Zusammenfassung Die Kniearthrose führt zu Schmerzen, dader Gelenkknorpel verschleißt und die Ge-lenkinnenhaut schmerzhaft gereizt ist. Typischerweise entstehen Anlaufschmerzenzum Beispiel nach dem Aufstehen, aus demSitzen oder Liegen. Die Beweglichkeit desKniegelenks vermindert sich und es könnenReizergüsse entstehen, so dass das Kniege-lenk nicht mehr gestreckt werden kann. AlsFolge bildet sich eine zunehmende Fehl-statik des Beckens und der Wirbelsäule aus,die zu weiteren Problemen führen kann. Als nicht-operative Behandlungsme -thoden kommen Muskelaufbautraining,Bandagen/Orthesen, Medikamente, Hya-luronsäure, Plated Rich Plasma-Injektionenins Kniegelenk, physikalische Maßnahmensowie Einlagen, Bandagen und Orthesen inFrage. Können die Schmerzen damit nichtmehr ausreichend gelindert werden, sindoperative Maßnahmen angebracht. ImFrühstadium einer Arthrose führt man ge-lenkerhaltende Eingriffe durch. Bei hoch-gradiger Arthrose und/oder Instabilität isteine gelenkersetzende Operation perKnieendoprothese (Knie-TEP) indiziert.

Definition und EpidemiologieHistorisch berichtet Sir Benjamin CollinsBrodie 1821 über „Die Ulcerationen desGelenkknorpels“. Der berühmte BerlinerPathologe Rudolf Virchow prägt 1863den Begriff Arthrosis deformans. Undschließlich begründet Hackenbroch sen.(1968) die moderne Arthrosetheorie.

Definitionsgemäß handelt es sich beider Kniegelenkarthrose um einen Ver-schleiß des Kniegelenkes. Ursache für die-sen Verschleiß ist das Missverhältnis me-chanischer Resistenz des Gelenkknorpelsund seiner mechanischen Beanspruchung.

Epidemiologisch entwickelt sich bei 8bis 10 Prozent der Bevölkerung eineKniegelenkarthrose. Prävelenzfaktorensind höheres Alter, Über- aber auch Un-tergewicht und niedriges Bildungsniveau(Michael 2010, Dillon 2006). Frauen sindhäufiger betroffen als Männer.

Flechtenmacher berichtete 2014 aufdem DKOU Kongress über die volkswirt-schaftlichen Auswirkungen der Arthrose:So gehen 70 000 verlorene Erwerbstätig-keitsjahre und zehn Millionen Arbeitsun-fähigkeitstage auf das Konto der häufigs -ten Gelenkerkrankung Arthrose; dabeisei die häufigste Ursache die Kniege-lenksarthrose, so Flechtenmacher, mitsieben Milliarden Euro direkten Krank-heitskosten.

Ursachen der GonarthroseFehlbelastungen werden vor allem beiAchsenfehlstellungen der unteren Extre-mität, wie dem O- oder X-Bein gefunden.Hierdurch treten neben einer ungleich-mäßigen Druckverteilung am Gelenk un-physiologische Scherkräfte an umschrie-benen Arealen des hyalinen Knorpels auf(Abb. 1). Der Knorpel reißt ein und es ent-wickelt sich eine fortschreitende Chon-dromalazie (Knorpelverschleiß).

Die Gelenkinkongruenz kann sowohlnach Unfällen wie auch nach Operatio-nen auftreten. Beispiele hierfür sindBandverletzungen am Kniegelenk, wieKreuzbandrisse, Seitenbandrisse und/oder auch Meniskusrisse sowie trauma-tische Knorpelverletzungen ebenso wiedie Folgen von Gelenkbrüchen des Knie-gelenkes (Abb. 2). Trotz guter operativerRekonstruktion bleibt meist eine geringeInkongruenz zurück.

Unter Störungen im subchondralenKnochen werden zum Beispiel Osteoma-lazie sowie lokalisierte Prozesse wie dieOsteonekrose (Absterben eines Knorpel-Knochenbereiches durch Minderdurch-blutung) verstanden. Das bei diesen Erkrankungen geschwächte Knochen-gerüst kann der auftretenden Belastungnicht widerstehen, was die Ursache einerArthrose sein kann. Eine Sonderform, diemeist bei älteren Menschen auftritt, istder M. Ahlbäck.

Bei Systemerkrankungen seien hiervor allem die Erkrankungen des rheuma-tischen Formenkreises angesprochen, beidenen das Kniegelenk bis zu 70 - 80 Pro-zent mitbetroffen ist. Bei diesem Krank-heitsbild kommt es auf enzymatischemWeg über immer wiederkehrende Ge -lenk ergüsse zu Knorpelverschleiß undsomit zur Arthrose.

Entstehung der GonarthroseDer Weg zur Entwicklung einer Arthroseist wie folgt erklärbar: Durch unphysiolo-gische Kräfte am hyalinen Kniegelenk-knorpel kommt es zu Knorpeleinrissensowie zum vermehrten Knorpelabrieb.Hier kommt es dann zu einer Freisetzungsogenannter lysosomaler (knorpelver-dauender) Enzyme und dem Auftretenvon Knorpeldetritus (breiige und krüme-lige Knorpelreste). Aus diesem Gesche-hen resultiert eine Entzündung der Ge-lenkinnenhaut, eine Synovialitis, was zueinem Reizerguss des Kniegelenkes führt.Der chronische Gelenk erguss, der natürlich

M E D I Z I N & T E C H N I K

28 O R T H O P Ä D I E S C H U H T E C H N I K 10 | 1 7

Diagnostik und Therapie der GonarthroseH. STINUS1,2, J. DÖRNER1,2 , M. BIRTH1,2 , F.T. BEIL 2

1 Orthopädische Gemeinschaftspraxis Dr. Stinus – Dr. Dörner, Northeim-Göttingen

2 Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie undPlastische Chirurgie UniversitätsmedizinGöttingen (Ltd. Arzt Orthopädie: Prof. Dr. Frank Timo Beil )Direktor: Prof. Dr. Wolfgang Lehmann

2 Schematische Darstellung einer vorderenKreuzband- und Seitenbandruptur.

1 Darstellung einer deutlichen Varusfehl-stellung mittels Lasar posture. Die Kraftliniezeigt eine Verschiebung in den medialenGelenkspalt.

auch bei System erkrankungen entsteht,fördert das Fortschreiten der Arthrose.

