Diabetes – vom Befund zur Diagnose - Cura Campus · PDF file2 Einleitung In Bayern werden zirka eine Million Menschen wegen Diabetes mellitus behandelt. Hinzu kommt eine Dunkelziffer

Diabetes – vom Befund zur Diagnose

Lehrtext

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Einleitung

In Bayern werden zirka eine Million Menschen wegen Diabetes mellitus behandelt. Hinzu kommt eine Dunkelziffer von mindes-tens 200.000 Menschen, bei denen die Erkrankung Diabetes mellitus bisher unerkannt ist. Für die Behandlung dieser Patien-ten werden in Bayern zirka 2,6 Milliarden Euro jährlich ausgege-ben.

Bei einer Inzidenz des Diabetes mellitus bei Kindern und Jugend-lichen von 3 bis 4 Prozent pro Jahr und bei einer Prävalenz von zirka 8 Prozent in Deutschland ist zum einen mit einer deutli-chen Zunahme der an Diabetes erkrankten Menschen zu rech-nen, gleichzeitig werden sich die Kosten ohne entsprechende Maßnahmen, besonders der primären, aber auch sekundären und tertiären Prävention deutlich erhöhen.

Die Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus erfolgt in Bayern nach folgendem Stufenmodell:

1. Stufe: Basisversorgung durch den diabetologisch qualifizierten Hausarzt.

2. Stufe: Diabetologisch besonders qualifizierter Arzt (diabetologische Schwerpunktpraxen)

3. Stufe: Stationärer Bereich

Die Bedeutung der stationären Behandlung ist in den letzten Jahren drastisch zurückgegangen. Der weit überwiegende Teil der Versorgung findet im ambulanten Bereich statt. Stationäre Aufenthalte sind in der Regel nur in Notfallsituationen oder bei gravierenden Folgeerkrankungen nötig.

Die Überweisungsmodalitäten der einzelnen Stufen sind in den Disease Management Programmen (DMP) geregelt. Durch die Einführung des Risikostrukturausgleiches wurde, um eine ge-rechtere Verteilung der Kosten zwischen den Kostenträgern zu erreichen, ein an die ICD-Kodierung gebundener finanzieller Ausgleich bei kostenintensiven, multimorbiden Patienten ge-schaffen.

Die gerechte Verteilung dieser Mittel kann also nur durch ein sorgfältiges und dem Diabetesstadium und den Komplikationen angepasstes Kodieren erfolgen, ansonsten kommt es auf Seiten der Kostenträger zu gravierenden finanziellen Schieflagen. Durch eine der Morbidität entsprechende richtige Kodierung wird die wirtschaftliche Situation der Kostenträger in Bayern verbessert. Dadurch entstehen für die laufenden Diabetesver-einbarungen und für die DMP-Programme mehr Spielräume, die auch bei ärztlichen Honorarverhandlungen eine große Rolle spielen. Insofern betrifft dies alle Vertragsärzte.

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Klassifikation des Diabetes mellitus(S2 Praxisempfehlungen DDG 2013: Definition, Klassifikation und Diagnose des Diabetes mellitus)

Diabetes mellitus Typ 1Beta-Zellzerstörung, die zu einem absoluten Insulinmangel führt

� meist immunologisch vermittelt � der LADA (latent autoimmune diabetes in adults) wird dem Typ 1 Diabetes zugeordnet

Diabetes mellitus Typ 2 � Kann sich erstrecken von einer vorliegenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekre-torischen Defekt.

� Ist häufig assoziiert mit anderen Symptomen des „metaboli-schen Syndroms“

Andere spezifische Diabetestypen � Erkrankungen des exokrinen Pankreas (zum Beispiel Pankre-atitis, zystische Fibrose, Hämochromatose)

� Endokrinopathien (zum Beispiel Cushing Syndrom, Akrome-galie, Phäochromozytom)

� medikamentös-chemisch induziert (zum Beispiel Glucocorti-coide, Neuroleptika, Alpha Interferon, Pentamidin)

� genetische Defekte der Beta-Zellfunktion (zum Beispiel MODY-Formen)

� genetische Defekte der Insulinwirkung � andere genetische Syndrome, die mit einem Diabetes assozi-iert sein können

� Infektionen � seltene Formen eines autoimmun vermittelten Diabetes

Gestationsdiabetes � erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung

In dem Modell der DDG wird nicht mehr zwischen insulinabhän-gigem (IDDM) und nicht insulinabhängigem Diabetes (NIDDM) unterschieden. Diese Einteilung bezieht sich auf die Behandlung des Diabetes und nicht auf die Ätiologie.

Die diabetesrelevante Kodierung erfolgt auf Basis der ICD-10-GM Version des Jahres 2014.

Eine exakte Kodierung von Behandlungsdiagnosen sorgt dafür, dass

� die Morbidität in Bayern korrekt dokumentiert wird, � die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung korrekt berechnet werden kann,

� Transparenz entsteht, � Versorgungsbedarf dokumentiert werden kann, � berechtigte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds in Bayern ankommen.

DiagnosesicherheitskennzeichenBei ambulanter Behandlung gibt es vier Diagnosekennzeichen:

1. „G“: Gesicherte Diagnose (nur „G“ ist relevant für Morbi-RSA)

2. „V“: Verdachtsdiagnose V-Diagnosen werden üblicherweise abgeklärt. Fortlaufende V-Diagnosen über viele Quartale sind in der Regel unplausibel.

3. „A“: Ausgeschlossene Diagnose Nur verwenden, wenn ansonsten keine spezifische gesi-cherte Diagnose kodierbar ist.

4. „Z“: Symptomloser Zustand nach der betreffenden Diagnose Krankheit besteht nicht mehr und Patient ist symptomfrei. Krankheit selbst wird nicht mehr behandelt, verursacht aber Aufwand. (Ist bei Diabetes mellitus nur nach Pankre-astransplantation anwendbar.)

Rest- und FolgezuständeRest- und Folgezustände nicht mit „Z“ codieren!

ICD mit der Textlegende „Folgen“, „Folgezustände“, „nach med. Maßnahmen“ und „Zustand nach“ beschreiben in der Regel symptomatische, behandlungsbedürftige Restzustände. Sie werden nicht mit „Z“, sondern mit G kodiert.

Beispiele

E89.0 G Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen

G09 G Folgen entzündlicher Erkrankungen des ZNS

I25.2- G Zustand nach Myokardinfarkt

I69.4 G Folgen eines Schlaganfalls

T90-T98 G Folgen von Verletzungen und Vergiftungen

Z94.0 G Zustand nach Nierentransplantation

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Wichtig: endstellig kodierenDie höchste Präzision hat immer der vollständige ICDEs gibt drei-, vier- und fünfstellige ICD. Die Spezifität der Kodie-rung ist bei Angabe des vollständigen Codes am höchsten.

Beispiele

E66.0 G Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr = ungenau

E66.01 G Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, BMI von 35 bis <40 = richtig

E66.9 G Adipositas nicht näher bezeichnet = ungenau

E66.92 G Adipositas nicht näher bezeichnet, BMI 40 und mehr = richtig

Diabetes mellitusKodierung von Typ, Komplikationen und Stoffwechsellage

Diabetestyp (1. bis 3. Codestelle):

E10.- Diabetes mellitus Typ 1

E11.- Diabetes mellitus Typ 2: Insulinmedikation für Kodierung unwichtig

E12.- Diabetes mellitus durch Mangelernährung: in Bayern unwahrscheinlich

E13.- Diabetes mellitus sonstige Typen

E14.- Diabetes mellitus nicht näher bezeichnet: in Bayern unwahrscheinlich

Diabeteskomplikationen (Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2) (4. Codestelle):

E10.0 bzw. E11.0 Koma

E10.2- bzw. E11.2- ohne Adipositas

Diabetes mit Nierenkomplikationen

E10.3- bzw. E11.3-: Diabetes mit Augenkomplikationen

E10.4- bzw. E11.4-: Diabetes mit Nervenkomplikationen

E10.5- bzw. E11.5-: Diabetes mit Gefäßkomplikationen

E10.6- bzw. E11.6-: Diabetes mit sonst näher bezeichneten Komplikationen

E10.7- bzw. E11.7-: Diabetes mit multiplen Komplikationen

E10.8- bzw. E11.8-: Diabetes mit nicht näher bezeichneten Komplikationen

E10.9- bzw. E11.9-: Diabetes ohne Komplikationen

Bei chronischen Diabeteskomplikationen ist die zusätzliche Kodierung des Sekundärcodes obligat:

Beispiele

N08.3: diabetische Nephropathie

H36.0: diabetische Retinopathie

G63.2: diabetische Polyneuropathie

I79.2: diabetische Angiopathie

Stoffwechsellage (5. Codestelle bei Diabetes):

Nicht entgleist: 0

Entgleist: 1

5. Codestelle bei multiplen Diabeteskomplikationen

E10.72 bzw. E11.72: Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, nicht entgleist

E10.73 bzw. E11.73: Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, entgleist

E10.74 bzw. E11.74: Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, nicht entgleist

E10.75 bzw. E11.75: Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, entgleist

Wichtig: � Alle diabetischen Sekundärcodes sind möglich. � Auch wenn nur eine der multiplen Komplikationen behandelt wird, soll an der 4. Codestelle die „7“ angegeben werden.

Diabetes mellitus Typ 2-Kodierbeispiele:

Beispiel 1

Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen, insulinpflichtig

E11.90 G: Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen

Beispiel 2

Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen, mit OAD behandelt


Beispiel 3

Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen, BMI 35, entgleiste Stoffwechsellage

E11.91 G: Diabetes mellitus Typ 2 ohne Komplikationen, entgleist

E66.01 G: Adipositas mit BMI 35-40

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Diabetes mellitus Typ 2-Kodierbeispiele: (Fortsetzung)

Beispiel 4

Diabetes mellitus Typ 2 mit diabetischer Nephropathie und Niereninsuffizienz Stadium 4

E11.20 G: Diabetes mellitus Typ 2 mit Nierenkomplikatio-nen, nicht entgleist

N08.3 G: diabetische Nephropathie

N18.4 G: chronische Nierenkrank-heit Stadium 4

Beispiel 5

Diabetes mellitus Typ 2 mit Angiopathie, PNP, Fußsyndrom, pAVK und Fußulcus

E11.74 G: Diabetes mellitus Typ 2 mit diabetischem Fuß- syndrom nicht entgleist

G63.2 G: diabetische Poly- neuropathie

I79.2 G: periphere diabetische Angiopathie

I70.23 G: periphere AVK Becken-Bein-Typ mit Ulzeration


Beispiel 1

Diabetes mellitus Typ 1 ohne Komplikationen, nicht entgleiste Stoffwechsellage


Beispiel 2

Diabetes mellitus Typ 1 mit Retinopathie, Nephro- pathie, dialysepflichtige Niereninsuffizienz

E10.72 G: Diabetes mellitus Typ 1 mit multiplen Komplikati-onen, nicht entgleist

H36.0 G: Diabetische Retinopathie

N08.3 G: Diabetische Nephropathie

N18.5 G: chronische Nierenkrank-heit Stadium 5, dialysepflichtig

Z99.2 G: langzeitige Abhängigkeit von Dialyse

Beispiel 3

Diabetes mellitus Typ 1 mit Angiopathie, PNP, Fußsyndrom, pAVK und Fußulcus

E10.74G: Diabetes mellitus Typ 1 mit diabetischem Fuß- syndrom, nicht entgleist

G63.2 G: diabetische Polyneuropathie

I79.2 G: periphere diabetische Angiopathie

I70.23 G: periphere AVK Becken-Bein-Typ mit Ulzeration


Beispiel 4

Diabetes mellitus Typ 1 mit Fußsyndrom, PNP, entgleiste Stoffwechsellage

E10.75 G: Diabetes mellitus Typ 1 mit diabetischem Fußsyndrom und entgleister Stoffwechsellage

G63.2 G: diabetische Polyneuropathie

Beispiel 5

Diabetes mellitus Typ 1 ohne Therapie, normogly-kämische Stoffwechsella-ge bei Zustand nach Nieren-/Pankreastrans- plantation

Z94.88 G: Zustand nach Pankreastransplantation

Z94.0 G Zustand nach Nierentransplantation

E10.20 Z Diabetes mellitus Typ 1 mit Nierenkomplikationen (Zustand nach)

Diabetes mellitus (E10-E14): Die Kodierung von uner-wünschten Nebenwirkungen von Arzneimitteln wird in der ICD-10-GM Version im Kapitel IV Endokrine, Ernäh-rungs- und Stoffwechselkrankheiten beschrieben.

Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien E10 bis E14 zu benutzen:

.0+ mit Komadiabetisches Koma

� hyperosmolar � mit oder ohne Ketoazidose

hyperglykämisches Koma ohne nähere Angabe

Exklusive: Hypoglykämisches Koma (.6)

.1+ mit Ketoazidosediabetisch:

� Azidose (ohne Angabe eines Komas) � Ketoazidose

.2+ mit Nierenkomplikationen � diabetische Nephropathie (N08.3) � intrakapilläre Glomerulonephrose (N08.3) � Kimmelstiel-Wilson-Syndrom (N08.3)

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.3+ mit Augenkomplikationendiabetisch:

� Katarakt (H28.0) � Retinopathie (H36.0)

.4+ mit neurologischen Komplikationendiabetisch:

� Amyotrophie (G73.0) � autonome Neuropathie (G99.0) � autonome Polyneuropathie (G99.0) � Mononeuropathie (G59.0) � Polyneuropathie (G63.2)

.5+ mit peripheren vaskulären Komplikationendiabetisch:

� Gangrän � periphere Angiopathie (I79.2) � Ulkus

.6+ mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen � diabetische Arthropathie (M14.2) � Hypoglykämie � hypoglykämisches Koma � neuropathische diabetische Arthropathie

.7+ mit multiplen Komplikationen

.8+ mit nicht näher bezeichneten Komplikationen

.9+ ohne Komplikationen

Die folgenden fünften Stellen 0 und 1 sind mit den Subkategori-en .2-.6 sowie .8 und .9 bei den Kategorien E10 bis E14 zu be-nutzen.

Die folgenden fünften Stellen 2 bis 5 sind ausschließlich mit der Subkategorie .7 bei den Kategorien E10 bis E14 zu benutzen.

Die Subkategorien .0 (Koma) und .1 (Ketoazidose) gelten grund-sätzlich als entgleist und werden stets mit der fünften Stelle 1 kodiert.

0 nicht als entgleist bezeichnet1 als entgleist bezeichnet2 mit sonstigen multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet3 mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet4 mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet5 mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet

E10.- Diabetes mellitus Typ 1 Inklusive: Diabetes mellitus

� juveniler Typ � labil � mit Ketoseneigung

Exklusive: Diabetes mellitus � beim Neugeborenen (P70.2) � in Verbindung mit Fehl- oder Mangel- ernährung [Malnutrition] (E12.-)

� pankreopriv (E13.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)

gestörte Glucosetoleranz

Glukosurie: � renal (E78.8) � ohne nähere Angabe (R81)

postoperative Hypoinsulinämie außer pankreopriver Diabetes mellitus (E89.1)

Inklusive: Diabetes mellitus ohne Adipositas/ mit Adipositas

� Alters- � Erwachsenentyp � ohne Ketoseneigung � stabil

nicht primär insulinabhängiger Diabetes beim Jugendlichen Typ 2 Diabetes unter Insulinbehandlung

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Exklusive: Diabetes mellitus � beim Neugeborenen (P70.2) � in Verbindung mit Fehl- oder Mangel- ernährung (E12.-)

� pankreopriv (E13.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)



postoperative Hypoinsulinämie außer pankreopriver Diabetes mellitus

E12.- Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung Inklusive: Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung

� insulinabhängig � nicht insulinabhängig

Exklusive: Diabetes mellitus � beim Neugeborenen (P70.2) � pankreopriv (E13.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)




E13.- sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus Inklusive: pankreopriver Diabetes mellitus Exklusive: Diabetes mellitus

� beim Neugeborenen (P70.2) � in Verbindung mit Fehl- oder Mangel- ernährung (E12.-)

� Typ 1 (E10.-) � Typ 2 (E11.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)

gestörte Glucosetoleranz Glukosurie:

� renal � ohne nähere Angabe

postoperative Hypoinsulinämie außer pankreopriver Diabetes mellitus

E14.- sonstiger nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus Inklusive: Diabetes mellitus ohne nähere Angabe Exklusive: Diabetes mellitus

� beim Neugeborenen (P70.2) � in Verbindung mit Fehl- oder Mangel- ernährung (E12.-)

� Typ 1 (E10.-) � Typ 2 (E11.-) � pankreopriv (E13.-) � während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Wochenbettes (O24.-)




Schlussbemerkung: Für den Geldmitteltransfer in das bayerische Gesundheitssys-tem hat eine präzise Kodierung der Morbiditäten eine hohe Be-deutung. Sämtliche Komplikationen des Diabetes mellitus soll-ten abgebildet werden, da es sonst sowohl zu finanziellen Einbu-ßen der Kostenträger, als auch zu einer Schwächung der Ver-handlungspositionen der KV Bayerns kommt. Somit nützt eine richtige Kodierung allen Beteiligten. Bisher wird zu häufig unvoll-ständig kodiert.

Impressum

Herausgeber:Kassenärztliche Vereinigung BayernsElsenheimerstraße 3980687 München

www.kvb.de

Autor:Dr. med. Johann Hartl

Redaktion:Qualitätssicherung/DMP

Gestaltung:Stabsstelle Kommunikation

Bilder:iStockphoto.com/IvelinRadkov (Titelseite)

Stand:November 2014

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