Determinanten und Rahmenbedingungen der Gesundheit .

Zur Bedeutung einer intersektoralen gesundheitsfördernden Gesamtpolitik

Prof. Lotte Kaba-Schönstein

Hochschule Esslingen

Tagung: Was es bedeutet, gesund zu sein Evangelische Akademie Bad Boll

5. bis 7. Nov. 2010

Inhalt

� Bedingungsfaktoren/Determinanten von Gesundheit und Krankheit

� Soziale Determinanten

� Gesundheitsförderung

� Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik und intersektorale Zusammenarbeit

Bedingungen für Gesundheit und Krankheit

� Mehrheit der Bevölkerung in hoch entwickelten Gesellschaften lebt in materiellem Wohlstand und hat günstige Lebensbedingungen

� massenhaftes materielles Elend, wie es noch vor 100

Jahren verbreitet war, ist erfolgreich bekämpft worden

� deutliche Verbesserung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung

� Verlängerung der Lebensdauer: seit dem 18. Jahrhundert fast verdoppelt

� Aber: Problem der gesundheitlichen Ungleichheit („Lücke“/gap/sozialer Gradient)

� erweitert nach Hurrelmann, K. (2006): Gesundheitssoziologie, 19ff.

Bedingungen für Gesundheit und Krankheit

Die Ausprägung des Gesundheits- und Krankheitsstatus hat sich

seit 1900 stark verschoben:

� Verbreitung der „akuten“ Krankheiten ist zurückgegangen

� Lebenslang anhaltende gesundheitliche Beeinträchtigungen,

„chronische“ Krankheiten haben stark zugenommen

� Sie stellen große Herausforderungen für das Gesundheitsversorgungssystem dar und erfordern größere Anstrengungen in Gesundheitsförderung und Prävention

Determinanten/BedingungsfaktorenKanada: Vier Gesundheitsfelder (Health Fields) Das sozialökologische Modell von Hancock

Quelle: Labisch, A. (1989) In: Waller, H. (2006): Gesundheitswissenschaft, S. 30.

Determinanten (Bedingungsfaktoren) für Gesundheit und Krankheit (Hurrelmann 2006/2010)

3 Gruppen von Faktoren:

� Personale Faktoren: genetische Disposition, die körperlich-psychische Konstitution und die ethnische Zugehörigkeit

� Verhaltensfaktoren:

Essgewohnheiten, körperliche Aktivität und psychische Spannungsregulation

� Verhältnisfaktoren:

sozioökonomischer Status, Bildungsangebote und wirtschaftliche Verhältnisse sowie

Komponenten der Gesundheits- und Krankheitsversorgung

Bedingungsfaktoren des Gesundheitsstatus der Bevölkerung

Quelle: Hurrelmann, K. (2006):Gesundheitssoziologie, S. 22.

Hauptdeterminanten der Gesundheit

(Dahlgren/Whitehead, 1991)

Soziale Determinanten der Gesundheit

1. Das soziale Gefälle/der Gradient

2. Stress

3. Frühe Kindheit

4. Soziale Ausgrenzung

5. Arbeit

6. Arbeitslosigkeit

7. Soziale Unterstützung

8. Sucht

9. Lebensmittel

10. Verkehr

WHO Europa 2004:

Soziale Determinanten von Gesundheit: Die Fakten

Determinanten: Ressourcen und Risiken

� Die Bedingungsfaktoren bilden gesundheitliche Chancen ab

� Die Determinanten „programmieren“ positive oder negative Voraussetzungen für Gesundheit:

Ressourcen und Risiken

Gesundheitsförderung und Prävention: Strategien und Methoden

Quelle: Waller, H. (2006): Gesundheitswissenschaft, S. 161.

Erkenntnisse Determinanten-Perspektive

� Gesundheit kann nicht alleine durch den Gesundheitssektor hergestellt werden

� Intersektorale Gesamt-Politik ist notwendig

� Niedriger sozio-ökonomischer Status ist bedeutendes Risiko

� Bildung ist zentrale Ressource

� Vorsicht: Individualisierung und Schuldzuweisung

(victim blaming)

Verflechtungen der Bedingungsfaktorenerfordern Multidisziplinarität

� Faktorengruppen beeinflussen sich gegenseitig

� Konzentration auf personale Faktoren wird der Komplexität der Determinanten nicht gerecht

� Die meisten chronischen Erkrankungen entstehen multifaktoriell

� Genetische Dispositionen, neuronale Aktivitäten, individuelles Verhalten und Umwelt stehen in dynamisch-interaktionistischem Wechselspiel

Schlüsselrolle des Gesundheitsverhaltens

Quelle: Hurrelmann, K. (2006): Gesundheitssoziologie, S. 24.