Diagnostik der GonarthroseZunächst erfolgt eine eingehende klini-sche Untersuchung mit Anamnese, Inspek-tion, körperlicher Untersuchung mit Prü -fung der Gelenkbeweglichkeit sowie dieDurchführung spezieller klinischer Tests.

Man findet je nach Stadium der Knie-gelenkarthrose mehr oder weniger ver-strichene Kniegelenkkonturen, Druck-

schmerz im Bereich der Femurkondylen(Oberschenkelrolle) sowie Beuge- undStreckschmerz mit Verminderung desBewegungsausmaßes. Muskulär zeigtsich eine Atrophie (Verkümmerung) derknieführenden Muskulatur sowie in spä-teren Stadien eine Instabilität (Stadien-einteilung siehe Tabelle 1).

Radiologische UntersuchungAls Routinediagnostik werden Röntgen-bilder des Kniegelenkes in 3 Ebenen und

ggf. weitere Spezialaufnahmen wie dieRosenbergaufnahme oder Oxford-Auf-nahmen bis hin zur Ganzbeinaufnahmedurchgeführt. Bei Bedarf werden, je nachIndikation weitere bildgebende Verfahrenwie die Kernspintomographie, Computer-tomographie oder eine Szintigraphie ver-anlasst.

Eine Einteilung der Gonarthrose istdie auch heute immer noch verwendeteEinteilung nach Kellgren und Lawrence(siehe Tabelle 2).

Röntgenzeichen der Gonarthrosesind: – Subchondrale Sklerose als frühes Zei-

chen. Als biologische Anpassung aufdie erhöhten Scherkräfte findet sich einverdichteter kortikalisähnlicher Kno-chen im subchondralen Bereich.

– Gelenkspaltverschmälerung bedingtdurch den Knorpelverlust im betroffe-nen Gelenkkompartiment (Abb. 3).

– Osteophytenbildung (Randzacken) alsCharakteristikum für eine fortgeschrit-tene Arthrose. Man kann dies als An-passung deuten, die dazu dienen soll,die Belastungsfläche des Gelenkes zu

M E D I Z I N & T E C H N I K

Klinische Stadieneinteilung1. Frühstadium: Anlaufschmerz, Steifigkeit, Minderelastizität

2. Mittleres Stadium: beginnende Veränderungen der periartikulären Weichteilemit verstrichenen Gelenkkonturen, Druckschmerz, endgra-diger Beuge- und Streckhemmung mit Schmerzen, Kon-trakturbildung.

3. Endstadium: aufgehobene Kniegelenkkonturen, Kapselschwellung undErgussbildung mit Überwärmung des Gelenkes; Instabi-lität; ausgeprägte schmerzhafte Bewegungseinschrän-kung, Schmerzen, die nun häufig bei jeder Bewegung undsogar in Ruhe auftreten.

Tabelle 1 Stadieneinteilung der Gonarthrose

THANNER GmbHAm Fallenweg 30 . D-89420 Höchstädt/Donau

Tel. +49 (0) 90 74/95 51-0 . Fax +49 (0) 90 74/95 51-50info@thanner-gmbh.com . www.thanner-gmbh.com

Online-Shop: www.thannershop.comwww.facebook.com/thanner.de

Perfekter SchutzBausätze für Orthopädische Sicherheits- und Berufsschuhe

nach DIN EN ISO 20344 / 20345 / 20347:2012

7 Bausätze und 123 Schaftmodelle auf 50 Seiten – jetzt bei THANNER!

Besuchen Sie uns in derHalle 4.2 am Stand I-007

vergrößern, um dadurch den Gelenk-druck besser verteilen zu können.Geröllzysten finden sich bei der Gon-

arthrose im fortgeschrittenen Stadium.Sie treten dort auf, wo die Kraftspitzenam höchsten sind.

Schließlich kommt es im Endstadiumder Gonarthrose zu Deformationen desGelenkes, da der geschwächte Knochennicht in der Lage ist, den auftretendenKräften standzuhalten.

Therapie der GonarthroseDa die Arthrose ein degeneratives Ge-schehen ist, ist eine Heilung als Restitu-tio ad integrum nicht möglich. PrimäreBehandlungsziele sind die Schmerzfrei-heit beziehungsweise Schmerzminde-rung, die Erhaltung beziehungsweise Ver-besserung der Beweglichkeit sowie dieAusschaltung sogenannter Präarthrosen.

Nicht operative TherapiemöglichkeitenPhysiotherapieBei der krankengymnastischen Behand-lung wird das Bewegungsausmaß desKnies mittels manueller Therapie verbes-sert. Um das Knie zu stabilisieren wird eingezieltes Muskeltraining der knieführen-den Muskulatur durchgeführt. Dies kannmit exzentrischem Training und der MTT(Medizinischen Trainingstherapie) durch-geführt werden. Die Verbesserung derKoordination und Bewegungsmusterkann über neurophysiologische KG-Techniken erreicht werden. Zur Normali-sierung des Muskeltonus können Massa-gen mit Wärmeanwendungen odermyofasciale Releasetechniken sinnvollangewandt werden.

