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Dr. K. LopauMedizinische Klinik und Poliklinik I – Abteilung NephrologieUniversitätsklinik Würzburg

Diagnostik und Therapie des akuten Nierenversagens–

Update 200847. Bayerischer Internistenkongress

München, 15. November 2008

Akutes Nierenversagen

= rascher Verlust der renalen:• Wasserausscheidung

• Elektrolytregulation

• Regulation des Säure-Basen-

Haushaltes

• Hormonproduktion

• (Detoxifikation von Entzündungs-

mediatoren)

….. in jeweils unterschiedlichem Ausmaß

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Update Akutes Nierenversagen 2008 3

i. Neue Definitionen: RIFLE-Kriterien und Outcome

ii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen

iii. Konservative medikamentöse Therapie

iv. Apparative Therapie

Update Akutes Nierenversagen 2008 4

Bellomo et al, AKIN-Group, Crit Care 2004, 8: R204

Einteilung des Schweregrades nach ADQI

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Update Akutes Nierenversagen 2008 5

Hoste et al, Curr Opin Crit Care 2006, 12: 531

Epidemiologie: Inzidenz eines ANV nach RIFLE-Kriterien

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Hospital adm20100 Pt

ICU 5383 Pt cardiac surg 29623 Pt

LTx 94 Pt Burns 126 Pt

%FIR

Update Akutes Nierenversagen 2008 6

Hsu et al, Kidn Int 2008, 74: 101

Epidemiologie: Inzidenz eines ANV nach Nierenfunktion

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Update Akutes Nierenversagen 2008 7

Hoste et al, Curr Opin Crit Care 2006, 12: 531

RIFLE-Kriterien und Outcome

Update Akutes Nierenversagen 2008 8

i. Neue Definitionen: RIFLE-Kriterien und Outcome

ii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen

iii. Konservative medikamentöse Therapie

iv. Apparative Therapie

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Update Akutes Nierenversagen 2008 9

Standardisierte Diagnostik im ANV I: Anamnese

i. Urämie-Symptome (Dyspnoe, Hypertonie, Inappetenz, Ü/E, Juckreiz, Ödeme, Schläfrigkeit / Wesensveränderungen), Dauer der Symptome

ii. Vormedikation, KM-Applikation

iii. Angiographie in den letzten Wochen

iv. Makrohämaturie, Mikrohämaturie, Oligo-Anurie, Polyurie

v. Arthralgien / Arthritiden; B-Symptome; Flankenschmerzen

vi. Pulmonale / nasale Symptome

vii. Effloreszenzen

Update Akutes Nierenversagen 2008 10

Standardisierte Diagnostik im ANV II: Labor

i. Serum-Kreatinin und Serum-Harnstoff (BUN), Cystatin C

ii. Kalium, PO4, Harnsäure, venöse BGA

iii. (Clearances: eGFR, CG, Krea-Clearance)

iv. Krea / Harnstoff-Dissoziation

v. ANA- / ENA- / dsDNA- / ANCA- / anti-GBM-Antikörper

vi. C3c, C4

vii. Hb, LDH, Haptoglobin, Thrombozyten, Fragmentozyten

viii. IgE

ix. ASL-Titer, Anti-DNAse-Titer

x. Anti-Puumula-Antikörper

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Update Akutes Nierenversagen 2008 11

Standardisierte Diagnostik im ANV III: Urin

i. Sediment

ii. Differential-Proteinurie (im SU oder im Spoturin gegen Krea)

iii. Urin-Natrium-Ausscheidung, FENa

© E. Wandel, UK Mainz

Update Akutes Nierenversagen 2008 12

Standardisierte Diagnostik im ANV IV: Urin

© N. Imai, UK Osaka

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Update Akutes Nierenversagen 2008 13

Standardisierte Diagnostik V: Apparative Diagnostik

Update Akutes Nierenversagen 2008 14

Standardisierte Diagnostik VI: Histologische Diagnostik

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Update Akutes Nierenversagen 2008 15

i. Neue Definitionen und RIFLE-Kriterien

ii. Outcome nach akutem Nierenversagen

iii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen

iv. Konservative medikamentöse Therapie

v. Apparative Therapie

Update Akutes Nierenversagen 2008 16

Medikamentöse Therapie im ANV: Schleifendiuretika

Ho et al, BMJ 2006, 333: 420

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Update Akutes Nierenversagen 2008 17

Medikamentöse Therapie im ANV: Dopamin

Friedrich et al, Ann Int Med 2005, 142: 510

Update Akutes Nierenversagen 2008 18

Medikamentöse Therapie im ANV: Fenoldopam

Landoni et al, AJKD 2007, 49: 56

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Update Akutes Nierenversagen 2008 19

Was also tun ?

