Antragsteller

Vorversicherung

Vorläufige Deckungszusage erteilt ab Unterschrift Bezirksdirektor/Spezialist Firmengeschäft

Antrag auf Gruppenunfallversicherung

Telefon geschäftlich

Fax/E-Mail

Telefon privat

Neuantrag Partner-Nr. Ersatzantrag für Vertrags-Nr.

VPAngebot erstellt unter der Nr.

Bei Zutreffendes ankreuzen. Wir bitten, die nachstehenden Fragen vollständig zu beantworten. Für die angesprochenen Risiken besteht nur dann Versicherungsschutz, wenn dies beantragt wurde.

ja nein

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BGV-Versicherung AG

B

V

Vermittler-Nr.: BD:

AG:

Verwaltung/Firma/Verein/Vereinigung – Name, VornameFirmaVerwaltung

Straße/Nr.

Postleitzahl Ort

Verein/Vereinigung

vertreten durch

Betriebsart

Gesellschaft Versicherungs-Nr. VN VR besteht weiterName der Persongekündigt durch:Bestehen oder bestanden anderweitig gleichartige Versicherungsverträge oder wurden sie anderweitig beantragt?

Ablauf

Bisherige Schadenfälle (auch ohne Vorversicherung) in den letzten 5 Jahren, auch von Mitversicherten.Falls ja, bitte Anzahl, Datum, Art/Schadensursache und -höhe auf gesondertem Blatt ausführen.

Bisherige Schadenfälle

ja nein

Versicherungs-art und Versiche-rungsumfang

Es wird folgende Versicherungsart beantragt:

Betriebliche Gruppen-Unfall-Versicherung

für alle Angestellten und Arbeiter nur für einen bestimmten Personenkreis

Es wird folgender Versicherungsumfang gewünscht:

für Unfälle innerhalb und außerhalb des Berufes (24 Std.-Deckung) für Berufsunfälle mit Wegerisiko

Gesundheits- erklärung

1. Liegt bei der zu versichernden Person ein Grad der Behinderung (GdB) vor? Wenn ja, bitte Kopien des aktuellsten Versorgungsbescheides sowie des neuesten Schwerbehindertenausweises beifügen.

Antwort zu Person Nr.:Sofern für die zu versichernde(n) Person(en) eine Frage mit ja be-antwortet wurde, bitte Detailanga-ben hinsichtlich der Krankheiten, Gebrechen oder Unfällen auf einem separaten Blatt erläutern und dem Antrag beifügen.

Ab 6 Personen bitte Zusatzantragausfüllen

Bitte beantworten Sie alle unten aufgeführten Fragen wahrheitsgemäß für alle zu versichernden Personen, um Ihren Versicherungsschutz nicht zu verlieren. Bei Falschbeantwortung sind wir zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt und können im schlimmsten Fall die Leistung im Schadenfall verweigern! 1

ja:nein:

2. Wurde die zu versichernde Person aufgrund Erkrankungen, Verletzungen oder Unfällen in den letzten fünf Jahren stationär behandelt?

ja:nein:

3. Ist bei der zu versichernden Person eine Pflegestufe festgestellt worden? Falls ja, Pflegestufe:

ja:nein:1 2 3 seit:

4. Wurden bei der zu versichernden Person innerhalb der letzten 5 Jahre eine der nachfolgend aufgeführten Erkrankungen bzw. Krankheitsbilder festgestellt: Augenerkrankungen (bei Fehlsichtigkeit nur ab 8 Dioptrien), Diabetes, Morbus meniär (Schwindel), psychische Erkrankungen, Alkohol-/Drogensucht, epileptische oder Schlaganfälle.

ja:nein:

2 3 4 5

Leistungsanspruch Die Leistungen aus dem Vertrag können ausschließlich von der versicherten Person geltend gemacht werden.Unverbindlicher Hinweis auf die lohnsteuerliche Behandlung des Vertrages:- Die Versicherungsbeiträge sind zunächst steuerfrei. Bei Leistung sind die Beiträge rückwirkend steuerpflichtig.- Die Leistungen aus der Unfallversicherung an die versicherte Person sind den sonst. Einkünften zuzuordnen. Besteht die Leistung daher in einer Unfallrente

unterliegt diese der Ertragsanteilsbesteuerung. Steuerpflichtiger bzw. Leistungsempfänger ist der Arbeitnehmer (versicherte Person). Besteht die Leistung in einer Kapitalauszahlung handelt es sich insoweit um eine nicht steuerpflichtige Risikoleistung.

