 4

Wochen und einer Kombination von Ticlopidin (1x250 mg) und Trapidil (2x200 mg) über 6

Monate um etwa 50% signifikant reduziert werden.

Kooperationsnetz-TIPS

3

Ein bedeutender Fortschritt ist auch die Entwicklung von Polytetrafluoroethylen (PTFE)-

beschichteten Stents (Viatorr, Firma Gore). Erste Ergebnisse belegen eine Offenheitsrate

von über 90% im 1-Jahresverlauf. Die augenblicklichen hohen Kosten dieser Stents (etwa

2500 €) limitieren noch ihre Verwendung.

Duplex-Sonographie des TIPS Der Shunt drainiert mit einer mittleren Flussgeschwindigkeit (Vmean) von etwa 40 cm/sec. Hieraus

resultiert bei einem Stentdurchmesser von 10 mm ein Flußvolumen von etwa 1,8 L/Min.

Kooperationsnetz-TIPS

4

Indikationen Die folgende Tabelle stellt eine Übersicht der Indikationen Einschränkungen für eine TIPS-

Anlage dar. Weiteres siehe auch unter: Rössle M. TIPS: an update. Best Practice & Research

Clinical Gastroenterology 2004;18:99-123.

Indikation Kommentar und Kontraindikationen Evidenzgrad, Anzahl Studien und Patienten

Blutungen Akute Varizenblutung

TIPS rescue (signifikante Rezidivblutung binnen 48 Stunden

nach Indexblutung). Ausgeschlossen sind Patienten unter

Beatmung mit Coma, Sepsis oder Multiorganversagen.

II

11 Studien,

383 Patienten

Prävention einer Rezidivblutung aus

Varizen

TIPS stellt “ second line” Behandlung dar, wenn die

medikamentöse und endoskopische Therapie versagt hat .

Ausgeschlossen sind Patienten mit Bilirubin > 3 mg/dl, manifester

hepatischer Enzephalopathie oder Child-Pugh score > 12.

I

2 Meta-Analysen

14 RCT

966 Patienten

Blutung aus Magenvarizen TIPS sehr effektiv, kein Konsens hinsichtlich des “timings”.

Hämostaserate 90%, Frührezidiv 14-25%. Embolisation der

Varizen während der TIPS-Anlage ist sehr empfohlen.

II

4 Studien

97 Patienten

Ektope Varizen

Gute Gründe für TIPS, jedoch begrenzte Erfahrung (Fallberich-

te). Transjuguläe Embolisation distaler Varizen wird empfohlen.

III

Hypertensive Gastropathie (PHG)

Gastrale antrale vaskuläre Ektasie

(GAVE)

Positive Ergebnisse mit 89-100% Blutungsstop bei schwerer

PHG; kein eindeutiger Effekt auf die GAVE.

II

4 Studien,

144 Patienten

Stoma- und Conduit-Blutungen,

vaskuläre Kolopathie

Gute Ergebnisse bei sehr limitierten Erfahrungen. III

Aszites und assoziierte Komplikationen Refraktärer Aszites Gutes Ansprechen, möglicherweise auch Überlebensvorteil

durch TIPS. Ausgeschlossen sind Patienten mit Bilirubin > 3-5

mg/dl oder manifester hepatischer Enzephalopathie.

I

16 Studien, 5 RCT

531 Patienten

-Hydrothorax Ansprechen gut (75%), Überleben ähnlich wie bei refraktärem

Aszites. Gute Indikation mangels Alternativen!

II

2 Studien, 61 P.

-hepatorenales Syndrom (HRS) Gutes Ansprechen bei Typ 2 HRS. Bei Typ 1 HRS nur möglich,

wenn Leberfunktion stabil. TIPS kann auch als Brücke zur

Transplantation dienen.

II

2 Studien,

59 Patienten

-spontan-bakterielle Peritonitis

(SBP)

Keine Kontraindikation gegen TIPS. Im Gegenteil, TIPS

verhindert Rezidive einer SBP.

II

1 RCT

Andere Indikationen Budd-Chiari Syndrom (BCS) Ausgezeichnete Ergebnisse bei akutem und fulminantem BCS.

