Diabetes mellitus im Alter - praxis-spechter.de€¦ · Diabetische Retinopathie • Diabetes führende Ursache für den Visusverlustweltweit • Deutlichere Häufung bei Typ-2 als

Diabetes mellitus im AlterDer geriatrische Patient

Hans Flatter

01.07.2019

Epidemiologie

• Geriatrische Patienten in der Regel älter als 65 Jahre

• In Deutschland aktuell rund 17 Mio, 2030 voraussichtlich 22 Mio (ca +30%)

• Hochbetagte: 80 Jahre und älter, derzeit 4 Mio, 2030 6 Mio (ca. +50%)

• Leistungen der Pflegeversicherung 2013: 2,6 Mio €

• Pflegequote: 75-84 J. 13,9% (361400 €)

ab 90 J. 69,4% (1,8 Mio €)

• Diabetesprävalenz: 3 Mio

• 2010: ab 80 J. ca. 33% (ca.1 Mio) und 0,43% (ca. 10000) bei M +F

• Prävalenz der art. Hypertonie bei Pat. mit Diabetes: 60-80%S2k-Leitlinie DDG 2018, S. 6-7

Besonderheiten des geriatrischen Patienten

• Erhöhte Vulnerabilität

• Multimorbidität

• Defizite in mehreren Funktionsbereichen

• Somatisch, kognitiv affektiv erhöhte Instabilität

• Verringerte Anpassungsfähigkeit, begrenzte Kompensationsfähigkeit

• Atypische Symptompräsentation, reduzierte Spontanrekonvaleszenz, erhöhter Rehabilitationsbereich

• Häufiges Vorliegen geriatrischer Syndrome und Problemstellungen

• Drohender Verlust der Selbstständigkeit, Auftreten von Pflegebedürftigkeit

• Oft unzureichende oder fehlreagierende soziale Unterstützungssysteme

• Verstärkte Auffälligkeit für iatrogene SchädenDiabetes und Stoffwechsel 13/2004, S. 32

Erstmanifestation des Diabetes mellitus im Alter

• Bei allen Akuterkrankungen sowie

• beim Auftreten von unspezifischen diabetesassoziierten Störungen (z.B. bei Gefäßerkrankungen, Hypertonie, Übergewicht, Depression, progressiver Hirnleistungsminderung, rezidivierenden Harnwegsinfekten, erektiler Dysfunktion etc.) sollte der Blutglukosewert auch bei älteren Patienten ohne Diabetes gemessen und eine Hyperglykämie behandelt werden.

• Nach Abklingen der Akuterkrankung sollte der Glukosestoffwechsel erneut untersucht werden.

• Einige seltene, aber möglicherweise diabetesspezifische Alterssymptome be:

- Periarthropathie der Schulter

- Neuropathische Kachexie

- Diabetische Amyotrophie (Oberschenkel-/Fußmuskulatur Fußdeformität)

- diabetische Dermatopathie (M. Dupuytren, M. Ledderhose)

- Maligne Otitis externaDiabetes und Stoffwechsel 13/2004, S. 35-36

Folgeerkrankungen

• Kardiovaskuläre Komplikationen

• Zerebrovaskuläre Komplikationen

• Komplikationen des Auges

• Komplikationen der Niere

• Diabetisches Fußsyndrom

• Sensomotorische PNP

• Kardiale autonome Neuropathie

• Gastrointestinale Neuropathie

Diabetes und Stoffwechsel 13/2004, S. 36-39

Folgeerkrankungen

• KHK und Myokardinfarkt

Schlaganfall

Diabetischer Fuß (1)

• S2k-Leitlinie DDG 2018, S. 29-33

Diabetischer Fuß (2)

• S2k-Leitlinie DDG 2018, S. 32

Diabetische Retinopathie• Diabetes führende Ursache für den Visusverlust weltweit

• Deutlichere Häufung bei Typ-2 als bei Typ-1 Diabetes

• Konsequentes Screening und regelmäßige ophthalmologische Kontrollintervalle

-- Kontrolle alle 2 Jahre, evtl. in kürzerem Abstand

• Untersuchungsmethoden: - Funduskopie in Mydriasis

- Sehschärfe

- Spaltlampenmikroskopie

- Optische Kohärenztomographie (OCT)

• Warnsymptome : - plötzliche Visusänderung, Leseschwäche, Verschwommensehen

transitorische Hyperopie aufgrund einer Hyperglykämie,Störung des Sorbitstoffwechsels, Erhöhung des intralentikulären osmotischen Drucks

keine Brillenverordnung

- Rußregen (Glaskörpereinblutung)-

S2k-Leitlinie DDG 2018, S. 29

Diabetische Nephropathie

• Diabetes führende Ursache für die terminale Niereninsuffizienz weltweit

• C. Hader, R. Gräf-Gruß, Diabetes mellitus im Alter, Diabetologie 2007, 2 Suppl 2, S 203