Die Leistungen aus dem Vertrag können ausschließlich vom Versicherungsnehmer geltend gemacht werden.Unverbindlicher Hinweis auf die lohnsteuerliche Behandlung des Vertrages:- Die Versicherungsbeiträge sind beim Arbeitnehmer zunächst steuerfrei.- Die Leistungen im Versicherungsfall dagegen sind steuerpflichtig.

Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass beide Geschlechter gleichgestellt sind und zur besseren Lesbarkeit nur männliche Formen verwendet werden.

Vertragslaufzeit:

Der Vertrag gilt für die vereinbarte Vertragslaufzeit fest abgeschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr, wenn er nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf von einem der beiden Teile schriftlich gekündigt wird.

Versicherungsablauf: 31. Dezember 24.00 Uhr

Versicherungsbeginn:Die Versicherung beginnt an dem beantragtenTag um 0:00 Uhr, frühestens ab An-tragseingang beim Versicherer (Ausnahme: Erteilung vorläufiger Deckung durch eine berechtigte Person).

1 Jahr 5 Jahre (10 % Nachlass)

24.00 Uhr

Vertragslaufzeit:

oder am letzten Tag des Monats

ja neinvorsteuerabzugsberechtigt

Lastschrift

ja nein nur für diesen Vertrag

Kontoverbindung gilt:

Name, Anschrift und Geburtsdatum des Kontoinhabers (sofern nicht Antragsteller)

für alle abgeschlossenen Verträge mit Versicherungsunternehmen des BGV-Konzerns

(bitte separatesSEPA-Lastschrift- mandat beilegen)

Kontoverbindung wie bisher

Zahlungsperiode jährlich 1/2jährlich 1/4jährlich (nur mit Lastschrift möglich)wie bisher

IBAN

Nachlässe/Zuschläge

Zuschlag/Nachlass für ZwischenbeitragEUR

Laufzeit Mehrheitsnachlass(3-5 Personen: 10 % / 6-10 Personen: 15 %,11-20 Personen: 20 % / 21-50 Personen: 25 %, ab 51 Personen: 30 %)

Sonstiges: %+–

.

Allgemeine Vertrags-grundlagen(siehe Rückseite)

Vertragsgrundlagen – Siehe Rückseite von Blatt 3 (Durchschlag für Antragsteller).Datenschutz – Merkblatt zur Datenverarbeitung. Schweigepflichtentbindung – Die Schweigepflichtentbindungserklärung auf der Rückseite von Blatt 3 (Durchschlag für Antragsteller), die Inhalt dieses Antrages ist,

habe ich zur Kenntnis genommen.

Empfangs- bestätigung

Hiermit bestätige ich, dass mir das Informationspaket bestehend aus den Verbraucherinformationen zur Unfallversicherung einschließlich der Allgemeinen Versicherungs-bedingungen zur Gruppenunfallversicherung (AUB Gruppenunfall), den Besonderen Bedingungen zur Gruppenunfallversicherung und den Vertragsinformationen vor Abgabe meiner Vertragserklärung ausgehändigt worden sind und ich mit den Inhalten einverstanden bin.

