H. J. VIERECK: Der Wert der Bronchographie fiir (tie Indikationsstclhmg 147

,st die Vergr6Berungsaufnahme im gleiehen MaBstab wie die nichtvergr6Berten gezielten Aufnahmen dargestellt . Sie unterscheidet sich dabei nicht yon derjenigen Aufnahme, die mi t der gleiehcn Spannung und dem gleichen Focus, jedoeh mi t geringerem VergrSBerungsfaktor aufgenommen wurden. Dagegen ,st der Bild- umfang der gezielten Aufnahme mit Weichstrahl technik deutl ich geringer, und die gezielte Har t s t r ah l au fnahme mit 2 ram-Focus is, wescntlieh unsch/irfet'. Man k a n n aus dem Vergleich der Abb. 2 lediglich die Lchre ziehen, daf~ es auch be, unvergr6Berten gezielten Aufnahmen zweckmgBig ,st, den Feinstfocus und hohe A u f n a h m e s p a n n u n g e n zu benutzen.

Der di rekten RSntgenvergrSBcrung kann ma n dagegen be, objekt iver Be- t r ach tung der theoretischen Gegebenheiten und prakt isehen Er fahrungen keinen prakt ischen War t in der Diagnost ik der Lungentuberkulose zumessen.

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H. J. YtEREcK-Wiirzburg': Der Wert der Broncho~raphie lfiir die lndik:t l ionsslel lung zur Resektionsbehandhm~' d0r Lun~,0ntuberkulose

Jede Tuberkulose des Lungenparenchyms mit. ether Einschmelzung fiihrt auch zu ether E r k r a n k u n g des able i tenden Bronchus. Zun~tchst hande l , es sieh be, dieser sekundiiren Broneh ia lwandcrkrankung um eine unspezifische Bronehit is . Dureh lymphogene zentripet, ale Ausbre i tung der Tuberkul~)se kommt es ZUl' spezifisehen Infekt ion. Spezifische und unspezifische E n t z i i n d u n g e t l laufen nebene inander her. Die Ent.zt indung der Bronchia lwand fi ihrt zu ether Hyper- trophie der Schleimhaut und dami t zu Konturver i indermlgen. Be, akt iver Tuber- kulose herrschen entzi indlich degenerat ive Ver/ inderungen vor, die dann in der regress, yen Phase in narbige Indu ra t i onen iibergehen. De," Zug des umgebenden Gewebes bedingt mecha.nisch eine Verziehung und Abknickung. Deformierung und Verlagerung u n d die endst/ indige keulenf6rmige Erweitert , ng der peripheren Bronchien sind die typischen Zeichcn diescr be, der Tuberkulose vorkommcnden Bronchusver i inderungen. Sie sind besonders e ingehend yon HtrZLY, [B/JttM. VIETEN u n d ]-~AEFLIGER besehrieben worden. HAEFLIGER ha t darauf hinge- wiesen, dab jade Tuberkulose des Pa renchyms sehr lange Zeit dic Segmentgrenze

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bzw. Lappengrenze einh~lt, aueh wenn es sieh um groBkavernSse Befunde handelt. Das Segment stellt eine selbst/indige, funktionelle, anatomisehe Einheit dar und ist es auch bei seiner Erkrankung.

Die bei der Tuberkulose entstehenden Bronchialwandver/~nderungen sind auch noeh naeh weitgehender Abheilung des Parenehymprozesses im Bronehogramm zu erkennen. Sie sind ein Hinweis auf frfihere Erkrankungen und lassen so er- kennen, welche Ausdehnung der bei einer Thorakotomie festzustellende Befund hat. Die Bronchographie stellt somit die sieherste rSntgenologische Aufschluft- m6glichkeit dar, die uns wie kein anderes Verfahren fiber die Art und Ausdehnung des vorliegenden Parenehymprozesses Auskunft gibt. Selbstverst/~ndlich kann sie nur zusammen mit den anderen bew/~hrten rSntgenologischen und klinischen Untersuchungsmethoden beurteilt werden.

Wir haben w/~hrend jeder Resektion das Bronehogramm mit dem vorgefun- denen Tastbefund vergliehen und waren immer wieder erstaunt fiber die gute ~)bereinstimmung. Ein besonderer Vorteil liegt fiir den Operateur noch darin, daft er fiber eine topographische Unterlage verfiigt und so das Aufsuehen einzelnor Segment- und Lappenbronchien w/~hrend der Operation wesentlieh leichter ist. H/~ufig werden so Ver~nderungen aufgedeekt, die mit den fibliehen Untersu- chungsmethoden unbekannt geblieben wi~ren. Wir haben, wie yon HuzLY, B6HM, THU~N und VIET~ vorgesehlagen, seit fiber 2 Jahren jede Operationsindikation mit dem bronchographischen Befund fiberprfift. Es wurden insgesamt 315 Bron- chographien bei TuberkulSsen durehgefiihrt. Diese Untersuchung ist bei der heute mSglichen Teehnik ungefiihdieh und fiir den Patienten zumutbar. Bei allen F/tllen haben wir nur 2 Exacerbationen der Tuberkulose gesehen, die zu einer Aufschiebung des Operationstermines fiihrten. Wie HUZLY und VIETE~ gefordert haben, ist es stets notwendig, eine ganze Lungenseite darzustellen, da nur so eine genfigend sichere Grundlage ffir die Operationsindikation gegeben ist. Aufge- tretene Kalibersehwankungen kSnnen nut im Vergleieh mit den gesunden Bron- chien beurteilt werden. Wir erkennen vorausgegangene Sehrumpfungsprozesse des erkrankten Parenchyms am Bronchusverlauf und sehen Ausmaft und Lokalisa- tion der ursprfinglichen Ausdehnung des Prozesses an den ver~nderten Segment- bronchien und kSnnen dadurch etwas fiber die MSgliehkeit der kompensatorisehen Dehnung der Restlunge erfahren. Hervorzuheben ist, dab nur teehnisch ein- wandfreie Bronehogramme beurteilt werden sollen.