Diabetische Nephropathie

• Bei einem Kreatininwert 1->2 mg% größter Nephronverlust Nephroangiosklerose

Kombination aus Diabetes und Hypertoniediabetische Glomerulosklerose vom Typ Kimmelstiel-Wilson

• Dialyse: Anteil der Diabetiker ca. 30%Anteil der Diabetiker mit Hypertonie ca. 50%

• Deswegen rechtzeitige Überweisung in ein Nierenzentrum

Geriatrische Symptome

• Malnutrition

• Zahnstatus, Kaufunktion, und diabetische Paradontitis

• Dekubitus

• Mobilität und Stürze

• Obstipation

• Harninkontinenz

• Stuhlinkontinenz

• Beeinträchtigung der Hirnleistung und Diabetes mellitus

• Persistierender chronischer Schmerz

• Schlaf

C. Hader et al., Diabetes und Stoffwechsel 13/2004, Evidenzbasierte Leitlinien, S.39-43

Geriatrische Syndrome Malnutrition

• Für ältere Heimbewohner : Untergewicht ein größeres Problem als Übergewicht

• Ernährungsstatus älterer Menschen mit Diabetes ist schlechter als der von Nichtdiabetikern

• Wichtige Risikofaktoren: - Gewichtsverlust erhöhte Sterblichkeit

- Kognitive Störungen

- Einschränkungen der Kaufunktion

> 75% zwischen 60-90 zahnprothetischer Vollersatz

zumindest eines Kiefers

> 50% der Zahnprothesen erhebliche funktionelle Mängel

Signifikanter Zusammenhang zwischen

objektivem Ernährungszustand <-> Ernährungszustand,

gestörtem Kauvermögen und Mängel an der Zahnprothese


Geriatrische Syndrome Zahnstatus, Kaufunktion und diabetische Paradontitis

• Korrelation einer Paradontitis mit:

- Stenosierender Koronarsklerose

- Schlaganfall

- Diabetes mellitus: diabetogene Nephropathie, Retinopathie, PNP

• Reduktion der Speichelflußrate (z.B. bei schlechter Einstellung des Diabetes)

reduzierte Zahnprothesenfunktion

Abgedeckte Schleimhautareale begünstigen Candidosen

Empfehlung: Intensivere Kontrolle des Zahnersatzes durch den Zahnarzt

Einmal jährlich eine Untersuchung auf Paradontopathien

Verbesserung der Paradontitis Verbesserung der diabetischen

StoffwechseleinstellungC. Hader et al., Diabetes und Stoffwechsel 13/2004, Evidenzbasierte Leitlinien, S.39-43

Geriatrische Syndrome Dekubitus

• Diabetes mellitus : eigenständiger Risikofaktor für die Entstehung von

Dekubitalulcera im Bereich der unteren Extremitäten

• Risikofaktoren: Bewegungseinschränkung

Untergewicht

Stuhlinkontinenz

• Risikoskalen für die Entwicklung eines Dekubitalulkus (Norton-/Bradenskala)

• Evtl. Vorbote des Todes

• Wundversorgung: ambulant in der Praxis oder durch Wundmanager, KH

• Therapiemöglichkeiten: Angemessene Nahrungszufuhr, HydratationLagerungswechsel, Watteschuh


Geriatrische Syndrome Mobilität und Stürze

• Multifaktorielle Genese aller Stürze im Alter bei Patienten mit Diabetes:

- Sehstörungen

- Hirnleistungsminderungen (kognitive Störung)

- Depression

- Übergewicht

- PNP (Sensibilitätsstörungen der unteren Extremitäten 100%)

- Gleichgewichtsstörungen (40%)

- Infekte

- Polyurie/Nykturie

• Anamnese: Gangunsicherheit, Sturz in den letzten 6 Monaten

• Therapeutische Möglichkeiten: Gehhilfen (Rollator), Hüftprotektoren (?),

Überprüfung der Medikation, Wohnraumanpassg.C. Hader et al., Diabetes und Stoffwechsel 13/2004, Evidenzbasierte Leitlinien, S.39-43

Geriatrische Syndrome Frailty und Sarkopenie

• Frailty: Dynamisches multidimensionales Syndrom

- Verminderte funktionelle Reserven

- Reduzierte Widerstandskraft gegenüber Stressoren

- Erhöhte Vulnerabilität (Stürze)

- Heimunterbringung

- Mortalität

5 Kriterien nach Fried, die einen physischen Phänotyp beschreiben

• Sarkopenie: Altersassoziierter Verlust von Muskelmasse und Muskelfunktion

- Verlust von Muskelkraft

- Ganggeschwindigkeit

Sk2-Leitlinie DDG 2018, S. 68

Geriatrische Syndrome Frailty und Sarkopenie

• 5 Kriterien nach Fried (Leitsymptome für Frailty)

- Unbeabsichtigte Gesichtsreduktion von 5 kg/JDDE: > 5% in 3 Monaten oder 10% in 6 Monaten

- Abnahme der groben Körperkraft (Handkraftmessung)