Wissenschaftlich zeigt sich durch dieVerfahren der Physiotherapie eine hohetherapeutische Sicherheit, wie dies Du2011, Hurley 2012 oder Nelson 2014 (etal.) berichten.

Auch eine Gewichtsabnahme >5,1 %bringt eine deutliche Verbesserung derBeschwerden so Christensen 2007.

Uthmann sieht die Kombination vonGewichtsabnahme und Knietraining ineiner Metaanalyse von 60 Studien alsnoch effektiver an als nur die reine Ge-wichtsabnahme.

Physikalische Therapie Unter diesen Verfahren versteht man zumBeispiel Hydrotherapie, Elektrotherapieoder auch Kälte-/Wärmetherapie.

Elektrotherapeutische Anwendungenwerden folgende Wirkungen zugeschrie-ben: Durchblutungsförderung, Schmerz-linderung, Entzündungshemmung undVerbesserung der Gewebeernährung.Hierzu stehen folgende Verfahren zur

Verfügung: Iontophorese, diadynamischeStröme, TENS (Transcutane ElektrischeStimulation), Interferenzstrom, Hochfre-quenzströme, Ultraschall, Kryotherapie(Kältetherapie).

Bei der Kernspinresonanztherapiewerden Wasserstoffprotonen durch einpermanentes Magnetfeld ausgerichtet.Durch ein weiteres wechselndes Ma-gnetfeld werden diese Protonen nach derTheorie dann mit der für das Gewebe ty-pischen Resonanzfrequenz aktiviert. Zielist es, die behandelten Bereiche/Gelenkemit Energie auf zellularer Ebene aufzula-den, was zu einem regenerativen Effektführen soll.

Peter et al. berichten, dass Balneo-therapie, Hydrotherapie, TENS und CPM(Continous Passive Motion) Besserungbringen können, während keine Verbes-serung bei Massage, Elektrotherapie, La-ser, Magnetfeld in einem Review festge-stellt werden konnte. Viele Patientenberichten jedoch individuell über einedeutliche Beschwerdelinderung durchphysikalische Therapiemaßnahmen.

Medikamentöse TherapieDie Wirkung der Antiphlogistica beruhtauf der Entzündungshemmung und derdamit verbundenen indirekten Schmerz-hemmung. Es werden sogenannte NSAR(nicht-steroidale Antirheumatica) wieDiclofenac, Ibuprofen oder sogeannteCox-2-Hemmer wie Celecoxibe verab-reicht. Als erste Wahl der Arthrosethera-pie wird die Gabe von Antirheumatikanach Auswertung vieler wissenschaftli-cher Studien gesehen (AAOS - AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons). Je-doch müssen die typischen Nebenwir-kungen bezüglich des Gastrointestinal-traktes, des Herzens und der Nierebeachtet werden (Chou 2011)

Myotonolytica (muskelentspannendeMedikamente) wirken entspannend aufdie meist verkürzte und verkrampfteMuskulatur.

Bei sehr starken arthrosebedingtenSchmerzzuständen können zusätzlichauch noch reine Analgetica (Schmerz-mittel) wie Paracetamol bis hin zu Opiat-präparaten, je nach Schmerzzustand,verabreicht werden. Die positive Wir-kung von Paracetamol im Vergleich zuPlacebo konnte durch Towheed belegtwerden. Opiaten wird nur ein mäßigerBenefit zugeschrieben; sie sind nichtMittel der ersten Wahl (Nuesch 2009)

M E D I Z I N & T E C H N I K

30 O R T H O P Ä D I E S C H U H T E C H N I K 10 | 1 7

3 Im Röntgenbild sieht man eine Varus-fehlstellung sowie eine deutliche Ver-schmälerung des medialen Gelenkspaltes.

Stadieneinteilung nach Kellgren und LawrenceGrad 0 ohne Befund

Grad 1 initiale Arthrose, beginnende Osteophyten an Eminentia

Grad 2 mäßige Gelenkspaltverschmälerung, mäßige subchondraleSklerosierung

Grad 3 Gelenkspaltverschmälerung > 50 Prozent, Entrundung Femurcondylus, ausgedehnte subchondrale Sklerosierung,ausgeprägte Osteophyten

Grad 4 Gelenkdestruktion, Gelenkspalt komplett aufgehoben,Geröllzysten im Tibiakopf und Femurcondylus, Subluxa -tionstellung

Tabelle 2 Stadieneinteilung der Gonar throse nach Kellgren und Lawrence.

Die sogenannten SYSADOA (Sympto-matic Slow Acting Drugs in Osteoarthri-tis) sollen den Knorpelstoffwechsel ver-bessern. Oral gegeben, zeigen sie einepositive Wirkung, jedoch haben sie eherkeine Vorteile gegenüber Placebo. Ne-benwirkungen wurden nicht gesehen(Vangness 2009).

HyaluronsäureHyaluronsäure ist ein langkettiges linea-res Polysaccharid (Glykosaminoglykat). Esist ein großes Molekül mit der Fähigkeitgroße Mengen Wasser zu binden. Im Kör-per finden wir es in der Bandscheibe, aberauch im Gelenkknorpel und der Gelenk-flüssigkeit (Synovia). Die Wirkungen sindWasserspeicherbarkeit, Druckbeständig-keit und als „Schmiermittel“ (Balzs 1983).

Die intraartikuläre Gabe von Hya-luronsäure zeigt eine zumindest kurz -fristig deutliche Verbesserung von Be-schwerden und Beweglichkeit desKniegelenkes, die wissenschaftlich be-legt ist (Bannuru 2011). Die überwiegendauch positiven Ergebnisse bei Knie ar -throse durch Injektionen von Hya-luronsäure bestätigen weitere Studienangeführt von dem großen Cochrane Re-view von Ballamy 2006.