Meist rasche Verbesserung von Nieren- und Leberfunktion.

II, 36 Studien und

Fallberichte, 117 P.

Frische Pfortaderthrombose Potentielle komplette Reversibilität, wenn frühes Stadium

vorliegt. Ausschluß von Patienten mit caveröser Transformation.

III

Hypersplenismus TIPS hat nur geringen Effekt auf Thrombopenie. Kann

Schmerzen der Splenomegalie lindern.

III

Erleichterung großer chirurgischer

abdominaler Eingriffe bei Zirrhose

Drei positive Erfahrungsberichte von Chirurgen. III

3 Berichte, 9 Patienten

Für die Lebertransplantation TIPS hat keinen Nutzen und keinen Schaden für die

Transplantation.

II

Kooperationsnetz-TIPS

5

Die in der Tabelle angegebenen Evidenzgrade sind wie folgt definiert: I: Mehrere gut durchgeführte randomisierte und

kontrollierte Studien (RCT). II: Mindestens eine große und gut durchgeführte randomisierte oder nicht randomisierte Studie. III:

Klinische Erfahrung, deskriptive Studien oder Berichte von Expertenkommittes. IV: Keine klare Evidenzbasis.

Therapie der Varizenblutung

Im Krankheitsverlauf des Zirrhosepatienten sind hinsichtlich des Symptoms „Ösophagus-

varizenblutung“ drei Stadien zu unterscheiden: 1. Das frühe Stadium vor der Erstblutung. Die

in diesem Stadium eingeleitete Behandlung wird als „Primärprophylaxe“ bezeichnet. 2. Die

akute Varizenblutung, die der „Akuttherapie“ bedarf, und 3. die Phase nach überstandener

akuter Blutung, in der versucht wird, die Rezidivblutung zu verhindern („Sekundär-

prophylaxe“).

Patienten mit Varizen ohne bisherige Blutung: Primärprophylaxe

Patienten mit Ösophagusvarizen ohne bisherige Blutung haben ein mittleres Risiko

von 25%, innerhalb von 24 Monaten eine Ösophagusvarizenblutung zu erleiden.

Nichtselektive Betablocker sind kosteneffektiv und reduzieren das Blutungsrisiko um etwa

50% und die Mortalität um 25%. Die endoskopische Varizenligatur stellt bei sehr

blutungsgefährdenden Varizen eine Ausnahmetherapie dar. Ein TIPS ist prinzipiell nicht

indiziert, falls nicht ganz zwingende Gründe hierfür sprechen.

Therapie der akuten Varizenblutung

Bei der akuten Varizenblutung hat zunächst die Stabilisierung von Herz- und

Kreislaufsystem und Atmung Vorrang. Zusätzlich senkt die Verabreichung eines Antibio-

tikums (z.B. 2 x 400 mg Norfloxacin oder 1000 mg/Tag Ciprofloxacin über 4-10 Tage) die

Mortalität signifikant und verbessert die Wirksamkeit der Blutstillungsmaßnahmen.

Die aktuelle Standardtherapie besteht aus Terlipressin (1-2 mg/4 Stunden s.c. oder

i.v.) oder Octreotide (50 µg/h i.v. nach 250 µg Bolus) und/oder aus der endoskopischen

Therapie. Sie führt bei 90% der Patienten zum Blutungsstopp. Bei der Wahl des

Medikamentes ist nach neuester Studienlage dem Terlipressin der Vorzug einzuräumen.

Hinsichtlich der Ligaturbehandlung liegen für die akute Blutung noch keine vergleichenden

Studien vor. Für die Embolisationbehandlung mit Histoacryl liegt lediglich eine vergleichende

Kooperationsnetz-TIPS

6

Studie vor, die bei gleicher Hämostaserate eine signifikant geringere Rezidivblutungsrate

zeigte, wenn die Skleotherapie mit einer Histoacrylinjektion kombiniert wurde (10% versus

44% bei alleiniger Sklerotherapie während der ersten 10 Monate). Die zusätzliche Therapie

mit Medikamenten (Terlipressin, Octreotide, Somatostatin) nach erfolgreicher endosko-

pischer Blutstillung verringert zwar die Rate an frühen Rezidivblutungen (5 Tage), nicht

jedoch die Mortalität.