- Subjektiv empfundene Erschöpfung

- Reduzierte Ganggeschwindigkeit

- Reduzierte allgemeine Aktivität

Liegen nur 1 oder 2 Kriterien vor Prefrailty

Geriatrische SyndromeFrailty und Sarkopenie

• Relevanz: Höherer prädiktiver Wert hinsichtlich einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes

• Prävalenz: Erhöht bei älteren Patienten mit Diabetes (32-48% bei >65 Jahren)

• Auswirkungen des Diabetes auf die Muskulatur

Muskel als stoffwechselaktives Organ Steuerung des Glukosestoffwechsels

Beschleunigter Muskelabbau im Alter als Folge

- einer muskulären Schädigung durch erhöhte Glukosespiegel

- der Zunahme der muskulären Insulinresistenz

- einer anabolen Hemmung der Muskelproteinbiosynthese

• SARC-Fragebogen, FRAIL-Fragebogen

• Erhöhte Frakturrate: moderate Erhöhung des Risikos einer Hüftfraktur

S2k-Leitlinie, DDG-Leitlinie, S. 69

Geriatrische Syndrome Autonome diabetische Neuropathie (ADN)

• ADN neben der sensomotorischen diabetischen Polyneuropathie die häufigste Form von Störungen am peripheren NS

• Erhebliche Konsequenzen auf: - eine reduzierte Lebenserwartung

- Risikoabschätzung für Endorganschäden

- eingeschränkte Lebensqualität

• Symptome: - Ruhetachykardie

- Störungen im gastrointestinalen Bereich (dyspeptische Symptome, Obstipation, Diarrhoe, (Stuhlinkontinenz)

- Blasenfunktionsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen

- gestörte Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen

- Schweißsekretionsstörungen

- Anderweitige nicht begründete Bz-Schwankungen

• Sensomotorische diabetische PNP: Koninzidenz von etwa 50% für eine KADN

• Beziehungen zwischen ADN und anderen chronischen diabetischen Komplikationen (Retinopathie, Nephropathie)

• Basisdiagnostik

• Weiterführende Diagnostik durch Spezialisten

Martin Wienbeck et al., Deutsches Ärzteblatt 1996; 93(27; Diabetische Neuropathie


• Patienten mit diabetischer Gastropathie

- in Form einer beschleunigten Magenpassage- kleine, über den Tag verteilte Mahlzeiten mit Vermeidung rasch resorbierbarerKohlehydrate

- mit einer Gastroparese- kleine, über den Tag verteilte Mahlzeiten mit reduzierter Fettzufuhr und wenig

Ballaststoffen

- Allgemeine Maßnahmen- gründliches Kauen

- aufrechte Körperhaltung für mindestens 30 Minuten nach dem Essen

- Prokinetika sind Off-Label-Use (Domperidon, MCP, Erythromycin 250 3x1)

(Kriterien Off-Label-Use: - nachgewiesene Wirksamkeit

- günstiges Nutzen-Risiko-Profil

- fehlende Alternativen – Heilversuch)


• Diabetische Zystopathie : 43 – 87% derMenschen mit Diabetes mellitus

• Harndranggefühl mit unwillkürlichem Harnabgang häufig bei:

- Diabetischer Zystopathie

- Detrusorhyperaktivität

- Dranginkontinenz

- Belastungsinkontinenz bei Insuffizienz des Sphinktermechanismus am Blasenauslass


• Medikamentöse Therapie der diabetischen Zystopathie

Geriatrische SyndromeAutonome diabetische Neuropathie (ADN)

• Behandlung einer diabetischen Zystopathie

- Verhaltensmodifikationen

- „Timed voiding“ (Miktion nach der Uhr, alle 3-5 Stunden)

- „Double voiding“ (zwei Blasenentleerungen innerhalb kurzer Zeit)

(to void = entleeren)

- Bei komplizierten Harnwegsinfekten

- Therapiedauer von mindestens 7 Tagen empfohlen

- Physikalische Therapie

- Bei Belastungsinkontinenz: Stärkung des Beckenbodens (Sphinktermechanismusam Blasenauslass) durch gezieltes Training

- Durch Anspannung der Beckenbodenmuskulatur den Harndrang für möglichsteinige Minuten unterdrücken und erst dann die Blase zu entleeren

- Folgen: Erhöhung des Blasenauslasswiderstandes, Afferentierung von Nervenästen des n. pudendus, Beruhigung des Detrusors

Geriatrische SyndromeDepression und Diabetes mellitus

• Epidemiologie

- Depressionen im Alter

Prävalenz 1 Jahr 12,7%, Lebenszeitprävalenz 13,2%

Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1)

60-69-Jährige 1 Jahr: 7,9% (M 5%, F 11,6%)

Lebenszeitprävalenz: 14,7% (M 11,6%, F 22,9%)

70-79-Jährige 1 Jahr: 4,5% (M 2,7%, F 5,9%)

Lebenszeitprävalenz: 6,1% (M 4,2%, F 7,7%)- Depression im hohen Alter

Depressive Störungen etwa doppelt so häufig wie bei Menschen ohne DiabetesLängsschnittstudie in Deutschland mit 90412 Menschen mit Typ-2 im Alter von 75

10 Jahre nach Diagnose 30,3% erhöhte Depression- Suizid

Menschen mit Diabetes erhöhtes Suizidrisiko, v.a. bei älteren Menschen

Screening und Diagnostik

- Typische Leitsymptome bei Patienten im jüngeren und mittleren Lebensalter:

Antriebsminderung, Freudlosigkeit, Interessensverlust, gedrückte

Stimmung

- Bei alten Menschen: alterstypische Veränderungen kognitiver und physischer.