Gelenkinjektionen von Kortison zei-gen beim akut entzündlichen Gelenk(nicht bakteriell) kurzfristig eine sehrgute Wirkung, sollen allerdings nicht oftwiederholt werden. Auf die Komplikati-onsmöglichkeiten intraartikulärer Injek-tionen sei hingewiesen.

Zwar verneint die AAOS die gute Wir-kung der Hyaluronsäure, wobei jedochnach Jevsevar das Analysemanagementder AAOS fehlerhaft sei.

Die empirischen eigenen Beobachtun-gen in der Praxis zeigen insgesamt einesehr zufriedenstellende Wirkung vonHyaluronsäureinjektionen bei Gonarthro-se gerade in den Arthrosestadien 1-3(Stinus 2017)

Plated Rich PlasmaEine neue Therapieform ist das soge-nannte PRP (Plated Rich Plasma =körper eigenes aufbereitetes Serum). DasVerfahren beruht auf der Freisetzung vonWachstumsfaktoren aus Thrombozytenwie PDGF, TGF-ß. FGF, IGF-1, VEGF sowieder Aktivierung des Zellwachstums, derZelldifferenzierung und der Angiogenese.Hierdurch erfolgt die Einleitung vonSelbstheilungsprozessen.

Kon et al. (2010) evaluierten in einerprospektiv randomisierten Studie die Ef-fektivität einer viermaligen intraarti-kulären Injektion mit körpereigenemPlasma an 115 Kniegelenken. Es zeigtesich auch nach 12 Wochen eine deutlicheVerbesserung bezüglich der Kniescores(IKDC) und Beschwerden (VAS).

In vielen weiteren Studien konnte ei-ne gute Wirkung bei intraartikulärer Ga-be von PRP insbesondere in den An-fangsstadien der Gonarthrose (Baselga2015, Halpern 2013, Fiardo 2013) fest-gestellt werden.

Orthopädietechnische TherapieDie orthopädietechnische Therapie hatmehr denn je ihren Platz im Behand-lungsplan der Gonarthrose, zumal sie ei-ne Behandlung darstellt, die zu 100 Pro-zent reversibel ist. Die Wirkweiseorthopädietechnischer Maßnahmen sind,die natürliche Stoßdämpfung des Kniesdurch Knorpelschwund zu „ersetzen“oder eine Achsenkorrektur mittelsSchuhranderhöhung, Bandage oder achs-korrigierende Knieorthese durchzu-führen. Eine weitere Wirkungsweise istder Kälteschutz. (Baumgartner und Grei-temann 2015). Dies alles kann mittelsEinlagen, orthopädischen Zurichtungenam Konfektionsschuh, Orthesen und Ban-dagen erreicht werden.

Biomechanisch erfährt das Knie –ausgenommen für die kurze Zeit des Fer-senauftrittes – ein externes Adduktions-moment über die ganze Standphase.Dieses Adduktionsmoment ist verant-wortlich für die Verschiebung der ein-wirkenden Kräfte vom lateralen in dasmediale Gelenkkompartiment, was zu erhöhten Vektorkräften im medialen Ge-lenkkompartiment und schließlich, ver-einfachend formuliert, zum Knorpelver-schleiß führt (Draper 2000). Nakajima2007 und Simic 2013 haben festgestellt,dass die Entlastung des medialen Gelenkkompartimentes (Reduktion desKnieadduktionsmomentes) durch einevermehrte Eversion des Fußes verursachtwird.

Gute Erfahrungen bei Varus- oderValgusgonarthrosen, für die es auch einenwissenschaftlichen Nachweis gibt, bie-ten Einlagen mit einer Außenrander-höhung oder eine Außenranderhöhungam Konfektionsschuh. Auch hier wird ineiner aktuellen Studie von Dessery(2017) bei 6 Grad lateraler Außenrander-höhung auf einer Einlage mit Längsge-

M E D I Z I N & T E C H N I K

BESSER IN BEWEGUNGBESSER IN BEWEGUNG

SELBSTSTÄNDIG MIT DEN PRODUKTEN

VON SPORLASTIC

FOOTCARE FOOTCARE ORTHESENSCHUH MITNEURODYNNEURODYN®® DYNAM-X ACT IVE

Besuchen Sie uns in Köln vom 20. bis 21.10.2017 Halle 4.2, Stand A 003

wölbestütze eine Minimierung des Stres-ses auf das mediale Gelenkkompartimentbeschrieben (Abb. 4).

Weitere achsverbessernde orthopä-dietechnische Möglichkeiten sind nachSchween auch flexible Kniebandagen.Eine recht gute wissenschaftliche Evi-denz bei unikompartimenteller Knie-ar throse haben Unloader-Knieorthesen(Briggs 2012, Peterson 2015) (Abb. 5).Diese Orthesen haben eine nachgewiese-nermaßen entlastende Wirkung auf den

medialen Gelenkspalt, indem sie dieAchsfehlstellung in der Dynamik verbes-sern.

Bezüglich der Patientencompliancesind nach den klinischen Erfahrungen dieAußenranderhöhung an der Einlage unddie Fuß-Sprunggelenkorthese AgiliumFreestep den achsverbessernden Knieor-thesen überlegen (Schmalz et al 2006,2011, Menger et al. 2016).

Menger (2016) konnte in einer pro-spektiven Beobachtungsstudie nachwei-

sen, dass Patienten mit der Fuß-Sprung-gelenk-Orthese Agilium Freestep bei ho-her Patienten-Compliance eine deut licheSchmerzreduktion erfahren (Abb. 6 a, b).Weiterhin zeigte sich eine deutliche Ver-besserung der täglichen Aktivitäten,sportlicher Be tä ti gung und insgesamt eine signifikante Verbesserung des WO-MAC Scores.