Indikation zur Operation. Welche Hinweise erhalten wir nun aus der Broncho- graphie ffir die Operationsindikation ? Aus dem von GAUBATZ an seinem groBen Material aufgestellten Kavernenschema geht hervor, dag 60 % derKavernen im apikalen und posterioren Segment zu finden sind, 20% liegen im anterioren Segment sowie im Mittellappen und der Lingula, etwa die gleiche Zahl in der Spitze des Unterlappens, dem 6er-Segment.

Durch Kollapstherapie sind Prozesse im ler- und 2er-Segment gut zu beein- flussen, wahrend die Erkrankung des anterioren Segmentes, des Mittellappens und der Lingula sowie des 6er-Segmentes auf die Kollapstherapie im allgemeinen schleeht ansprechen. Das 6er-Segment stellt dabei den Grot3teil der Restkavernen. Je naeh Lage des Falles und der Anzahl der erkrankten Segmente wird an Hand der Bronehographie zu entscheiden sein, ob eine Kollapstherapie m6glich ist oder

Der Wert der Bronchographie ffir die Indikationsstellung 149

s ine Resek t ion ausgeff ihr t werden mull . Bei Bronchos tenosen ist j eds Kol laps- t he rap i e wegen der Gefahr der Ate lek tase und dem nachfo lgenden E m p y e m zu ve rmeidsn , u n d bei Bronch iek tasen soll te keine T h o r a k o p l a s t i k ausgeff ihrt wer- den, d a dieselben regelm/iBig verseh lech te r t werden. Bei den f ibrigen Befunden b le ib t es der E r f ah rung des einzelnen Opera teurs fiberlassen, ob er bei den vor- wiegend e r k r a n k t e n Lungente i len , dem le r - und 2er -Segment , die Resek t ion oder s ine Ko l l aps the r ap i e vorz ieht . Bei der I~esekt ionsbehandlung mull ganz beson- ders auf den Z u s t a n d des ve rb le ibenden L u n g e n p a r e n c h y m s und des zur/ick- b le ibenden Bronch ia lbaumes Rf icks ieht genommen werden, um l~ezidive zu ver- meiden. W ~ h r e n d die Gefahr einer ~ b e r d e h n u n g bei de r Resek t ion einzelner Segmente gering ist, wi rd bei ausgcdehnte ren Resek t ionen i m m e r eine s t / i rkere t ] b e r d s h n u n g des ve rb le ibenden Lungengewebes in K a u f genommen werden mfissen. Eine E x a c e r b a t i o n is t nur zu vermeiden , wenn die Vorun te r suchungen sorgf/~ltig ausgeff ihrt wurden, und dazu geh6r t nach unserer E r f ah rung die Bronchographie . Zeigt das B r o n c h o g r a m m auch Ver/~nderungen, die yon al ten, als abgehei l t b e t r a e h t e t e n P a r e n c h y m e r k r a n k u n g e n herr f ihren und wegen der Ausdehnung ds r Tuberkulose bei de r Resek t ion belassen werden sollen, mull auf j edsn Fa l l eine zus~tzl iche K o l l a p s m a B n a h m e vo rgenommen werden, um die ~ b e r d e h n u n g dieser gef/~hrdeten Lungenpa r t i en zu vermeiden . W i r ve rwenden heute vornehml ich eine Ap iko lysenp la s t i k und belassen dabei die 1. R i p p e und k6nnen fiber gu te E r fah rungen ber ichten .

Zusammen/assend i s t zu sagen, daft die Bronchograph ie sine zentra le Ste l lung im R a h m e n der Durchun te r suchung L n n g e n t n b e r k u l f s e r P a t i e n t e n zur Beur te i lung ak t ive r Behand lungsmfg] i ehke i t en e inn immt . Sic is t die sicherste Methode, die je tz i - ge und frfihere Ausdehnung der E r k r a n k u n g zu e rkennen und dureh die Segment- loka l i sa t ion die I n d i k a t i o n zur Ko l l aps the rap ie oder Res sk t i onsbehand lung zu stellen. Die Dars te l lung des Bronch ia lbaumes g ib t dar / iber Aufschlul] , ob bei der Resek t ion zus~tzl ieh einengende Mal]nahmen zur Verkle inerung des Hoh l r aumes und zur Vermeidung einer t ) be rdehnung und d a m i t de r Gefahr der E x a c e r b a t i o n a l te r Herde durehgeff ihr t werden mfissen, und sis g e s t a t t e t so, f r i iher gesehens K o m p l i . ka t ionen in den meis ten Fa l l en zu vermeiden. Ff i r den Chirurgen is t sie eine wer tvol l s Hilfe, da sie ihm sine topograph ische Un te r l age fiir die Opera t ion gibt .

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