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sonderheft
Deutsche Kodierrichtlinien 2018
Mit MDK-Kommentar
Allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren
www.ku-gesundheitsmanagement.de
18. Jahrgang2018
LESEPROBE
DeutscheKodierrichtlinienAllgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien fürdie Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren
Version 2018
Kommentierung durch den MDK Baden-Württemberg
Autoren: Eva-Maria Weber Peter Dirschedl
Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)GKV-SpitzenverbandVerband der privaten Krankenversicherung (PKV)Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH)
II Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018
Autoren für die Kommentierung: Dr. med. Eva-Maria Weber ist seit Oktober 2016 Leiterin der Sozialmedizinischen Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft beim MDK Baden-Württemberg. Sie ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und Fachärztin für Transfusionsmedizin sowie MBA Health Care Management (Universität Bayreuth) mit den Zusatzbezeichnungen Sozialmedizin und Ärztliches Qualitätsmanagement. Seit 10/2016 arbeitet sie im Auftrag der Spitzenverbände der Krankenkassen beziehungsweise des GKV-Spitzenverbandes auf Bundesebene an der Entwicklung und Weiterentwicklung der Deutschen Kodierrichtlinien mit, davor seit 04/2006 im Bereich der ambulanten (vertragsärztlichen) Leistungserbrinngung und Vergütung.
Dr. med. Peter Dirschedl ist Stellvertretender Leitender Arzt und Leiter des Fachbereichs Krankenhaus und Ambulante Vergütung im MDK Baden-Württemberg. In diesem Fachbereich erfolgt unter anderem die Erarbeitung und Umsetzung von Begutachtungsstandards für die Prüfung stationärer und ambulanter Abrechnungen. Er ist Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie mit den Zusatzbezeich-nungen Sozialmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement und Betriebswirt (VWA) mit Schwerpunkt Krankenhauswirtschaft. Seit 01/2004 arbeitet er im Auftrag der Spitzenverbände der Krankenkassen beziehungsweise des GKV-Spitzenverbandes auf Bundesebene an der Entwicklung und Weiterent-wicklung der Deutschen Kodierrichtlinien mit.
Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG E.-C.-Baumann-Str. 5, 95326 Kulmbach www.ku-gesundheitsmanagement.de
KU-Sonderheft: Deutsche Kodierrichtlinien Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren. Version 2018 Originaltext mit Kommentierung durch den MDK Baden-Württemberg Stand: 29.9.2017 Eventuelle inhaltliche Änderungen der InEK nach Druck sind nicht berücksichtigt.
© 2001-2017 Copyright für die Deutschen Kodierrichtlinien: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH)
Die Vervielfältigung und Verbreitung, auch auszugsweise, ist nur mit Quellenangabe und in unveränderter Form gestattet. Alle übrigen Rechte bleiben vorbehalten.
Titelfoto: © vchalup - Fotolia
Druck: Appel & Klinger Druck und Medien GmbH, Schneckenlohe
ISBN 978-3-947396-07-8
Inhaltsverzeichnis
Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018 IX
INHALTSVERZEICHNIS
Einleitung zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2018 III
Einleitung zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2002 V
Inhaltsverzeichnis IX
Abkürzungsverzeichnis XV
Redaktionelle Hinweise XVII
I. Allgemeine Hinweise XVII
II. Schlüsselnummern (Kodes) XVII
III. Fallbeispiele XIX
Allgemeine Kodierrichtlinien 1
Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten 3
D001a Allgemeine Kodierrichtlinien 3
D002f Hauptdiagnose 4
D003l Nebendiagnosen 11
D004d Syndrome 15
D005d Folgezustände und geplante Folgeeingriffe 16
D006e Akute und chronische Krankheiten 18
D007f Aufnahme zur Operation/Prozedur, nicht durchgeführt 19
D008b Verdachtsdiagnosen 20
D009a „Sonstige” und „nicht näher bezeichnete” Schlüsselnummern 21
D010a Kombinations-Schlüsselnummern 23
D011d Doppelkodierung 23
D012i Mehrfachkodierung 24
D013c Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen 33
D014d Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen 38
D015n Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen 38
Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren 41
P001f Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren 41
P003q Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung des OPS 43