Indikation für TIPS

Eine klare Definition des Versagens der medikamentösen und endoskopischen

Therapie ist unerlässlich, um die nachfolgenden Therapieschritte zu planen und rechtzeitig

einzuleiten, bevor es zum irreversiblen Multiorganversagen kommt. Gemäß der Übereinkunft

in Baveno ist das Versagen der Standardtherapie gegeben, wenn eine anhaltende Blutung

vorliegt, oder wenn eine klinisch signifikante Rezidivblutung (Hb-Abfall > 2 g/dl,

Transfusionsbedürftigkeit, Schock) während eines Zeitfensters von 48 Stunden nach Klinik-

aufnahme auftritt (De Francis R. Updating Consensus in Portal Hypertension: Report of the

Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in

portal hypertension. J Hepatology 2000;33:846-52). Die Mortalität beträgt dann bis zu 80%,

weshalb jetzt die Indikation zu einer sofortigen TIPS-Implantation gegeben ist. Eine

überbrückende Ballontamponade ändert an der Indikation zum TIPS nichts, auch wenn sie

zu einem Blutungsstopp und zwischenzeitiger Stabilisierung des Patienten führen sollte. Die

Ergebnisse der TIPS-Anlage mit einer Hämostaserate von 97 bis 100%, einer

Rezidivblutungsrate von 16-30% und einer Überlebensrate von 45-83% können positiv

bewertet werden.

Wenn die enge Definition des Versagens der Standardtherapie nicht berücksichtigt

wird, kann der Zeitpunkt für eine Notfall-TIPS-Implantation rasch überschritten werden. Dies

ist der Fall, wenn bereits Koma, Sepsis, Beatmungsnotwendigkeit oder Nierenversagen

eingetreten sind. Bei diesen Patienten beträgt die Mortalität unabhängig von den weiteren

Therapiemaßnahmen nahezu 100%.

Beim Nachweis von Magenvarizen als Blutungsquelle ist die endoskopische

Histoacrylinjektion besser, als die Ligaturbehandlung hinischtlich Hämostase (87 vs 45%,

p=0.03), Rezidivblutung (31 vs 54%, p=0.0005) und Mortalität (29% vs 48%, p=0.05). Wenn

diese Therapie versagt, ist die sofortige TIPS-Implantation indiziert. In dieser Situation ist der

Notfall-TIPS sehr effektiv (90% Hämostase) und zeigt eine gute

Überlebenswahrscheinlichkeit.

Kooperationsnetz-TIPS

7

Sekundärprophylaxe

Nach der ersten Varizenblutung tritt mit 80%iger Wahrscheinlichkeit eine

Rezidivblutung innerhalb von 2 Jahren mit einer Letalität von etwa 30% auf, so dass eine

Sekundärprophylaxe zwingend erforderlich ist.

Wie in einer Metaanalyse mit 12 Studien gezeigt wurde, reduziert die Therapie mit

einem nicht-selektiven Betablocker (z.B. Propranolol) das Rezidivblutungsrisiko von 55% auf

37% und die Mortalität von 33% auf 26%. Diese Behandlung sollte deshalb, wenn immer

möglich, erfolgen. In den letzten Jahren hat die endoskopische Ligatur die Sklerotherapie

verdrängt, da sie effektiver ist und weniger Nebenwirkungen aufweist. Trotz des im Vergleich

zur Sklerotherapie besseren Abschneidens der Ligaturbehandlung konnte gezeigt werden,

daß die kombinierte medikamentöse Therapie, bestehend aus einem ß-Blocker (Nadolol)

und Isosorbidmononitrat, sowohl hinsichtlich Rezidivblutung (33% versus 49%, p<0.04), als

auch 2-Jahres Überleben (74 versus 65%) der Ligatur überlegen ist. Diese Ergebnisse

wurden durch eine zweite Stude mit 102 randomisierten Patienten bestätigt. Eine dritte

Studie an 121 Patienten zeigte eine größere Effektivität der Ligatur (20% versus 42%

Rezidivblutungen), jedoch ebenfalls keinen Unterschied im Überleben.