Betreffend des orthopädietechni-schen Behandlungs algorithmus‘ emp-fehlen die Autoren, zunächst die Versor-gung mittels Einlagen undAußenranderhöhung sowie eine Banda-genversorgung. Bei einem Teil der Pati-enten – ca. 40 Prozent – bei dem dieSchuhaußenranderhöhung keine positiveWirkung zeigt, ist die Indikation zur Or-these gegeben.

Durch Orthesen und Bandagen ist esebenfalls möglich, eine Ruhigstellungdes Gelenkes zu erzielen, wobei es meistdarum geht, die Bewegungen imschmerzfreien Bewegungsintervall zubelassen. Bandagen bieten neben ihrerpropriorezeptiven und muskelaktivieren-den Wirkung auch einen Kälteschutz.

Durch einen Pufferabsatz oder einFersenpolster aus viscoelastischen Ma-terialien wird versucht, Dämpfungsdefi-zite bei der Gonarthrose auszugleichen.

Eine gute entlastende Wirkung amKniegelenk bewirkt ein altbekanntesHilfsmittel, der Handstock. So einfach

M E D I Z I N & T E C H N I K

32 O R T H O P Ä D I E S C H U H T E C H N I K 10 | 1 7

4 Durch eine Außenranderhöhung von 4 mm kann die Vektorkraft, dargestellt durch die rote Laserlinie, ca. 1 cm lateralisiert werden.

6b Biomechanisch erzielt man durch die Fuß-Sprunggelenkorthese am Beispiel der Varusfehlstellung durch Lateralisation der einwirkenden Kräfte auf das Knie eine deutlicheReduktion der Vektorkräfte auf den medialen Gelenkspalt.

6a Neuartiges Prinzip zur Behandlung von Achs-deformitäten am Knie -gelenk durch die Fuß-Sprung gelenkortheseAgilium Freestep.

5 Valgisierende Knieorthese.

www.ot-world.com

15. – 18. Mai 2018Leipziger Messe

Internationale Fachmesse und Weltkongress

„Hier spürt man das gemeinsame Ziel. Das macht unser Handwerk stark!“

Benjamin Granzow Orthopädieschuhmacher

diese Therapie ist, so effizient ist sieauch (Baumgartner 2015).

Operative TherapieGelenkerhaltende OperationenDurch eine Arthroskopie können nebeneiner hohen diagnostischen Sicherheitoperativ schmerzende knöcherne Rand-wülste, eingeklemmte Menisci und/oderinstabile Knorpelteile entfernt werden.Als reine Lavage (Reinigung) wird in denneueren wissenschaftlichen Arbeitennicht mehr zur Arthroskopie geraten(Mosely et al. 2002, Katz 2014).

Bei jüngeren Patienten mit Arthrose ineinem Gelenkkompartiment ist die Kor-rektur von Achsenfehlstellungen indi-ziert. Durch die sogenannten Umstel-lungsosteotomien wird die Beinachseoperativ begradigt. Das Ziel ist, die sta-tische und dynamische Gelenkbelastungzu normalisieren. Oft ist dazu bei derhäufig vorkommenden Varusgonarthro-se eine sogenannte valgisierende Tibia-kopfumstellung notwendig (Petersen2016). Dabei durchtrennt man teilweiseden Unterschenkelknochen, so dass einkünstlicher Spalt entsteht (aufklappendenOsteotomie). Der Knochen wird an -schließend in der gewählten Korrektur-stellung mit einer winkelstabilen Plattefixiert. In den folgenden Wochen heiltder Defekt knöchern aus. Bei der beglei-tenden Gelenkspiegelung wird das Knor-pelbett zusätzlich angefrischt. Die oftangewandte Microfracturing-Technikregt meist zur Ausbildung eines Ersatz-knorpels an. Die alleinige Arthroskopie

des Kniegelenkes bei einer Arthrose wirdnicht mehr empfohlen.

Vor achskorrigierenden Eingriffenempfehlen wir eine Vorbehandlung mitachskorrigierenden Orthesen, um so denEffekt der Umstellungs operation im Vor-feld zu simulieren und so den Erfolg bes-ser abschätzen zu können.

Gelenkersetzende OperationenIst die Arthrose weit fortgeschritten, dieSchmerzen sehr stark und die Mobilitätstark eingeschränkt, ist die Implantationeiner Kniegelenk-Endoprothese (künstli-ches Kniegelenk) indiziert (Jerosch,1997). Die Knie-Endoprothetik ist einsehr erfolgreiches Verfahren im fortge-schrittenen Arthrosestadium. Trotzdemsind 20 Prozent der Patienten aufgrundvon persistierenden Beschwerden nachKnie-TEP Implantation unzufrieden (Carr,2012).

Als Hauptkriterien der Indikation hatdie DGOU in einem Konsensuspapier fol-gendes definiert:– Mehrfach pro Woche bestehendeKnieschmerzen über mehr als 3 – 6Monate

– Nachweis eines Strukturschadens (Arthrose/Osteonekrose) im Röntgen-bild (mindestens Kellegren Stadium 2)

– Einschränkung der Lebensqualität undhoher Leidensdruck (Lützner 2016).Als Nebenkriterien wurden Ein-

schränkungen der Gehstrecke, Fehlstel-lung der Beinachse, Instabilität, Ein-schränkungen der Kniebeweglichkeitund/oder Beinkraft, Schwierigkeiten

beim Hinsetzen, beim Knien, bei der Kör-perhygiene, notwendige Unterstützungdurch Hilfspersonen, Schwierigkeiten beiHaushaltstätigkeiten und/oder bei derNutzung von Verkehrsmitteln sowie Ein-schränkungen beim sozialen Leben, inder Ausübung des Berufs und sportlicherAktivität genannt. Je nach Art, Intensitätund Areal der Arthrose sowie der Be-schaffenheit der knieführenden Strukturbesteht heutzutage die Möglichkeit, in-dividuell eine Knieschlittenprothese,Oberflächenersatz bis hin zu einerScharnierprothese einzusetzen.