• Rasche Klärung der Ätiologie, wenn möglich, therapeutische Intervention (V.a. postrenales ANV)

• Optimierung von Flüssigkeitshaushalt und systemischen Hämodynamik

• Vermeidung weiterer Nephrotoxizität (KM, Chemothera-peutika, Aminoglykoside u.a. Antibiotika)

• Prophylaxe (Hydrierung, Nabic, ACC etc.)

• Dosisanpassung von Medikationen an die Nierenfunktion

• Diuretika nur als Übergangslösung, keine Verzögerung der Nierenersatztherapie

• Rechtzeitiger Beginn der Nierenersatztherapie

Update Akutes Nierenversagen 2008 20

i. Neue Definitionen und RIFLE-Kriterien

ii. Outcome nach akutem Nierenversagen

iii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen

iv. Konservative medikamentöse Therapie

v. Apparative Therapie

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Update Akutes Nierenversagen 2008 21

Key Points „Nierenersatztherapie bei ANV“

• Wann soll man eine apparative Therapie im ANV beginnen ? (kaum Evidenz; Gibney et al, cJASN 2008, 3: 876)

• Wie oft sollte man dialysieren ? (Schiffl et al, NEJM 2002, 346: 305)

• Welches ist die optimale Dialyse-„Dosis“ im ANV ? (Ronco et al, Lancet 2000, 356: 26)

• Wie misst man die verabreichte Dialysedosis ?

• Sind kontinuierliche oder intermittierende (oder ganz andere) Verfahren besser bei der Behandlung des ANV ? (Vinsonneau et al, Lancet 2006, 368: 379)

• Welches Dialysat soll gewählt werden ?

• Welche Antikoagulation sollte gewählt werden ?

Update Akutes Nierenversagen 2008 22

Vergleich apparativer Therapieoptionen im ANV

nach: Davenport et al, cJASN 2008, 3: 869

täglichtäglichtäglichalternierend / täglichFrequenz

24248-164-6Dauer in h

neinmeistmeistmeistAntikoa-gulation

25-330 - 40100 - 200500 - 900Dialysatfluss in ml/min

kein75 - 200125 - 200200 – 300Blutfluss in ml/min

PDCRRTHybrid-techniken

Intermit-tierende HD

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Update Akutes Nierenversagen 2008 23

Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis

The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008, 359: 7

• Multizentrische (27 in USA) randomisierte kontrollierte Studie, 2003-2007

• 1124 Patienten, mittleres Alter 60a, ANV mit mindestens einem weiteren Organversagen oder Sepsis (63%)

• Hämodynamisch „stabile“ Patienten: IHDHämodynamisch „instabile“ Patienten: CVVHDF oder SLEDEinteilung nach kardiovaskulärem SOFA-Score 0-2 vs 3-4

• Randomisierung: Intensive Therapie (6x /Wo IHD oder CVVHDF mit 35 ml/kg x h UF) vs. weniger intensive Therapie (3x /Wo IHD oderCVVHDF mit 20 ml/kg x h UF)

• pEP: Überleben nach 60 Tagen

• sEP: LoS auf der ICU, Überleben ohne Nierenersatztherapie, Komplikationen, Dauer RRT

Update Akutes Nierenversagen 2008 24

Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis

The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008, 359: 7

p=0.15

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Update Akutes Nierenversagen 2008 25

Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis

The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008, 359: 7

Update Akutes Nierenversagen 2008 26

Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis

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Update Akutes Nierenversagen 2008 27

CAVE !!

1) Früher Therapiebeginn in beiden Gruppen

2) Kontrollierte Verabreichung der projektierten Dialysedosis in beiden Gruppen

3) Nicht verallgemeinerbar auf Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz (Ausschlusskriterium !)

Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis

TAKE HOME-Messages I:

• Einführung neuer RIFLE-Kriterien zur Standardisierung und Verbesserung der Vergleichbarkeit von Studienergebnissen

• Inzidenz unverändert häufig, vor allem auf Intensivstationen und bei Vorerkrankungen

• Outcome abhängig vom Schweregrad des ANV

• Outcome grundsätzlich signifikant schlechter alleine bei zusätzlichem ANV (Mortalität im Mittel 50%)

• Die Diagnose eines ANV sollte in eine standardisierte, umgehende und rasch zum Ziel führende Diagnostik münden (STOP)

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TO TAKE HOME II:

• Kein in der EU zugelassenes Medikament hat sich bis heute in der Prophylaxe und Therapie eines ANV deutlich hervorgetan und wird routinemäßig verwendet.

• Prophylaxe beschränkt sich weiterhin auf das – wichtige !! -Vermeiden von Nephrotoxizität

• Kein apparatives Verfahren hat sich bis heute gegen die andere apparativen Therapieformen im Nierenversagen entscheidend durchgesetzt.

• Welches Verfahren Sie auch immer verwenden: Verwenden Sie es früh, lange und wohldosiert !