Zur Beantwortung der Frage, ob der TIPS die gängige Standardtherapie ersetzen

kann, wurden 11 randomisierte Studien durchgeführt, deren Ergebnisse in 2 Meta-Analysen

ausgewertet wurden. Die an insgesamt 750 Patienten gewonnenen Daten sind in der

nachfolgenden Abbildung zusammengefasst. Sie zeigen eine signifikant niedrigere

Rezidivblutungsrate von 19% für TIPS im Vergleich zu 47% für die Endoskopie (OR 3,8, 95%

CI 2,8-5,2; p < 0.001) bei gleicher Überlebensrate für beide Verfahren. Umgekehrt

verursacht der TIPS im Gegensatz zur endoskopischen Therapie ein höheres

Enzephalopathierisiko (34 % bei TIPS versus 19% nach Endoskopie; OR 0,43, 95% CI 0,30-

0,60; p < 0.001). So führt die TIPS-Anlage bei 1 von 8 Patienten zu einer de novo oder

Verschlechterung einer vorbestehenden hepatischen Enzephalopathie. Dies begründet, daß

der medikamentösen und/oder endoskopischen Therapie in der Regel der Vorrang gegeben

werden und der TIPS erst bei Versagen dieser Maßnahmen (Rezidivblutungen) zum Einsatz

kommen sollte. Es muß an dieser Stelle eingeräumt werden, daß in der Vergangenheit

häufig zu große Shunts mit unnötig starker Senkung des portosystemischen Druckgradienten

geschaffen wurden. Es ist inzwischen nachgewiesen worden, daß geringere Senkungen des

Gradienten um 20-50% ausreichen, um eine Rezidivblutung wirksam zu verhindern. Das

starre Ziel, den Gradienten auf < 12 mm Hg abzusenken, sollte aus diesem Grunde auch bei

der Anlage eines TIPS verlassen werden. Die generelle Anlage dünnlumiger Shunts (z.B. 8

mm Durchmesser) wird zu einer Reduzierung der hepatischen Enzephalopathierate führen.

In den genannten Studien mußte die Ligaturtherapie bei etwa 20% der Patienten

wegen starker Blutungen verlassen und eine TIPS-Implantation vorgenommen werden. Eine

klare Übereinstimmung, wann dieses „cross over“ stattfinden soll, gibt es zur Zeit nicht.

Kooperationsnetz-TIPS

8

Ergebnisse einer Meta-Analyse der randomisierten Studien zum Verleich von Ligaturbehandlung (plus

Propranolol) und TIPS (Papatheodoridis et al. Hepatology 1999; 30: 612-22).

Zusammenfassende Bewertung

Die nachfolgende Tabelle faßt die Therapiemodalitäten der Varizenblutung Die

medikamentöse Behandlung steht hierbei am Anfang, gefolgt von der endoskopischen

Therapie. Der TIPS sollte als Reservetherapie bei unstillbarer akuter Blutung oder schweren

Rezidivblutungen trotz kompetent durchgeführter medikamentöser und endoskopischer

Therapie eingesetzt werden. Befolgt man diese strikten Indikationskriterien, dann benötigen

bei der akuten Blutung etwa 10% und bei der Sekundärprophylaxe etwa 20% der Patienten

einen TIPS. In der Primärprophylaxe besitzt der TIPS keinen Stellenwert.

Therapie der Varizenblutung

Standardtherapie Folgetherapie

medikamentös endoskopisch

Primärprophylaxe ß-Blocker (Propranolol)

Nitrate

Ligatur entfällt

Akute Blutung Terlipressin, Octreotid,

Antibiotika

Ligatur,

Sklerotherapie,

Embolisation

TIPS (plus

Embolisation)

Sekundärprophylaxe ß-Blocker, Nitrate Ligatur,

Embolisation

TIPS (plus

Embolisation)

Therapie des refraktären Aszites

Kooperationsnetz-TIPS

9

Der Aszites entseht durch eine unphysiologische Zunahme des transkapillären

Filtrationsvolumens im Bereich des Bauchraumes. Hierbei spielt die portale Hypertension

sicherlich die Hauptrolle. Ein weiterer wichtiger Faktor ist der verminderte intravasale

onkotische Druck, eine Folge des Albumindefizits bei Zirrhosepatienten. Es ist entscheidend

für die anhaltende Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron -und Sympathikussystems

verantwortlich, welches der, im Rahmen der portale Hypertension auftretenden,

systemisch/splanchnischen Vasodilatation entgegenwirken soll.