Die Knieendoprothese (Knie-TEP) Für alle Knie-Endoprothesen gilt, dass diezerstörten Gelenkflächen durch eineGleitpaarung meist Chrom-Nickel undPolyethylen ersetzt werden. Die Prothe-senteile werden meist mit Knochenze-ment direkt auf dem Knochen fixiert. Da-durch bewegen sich die künstlichenGelenkpartner gegeneinander und nichtmehr Knochen auf Knochen.

Folgende Typen kann man unterscheiden:Knieschlittenprothese – Der Teilersatz desGelenksBei Arthrose, die entweder den innerenoder äußeren Gelenkanteil betrifft, kanndas jeweilige Gelenkkompartiment er-setzt werden. Meist betrifft dies den in-neren Gelenkanteil. Dazu werden eineMetallkufe (daher der Name „Schlitten“)in der Oberschenkelrolle und eine Metall-platte mit einem Kunststoffblock imSchienbeinkopf eingesetzt (Abb. 7 a-e).

M E D I Z I N & T E C H N I K

34 O R T H O P Ä D I E S C H U H T E C H N I K 10 | 1 7

7d, e Röntgenbild nach Implantation der Knieschlitten-prothese.

7a Röntgenbild Patient mitmedialer Gonarthrose.

7b Arthroskopische Darstel-lung des medialen Gelenkspal-tes mit kompletter Knorpelglat-ze – die Arthroskopie wurde imRahmen der Knieschlittenopera-tion durchgeführt.

7c Schematische Darstellungeiner Knieschlittenprothese(mit freundlicher Genehmi -gung Fa. Smith and Nephew).

Beide Prothesenteile werden zementiert.Voraussetzung für dieses Verfahren istein vollständig intakter Bandapparat. Zu-sätzlich darf nur ein geringer bis mäßigerVerschleiß an den übrigen Gelenkanteilenbestehen (Goodfellow 2006, 2011)

Oberflächenersatz – Die „Standard“-Knie-TEPBei diesem Verfahren werden sowohl derinnere und äußere Teil des Kniegelenkes,wie auch das Kniescheibenlager sozusa-gen überkront. Auf den Oberschenkel-knochen wird eine sphärisch geformteProthesenkomponente implantiert. Aufden Schien beinkopf wird eine Metall-Kunststoff-Komponente aufgebracht(Abb. 8 a, b). Beide Prothesenteile werden

meist mit Knochenzement direkt auf demKnochen fixiert. Dadurch gleitet dann diepolierte Metalloberfläche der Prothesegegen das am Schienbeinkopf eingesetz-te Kunststoffmaterial (Kohn 2015).

Die achsengeführte KnieprotheseDie achsengeführte Knieprothese, auch„Stielprothese“ genannt, setzt man beiRevisionsoperationen und/oder beischwerwiegenden Bandinstabilitäten ein.Der Funktionsverlust der Bänder wirddurch die eingebaute Führung der Pro-these kompensiert. Die damit einherge-hende Belastung der Knieprothese wirddurch lange Stiele, die im Knochen fixiertsind, verteilt. Dieses Verfahren wird meistin der Revisions-Endoprothetik also beiWechseloperationen eingesetzt. Bei derPrimärendoprothetik kommt diese Endo-prothese nur bei sehr ausgeprägten Fehl-stellungen oder Bewegungseinschrän-kungen zum Einsatz. Die klinischenErgebnisse fallen dabei jedoch sehr posi-tiv aus (Abb. 9 a, b).

Auch auf die Möglichkeit, als Ultimaratio, eine Versteifung des Kniegelenkesdurchzuführen, sei hingewiesen.

ZusammenfassungEs bestehen sehr gute konservative The-rapieverfahren, um eine Kniegelenkar -throse zu behandeln. Gerade die Or-thopädietechnik bietet mit denneuartigen achskorrigierenden Orthesensehr gute Therapieverfahren, die in Kom-bination mit Physiotherapie und gegebe-nenfalls Injektionen von Hyaluronsäuredie Mobilität der Patienten verbessernund eine deutliche Schmerzlinderung be-wirken. Sollte trotz aller konservativenAnstrengungen eine Operation notwendigwerden, ist eine differenzierte Auswahlder Implantate und OP-Techniken sehrwichtig. �

Literatur

American Academy of Orthopaedic Surgeons.Treatment of osteoarthritis of the knee: Evi-dence-based guideline. 2nd ed. J Am AcadOrthop Surg 2013; 21: 577-579 [PMID:239969892013]

Balazs EA. The physical properties of synovialfluid and the special role of hyaluronic acid.In: Helfet AJ Disorders of the Knee. 2nd ed.Philadelphia, PA: JB Lippincott Company,1983: 61-74

Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH,McAlindon TE. Therapeutic trajectory follo-wing intra-articular hyaluronic acid injec-tion in knee osteoarthritis--meta-analysis.Osteoarthritis Cartilage 2011; 19: 611-619[PMID: 21443958 DOI: 10.1016/ j.jo-ca.2010.09.014]

Baselga García-Escudero J1, Miguel Hernán-dez Trillos Treatment of Osteoarthritis ofthe Knee with a Combination of AutologousConditioned Serum and Physiotherapy: ATwo-Year Observational Study., , PLoS One.2015 Dec 28;10(12):e0145551. doi:10.1371/journal.pone.0145551. eCollection2015.