Verhältnisse und Verhalten und die Bedeutung für das Gesundheitsverhalten

� Gesellschaftliche Rahmenbedingungen wirken als einschränkende oder ermöglichende Bedingungen für das Gesundheits-Handeln.

� Soziale und physikalische Umwelt entscheidet über Spielräume für das Gesundheitshandeln, für Muster des Umgangs mit dem Körper, für Regulierung von Befindlichkeit, Leistungs- und Genussfähigkeit, Ernährung, Bewegung, Spannungsbewältigung

� Lebensbedingungen prägen Gesundheitsverhalten und (lebens-) lang anhaltende Handlungsmuster, die als (gesundheitsbezogener) Lebensstil bezeichnet werden.

� Soziale Determinanten sind „unentrinnbare“ Verhältnisse und vom Individuum nur teilweise zu beeinflussen.

Kritik an der "traditionellen" Gesundheitserziehung und Prävention

Konzeptionelle Schwächen und mangelhafte Wirksamkeit wegen:

� Orientierung ausschließlich an Risiken und Krankheit

� Einseitig medizinische Sichtweisen und Handlungsorientierungen

� Expertenorientierung, autoritäres und direktives Vorgehen

� Individualisierung, Schuldzuweisungen (Blaming the victim)

� Konzentration auf individuelle Verhaltensweisen, Vernachlässigen

von Verhältnissen und Bedingungen des Gesundheitshandelns

� Verstärken gesundheitlicher Ungleichheiten durch "unreflektierte Mittelschichtsorientierung

„Gesundheitsförderung“ (Health Promotion)

� entstanden als Bezeichnung für ein gesundheitspolitisches Aktionsprogramm zum Erreichen der Ziele „Gesundheit für Alle 2000“

� Ziele und Prinzipien sind Anfang der 1980er Jahre im

Regionalbüro Europa der Weltorganisation entwickelt

und 1986 in der Ottawa-Charta zusammengefasst

worden

Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung,1986

1. Internationale Konferenz zur Gesundheitsförderung

� Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen

Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über

ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur

Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen.

� Um ein umfassendes körperliches, seelisches und

soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass

sowohl Einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse

befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen

und verwirklichen, sowie ihre Umwelt meistern bzw. sie

verändern können.

Ottawa-Charta 5 prioritäre Handlungsbereiche/- Ebenen:

� Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik

� Schaffen gesundheitsfördernder Lebenswelten

� Unterstützung gesundheitsfördernder Gemeinschafts-aktionen

� Entwicklung persönlicher Kompetenzen

� Neuorientierung der Gesundheitsdienste

Handlungsebenen und Aktionsstrategien der Ottawa-Charta

Quelle: CNE 4/2007, S. 5 (nach WHO 1986 / Univ. Bielefeld)

Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung:3 Handlungsstrategien

� Interessen vertreten – Anwaltschaft

� Befähigen und ermöglichen

� Vermitteln und Vernetzen

Gesundheitsförderung nach dem Verständnis der WHO:

� Konzept, das bei der Analyse und Stärkung der Gesundheits-

ressourcen und -potentiale und auf allen gesellschaftlichen Ebenen

ansetzt

� Kennzeichnende Fragestellung: wie und wo wird Gesundheit

hergestellt?