P004f Nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur 52 P005k Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe,
Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren 54
P006a Laparoskopische/arthroskopische/endoskopische Prozeduren 58
P007a Endoskopie multipler Gebiete (Panendoskopie) 58
Inhaltsverzeichnis
X Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018
P008a Klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie 59
P009a Anästhesie 59
P013k Wiedereröffnung eines Operationsgebietes/Reoperation 60
P014o Prozeduren, die normalerweise nicht verschlüsselt werden 61
P015m Organentnahme und Transplantation 63
P016d Verbringung 67
P017q Klinische Obduktion bzw. Obduktion zur Qualitätssicherung 67
Spezielle Kodierrichtlinien 69
1 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten 71
0101f HIV/AIDS 71
0103f Bakteriämie, Sepsis, SIRS und Neutropenie 73
2 Neubildungen 75
0201n Auswahl und Reihenfolge der Kodes 75
0206a Benachbarte Gebiete 82
0208c Remission bei malignen immunoproliferativen Erkrankungen und Leukämie 83
0209d Malignom in der Eigenanamnese 84
0212d Instillation von zytotoxischen Materialien in die Harnblase 85
0214d Lymphangiosis carcinomatosa 85
0215q Lymphom 85
3 Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems 87
4 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 89
0401h Diabetes mellitus 89
0403d Zystische Fibrose 100
5 Psychische und Verhaltensstörungen 103
0501e Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Drogen, Medikamente, Alkohol und Nikotin) 103
6 Krankheiten des Nervensystems 105
0601i Schlaganfall 105
0603h Tetraplegie und Paraplegie, nicht traumatisch 106
7 Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde 109
0702a Katarakt: Sekundäre Linseninsertion 109
0704c Versagen oder Abstoßung eines Kornea-Transplantates 109
8 Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes 111
0801p Schwerhörigkeit und Taubheit 111
Inhaltsverzeichnis
Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018 XI
9 Krankheiten des Kreislaufsystems 113
0901f Ischämische Herzkrankheit 113
0902a Akutes Lungenödem 115
0903n Herzstillstand 115
0904d Hypertensive Herzkrankheit (I11.–) 116
0905d Hypertensive Nierenerkrankung (I12.–) 116
0906d Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit (I13.–) 116
0908l Zusätzliche Prozeduren im Zusammenhang mit Herzoperationen 116
0909d Revisionen oder Reoperationen an Herz und Perikard 117
0911d Schrittmacher/Defibrillatoren 118
0912f Aufnahme zum Verschluss einer AV-Fistel oder zum Entfernen eines AV-Shunts 119
10 Krankheiten des Atmungssystems 121
1001l Maschinelle Beatmung 121
11 Krankheiten des Verdauungssystems 127
1101a Appendizitis 127
1102a Adhäsionen 127
1103a Magenulkus mit Gastritis 127
1105d Gastrointestinale Blutung 127
1107a Dehydratation bei Gastroenteritis 128
12 Krankheiten der Haut und der Unterhaut 129
1205m Plastische Chirurgie 129
13 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes 131
14 Krankheiten des Urogenitalsystems 133
1401e Dialyse 133
1403d Anogenitale Warzen 134
15 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 135
1501m Definition von Lebend-, Totgeburt und Abort 135
1504o Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft (O08.–) 135
1505m Vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft 137
1507e Resultat der Entbindung 138
1508n Dauer der Schwangerschaft 138
1509a Mehrlingsgeburt 139
1510p Komplikationen in der Schwangerschaft 140
1512m Abnorme Kindslagen und -einstellungen 142
1514c Verminderte Kindsbewegungen 142
1515a Uterusnarbe 142
1518a Entbindung vor der Aufnahme 143
Inhaltsverzeichnis
XII Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018
1519m Frühgeburt, vorzeitige Wehen und frustrane Kontraktionen 143
1520n Verlängerte Schwangerschaftsdauer und Übertragung 144
1521o Protrahierte Geburt 144
1524a Verlängerung der Austreibungsphase bei Epiduralanästhesie 145
1525j Primärer und sekundärer Kaiserschnitt 145
16 Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben 147
1601a Neugeborene 147
1602a Definition der Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben 149
1603l Besondere Maßnahmen für das kranke Neugeborene 150
1604a Atemnotsyndrom des Neugeborenen/Hyaline Membranenkrankheit/Surfactantmangel 150
1605a Massives Aspirationssyndrom und transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen 150
1606e Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) 151
18 Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind 153
1804f Inkontinenz 153
1805f Fieberkrämpfe 153
1806g Schmerzdiagnosen und Schmerzbehandlungsverfahren 154
19 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äusserer Ursachen 157
1902a Oberflächliche Verletzungen 157
1903c Fraktur und Luxation 157
1905l Offene Wunden/Verletzungen 158
1909c Bewusstlosigkeit 160
1910h Verletzung des Rückenmarks (mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie) 161
1911m Mehrfachverletzungen 164
1914d Verbrennungen und Verätzungen 165
1915l Missbrauch/Misshandlung von Erwachsenen und Kindern 166
1916k Vergiftung durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen 167
1917p Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln (bei Einnahme gemäß Verordnung) 168
Inhaltsverzeichnis
Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018 XIII
Anhang A 171
Grundregeln zur Verschlüsselung (WHO) 171
Anhang B 173
ZUSAMMENFASSUNG DER ÄNDERUNGEN Deutsche Kodierrichtlinien Version 2018 gegenüber der Vorversion 2017 173
Schlagwortverzeichnis 175
Schlüsselnummerverzeichnis 180
ICD-Kode-Index 180
OPS-Kode-Index 186
Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten
4 Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018
Beispiel 1
Ein Patient wird mit sich anbahnender Gangrän des Beins aufgenommen, die während des Krankenhausaufenthaltes aufgrund sofortiger Behandlung nicht auftritt. Einen Eintrag „Gangrän, sich anbahnend oder drohend” gibt es in den ICD-10-Verzeichnissen nicht, und folglich ist dieser Fall anhand der zugrunde liegenden Krankheit zu kodieren, z.B. als Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ulzeration.
I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration
Für wenige Diagnosen, die als „drohend“ bezeichnet werden können, gibt die ICD-10 eine Kodierung vor, oder es finden sich entsprechende Hinweise in den ICD-10-Verzeichnissen. Für die Diagnose „Drohender Abort“ zum Beispiel gibt es O20.0 Drohender Abort. Die Diagnose „drohender Infarkt“ ist eingeschlossen in I20.0 Instabile Angina pectoris.
D002f Hauptdiagnose Die Hauptdiagnose wird definiert als:
„Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”
Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Unter-suchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.
Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.
Anmerkung 1: Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.
Kommentar 1:
Dass für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, für die Kodierung heranzuziehen sind, ist eine Regelung von grundsätzlicher Bedeutung. Es ist dabei offensichtlich, dass diese Regelung auch für die Nebendiagnosen gelten muss, obwohl sie aus Gründen der Redundanz dort nicht explizit wiederholt wird. Diese offensichtliche Schlussfolgerung traf bis einschließlich 2012 auch auf die Regelungen zur spezifischen Kodierung und zur Hierarchisierung der Kodes bei Verschlüsselung von Krankheiten bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen in DKR D002 Hauptdiagnose zu. Um es für diese Konstellation besonders hervorzuheben, wird ab dem Jahr 2013 in dem aus DKR D002 gestrichenen Absatz und der dafür neu eingefügten DKR D015 Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen explizit darauf hingewiesen, dass die Regelungen zur Verschlüsselung als Hauptdiagnose für die Kodierung als Nebendiagnose entsprechend gelten.
D001
Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten
Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018 5
Kommentar 2:
Die Regelung zur Berücksichtigung für die Abrechnung relevanter Befunde, die nach der Entlassung eingehen, führt gelegentlich zu der Frage, wie lange nach der Entlassung eingehende Befunde zu berücksichtigen sind (z.B. wenn in einem erneuten stationären Aufenthalt nach fünf Monaten aufgrund neuer Befunde eine früher gestellte Diagnose revidiert werden muss). Die Regelung bezieht sich nur auf Untersuchungen, die auch während des entsprechenden Aufenthaltes durchgeführt wurden bzw. die in unmittelbarem Zusammenhang mit der stationären Behandlung des entsprechenden Aufenthaltes stehen, und deren Ergebnis lediglich zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht vorlag (z.B. Histologie oder Obduktionsbefund).