Baumgartner R, Möller M, Stinus H Orthopädieschuhtechnik , Maurer Verlag2013

Baumgartner R, Greitemann B, GrundkursTechnische Orthopädie, Thieme 2015

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T,Bourne R, Wells G. Viscosupplementationfor the treatment of osteoarthritis of theknee. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2:CD005321 [PMID: 16625635]

Briggs, K.K., Matheny, L.M., Steadman, J.R.,2012. Improvement in quality of life withuse of an unloader knee brace in active pa-tients with OA: a prospective cohort study. JKnee Surg 25, 417–422

Carr AJ, Robertsson O, Graves S, Price AJ, Ar-den NK, Beard DJ ( 2012) Knee rerplace-ment, Lancet 379 ( 9823):1331-1340

Chou R, McDonagh MS, Nakamoto E, GriffinJ. Analgesics for Osteoarthritis: An Updateof the 2006 Comparative Effectiveness Re-view [Internet]. Rockville (MD): Agency forHealthcare Research and Quality (US), 2011[PMID: 22091473]

Christensen R, Bartels EM, Astrup A, BliddalH. Effect of weight reduction in obese pati-ents diagnosed with knee osteoarthritis: asystematic review and meta-analysis. AnnRheum Dis 2007; 66: 433-439 [PMID:17204567 DOI: 10.1136/ard.2006.065904]12

M E D I Z I N & T E C H N I K

O R T H O P Ä D I E S C H U H T E C H N I K 10 | 1 7 35

9a, b Röntgenbild nach Implantation einerposterior stabilized Knieprothese mit Stems(„Stielprothese“) bei Knie-TEP-Wechsel.

8a Schematische Darstellung eines bikondylären Ober-flächenersatzes (mit freundlicher Genehmigung Fa.Smith and Nephew).

8b Resektat bei Implantation eines Ober-flächenersatzes mit Darstellung des abge-schliffenen Knochens am medialen Tibiakopf.

D. Kohn, Expertise Orthopädie und Unfallchir-urgie, Thieme 2015

Dessery Y1, Belzile É, Turmel S, Corbeil P Ef-fects of foot orthoses with medial arch sup-port and lateral wedge on knee adductionmoment in patients with medial knee osteo-arthritis. Prosthet Orthot Int. 2017 Aug;41(4):356-363. doi:10.1177/0309364616661254. Epub 2016Aug 23.

Dillon CF, Rasch EK, Gu Q, Hirsch R. Prevalenceof knee osteoarthritis in the United States:arthritis data from the Third National Healthand Nutrition Examination Survey 1991-94.J Rheumatol 2006; 33: 2271-2279 [PMID:17013996]

Draper ERC, Cable JM, Sanchez-Ballaster J,Hunt N, Robinson JR, Strachan RK (2000)Improvement in function after valgus bra-cing of the knee. J Bone Joint Surg82B:1001–1005

Du S, Yuan C, Xiao X, Chu J, Qiu Y, Qian H.Self-management programs for chronicmus culoskeletal pain conditions: a systema-tic review and meta-analysis. Patient EducCouns 2011; 85: e299-e310 [PMID:21458196 DOI: 10.1016/j.pec.2011.02.021]

Filardo G, Kon E, Roffi A, Di Matteo B, MerliML, Marcacci M. Platelet-rich plasma: whyintra-articular? A systematic review of prec-linical studies and clinical evidence on PRPfor joint degeneration. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc 2013 Nov 26; Epubahead of print [PMID: 24275957 DOI:10.1007/s00167-013-2743-1] 65

Hackenbroch M. Prearthrosis and arthrosis,Arch Phys Ther (Leipz). 1968 May-Jun;20(3):137-42Halpern B, Chaudhury S, Rodeo SA, Hayter C,Bogner E, Potter HG, Nguyen J. Clinical andMRI outcomes after platelet-rich plasmatreatment for knee osteoarthritis. Clin JSport Med 2013; 23: 238-239 [PMID:23238250 DOI:10.1097/JSM.0b013e31827c3846]

Hunt MA1, Takacs J1, Krowchuk NM1, HatfieldGL1, Hinman RS2, Chang R3 Lateral wedgeswith and without custom arch support forpeople with medial knee osteoarthritis andpronated feet: an exploratory randomizedcrossover study. J Foot Ankle Res. 2017 May2;10:20. doi: 10.1186/s13047-017-0201-x.eCollection 2017.

Hurley MV, Walsh NE, Mitchell H, Nicholas J,Patel A. Longterm outcomes and costs of anintegrated rehabilitation program for chro-nic knee pain: a pragmatic, cluster rando -mized, controlled trial. Arthritis Care Res(Hoboken) 2012; 64: 238-24

Hurley MV, Walsh NE, Mitchell H, Nicholas J,Patel A. Longterm outcomes and costs of anintegrated rehabilitation program for chro-nic knee pain: a pragmatic, cluster rando -mized, controlled trial. Arthritis Care Res(Hoboken) 2012; 64: 238-247 [PMID:21954131 DOI: 10.1002/acr.20642] 10

Immediate Effects of an Elastic Knee Sleeve onFrontal Plane Gait Biomechanics in KneeOsteoarthritis PLOS,Published: January 26,2015 DOI: 10.1371/journal.pone.0115782

J. Flechtenmacher, Jedes Jahr 10 MillionenFehltage durch Arthrosen, DÄ 25.9. 2014,Vermischtes

J. Goodfellow, O�Connor, J., Dood, C, Murray,DUnicompartimentalArthoplasty with the Ox-ford Knee , Goodfellow Publishers Ltd. 2006,2011 Oxford, UK

Jerosch, Jörg; Fuchs, Susanne; Heisel, Jürgen,Knieendoprothetik – eine Standortbestim-mung, Dtsch Arztebl 1997; 94(8): A-449 / B-361 / C-339

Jevsevar DS. Treatment of osteoarthritis of theknee: evidencebased guideline, 2nd ed. J AmAcad Orthop Surg 2013; 21: 571-576 [PMID:23996988

Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L,Cole BJ, Dahm DL, Donnell-Fink LA, Guerma-zi A, Haas AK, Jones MH, Levy BA, Mandl LA,Martin SD, Marx RG,

Kellgren JH, Lawrence JS: Radiological assess -ment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1957;16:494–501. �

Kon E, Buda R, Filardo G, Di Martino A, Timon-cini A, Cenacchi A, Fornasari PM, Giannini S,Marcacci M. Platelet-rich plasma: intra-arti-cular knee injections produced favorable re-sults on degenerative cartilage lesions. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc.2010;18:472–479.