� Salutogenetische Frage führt zu Identifikation von Ressourcen und

Potentialen und ermöglicht deren gezielte Stärkung

� Komplexer Ansatz, der sowohl die Verbesserung von

gesundheitsrelevanten individuellen Lebensweisen als auch von

ökonomischen, sozialen, ökologischen und kulturellen Faktoren

und Lebensbedingungen und die politische Intervention zur

Beeinflussung dieser Faktoren umfasst

"Schutzfaktoren und Ressourcen" der Gesundheit

1. Soziale und wirtschaftliche Faktoren

2. Umweltfaktoren

3. Faktoren des Lebensstils

4. Psychologische Faktoren

5. Zugang zu gesundheitsrelevanten Leistungen

(Hurrelmann, Klotz, Haisch (2004) nach Naidoo/Wills 2003, Trojan 2002, Kolip 2003,

Jerusalem und Weber 2003)

Gesundheitsförderung als "Schirmkonzept" und "strategische Richtlinie"

Definiert durch Zusammenführen von zwei strategischen

Ansätzen:

� Stärkung von persönlicher und sozialer Gesundheitskompetenz, verbunden

� mit einer systematischen Politik, die auf die Verbesserung der Gesundheitsdeterminanten und den Abbau von

gesundheitlicher Ungleichheit abzielt

Strategische Schlüsselpunkte:

� Empowerment (Stärkung von Kompetenz und Selbstbestimmung über eigene Gesundheit)

� Intersektoralität (Einbindung von Gesundheit als Handlungsziel in einer Vielzahl von Politikbereichen)

(„Health In All“-Perspektive)

Der Setting-Ansatz (Lebenswelt-Ansatz): Kernstrategie der Gesundheitsförderung

Setting (wörtlich: Rahmen, Schauplatz): Soziales System,

Lebensbereich, Lebenswelt

Ansatz, der Gesundheitsförderung auf die Lebensbereiche,

Lebenswelten, Systeme und Organisationen ausrichtet,

� in denen Menschen einen großen Teil ihrer Lebenszeit verbringen und

� die mit ihrem sozialen Gefüge und mit ihrer Organisationsstruktur und

Kultur die Gesundheit der Einzelnen beeinflussen

� für dauerhafte gesundheitsgerechte Gestaltung der Settings ist aktive

Mitwirkung aller Beteiligten von zentraler Bedeutung (Partizipation)

� eng verknüpft: Organisationsentwicklung (Systemintervention)

� Nicht-stigmatisierender Zugang zu benachteiligten Gruppen

Setting - Ansatz und Setting - Netzwerke (international, national, regional)

� Gesunde Städte

� Gesundheitsfördernde Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen

� Gesundheitsfördernde Schulen

� Gesundheitsfördernde Betriebe

� Gesunde Regionen

� Gesundheitsfördernde Hochschulen

� ....

Grundlage und Basisdokument: Ottawa-Charta zur

Gesundheitsförderung

Jakarta – Konferenz und Erklärung zur Gesundheitsförderung im 21. Jhr. (1997):

Würdigung und Evaluation der ersten Dekade nach Ottawa und

Entwicklung von Perspektiven für das 21. Jahrhundert

„Gesundheitsförderung ist ein Prozess, der Menschen befähigen soll, mehr

Kontrolle über ihre Gesundheit zu erlangen und sie zu verbessern. Durch

Investitionen und Maßnahmen kann Gesundheitsförderung einen

entscheidenden Einfluss auf die Determinanten von Gesundheit ausüben.

Ziel ist es, den größtmöglichen Gesundheitsgewinn für die Bevölkerung zu

erreichen, maßgeblich zur Verringerung der bestehenden gesundheitlichen

Ungleichheiten beizutragen, die Menschenrechte zu stärken und soziale

Ressourcen aufzubauen. Letztendlich gilt es, die Gesundheitserwartung zu

vergrößern und die diesbezügliche Kluft zwischen Ländern und

Bevölkerungsgruppen zu verringern.“

Jakarta-Konferenz und –Erklärung (1997) II

Voraussetzungen und Determinanten der Gesundheit:

� Armut als größte Bedrohung der Gesundheit

� Neue Herausforderungen durch demografische Trends wie Verstädterung, steigende Zahl älterer Menschen , hohe Prävalenz chronischer und psychischer Erkrankungen, wieder auftretende Infektionskrankheiten und transnationale Faktoren wie die Globalisierung der Wirtschaft und die Informationstechnologie

Jakarta – Konferenz und –Erklärung (1997) III

Der wissenschaftliche Erkenntnisstand zeigt, dass

� umfassende Ansätze der Gesundheitsentwicklung am wirksamsten sind

� insbesondere Settings gute Möglichkeiten zur praktischen Umsetzung bieten

� die Einbeziehung der Bevölkerung für eine dauerhafte Umsetzung unerlässlich ist

� Gesundheitslernen (Health Literacy) diese Partizipation unterstützt

Gesundheitsförderung und Prävention: Entwicklung in Deutschland

� Ottawa-Charta und gesundheitspolitische Programme der WHO auch in Deutschland gültige Grundlagen

� Föderale Gliederung und Zuständigkeiten für Gesundheitsförderung.