Von einem refraktären Aszites spricht man, wenn bei einer kochsalzarmen Diät (etwa

2 g NaCl pro Tag) und einer Diuretikatherapie in der für den individuellen Patienten

tolerierbaren Maximaldosierung (Furosemid bis 160 mg/Tag plus Spironolacton bis 400

mg/Tag) der Aszites nicht ausgeschwemmt werden kann, bzw. wenn ein frühzeitiges Rezidiv

dadurch nicht verhindert werden kann. Der in der Folge auftretende Spannungsbauch, der

gelegentlich mehr als 20 L Flüssigkeit enthalten kann, beeinträchtigt die Lebensqualität

erheblich und ist mit einem schlechten Einjahresüberleben von unter 50% assoziiert.

Deshalb muss bei diesen Patienten die Indikation zu einer Lebertransplantation geprüft

werden.

Bei der Mehrzahl der Patienten, die auf die diätetische und diuretische Therapie nicht

mehr ansprechen, ist die Transplantation aus verschiedenen Gründen (persistierender

Alkoholabusus, hohes Alter, schlechter Allgemeinzustand, hepatozelluläres Karzinom u.a.)

ausgeschlossen. Für sie ist die wiederholte, großvolumige Parazentese von mindestens 4-5

Litern, zusammen mit der Fortsetzung der diätetischen und diuretischen Behandlung, die

Therapie der ersten Wahl. Sie verbessert sofort die durch den Aszites bedingten klinischen

Symptome (Zwerchfellhochstand, Atemnot), lässt aber wesentliche Begleitprobleme wie die

Umbilikalhernie, die spontan bakterielle Peritonitis, und den hepatischen Hydrothorax

unberücksichtigt. Im Falle des hepatorenalen Syndroms ist sogar mit einem negativen Effekt

der Parazentese zu rechnen. Ein Anstieg der Plasma-Renin Aktivität um mehr als das 2-

fache, gemessen 6 Tage nach der Parazentese, kündigt die Unverträglichkeit der

Parazentese an und kann als Marker für ein drohendes hepatorenales Syndrom gewertet

werden. Die Verabreichung von Humanalbumin (etwa 40 g), während oder kurz nach der

großvolumigen Parazentese, reduziert den negativen Effekt der Parazentese, der als

„postparacentesis circulatory dysfunction“ bezeichnet wird von 30% auf 15%, hat jedoch

keinen Einfluß auf die Mortalität, was die Verabreichung von Albumin in Frage stellt.

Kooperationsnetz-TIPS

10

TIPS bei refraktärem Aszites und assoziierten Komplikationen

Da der Aszites im Wesentlichen die Folge der portalen Hypertension ist, ist die

Dekompression durch portosystemische Shunts erfolgreich. Der Effekt des TIPS auf den

refraktären Aszites wird durch 9 Kohortenstudien belegt, die eine durchschnittliche

Ansprechrate von 75% zeigen. Außerdem konnte gezeigt werden, daß der TIPS den

Ernährungszustand, den Child-Pugh score und die Lebensqualität verbesserte. In jüngster

Zeit wurden 5 randomisierte Studien publiziert, deren Ergebnisse in nachfolgender Tabelle

zusammengefaßt sind. Zwei dieser 5 Studien zeigen eine signifikante Verlängerung der

Überlebenszeit im TIPS-Arm. Die Inzidenz der hepatischen Enzephalopathie ist nicht

signifikant unterschiedlich. In einem Teil der Arbeiten waren Bestimmungen der

Nierenfunktion und renalen Hormone durchgeführt worden. Auch hier ist eine wesentliche

Verbesserung durch den TIPS zu sehen.

Gepoolte Daten aus 5 randomisierten und kontrollierten Studien zum Vergleich von Parazentese und

TIPS bei Patienten mit refraktärem Aszites.

