Deutsche Jiu-Jitsu Union e.V.

Antrag auf Graduierung zum . Dan Durch Prfung Verleihung Anerkennung Name, Vorname:____________________________________________________________________________________ Strae, Haus-Nr.:_______________________________________________________________________________ PLZ, Wohnort:_________________________________________________________________________________ Staatsangehrigkeit:_________________________geb.:_____________________Tel.:_______________________ Ich betreibe Jiu-Jitsu seit:___________Verein:________________________Landesverband:___________________ Meine ununterbrochene Mitgliedschaft in einem Verein der Mitgliedsverbnde der DJJU e.V. wird durch meinen Pa und den entsprechenden Jahressichtmarken nachgewiesen. Ich besitze folgende Lizenzen des Deutschen Sportbundes bzw. dessen Untergliederungen: _____________________________________________________________________________________________ Fr Bewerber mit Doppelmitgliedschaften zustzlich auszufllen! Ich gehre auer dem o.g. Verein auch folgendem Verein an:____________________________________________ Dieser Verein ist Mitglied in folgendem Landesverband der DJJU e.V.____________________________________ Auch von diesem Landesverband ist ein vollstndig ausgefllter und durch diesen Landesverband unterschriebener Graduierungsantrag vorzulegen. Ist diese Voraussetzung nicht erfllt, ist der Bewerber nicht zur Prfung zugelassen! Zwei Pabilder fge ich dem Antrag bei. Bei Prfungen ab 2.Dan ist nur ein Pabild erforderlich. Bitte die Rckseite beachten!

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Ich bin Inhaber folgender Graduierungen: Im Jiu-Jitsu 1.Kyu seit: von DJJU bzw______________________________ 1.Dan seit: von DJJU bzw______________________________ 2. Dan seit: von DJJU bzw______________________________ 3. Dan seit: von DJJU bzw______________________________ 4.Dan seit: von DJJU bzw______________________________ 5.Dan seit: von DJJU bzw______________________________ Unterschrift des Antragstellers Ort, Datum Stellungnahme des Vereins: trainiert regelmig

erteilt Unterricht

ist Funktionr

Durch seine Unterschrift besttigt der Verein, dass der Bewerber die Zulassungsvoraussetzungen nach der Verfahrens und Prfungsordnung der Deutschen Jiu-Jitsu Union e.V. erfllt. ____________________________________________________________________________________________ Stempel und Unterschrift des Vereins Ort, Datum Stellungnahme des Verbandes:

Zustimmung zur Prfung ________________________________________________________________

Ablehnung Stempel und Unterschrift des Verbandes Ort, Datum

Durch den Vorsitzenden der Prfungskommission auszufllen 1. Namen und Graduierungen der Prfer/innen ________________________ _________________________ _________________________ 2. Das Prfungsergebnis: bestanden nicht bestanden _____________________________________________________________________________________________ 3. Datum und Unterschrift des Prfungsvorsitzenden

Antrag auf Graduierung zum . DanDurch\( Prfung\( Verleihung\( AnerkennUnterschrift des AntragstellersOrt, DatumStempel und Unterschrift des VereinsOrt, Datum

Durch den Vorsitzenden der Prfungskommission au2.Das Prfungsergebnis: \( bestanden