Vorrangige Verantwortung der Länder

� Eingeschränkte Kompetenzen des Bundes,

v.a. Sozialgesetzgebung, SGB V §20

� Vielzahl von Strukturen und „unabhängigen“ Akteuren, Finanzierungen, Interessen

� Diskussionen: Präventionsgesetz

Gesundheitsförderung: Erfolge

� große Verbreitung als Grundsatz- und Leitdokument

� hat Gesundheits“erziehung“, Prävention und Gesundheitsförderung in Bewegung gebracht und „modernisiert“

� sozial-ökologische und salutogenetische Perspektive, Ressourcenorientierung verbreiteter

� Probleme gesundheitlicher Chancengleichheit bewusster

� Viele Settings-Projekte und -Netzwerke

Gesundheitsförderung: Probleme und Herausforderung

� Große Diskrepanz zwischen rhetorischer und programmatischer Verbreitung und Akzeptanz von Gesundheitsförderung und tatsächlichen Investitionen und Infrastrukturen

� Vielfalt von Aktivitäten und Akteuren, Mängel der politischen Strukturbildung und Fehlen einer klaren Aufgabenteilung

� schwache Position von Gesundheitsförderungs- Akteuren und –Ressorts

� Evaluation komplexer Interventionen

Gesundheitsförderung und Prävention:

Ausblick und Perspektiven: Strategische Programmoptionen

für Gesundheitsförderung in Deutschland (Trojan/Leggewie

2001)

� Gesamtkonzept und Rahmenplan für Gesundheitsförderung und Prävention entwickeln

� Organisationsstrukturen für intersektorale Kooperation schaffen

� Rechtliche und finanzielle Basis für Gesundheitsförderung absichern

� Akteursspezifische Programme entwickeln und einrichten

� Programm- und Akteurskoalitionen aufbauen

� Innovationsimpulse stärken: Informationspools und Kompetenznetzwerke

Gesundheitspotentiale ausschöpfen (Trojan/Leggewie 2001 nach Noack 1990)

Ist-Zustand Versorgungssegmente

Vereinfachte Darstellung des Ist-Zustandes der Gewichte der einzelnen Versorgungssegmente des Gesundheitssystems (Hurrelmann u.a.2007)

Sollzustand Versorgungssegmente

Vereinfachte Darstellung des Soll-Zustands der Versorgungssegmente des Gesundheitssystems (Hurrelmann u.a. 2004)

1. Partizipation und Einflussnahme in der Gesellschaft

2. Ökonomische und soziale Voraussetzungen

3. Förderliche Bedingungen in Kindheit und Adoleszenz

4. Gesundheit und förderliche Bedingungen am Arbeitsplatz

5. Gesunde und sichere Umwelteinflüsse und Lebensbedingungen

6. Gesundheitsförderung und Prävention in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung

7. Schutz vor Infektionskrankheiten

8. Sexualität und Fortpflanzungsmedizin

9. Förderung körperlicher Aktivität

10. Gesunde Essgewohnheiten und Lebensmittel

11. Verminderung Spielsucht, Doping und Konsum von Tabak, Alkohol und illegalen Drogen

Ziele schwedischer Gesundheitspolitik

Abb. 1; Quelle: Schwedish Nation Institute of Public Health – www.fhi.se

Beispiele einer an Determinanten orientierten Gesundheitsförderung und intersektoralen Kooperation:

� Global Commission Social Determinants of Health (CSDH)

� EU-Projekte „Closing the gap“ und „Determine“

� Schweden, Norwegen

� Health in All

Deutschland-

Akteurskoalitionen und intersektorale Zusammenarbeit :

� Kooperationsverbund Gesundheitsförderung und Soziale Benachteiligung

� www.gesundheitliche-chancengleichheit.de

� Jugendhilfe, Gesundheit, (frühe) Bildung und Hilfen

� Stadtentwicklung und Gesundheitsförderung

� Arbeit/Arbeitslosigkeit und Gesundheitsförderung