Im Gegensatz zu der Parazentese wirkt sich der TIPS auch günstig auf sämtliche

Begleitphänomene des Aszites sowie auf begleitende Blutungskomplikationen aus. Große

Umbilikalhernien können durch Mazaration und Ruptur ein lebensbedrohliches Problem

darstellen. Ihre chirurgische Versorgung ist nach einer TIPS-Anlage im allgemeinen

problemlos möglich. Das Auftreten einer spontan bakteriellen Peritonitis wird reduziert. Auch

der hepatische Hydrothorax, der bei etwa 10% der Patienten mit therapierefraktärem Aszites

response hepaticencephalopathy

1-yearsurvival

2-yearsurvival

% %

decrease inplasma renin

activity

decrease in aldosterone

concentration

increase inurinary sodium

excretion

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

TIPS TIPSParacentesis Paracentesis

Outcome renal function

Kooperationsnetz-TIPS

11

angetroffen wird und durch die aszitesbedingte Überdehnung des Zwerchfells hervorgerufen

wird, spricht gut auf die TIPS-Anlage an. Die Ansprechraten entsprechen mit etwa 70%

jenen der Aszitespatienten. Die 1-Jahres-Überlebensrate von 50% muß als sehr positiv für

diese Patientengruppe gewertet werden.

Etwa 20% der Aszitespatienten entwickeln innerhalb von 1 Jahr ein hepatorenales Syndrom (HRS) und 40% innerhalb von 5 Jahren. Die durchschnittliche Lebenserwartung

dieser Patienten ist auf Wochen bis wenige Monate limitiert. Hierbei ist die Prognose des

langsam progredienten oder stationären HRS (Typ 2) günstiger, als jene des rasch

progredienten HRS (Typ 1). Beide Formen sind Folge der splanchnischen und peripheren

Vasodilatation mit ihren entsprechenden Konsequenzen. Wie die nachfolgende Abbildung

verdeutlicht, greift der TIPS an mehreren Punkten in dieses Geschehen positiv ein: Er

vermindert das Filtrationsvolumen durch Senkung des Pfortaderdruckes. Er bewirkt auch

eine rasche Steigerung der Natriumexkretion und wirkt der Aktivierung vasokonstriktiver

Hormone, insbesondere dem RAAS, entgegen.

Pathophysiologie der Aszitesentstehung und Angiffspunkte des TIPS zur Verbesserung von

Aszitesbildung und Nierenfunktion.

Kooperationsnetz-TIPS

12

Zusammenfassende Bewertung

Die Studienlage ergibt die unten dargestellte Therapieempfehlung. Diese

Stufentherapie wird auch in ähnlicher Form durch den International Ascites Club

vorgeschlagen (Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et al. The

management of ascites in cirrhosis: report of the consensus conference of the International

Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-66). Nach mehrfach durchgeführten Parazentesen

und Optimierung der diätetischen Maßnahmen und diuretischen Therapie kann die

Parazentese fortgesetzt werden, wenn der Aszites nicht allzu rasch nachläuft (etwa 6

Parazentesen pro Jahr) und keine schweren zusätzlichen Komplikationen auftreten. Werden

Parazentesen in hoher Frequenz (>1 mal pro Monat) nötig und/oder treten zusätzliche, durch

den TIPS positiv zu beeinflussenden Komplikationen auf, ist die TIPS-Anlage nicht zuletzt

auch aus Gründen der Verbesserung der Lebensqualität zu erwägen.

Therapeutischer Algorithmus bei Patienten mit therapierefraktärem Aszites

Kooperationsnetz-TIPS

13

Kontraindikationen für eine TIPS-Anlage, Selektion der Patienten Thrombozytopenie und plasmatische Gerinnungsstörungen, typische Folgen der

Lebererkrankung, stellen keine Kontraindikation für einen TIPS dar. Die organisierte

Thrombose der Vena portae macht die TIPS Anlage unmöglich. Eine deutliche Reduktion der

cardialen Auswurfleistung z.B. im Rahmen einer Herzinsuffizienz oder eines Vitiums auf

<40% stellt eine Kontraindikation dar, da die arterielle Perfusion der Leber nicht ausreichend

gesteigert werden kann, um die portale Durchblutungseinbuße zu kompensieren.

Dementsprechend ist auch eine flussrelevante Stenose der A. hepatica oder des Truncus

coeliacus vor Anlage eines TIPS durch Duplex-Sonographie auszuschließen.

Angiographische oder computertomographische Untersuchungen sind zur Vorbereitung auf

die TIPS-Anlage nicht erforderlich, sofern eine kompetente Duplex-sonographische

Untersuchung gewährleistet ist.

Die TIPS-Anlage setzt eine kompensierte Leberfunktion voraus. Zahlreiche Publika-

tionen belegen, dass die Bilirubinkonzentration ein besonders zuverlässiger Marker für den

postinterventionellen Verlauf darstellt. Bilirubinkonzentrationen von > 3 mg/dl sind mit einem

erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden (RR: 5.4, 95% CI: 1.4–10.2). Eine weitere Zunahme

darüber hinaus erhöht die 30-Tage Mortalität nach TIPS um 40% für jedes 1 mg/dl Bilirubin-

anstieg. Deshalb stellt eine Bilirubinkonzentration von > 3 mg/dl eine relative Kontraindikation

für einen TIPS dar. Eine ähnliche Bedeutung für die Patientenselektion besitzt die hepatische

Enzephalopathie. Jede klinisch erkennbare Form der Enzephalopathie muß Anlaß sein, die

TIPS-Anlage zu vermeiden, es sei denn, die Dringlichkeit überwiegt. Diese Aussage gilt nicht

uneingeschränkt. Wenn die Enzephalopathie auf eine Ursache zurückzuführen ist, die durch

den TIPS behoben werden kann (z.B. intestinale Blutung, Exikkose unter forcierter

diuretische Therapie, spontan bakterielle Peritonitis), ist die TIPS-Anlage mit englumigem

Stent, gegebenenfalls unter zusätzlicher Therapie mit Propranolol, möglich.

Die Option einer Lebertransplantation spielt für die Indikation zur TIPS-Anlage keine

Rolle. Die Erfahrung zeigt, dass der TIPS den Krankheitsverlauf so stark beeinflussen kann,

dass die frühere Entscheidung für oder gegen eine Transplantation und eine eventuelle

Listung für die Transplantation oft geändert werden müssen. Insbesondere bei Patienten mit

therapierefraktärem Aszites sind erhebliche Veränderungen des Krankheitsverlaufes in beide

Richtungen möglich, was eine Neuorientierung erfordert.

Kooperationsnetz-TIPS

14

Zusammenfassung

Anhaltende Varizenblutung, Notwendigkeit einer Ballontamponade, oder Rezidiv-

blutung innerhalb von 48 Stunden trotz adäquater medikamentöser und endoskopischer

Notfalltherapie sind Indikationen für die Anlage eines TIPS im Rahmen der Akuttherapie. Bei

unbefriedigendem Langzeiterfolg der medikamentösen und/oder endoskopischen Behand-

lung kann eine elektive TIPS-Anlage erfolgen, falls die Bilirubinkonzentration unter 3 mg/dl

liegt und keine klinisch manifeste hepatischen Enzephalopathie erkennbar ist.

Bei therapierefraktärem Aszites ist die großvolumige Parazentese zunächst Therapie

der Wahl. Wenn eine hohe Frequenz der Parazentesen (z.B. alle 4 Wochen oder häufiger)

die Lebensqualität stark beeinträchtigt oder andere Komplikationen hinzukommen

(Varizenblutung, Hernien, spontan bakterielle Peritonitis, Hydrothorax, Niereninsuffizienz) ist

der Zeitpunkt für die TIPS-Anlage gekommen. Bei optimaler Selektion der Patienten, die

insbesondere auch die Leberfunktion zu berücksichtigen hat, kann eventuell eine Verbes-

serung der Lebensqualität erreicht werden; eine Lebensverlängerung durch den TIPS ist um-

stritten.

Die Implantation eines beschichteten Stents kann das Problem der Stenosierung

reduzieren. Diese neue Entwicklung schränkt die Ergebnisse der in der Vergangenheit

durchgeführten Therapiestudien ein und macht neue Untersuchungen notwendig.