Veränderungen, somatische Erkrankungen

Somatisches Syndrom: Appetitverlust, Gewichtsverlust, Schlafstörungen,

Libidoverlust

Depressive Veränderungen: innere Unruhe (Agitation), Hypochondrie


• Das zentrale Instrument zur Früherkennung ist das diagnostische Gespräch.

• Zwei Fragen haben eine hohe Sensitivität und gute Spezifität und werden in der NVL UnipolareDepressionen empfohlen:

- Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig

bedrückt oder hoffnungslos?

- Hatten sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an

Dingen, die sie sonst gerne tun?

• die bestehende kognitive Beeinträchtigung und Multimorbidität hat sich die Geriatrische Depression Scala (GDS) bewährt.

• In Deutschland gilt die 15 – Item – Version der GDS als Standard

• Für den Einsatz bei altes dementen Personen eignet sich die – Cornell Skala für Depressionen bei Demenz (CSDD).


Therapie bei älteren, depressiven Patienten mit Diabetes

• Einmal jährlich ein Depressionsscreening

• Wegen des erhöhten Suizidrisikos auf Anzeichen einer möglichen Suizidalität achten

• Evidenzbasierte Therapiemaßnahmen

• Körperliche Aktivität und soziale Kontakte fördern

• Medikamentöse antidepressive Behandlung

- TZA (Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Opipramol, Trimipramin

- SSRI (Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin Sertralin) Mittel der 1. Wahl

- MAOH (Moclobemid/Aurorix)

• Sondervotum DEGAM und Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaften (DGP)- Hochrisikogruppe

- Einfache, schnell einsetzbare und rasch auswertbare Instrumente

WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden

Gesundheitsfragebogen für Patienten (Kurzform PHQ-D)

Allgemeine Depressionsskala (ADS)

Zwei-Fragen-Test

Geriatrische SyndromeDemenz und Diabetes mellitus

• Altersassoziierte kognitive Störungen mit chronisch-progredientem Verlauf

- Fortschreitender Leistungsabbau alle kognitiven Leistungsbereiche

signifikante Persönlichkeitveränderungen

• Prävalenz

- nimmt mit dem Alter zu: 65-69 Jahre < 2%

> 90 Jahre > 30%

• Diabetes wichtiger Risikofaktor

- bei Menschen mit Diabetes ca. 1,5-fach erhöht

- insbesondere Typ-2-Diabetes: erhöhtes Risiko für die Entwicklung vaskulärer Demenzen

diabetesbedingte renale Schäden erhöhen das Risikozusätzlich

Geriatrische SyndromeDemenz und Diabetes mellitus

Persistierender chronischer Schmerz im Alter

• Persistierende Schmerzen (länger als 6 Monate)

- bei Diabetikern signifikant häufiger als bei Nichtdiabetikern (25,2% gegenüber 15,5%)

- mehr als 50% der Diabetiker > 60 leiden an peripherer Neuropathie

- werden seltener angegeben, bes. Schmerzen in den Unterschenkeln und Füßen

- mehr Schlafprobleme (66% gegenüber 47%)

• Medikamente

- Schmerzmittel der WHO-Stufe 1

- Nichtsaure antipyretische Analgetika: Novaminsulfon, Paracetamol

- COX-2-Hemmer: Celecoxib (Celebrex), Etoricoxib (Arcoxia)

- Saure antiphlogistische antipyretische Analgetika (NSAR): Diclo, Ibuprofen

- Nichtopioidanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung:

Flupirtin, Methcarbamol (Ortoton)

Persistierender chronischer Schmerz im Alter

• Schwach wirkende Opioidanalgetika gegen mittelstarke Schmerzen (WHO-Stufe 2)

- Tilidin, Tramadol (-600 mg), DHC (-480 mg) in retardierter Form

- einschleichend beginnen, allmählich höher dosieren, alle 8-12 Std., Alter und NW

beachten (ZNS), langsam ausschleichen

• Stark wirksame Opioide gegen starke Schmerzen (WHO-Stufe 3)

-

Opioidrotation

Opioidrotation

Geriatrische SyndromeSchlaf und Diabetes

• Bei älteren Diabetikern, insbesondere mit Übergewicht, arterieller Hypertonie oder Neuropathie

schlafbezogene Atmungsstörungen

• Mögliche Symptome

- Tagesmüdigkeit

- Schnarchen

- nächtliche Atemaussetzer (Fremdanamnese)

• Polygraphie (SAS, OSAS)

• Verschlechterung der diabetischen Stoffwechsellage

- Erhöhte Bz-Nüchternwerte aufgrund der erhöhten Hormonspiegel der Gegenspieler(Cortisol, Katecholamine) während der Nacht

Behandlungszieleziele beim älteren Diabetiker (1)

• T. Laurentius et al., Glukosestoffwechsel im fortgeschrittenen Lebensalter, Der Internist 2-2019, S. 134

• S2k-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter, 2. Auflage, S.14

Behandlungsziele beim älteren Diabetiker Hypoglykämie

• Klinische Veränderungen im Alter

- Risiko für Hypoglykämien erhöht bei zunehmender Diabetesdauer und bei älteren Menschen mit Diabetes

- Hormonelle Gegenregulation einer Hypoglykämie setzt im höheren Alter bei niedrigeren Bz-Werten einGesamtmenge freigesetzter gegenregulatorischer Hormone ist reduziertSubjektive Wahrnehmung der Hypoglykämie mit zunehmendem Alter in Richtungniedrigerer Bz-Werte verschoben

- Störung der Gehirnfunktion im Alter tritt im Alter bereits bei höheren Bz-Werten auf

Zeitfenster zwischen subjektivem Wahrnehmen einer Hypoglykämie undeiner Handlungsfähigkeit mit zunehmendem Lebensalter immer kleiner

Hypoglykämiesymtome

- anstelle der klassischen autonomen Symptome Gangunsicherheit, Schwindel, Gedächtnis- oder Koordinationsstörungen, verwaschene Sprache

S2k-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter, 2. Auflage, S. 15-16


• Häufigkeit der Hypoglykämien- Inzidenz schwerer Hypoglykämien mit 7,8% pro Pat. und Jahr in Pflegeheimen sehr hoch

- Schwere Hypoglykämien am häufigsten bei einer Behandlung mit

Prandialem Insulin: 5,03/100 PJBasalinsulin : 3,18/100PJInsulinsekretagon (SH, Glinide): 0,93/100 PJ Anderweitige antidiabetische Behandlung: 0,41/100 PJBetablocker: ca. 2/100 PJ

- HbA1c <7,0%: 0,96/100 PJ>9,0%: 2,58/100 PJ

- Episoden niedriger Bz-Spiegel <70 mg%

Typ-1-Diabetes: 2,1/d Bz <56,9 mg% Gesamtdauer 2,3 Std.Typ-2-Diabetes: 1,0/d Bz < 57,9 mg% Gesamtdauer 1,0 Std.

- Besonders gefährdete Patientengruppen

Niereninsuffizienz: HWZ SH/Insulin verlängert, Glukoneogenese beeinträchtigtLebererkrankungen: Störungen der Glukoneogenese oder GlukogenolyseNN- oder HVL-Insuffizienz: Gestörte Gegenregulation der HypoglykämieBeeinträchtigte kognitive Leistung


Behandlungsziele beim älteren DiabetikerHypoglykämie

- Nachtschlaf

> 50% der schweren Hypoglykämien

Schwelle für die Freisetzung von Adrenalin und Noradrenalinbei signifikant niedrigem Bz als im Wachzustand

Gesamtmenge an freigesetzten Katecholaminen und Cortisol signifikant niedriger als im Wachzustand

Katecholamin: wichtiger Faktor für das Erwachen während der HypoglykämieAufgrund des späten und geringen Katecholaminanstiegs werden ältere Diabetiker nur selten durch die Hypoglykämie gewecktFast 75% der unbemerkten Hypoglykämien treten während des Nachtschlafes auf(CGM)



• Komplikationen durch Hypoglykämien

- kardiale EffekteKatecholaminanstieg: erhöht RR, HF, Auswurfleistung und O²-Bedarf des HerzensGerinnung: Thrombophilie gesteigert, Thrombolyse gehemmtRhythmusstörungen: Arrhythmien durch Zunahme der QTc-Zeit, VES

Sinusbradykardie, wechselnder Vorhofschrittmacher

Enger zeitlicher Zusammenhang mit MyokardinfarktRisiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Auftreten schwerer Hypos > 2

- Effekte auf kognitive Funktionen

Risiko, nach dem 65. Lbj eine Demenz zu entwickeln, nahezu verdoppeltbei 3 oder mehr schweren Hypos in der Vorgeschichte

Leistungsfähigkeit wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Reaktionszeit und Motorik durch schwere Hypos dauerhaft gestört

- Stürze und Frakturen



• Therapeutische Konsequenzen

- Vermeidung von Hypoglykämien

- Individuelles TherapiezielAlter, Erkrankungsdauer, Lebenserwartung, Begleiterkrankungen (Niereninsuffizienz, Makroangiopathie), kognitive und motorische Fähigkeiten

- Substanzen mit geringem HypoglykämiepotentialMetformin, Acarbose, DPP-4-Inhibitoren, GLP-1-Analoga, SGLT-2-Inhibitoren

- NiereninsuffizienzMetformin < 30ml/min absetzenDPP-4-Hemmer < 50 ml/min halbierenSGLT-2-Inhibitoren < 60 ml/min nicht mehr einsetzen

- GLP-1-Analoga vor Beginn einer Insulintherapie, wenn möglich

- Insulintherapie

Zur Beurteilung der Handhabung Geriatrisches Assessment: Geldzähltest < 45 Sek.Insulinanaloga von Vorteil: Basalinsulin vor dem Schlafengehen (Ins. Glargin 300 > Detemir)Schnell wirksame Insulinanaloga (Lispro, Aspart, Glulisin) auch nach den Mahlzeiten


• Stellungnahme DEGAM/DGP

- Einsatz von Acarbose, DPP-4 Inhibitoren, GLP-1-Analoga, SGLT-2-Hemmer, Pioglitazonnicht befürwortet

Geringe blutzuckersenkende Wirkung- Förderung einer Polypharmazie

Ausnahmen: SGLT-2-Hemmer bei hohem kardiovaskulärem Risiko (EMPAREG-OUTCOME)GLP-1-Analoga bei schwerer Adipositas/Gewichtsreduktion (LEADER)

- Kombinationstherapie von Metformin und SH sowie Metformin und Insulin bevorzugtPotente und angemessene Bz-Senkung bei klinisch manifesten Hyperglykämie-symptomenSymptomfreiheit, keine niedrigen HbA1c-Ziele

- Keine ausreichende Evidenz, den Einsatz von Insulinanaloga zu bevorzugenRasches Anfluten und der ebenso schnellere Wirkverlust der kurzwirksamenAnaloga können von Vorteil und Nachteil seinLange Wirkdauer der LangzeitanalogaDiese Medikamenteneigenschaften sind selten therapieentscheidend

- Neue Technologien zur Gewebe-Glukoseüberwachung (CGM, FGM)Nicht befürwortet: unzureichend geschultes Personal, falsch niedrige HbA1c-Ziele, inadäquat intensivierte Insulintherapie, zu stringente Kontrollen

Behandlungsziele beim älteren Diabetiker Rolle des Assessments



• Kognition

- Bei schlechter Diabeteseinstellung häufig verminderte Kognition- Demenzen bei Menschen mit Diabetes etwa doppelt so häufig

Uhrentest Störungen der Kognition, insbes. des räumlich-konstruktiven Vermögens- www.kogeriatrie.de/downloads/instrumente/cct.htm

DemTect nach Kessler und Calabrese- kognitive Fähigkeiten wie kurzfristiges und mittelfristiges Behalten, Umgang mit Zahlen,

Informationsspeicherkapazität, Wortflüssigkeit und Interferenz frühe und leichtere Formen von Demenz/kognitiver Fähigkeiten- www. Kogeriatrie.de/downloads/instrumente/demtect.htm

Mini-Mental-Status (MMSE) nach Folstein

Erfassung und Semiquantifizierung von Demenzen, v.a. in der Differenzierung höhergradiger und mittelgradiger Demenzen



• Motorisches Assessment

- Geriatrische Patienten mit Diabetes besonders sturzgefährdet- Balancestörungen durch PNP- Eingeschränkte Muskelkraft durch Sarkopenie und Gebrechlichkeit- Visusprobleme bei Retinopathie- Längerfristiges Tragen von Entlastungsschuhen- Z. n. Amputationen

- Überprüfung der Parameter Kraft und Balance (mindestens 2 Testverfahren)

Timed-up-and Go-Test

- Muskelkraft und Gehgeschwindigkeit Hinweis auf Sturzgefahr und Immobilität

Balance-Testung

- Modifizierter Romberg-Test: Geschlossene Füße und geöffnete Augen für 10 Sek.- Semi-Tandem-Stand: Einen Fuß vor den anderen stellen ohne Veränderung für 10 Sek.- Seiltänzer-Stand Bei PNP und anderen Balance-Störungen sowie reduzierter Kraft erhöhte Sturzgefahr

S2k-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter, 2. Auflage, S.26


• Ernährungsassessment

- Mini-Nutritional Assessment (MNA)- MNA-SF (MNA-SF)

Erfassung von Fehl- und Mangelernährung (auch deren Frühformen)

• Affekt

- Geriatric Depression Scale (GDS) 15 nach Yesavage- 15 Selbsteinschätzungsfragen zur Erfassung von Depressions-Symptomen- 6 oder mehr im pathologischem Sinne beantwortete Fragen Wichtige Rolle im Selbstmanagemen des Patienten, v. a. bei der Compliance

• Performance-Tests

- IADL Fähigkeiten zu den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)z.B. Einnehmen von Medikamenten, Telefonieren, Einkaufen Hinweis auf nötige hauswirtschaftliche oder pflegerische Unterstützung

- Geldzähltest nach Nikolaus

Ausreichender Visus, Feinmotorik, intakte Kognition, Umgang mit Zahlen werden gleichzeitig überprüft gute Vorhersage der Fähigkeit zur sicheren, selbständigen Insulintherapie

Therapie – Bewegung und Sturzneigung

• Allgemeine Ursachen

Orthostatische Hypotension, motorische und sensorische Neuropathie, Visuseinschränkungen, dementielle Entwicklungen, komplexe Gangunsicherheiten neurologischer Erkrankungen wie z. B. M. Parkinson und Z.n. Apoplex

• PolypharmazieEnge Assoziation zwischen Stürzen und Immobilität mit dem Syndrom der Frailty undSarkopenie

• Schlechte StoffwechselkontrolleNeigung zur HypoglykämieHbA1c < 7,0% erhöhtes Risiko für Stürze und Schenkelhalsfrakturen

• Messung der Armmuskelkraft und Ganggeschwindigkeit

• Bewegung: vermindertes Sturzrisiko besseres körperliches und psychosoziales Wohlbefindenreduzierte Mortalität

• Prophylaxe anderer ErkrankungenSturzsyndrom, Osteoporose, Hypertonie, Demenz

Therapie – Frailty und Sarkopenie

Therapie – Frailty und Sarkopenie

Therapie- Ernährung

• Im Bedarfsfall ein multiprofessionelles Team

• Risiko der Mangelernährung mittels Mini Nutritional Assessment (MNA)

• Ausgewogene bedarfsangepasste Mischkost (45-60 E% KH, 30-35 E% Fett, 15-20 E% Eiweiß)

• Enterale und parenterale Ernährung Leitlinien für akut kranke geriatrische Patienten und PflegeheimbewohnerFür enterale Ernährung generell ballaststoffhaltige Produkte

• Empfehlungen bei diabetischer Nephropathie

Proteinaufnahme ca. 0,8g/kg KG/d

• Beabsichtigte GewichtsabnahmeVerbesserung der InsulinsensitivitätKombination mit körperlicher AktivitätSignifikanter Anstieg der Mortalität bei > 65-jährigen ab BMI von > 30Richtwerte für die tägliche Aufnahme älterer Menschen an Energie: 30 kcal, 1g bzw. 30 ml /kg KG

Therapie – OAD – Insulinotrope Substanzen• SH und SH-Analoga (Glinide)

- Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid (Nephropathie)

- Repaglinid, Nateglinid

- DDG: Generell wird Glibenclamid nicht empfohlen Risiko für Hypoglykämie

Für die Glinide liegen Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischerEndpunkte nicht vorKurze HWZ, Senkung von Bz und HbA1cRepaglinid nur noch bei Niereninsuffizienz mit einer Krea-Clearence < 25 ml/min

• S2k-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter, 2. Auflage, S.41-42

Therapie - OAD

Therapie – DPP-4-Inhibitoren (Gliptine)

• Medikamente: Sitagliptin, Saxagliptin

• Wirkweise: Inkretinverstärker; Hemmung des Abbaus von GLP-1 durch Dipeptidylpeptidase 4 (DDP 4)

• Geringe Wirkung auf HbA1c (0,2-0,5% in der Kombinationstherapie mit MetforminGewichtsneutralIn dosisreduzierter Form auch bei höhergradiger Niereninsuffizienz

• Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte und zur langfristigen Nutzen-Risiko-Bilanz liegen nicht vor

• Nutzen im Hinblick auf die Verbesserung der Lebensqualität und/oder Folgeerkrankungen des Diabetes ist bislang nicht nachgewiesen

• Nischenindikation: Bei sehr hohen Bz-Werten und gleichzeitiger NiereninsuffizienzZiel: SymptomvermeidungEinsatz von Insulin nicht indiziert oder dadurch verhindert Sitagliptinmöglich

• Risiken: Zunahme der KH-Einweisungen wegen Herzinsuffizienz bei SaxagliptinFDA: schwere und behindernde Gelenkschmerzen unter Gliptinen

Therapie – DPP-4-Inhibitoren (Gliptine)


Therapie – Inkretinmimetika (GLP-1-Analoga)

• Substanzen: Liraglutid Victoza 6mg/ml - 18, 1x1 s.c

Exenatid Byetta 5/10 µg, 2x/dBydureon 2 mg, 1x/Wo

Dulaglutid Trilucity 0,75 mg/1,5 mgAlbiglutid Eperzan 30 mg/50 mg

• Wirkweise: GLP-1 regt die Bauchspeicheldrüse an, Insulin auszuschüttenhemmt Glucagonbildung in den Alphazellen des Pankreas Glucagon vermindert freigesetzt

Verzögert die Magenentleerung längeres Sättigungsgefühl weniger NahrgsaufnahmeKeine Minderung der Sekretionsrate für GLP-1 mit steigendem LebensalterKeine herabgesetzte insulinotrope Potenz an der pankreatitischen Zelle

• Anwendung: MonotherapieKombination mit OAD und oder/oder Basalinsulin, wenn mit diesen Mitteln, Diät oder körperlicher Aktivität keine ausreichende Bz-Kontrolle erreicht werden kann

keine Dosisanpassung bis GFR >30 ml/minab Niereninsuffizienz IV kein Einsatz mehr empfohlenbei Kombination mit SH/Basalinsulin Dosisreduktion dieser Substanzen

• NW: Übelkeit und Erbrechen

• Risiken: Vorsicht bei vorausgegangener Pankreatitis3

Therapie – Inkretinmimetika (GLP-1-Analoga)

• S2k-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter, 2. Auflage, S.43

Therapie – OADNicht-insulinotrope Substanzen

Therapie – Biguanide

Therapie – OAD – SGLT-2-Hemmer (Gliflozine)

• Substanzen: Dapagliflozin 5 mg/10 mg (Forxiga) Therapiebeginn nicht > 75 J

Empagliflozin 10 mg/25 mg (Jardiance) Therapiebeginn nicht > 85 J

Canagliflozin (in Deutschland nicht erhältlich)

• Wirkweise: Gliflozine schalten in der Niere selektiv den Natrium-Glucose-Cotransporter 2(SGLT 2) ab. Dadurch wird die Wiederaufnahme von Glukose in den Blutkreislauf blockiert und die Glukoseausscheidung der Nieren erhöht

Dapagliflozin: kein Einsatz bei GFR < 60 ml/MinEmpagliflozin: Einsatz bis zu einer GFR von 45 ml/Min

geringes Hypo-Risiko in der Monotherapie

• NW Sehr häufig: Hypos in Kombination mit SH oder InsulinHäufig: Genitale Infektionen und Harnwegsinfektionen, Polyurie,

„gelegentlich“ Volumenmangel und Kreatinin-ErhöhungGenitalinfektionen: Gliflozine eher absetzen, Gefahr der sehr seltenen

nekrotisierenden FasziitisVolumenmangel: bei Menschen ab 75 J deutlich erhöhtKetoazidosen: Ursachen unklar, bei Typ-1-Diabetikern wieder ab einem BMI von 27

einsetzbar

• EMPA-REG OUTCOME Studie (2015): Signifikante Reduktionen für Gesamtsterblichkeit, kardiovaskuläre Sterblichkeit und Krankenhausbehandlung


Therapie - Insulin

• Insulintherapien (basalunterstützte, konventionelle, intensivierte, Pumpentherapie)- Vor-und Nachteile in Bezug auf Komplexität, Akzeptanz, Hypogefahr und

Gewichtsverlauf- Keine Therapieform ist eindeutig überlegen

• Typ-1-Diabetes: - Umstellung von ICT auf CT Betroffene wünschen eine TherapievereinfachungNachteile einer ICT überwiegen

• Kombination Basalinsulin/GLP-1-Analogoneiner ICT beim Typ-2-Diabetes in der HbA1c-Senkung nicht unterlegendeutlich weniger Hypos

• Kurzwirksame Insuline (Normal- und Analoginsuline)- Injektionen können ohne Spritz-Essabstand oder auch nach Beginn der

Mahlzeiten (z. B. bei Appetitlosigkeit oder Demenz)

• Langwirksame Insuline (NPH- und Analoginsuline)- Effektive Senkung des HbA1c- Geringere Gefahr einer Hypo

Signifikante absolute Reduktion symptomatischer Hypos: 9,9% (Glar), 15,4% (D)nächtlicher Hypos: 12,7% Glargin), 16,8% (D)

Erhöhtes Hyporisiko 1. Nachthälfte (NPH)

Höhere Nüchternwerte bei langwirksamen Insulinen in der Nacht


Therapie - Insulin

Dokumentation von Blutglukosewerten

Technologie

• Elektronische HilfsmittelAutomatische Beleuchtungen mit Bewegungssensoren zur Sturzvermeidung

Antihypertensive Therapie

• Keine Evidenz für die unterschiedliche Wirksamkeit von antihypertensiven Medikamenten: - Diuretika, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker- Betablocker noch indiziert bei KHK, Z. n. Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz,

Aortenaneurysma, VHF- bei isolierter systolischer Hypertonie: Calciumantagonisten, Diuretika

Thrombozytenaggregationshemmung

• Primärprävention- Patienten mit Diabetes und einem niedrigen kardiovaskulären Risko kein ASS

• Serkundärprävention- Alle Patienten mit Diabetes ASS-Therapie- Bei ASS-Intoleranz: Clopidogrel- Duale Thrombozytenaggregationshemmung nach ACS und/oder Stentimplantation,

zusätzlich prophylaktische PPI-Therapie

Allgemeine Überlegungen

• Laborwerte wie auch Ziele sind veränderbar und werden neu festgelegt

• Die Komplikationen müssen im Auge behalten werden

• Die Künstliche Intelligenz wird in der Medizin (gerade auch im Stoffwechselbereich) eine zunehmend wichtige Rolle spielen

• Gesundheitsbewusstsein wird in der Zukunft zunehmend wichtiger, um die Kosten im Gesundheitswesen im Griff zu behalten

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Diabetes mellitus im Alter - praxis-spechter.de€¦ · Diabetische Retinopathie • Diabetes führende Ursache für den Visusverlustweltweit • Deutlichere Häufung bei Typ-2 als