Beispiel 1
Ein Patient litt am Morgen unter starkem Thoraxschmerz, wurde nach der Untersuchung durch den Notarzt per RTW zum Krankenhaus transportiert und dort in der Notambulanz untersucht. Anschließend wurde der Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt auf die kardiologische Station aufgenommen. Im weiteren Verlauf bestätigte sich der Herzinfarkt. Während des stationären Aufenthaltes wurden bis zur Entlassung folgende Diagnosen gestellt:
• Diabetes mellitus • Koronarsklerose • Myokardinfarkt
Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Somit ist der Myokardinfarkt die Hauptdiagnose, weil dieser die Aufnahme hauptsächlich veranlasste.
Bei der Festlegung der Hauptdiagnose haben die vorliegenden Kodierrichtlinien Vorrang vor allen anderen Richtlinien. Die Hinweise zur Verschlüsselung mit den ICD-10-Verzeichnissen müssen beachtet werden (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 33) und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen (Seite 38)).
Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhaus-aufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Zur Kodierung von Symptomen als Nebendiagnose siehe DKR D003 Nebendiagnosen.
Beispiel 2
Ein Patient wird zur Behandlung zunehmend starker Kopfschmerzen aufgenommen, die durch einen drei Monate vorher diagnostizierten Hirntumor hervorgerufen werden. Der Patient wird wegen Progression des Hirntumors operiert. Hauptdiagnose: Hirntumor Nebendiagnose(n): keine
D002
Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten
6 Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018
Beispiel 3
Ein Patient wird mit akuten rechtseitigen Schmerzen im Unterbauch, Fieber und Unwohlsein stationär aufgenommen. Unter der klinischen Diagnose akute Appendizitis erfolgt eine Appendektomie. Hauptdiagnose: Akute Appendizitis Nebendiagnose(n): keine
Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren.
Beispiel 4
Ein Patient wird mit Aszites bei bekannter Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt. Hauptdiagnose: Aszites Nebendiagnose(n): Leberzirrhose
Anmerkung: Für weitere Informationen bezüglich der Auswahl der Hauptdiagnose in besonderen Fällen sind die folgenden allgemeinen Regeln und die Regeln der spezifischen Kapitel zu benutzen. Insbesondere für Aufnahmen zur Dialyse (s.a. DKR 1401 Dialyse (Seite 133)) gibt es eine spezielle Kodierrichtlinie für die Auswahl der Hauptdiagnose.
Kommentar:
Für den Begriff Symptom existiert keine einheitliche und verbindliche Definition. Neben den sogenannten R-Diagnosen (z.B. R50.- Fieber sonstiger und unbekannter Ursache) in Kapitel XVIII der ICD-10-GM finden sich Symptome auch in den anderen ICD-Kapiteln für Krankheiten (z.B. K92.0 Hämatemesis). Bei den in den Kodierrichtlinien D002 Hauptdiagnose und D003 Nebendiagnosen besprochenen Symptomen handelt es sich daher nicht nur um R-Diagnosen, sondern um Beschwerden bzw. fassbare Krankheitszeichen (griechisch symptoma = Begleiterscheinung, Definition Pschyrembel) bei einer zugrunde liegenden Erkrankung. Zur Abgrenzung der R-Diagnosen zu Symptomen in anderen Kapiteln der ICD-Klassifikation finden sich nachvollziehbare und selbsterklärende Erläuterungen in den Anmerkungen zu Beginn von Kapitel XVIII der ICD-10-GM (siehe auch nächster Absatz).
„Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und...“, ist als Zahlwort zu verstehen und bezieht sich nicht auf mehrere Symptome. Entsprechend ist bei der Behandlung von mehreren Symptomen davon auszugehen, dass eine Krankheitsentität, also die zugrunde liegende Erkrankung, behandelt wird. Beispiel: Ein Patient wird zur Behandlung multipler Tumorsymptome bei metastasiertem Karzinom aufgenommen, ohne dass eine spezifische Therapie der Grunderkrankung erfolgt. Aufnahmeanlass ist in diesem Fall die Palliativtherapie der malignen Erkrankung und das Karzinom wird als Hauptdiagnose kodiert.
D002