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Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Zystische Pankreasläsionen
Chirurgische Therapie
Bruno Schmied
Klinik für Chirurgie
Kantonsspital St. Gallen
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
BenigneIntraduktal-papillär-muzinöses AdenomMuzinös-zystisches AdenomSeröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystischAzinuszellzystadenomZystisches Teratom (Dermoidzyste)
BorderlineIntraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderlineMuzinös-zystischer Tumor borderlineSolid-pseudopapilläre Neoplasie
MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom
NEOPLASTISCH, epithelial
NICHTNEOPLASTISCH, epithelial
Kongenitale ZysteLymphoepitheliale ZysteMuzinös nichtneoplastische ZysteEnterogene ZysteRetentionszysteDuodenalwandzysteEndometriale ZysteZystisches Hamartom
NEOPLASTISCH, nichtepithelial
NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial
Pseudozyste
Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente
Kosmahl M, Virchows Arch 2004
parasitäre Zyste
Pathologie
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Klinische Signifikanz
zunehmend:
- PrävalenzAutopsiepräparate:bis 50% mit zystischen Läsionen
- Bessere DiagnostikMRT, CT, EUS
Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Zystische Pankreasläsionen
Neoplasien
•intraduktal papillär-muzinös (IPMN)•muzinös-zystisch (MCN)•serös-mikrozystisch (SCN)•solid-pseudopapillär (SPN)
Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology 2001
90%
10%
Grützmann et al., Der Chirurg 2010
Benigne Läsionen
•Pseudozyste
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
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Zystische Pankreasläsionen
Grützmann et al., Der Chirurg 2010
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
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Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab!
SCN keine OperationMCN OperationSPN Operation
IPMN differenziertes Vorgehen
Pseudozyste differenziertes Vorgehen
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
MD-IPMN, gemischtes IPMN: Malignitätsrisiko 57-92%
- Resektion, ibs. Pankreasgangdilatation
MCN: hohes Malignitätspotential, junge Patienten
- Resektion
Tanaka et al., Pancreatology 2012Nagai et al., World J Surg 2008
Grützmann et al., Der Chirurg 2010
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Tanaka Pancreatology 2012
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
11.04.23 Referent / Bereich
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Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Diagnostik IPMN
Brambs Chirurg 2012
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Diagnostik IPMN
Fritz et al., Br J Surg, 2011
142 Pat. (82 m, 60w):
92 benigne / high-grade Dysplasie50 Karzinom
CA 19-9: cut-off 37 U/ml
Spezifität 86%
Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
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Risikofaktoren für maligne IPMN
Fritz et al., BJS 2011Z‘graggen et al., Ann Surg 1997
Biankin et al., Gut 2002House et al., Carcinogenesis 2003
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Pathologie IPMN
Esposito Chirurg 2012
IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms!
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Histologische Stadien im Seitengang- und Hauptgang-IPMN
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Wente et al., Der Chirurg 2009
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Wente et al., Der Chirurg 2009
IPMN - Prognose
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
11.04.23 Referent / Bereich
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Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab
Problem:Ausgangslage unklar!!
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Schmidt et al. Ann Surg 2007
retrospective study, n=156
IPMN – Branch DuctGuideline Evaluation
Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion
Vorhersagend: Wandknötchen und atypische Zytopathologie
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Seitenast-IPMN:< 3 cm Malignitätspotential!
n= 123 Seitenasttyp IPMNn= 69 Sendai-negativ
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Fritz Surgery 2012
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
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Chirurgie einzig kurative Option
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Pankreaschirurgiedie einzige kurative Option -
Whipple´s procedure
Segment resection
Left resection
Enucleation
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Ziel: R0 Resektion
Resektion von IPMN
Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie
Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion
Nicht-invasive IPMN Invasive IPMN
Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Chirurgie des IPMN
Wente et al., Der Chirurg 2009
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie
34% PanIN 1 (n=72) 21% PanIN 2 (n=44) 7% PanIN 3 (n=16)
Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
X
Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011
PanIN – frühe Läsionen-
Schlussfolgerung:Präsenz von PanIN 1-3 ohne KonsequenzenEinfluss auf Chirurgie?
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
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Zusammenfassung Neoplasien
•Zystische Läsionen immer abklären / im Auge behalten•Workup durch Spezialisten / Erfahrung•Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig
•Standard aktuell: Sendai Kriterien•Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen
•Differenzierte Aufklärung des Patienten•Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver•Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender?
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
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Pseudozysten Pankreas
Diagnose:
•Anamnese•Bildgebung /EUS
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
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Pseudozysten Pankreas
Chirurgische Therapie:
•Symptomatik•Komplikationen•Therapieversagen interventioneller Methoden
•Voraussetzung:•kein akutes Stadium•Ausgereifte Zystenwand
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
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Pseudozysten Pankreas
Chirurgische Therapie:
•Drainierende Verfahren•Pseudozystojejunostomie
•(resezierendes Verfahren)
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
11.04.23 Referent / Bereich
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Pseudozysten Pankreas
Schlussfolgerung:Gleichwertige VerfahrenVorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Enukleation
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011
Enukleation
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009
n=216, PDACSchnellschnitt 75Kein Schnellschnitt 141
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses
Schlussfolgerung:Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. AbsetzungsrandesKein Einfluss auf das Gesamtüberleben
Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Diagnose IPMN
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Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009
IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50
Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur 64% (32/50)20% der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung