Diagnostik und Therapie bei Bandscheiben -und ... · PDF filesteu-71 Folie 1 Version 30.06.2006 Diagnostik und Therapie bei Bandscheiben -und Wirbelsäulenerkrankungen W. I. Steudel

steu-71 Folie 1Version 30.06.2006

Diagnostik und Therapie beiDiagnostik und Therapie beiBandscheibenBandscheiben -- und und

WirbelsäulenerkrankungenWirbelsäulenerkrankungenW. I. Steudel

Klinik für NeurochirurgieUniversität des SaarlandesD-664241 Homburg-SaarDirektor: Prof. Dr. W. I. Steudel

Arbeitsmedizinisches Fortbildungs-Symposion12.07.2006


Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen


� Epidemiologie

� Biomechanik der Wirbelsäule

� Leitlinien

� Erkrankungen

� Diagnostik

� Therapie

- HWS-Erkrankungen

- BWS-Erkrankungen

- LWS-Erkrankungen

� Zusammenfassung



Epidemiologie� Rückenschmerzen beim Erwachsenen

� 35 % Punkt-Prävalenz

� 70 % Einjahresprävalenz

� 80 % Lebenszeitprävalenz

� Stationäre Fälle 2002 ICD/10

(Stat. Bundesamt Wiesbaden)

M 40 - M 54

Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 369.024

M 48

Sonstige Spondylopathien (Spinalkanalstenose) 31.351

M 50

Zervikale Bandscheibenschäden 21.087

M 51

Sonstige Bandscheibenschäden 145.277

Häufigkeit BandscheibenbedingterErkrankungen bei ambulant behandelten Patienten.

Krämer et al. 2006

Epidemiologie



Bei Extension Entspannung von Rückenmark und Nervenwurzeln, die Ligamenta flava wölben sich vor.

Bei Beugung und Anspannung des Rückenmarkes der Nervenwurzeln.

A

B

Morphologie

Statik

Stabilität

dynamische Funktionen

neurale Strukturen

Gefäße

Biomechanik Biomechanik -- WirbelsäuleWirbelsäule

A B

Biomechanik


Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen Biomechanik



FAZ, 1997Welt am Sonntag, 1996

Leitlinien



Bundesärztekammer Bundesärztekammer -- LeitlinienLeitlinien --Clearingbericht:Clearingbericht:Chronischer Rückenschmerz, akuter RückenschmerzChronischer Rückenschmerz, akuter Rückenschmerz

Leitlinien



LeitlinieLeitlinieEvidenzEvidenz

B

Leitlinie

Die Aussage zur Wirksamkeit wird durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (RCT - randomised controlled trail) bzw. durch eine oder mehrere valide Meta-Analysen oder systematische Reviews gestützt.

Die Aussage zur Wirksamkeit wurd durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (RCT) gestützt.

Die Aussage zur Wirksamkeit wird durch mehrere asäquate, valide Anwenderbeobachtungen gestützt.

Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor. Die Aussage zur Wirksamkeit wird durch Fallbeschreibungen und Expertenmeinungen gestützt.

A

C

D



WirbelsäulenerkrankungenWirbelsäulenerkrankungen

� Degenerative ErkrankungenBandscheibenvorfallSpinalkanalstenosePseudospondylolisthesis

� Zystische Prozesse� Trauma� Tumor� Spondylitis, Diszitis� Rheumatoide Arthritis� Syringomyelie� Fehlbildungen� Vaskuläre Erkrankungen (Angiome)� Trauma

Wirbelsäulenerkrankungen



WSWS -- DiagnostikDiagnostik

� Anamnese-Erhebung

� Inspektion, Palpation

� Beweglichkeitsprüfung

� Neurologischer Status

� Neurophysiologische Untersuchung

(EMG, SEP, MEP)

� Röntgen

� CT

� Kernspintomographie

� Funktions-Myelographie

� Myelo-Computertomographie

� Spinale Angiographie

� Discographie

Diagnostik



AnamneseAnamnese� Schmerzschilderung

� Schmerzvorgeschichte

� Vorerkrankungen

� Traumata / Überlastungen

� Vegetative Ausfälle

� Sozialanamnese

Diagnostik



LokalsyndromSchmerzen, Zwangshaltung

radikuläre Symptomatik (Radikulopathie)C2 Schmerzen (retroaurikulär, temporal, frontal)Parästhesien, HypalgesienParesen

HirnnervenTrigeminuskaudale Gruppe

medulläre Symptomatik (Myelopathie)Lhermitte`sches Zeichenunvollständiger Querschnitt

Tetraparesen (Spastik, Faszikulationen, vegetative Störungen)Brown - Séquardzervikale zentrale Schädigung

vollständiger Querschnittspinaler Schockspinale Automatismen

keine neurologischen Ausfälle

zephales Syndrom

Beschwerden und SymptomatikBeschwerden und Symptomatik

Diagnostik



(1864 Archive génerale de medicine 2 : 558-580)

Diagnostik



Therapie�Nicht invasive Therapie

- Krankengymnastik- manuelle Therapie- Massagen- physikalische Therapie- Sporttherapie- Rückenschule- Orthesen

�Medikamentöse Therapie�Nicht-opioide Analgetika�Nicht-steroidale Antirheumatika/

Antiphlogistika (NSAR)�Opioide�WHO-Stufenschema

Stufe 1: Nicht-opioid AnalgetikaStufe 2: schwaches OpioidStufe 3: starkes Opioid

�Invasive Therapie�Injektionen / Infiltrationen

- Gelenkfacetteninfiltration- Thermokoagulation

�Akupunktur (Evidenz )�Perkutane Verfahren

- intradiskale Injektion: Chymopapain- perkutane Nukleotomie- Lasernukleotomie- endoskopische Nukleotomie

�Standarddiskektomie und Mikrodiskektomie�Dekompression bei spinaler Stenose�Spinale Fusion�andere Verfahren

- z. B. Bandscheiben Prothesen�weitere Verfahren

- z. B. Implantation von Pumpen und - Port-Systemen- Rückenmark und Hinterstrangstimulation

Therapie

D


Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen Therapie

HWSHWS


Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen Therapie

HWS konservativSchmerztherapie

C Ruhigstellung der HWS mittels Halskrause über 2 Wochen

C Wärme (Fango, Mohrpackungen, Wärmflasche, Rotlicht)

B Medikamente

Funktionelle Normalisierung der Nackenschultermusku latur

Passive Anwendung: Massagen

C manuelle Traktion

C aktive Maßnahmen:

isometrische Spannungsübungen

D Röntgen- oder CT-gesteuerte Infiltrationen

C

C

B

C

C

D



Gruppe Durchschnitt Bereich

normal 1 mm oberhalb 8 mm oberhalbForamen magnum 5 mm unterhalb

Chiari I 13 mm unterhalb 3 - 29 mm unterhalbdes Foramen magnums

� Arnold-Chiari

� Dandy-Walker-Zyste

� Basiläre Impression

� Syringomyelie

� Rheumatoide Arthritis

HWS: Kraniozervikaler ÜbergangHWS: Kraniozervikaler Übergang

Kleinhirntonsillen im Bezug zum Foramen magnum

Therapie



ArnoldArnold --ChiariChiari

prä OP post OP

P. Th., w, 53 J- dissoziierte- Empfindungsstörung- Lhermitte-Syndrom

Therapie HWS



Liquorpulsation : Eine neue Dimension in der Diagnos tik und Pathophysiologie des zerebralen und spinalen Subara chnoidalraumesArbeitsgruppe: A. Haaß, Neurologie

W.-I. Steudel, Neurochirurgie W.Reith, Neuroradiologie

� Zerebral :- Aquädukt- Arachnoidalzyste- Arnold-Chiari-S.

� Spinal :- Zervikale Myelopathie- Syringomyelie- Arachnoidalzysten- Isolierte Septen

Therapie HWS



Os odontoideum

T. R., m, 44 J.

- Gangataxie

- chronische Nackenschmerzen

- C1/C2 Instabilität

AtlantoAtlanto --axiale Kompressionaxiale KompressionInstabilitätInstabilität

Therapie HWS



Operative StabilisierungOperative Stabilisierung

C1-C2 Stabilisierung mittels Kabel, Knochenzement, beidseitige Verschraubung und posteriore knöcherne Fusion

Therapie HWS



Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis

� C. G., w, 62 J.- Instabilität von C0-1-2- kraniokaudale Verschiebung

Therapie HWS



Operative StabilisierungOperative Stabilisierung

� Schädeltraktion (Halo Body Jacket)� posteriore C0-C5 Stabilisierung

Therapie HWS



HWS ErkrankungenHWS ErkrankungenMittlere / untere HWSMittlere / untere HWS

� Zervikaler Bandscheibenvorfall

� Zervikale Myelopathie

� OPLL (Ossification of the posterior longitudinal ligament)

� SCIWORA-Verletzung (spinal cord injury without radiographic abnormality)

� Spondylodiszitis

� Tumore

Therapie HWS



Operative Therapie

Therapie HWS

Indikation

� therapieresistenter Schmerzen trotz intensiver konservativer

Maßnahmen

über 6 - 8 Wochen

� Progrediente neurologische Ausfälle

� Persistierende neurologische Ausfälle mit radikulären Schmerzen

Operative Verfahren

B Offene Diskektomie mit interkorporaler Spondylolisthese in

mikrochirurgischer Technik

über anterolateralen Zugang

D Anteriore zervikale Foraminotomie

D Perkutane Nukleotomie

C Bandscheibenprothese

C Dorsale Foraminotomie nach Frickholm

B

D

D

C

C



Degenerative ErkrankungenDegenerative ErkrankungenZervikale Raumforderung: AuswirkungZervikale Raumforderung: Auswirkung

zervikale Radikulopathie

zervikale Myelopathie

Therapie HWS



Zervikaler Bandscheibenvorfall: Zervikaler Bandscheibenvorfall: Verschiedene operative OptionenVerschiedene operative Optionen

Dekompressionund Stabilisierung mittels Cage Dekompression und

Staqbilisierung mittelsCage undPlattenschrauben-Osteosynthesen

GoldstandardDekompressionund Stabilisierungmittels autologemKnochenspan undPlattenschrauben-Osteosynthesen

Bandscheiben-prothese

Therapie HWS



Dekompression über den ventralen Zugang

Segmentdekompression, Fusion, Stabilisierung

� ventraler Zugang� Diskektomie� Resektion der Spondylosen� Fusion mit Knochenspan� Plattenstabilisierung

MyelopathieMyelopathieTherapie HWS



Zervikale MyelopathieZervikale Myelopathie

P. A., m, 40 J.

- massive Gangstörung

- Ossifikation des hinteren Längsbandes bei C5-C6

Therapie HWS



Operative Dekompression und StabilisierungOperative Dekompression und Stabilisierung

� Dekompression von ventral

- Wirbelkörperersatz mit Korb

- Knochen

- Platten-

Schraubenosteosynthese

� Posteriore Stabilisierung

- Schrauben-Stabsystem

Therapie HWS



SpondylitisSpondylitis bei C4bei C4 --C5C5

D. M., w, 55 J.- C4-5 destruktive Spondylitis- zunehmende Myelopathie- massives Lokalsyndrom

Therapie HWS



Operative BehandlungOperative Behandlung

� Anterior-posteriore Stabilisierung

- Wirbelkörperersatz

- Knochen

- Platten-

Schraubenosteosynthese

- posteriores Schrauben-

Stabsystem

Therapie HWS



Ventraler, dorsaler oder kombinierter Zugang ?

anterior posterior kombiniert

Stabilisierung zervikalStabilisierung zervikalWieWie ??

0332

-195

Therapie HWS



*= signifikant versus ACFP, CL, Facet

Pitzen 2003

ACFP

ACFP + PI

Anterior, posterior oder kombiniert?

0

5

10

15

20

25

30

35

Intakt Disk ACFP ISL LF CL 1PI Facet 2PI

* *

Disk = BandscheibeACFP = Anterior Cervical Fixation with PlatingLF = Ligamenta FlavaCL = Capsular LigamentISL = Interspinal LigamentPL= Posterior Plating

ROM inFlexion/Extension

ACFP 1PL 2PL

Therapie HWS



O. I., m, 48 J.- HWK7-BWK1 Metastase- Prostatakarzinom

Therapie HWS


Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen Therapie HWS



BWS BWS -- ErkrankungenErkrankungen

� Thorakaler Bandscheibenvorfall

� Thorakale Myelopathie

� Spondylodiszitis

� Tumore

� Fehlbildungen

Therapie BWS


Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen Therapie BWS



Thorakaler Bandscheibenvorfall

S. M., m, 40 J.- Zunehmende Paraparese

Therapie BWS



H. G., m, 53 J.- zunehmende Paraparese

prä OP post OP

ThorakalerThorakalerBandscheibenvorfallBandscheibenvorfall

Therapie BWS



F. R., m, 61 J.- zunehmende

GangstörungThorakale Arachnoidalzyste

Therapie BWS


Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen Therapie BWS



Thorakale ArachnoidalThorakale Arachnoidal --Zyste Th 2 Zyste Th 2 –– Th 8 Th 8 und Syrinx Th 1/2 (M)und Syrinx Th 1/2 (M)

Th 3

Th 3

Th 2

RezidivierendeParaplegiennach Recken der Arme oder Drehung imthorakalenBereich

Therapie BWS



G. K., m, 58 J.- Metastase BWK1

Therapie BWS



S. M., m, 66 J.- Prostata-CA- BWK11

Therapie BWS



LWSLWS

Therapie LWS



� Über 90 % der Patienten mit einem Bandscheibenvorfall verbessern sich durch konservative Therapie.

� MR-Diagnostik weist einen Bandscheibenvorfall in etwa 20 % beschwerdefreier Patienten unter 60 Jahren nach. (Boden et al., 1990, Janen et al., 1994)

� Eine Bandscheibenoperation verbessert das Kurzzeitergebnis bei Ischialgien, aber die Langzeitergebnisse zeigen nur geringe Unterschiede zur konservativen Therapie.(Weber 1983, Hakelius et al. 1970)

� Eine Operation bei einer Ischialgie ist in der Regel nicht indiziert innerhalb von 6 Wochen nach Auftreten und sollte innerhalb von 3 bis 4 Monaten nach Auftreten durchgeführt werden. (Nachemson 1985)

� Die Bandscheibe unterlieg einem Alterungsprozeß, der alle Bandscheiben umfaßt und auch nach der Operation weitergehen wird.

� Narbengewebe wird immer auftreten, auch nach einer mikrochirurgischen Operation� Vermeidung einer Instabilität und Postdiskektomie-Syndrom durch die Operation� Erweiterung des operativen Verfahrens bei mehrsegmentalen Erkrankungen, bei

gleichzeitiger Spinalkanalstenose und Instabilität.� Differenzialdiagnose beachten (Plexuxaffektionen, Hüftarthrose, arterielle

Verschlußkrankheit, Neuropathien, Arthrose des Iliosakralgelenks, gynekologische Erkrankung)

Bandscheibenoperation Bandscheibenoperation -- IndikationIndikation

Therapie LWS



W. N., m, 52 J.- Myelographie bei Zervikalsyndrom- Keine Lumboischialgien

Therapie LWS



Lumbale degenerative Erkrankungen

Therapie LWS

SchmerztherapieA Bettruhe, Stufenlagerung sollte nur sehr zurückhaltend

verordnet werden.D Wärme bewirkt eine lokale Hyperämie und eine

Lockerung der verspannten MuskulaturA Medikamentöse Therapie mit Analgetika, steroidalen und

nichtsteroidalen AntiphlogistikaD Peridurale Infiltrationen von Lokalanästhetika und / oder

Steroiden

Funktionelle Normalisierung der Rückenmuskulatur:D Passive Anwendungen:

Massagen aller ArtD Aktive Maßnahmen: Entspannungsübungen,

Bewegungstherapie im warmen Wasser, Physiotherapie, insbesondere mit isometrischen Übungen

A

D

A

D

D

D



Lumbale degenerative Erkrankungen

Operative Therapie

A Mikrochirurgische Operationstechnik führt nicht zu besseren

Resultaten als die Durchführung der Operation mit großem

Zugang

C Mikrochirurgische Vorgehensweise vorteilhaft wegen des

kleinen Zuganges

C Alleinige Sequestrektomie ausreichend

B Operation führt zu einer rascheren Erholung vo Schmerzen

als die konservative Therapie, auch wenn die Ergebnisse sich

im Langzeitverlauf wieder angleichen.

A Chemonukleolyse ist wirksamer als Placebo

A Vergleich Discotomie mit der Chemonukleolyse zeigt bessere

Ergebnisse beim offenen operativen Verfahren

A Vergleich perkutaner Nukleotomie mit Chemonukleolyse

ergibt Vorteile mit der Chemonukleolyse

Therapie LWS

A

C

A

C

B

A

A



Gelenkfacetteninfiltrationen(Nervi rami articulares, Luschkae)

Therapie LWS

D Infiltrationen / InjektionenThermokoagulation

D



Degenerative LWSDegenerative LWS --ErkrankungenErkrankungen

Degenerative SpondylolistheseSynovialzysten

Zystenlumbaler

Bandscheiben-vorfall

lumbaleSpinalkanal-

stenose

lumbaleInstabilität

Therapie LWS



Stadien der Bandscheibenerkrankung

Therapie WS

0. Vorwölbung der Hinte-ren Bandscheiben-begrenzungen nur unterBelastung: sog: "weiche"Bandscheibe

II. Durchbruch von nochim Bandscheibenverbandfixierten Gewebs-teilen durch Risse imAnnulus fibrosus (evtl.mit schon anbahnen-der Perforation des hinteren Längsbandes ="Prolaps"

I. Vorwölbung der Band-scheibe infolge be-ginnender Degenera-tion und Rißbildungdes Annulus fibrosus= "Protrusion"

III. a)Verlagerung ausge-tretener und abge-trennter Gewebsteilein den Spinalkanal="intraspinales Sequester"

III. b)Verlagerung ausge-tretener und abge-trennter Gewebsteilemit Einbruch in denDuralsack = "intra-durales Sequester"

Junghanns (1968) Loew (1969) Paterson, Gray (1952) Praktischer Vorschlag

1. Bandscheibenerkrankung = dérangement interne

Vorwölbung ohne Nervenwurzelkompression

2. Bandscheibenlockerung

Protrusio 3. Protrusion Vorwölbung mit Nervenwurzelkompression

Prolapsuspendulansoderfixatus

4.Prolaps

Perforation des Annulus mit Verlagerung der Bandscheibenfragmente unter das hintere Längsband

5. Sequestierter Prolaps Freies Sequester

Prolapsusliber

II./III. Zwischenstadien verschiedenster Ausprägungals "sequestrierende Prolapse"

Prolapsusincarceratus

nach Thomalske und Mohr (1974)

2. Prolaps mit intaktemLängsband

3. Freier Sequester

1. Protrusion



� Lumbalgien

� Belastungsabhängige, radikuläre Ischialgie und

Claudicatio

- Verstärkung in Lordose (bergab!)

- Besserung in Kyphose (bergauf, Radfahren)

- Langsame Rückbildung in Ruhe

� DD: Vaskuläre Claudicatio intermittens

Lumbale SpinalkanalstenoseLumbale SpinalkanalstenoseSymptomatikSymptomatik

Therapie LWS



Lumbale Spinalkanalstenose

Therapie LWS



� Konservative Therapie

� Chirurgische Therapie

• Laminektomie

• beidseitige Laminotomie

Limitiertemikrochirurgische Dekompression

• Lumbale Fusion

TherapieTherapie

Operative VerfahrenOperative Verfahren

Laminektomie

Beidseitige Laminotomie

Einseitige Teilhemi-Laminektomie

mit Undercuttingzur Gegenseite

Therapie LWS



Vorteile der MikrotechnikVorteile der Mikrotechnikbei lumbaler spinaler Stenosebei lumbaler spinaler Stenose

� Präziser, limitierter Zugang und atraumatische Präparationstechnik

� Sehr geringer Blutverlust

� Exakte, morphologisch, klinisch und symptomorientierte Dekompression

� Keine chirurgisch induzierte Zunahme vorbestehender Instabilität

Therapie LWS



Z. E., w, 80 J.

post OP

Pseudospondylolisthesis

Therapie LWS



J. A. w, 58 J.- belastungsabhängige Lumbo-Ischialgien

- Gehstrecke 50 m- Gehhilfe seit 9 Jahren

PseudospondylolisthesisPseudospondylolisthesis

KG 130 kgKG 130 kg168 cm168 cm

Therapie LWS



post OP

Therapie LWS



E. O., m, 76 J.- Claudicatio intermittens

Lumbale SynovialzysteLumbale Synovialzyste

Therapie LWS



Tumore der LendenwirbelsäuleTumore der Lendenwirbelsäule

R. B., w, 38 J.- Adenokarzinom- Bein- und Harnblasenlähmung

Therapie LWS



Kyphoplastie

E. M., w, 56 J.

Therapie LWS



ZusammenfassungZusammenfassungSchwierigkeiten bei der Diagnostik und TherapieSchwierigkeiten bei der Diagnostik und Therapie

� Der Befund in der Bildgebung stimmt oft nicht mit dem klinischenBefund überein

� Oftmals komplexe Symptomatik und neurologische Befunde� Oftmals multisegmental� Bedingt durch unterschiedliche Erkrankungen� Unterschiedliche Erkrankungen führen zu unterschiedlichen

Störungen der Biomechanik� Die Wirbelsäule ist als ein Organ zu betrachten� Operative Verfahren sind an die gestörte Biomechanik zu

adaptieren� Neue Verfahren bedürfen kontrollierter klinischer Studien� Mit modernen Verfahren können Instabilitäten wirksam behandelt

werden




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