Lützner, Jörg; Schmitt, Jochen; Lange, Toni;Kopkow, Christian; Rataj, Elisabeth; Günther,Klaus-Peter Knietotalendoprothese: Wannist der Ersatz angebracht?

Dtsch Arztebl 2016; 113(44): A-1983 / B-1664/ C-1649

Menger B, Kannenberg A, Petersen W, ZantopT, Rembitzki I, Stinus H

Effects of a novel foot-ankle orthosis in thenon-operative treatement of unicomparti-mental knee osteoarthritis Arch OrthopTrauma Surg. 2016 Sep;136(9):1281-7.

Michael JW, Schlüter-Brust KU, Eysel P. Theepidemiology, etiology, diagnosis, and treat-ment of osteoarthritis of the knee. DtschArztebl Int 2010; 107: 152-162 [PMID:20305774 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0152]

Miniaci A, Matava MJ, Palmisano J, Reinke EK,Richardson BE, Rome BN, SafranNorton CE,Skoniecki DJ, Solomon DH, Smith MV, Spind-ler KP, Stuart MJ,

Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ,Brody BA, Kuykendall DH, Hollingsworth JC,Ashton CM, Wray NP. A controlled trial ofarthroscopic surgery for osteoarthritis of theknee. N Engl J Med 2002; 347: 81-88 [PMID:12110735 DOI: 10.1056/ NEJMoa013259] 78

Nakajama, K, Kakihana, W, Nakagawa, T, et al.Addition of an arch support improves thebiomechanical effect of an laterally wedgedinsole, Gait and posture 2009; 29: 208-213

Nelson AE, Allen KD, Golightly YM, Goode AP,Jordan JM. A systematic review of recom-mendations and guidelines for the manage-ment of osteoarthritis: The Chronic Osteoar-thritis Management Initiative of the U.S. Bone and Joint Initiative. Semin ArthritisRheum 2014; 43: 701-712 [PMID: 24387819DOI: 10.1016/j.semarthrit.2013.11.012] 7[PMID: 21954131 DOI: 10.1002/acr.20642]10

Nüesch E, Rutjes AW, Husni E, Welch V, Jüni P.Oral or transdermal opioids for osteoarthritisof the knee or hip. Cochrane Database SystRev 2009; (4): CD003115 [PMID: 19821302

Peter W.F.H., M.J. Jansen, E.J. Hurkmans, H.Bloo L.M.M.C.J. Dekker-Bakker6, R.G. Dil-ling,W.K.H.A. Hilberdink, C.Kersten-Smit8,M.de Rooij,C.Veenhof9,H.M.Vermeu-len,I,deVos,J.W.Schoones,T.P.M.VlietVlieland,Physiotherapy in hip and knee osteoarthritis:development of a practice guideline concer-ning initial assessment, treatment and eva-luation

Petersen W, Ellermann A, Zantop T, RembitzkiIV, Semsch H, Liebau C, Best R (2016) Bio-mechanical effect of unloader braces, formedial osteoarthritis of the knee: a systema-tic review (CRD 42015026136). Arch OrthopTrauma Surg 136:649–656

Petersen W, Ellermann A, Zantop T, RembitzkiIV, Semsch H, Liebau C, Best R (2016) Bio-mechanical effect of unloader braces formedial osteoarthritis of the knee, Arch Or-thop Trauma Surg for medial osteoarthritisof the knee - a systematic review (CRD42015026136). Arch Orthop Trauma Surg136:649–656

Petersen W, Metzlaff S (2016) Open wedgehigh tibial osteotomy (HTO) versus mobilebearing unicondylar medial joint replace-ment: five years results. Arch Orthop TraumaSurg �136(7):983–989

Schmalz T, 8–78 Schmalz T, Blumentritt S, Drewitz H, Freslier M(2006) The influence of sole wedges on fron-tal knee plane kinetics, in isolation and incombination with representative rigid andsemi-rigid ankle-foot-orthoses. Clin Bio-mech 2006:631–639

Schween R , Dominic Gehring, Albert Gollho-fer

Simic, M, Hinman RS, Wrigley, TV, et al. Gaitmodification strategies for altering medialknee joint load: a systematic review. ArthritisCare Res. 2011; 63: 405-426

Stinus H., persönliche Mitteilungen 2017Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M,Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen forosteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev2006; 1: CD004257 [PMID: 16437479]

Uthman OA, van der Windt DA, Jordan JL,Dziedzic KS, Healey EL, Peat GM, Foster NE.Exercise for lower limb osteoarthritis: syste-matic review incorporating trial sequentialanalysis and network meta-analysis. BMJ2013; 347: f5555 [PMID: 24055922 DOI:10.1136/bmj.f5555] 15

Vangsness CT, Spiker W, Erickson J. A review ofevidence-based medicine for glucosamineand chondroitin sulfate use in knee osteoar-thritis. Arthroscopy 2009; 25: 86-94 [PMID:19111223 DOI: 10.1016/j.arthro.2008.07.020]

Wright J, Wright RW, Losina E. Surgery versusphysical therapy for a meniscal tear andosteoarthritis. N Engl J Med 2013; 368:1675-1684 [PMID: 23506518 DOI: 10.1056/NEJMoa1301408]

M E D I Z I N & T E C H N I K

36 O R T H O P Ä D I E S C H U H T E C H N I K 10 | 1 7