Unterschrift AntragstellerOrt, Datum

Krankenhaus-tagegeld

EUR

Versicherungs- summen (frei wählbar)

Monatliche Unfallrente

EUR

Beitrag zzgl. Vers.-Steuer

EUR

1. Person/ Personengruppe

Invalidität/Progression

%

EUR

Beitragsfrei mitversicherte Leistungen

Todesfall

EUR

Gesamtbeitrag

- Kosten für kosmetische Operationen, - Bergungskosten, - Kurkostenbeihilfe

Höhe und Umfang siehe Rückseite Blatt 3 (Durchschlag Antragsteller)

Invalidität

Ausgeübte TätigkeitZu versicherndePersonen 1 Person/Personengruppe Geburtsdatum

Beitrag zzgl.Vers.-Steuer

Geschlecht Tarifgruppe Deckungsvariante

Klassik ExklusivEUR

M W A B

2 Person/Personengruppe Ausgeübte TätigkeitGeburtsdatum

Geschlecht Tarifgruppe Deckungsvariante

Klassik ExklusivEUR

3 Person/Personengruppe Ausgeübte TätigkeitGeburtsdatum

Geschlecht Tarifgruppe DeckungsvarianteKlassik Exklusiv

EUR

4 Person/Personengruppe Ausgeübte TätigkeitGeburtsdatum

Geschlecht Tarifgruppe DeckungsvarianteKlassik Exklusiv

EUR

5 Person/Personengruppe Ausgeübte TätigkeitGeburtsdatum

Geschlecht Tarifgruppe DeckungsvarianteKlassik Exklusiv

EUR

Natürliche Personen/ Personengruppeab 6 Personen bitte Zusatzantrag ausfüllen

Erläuterungen der Inhalte und Abkürzungen zu Tarifgruppe und Deckungs-variante siehe Rückseite, Blatt 3 (Durchschlag für Antragsteller)

M W A B

M W A B

M W A B

M W A B

Für Minderjährige oder andere nicht voll geschäftsfähige Antragsteller oder zu versichernde Personen sind zusätzlich die Unterschriften der gesetzlichen Vertreter erforderlich.

zuzüglich gesetzl. Versicherungsteuer

Beitrag gemäß Zahlungsweise

1/2 jährlich (3 %); 1/4 jährlich (5 %)Ratenzuschlag:

Gesamt- jahresbeitrag

%

(Mindestbeitrag 100 EUR)

225

2. Person/ Personengruppe3. Person/ Personengruppe4. Person/ Personengruppe5. Person/ Personengruppe

Einwilligung zur werblichen Kontakt-aufnahme (gemäß § 7 Abs. 1 und 2 UWG)

Ja, ich bin damit ausdrücklich einverstanden, dass die Gesellschaften der Unternehmensgruppe BGV / Badische Versicherungen (BGV-Versicherung AG, Badische Rechtsschutzversicherung AG) und von diesen beauftragte Dritte, wie etwa Versicherungsvermittler, meine Kontaktdaten speichern und dazu verwenden dürfen, um mich telefonisch, durch Fax oder per elektronischer Post (E-Mail, SMS, u. A.) zum Zwecke der Information über die auf der letzten Seite unter „Produktübersicht“ aufgeführten Versicherungsprodukte, einschließlich der dort genannten Produkte der Kooperationspartner zu kontaktieren. Meine vorstehende Einwilligung erfolgt freiwillig und gilt so lange, bis ich sie widerrufe (siehe unteren Hinweis).Hinweis: Änderungen oder Anpassungen zum Umfang der Erklärung können durch Hinweise und/oder Streichungen im Erklärungstext kenntlich gemacht werden. Die Einwilligungserklärung kann jederzeit ganz oder teilweise durch formlose Erklärung gegenüber einer der oben genannten Gesellschaften mit Wirkung für alle Unternehmen widerrufen werden.

Unterschrift AntragstellerOrt, Datum

Unterschrift AntragstellerOrt, Datum

Schlusserklärung und

Unterschrift

Hiermit bestätige ich, dass die von mir gemachten Angaben zu denen im Antrag oder Angebot schriftlich gestellten Fragen vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass vorsätzlich bzw. fahrlässig gemachte Falschangaben die Unternehmen der Unternehmensgruppe BGV / Badische Versicherungen dazu berechtigen je nach Verschuldensgrad (Fahrlässigkeit oder Vorsatz) vom Vertrag zurückzutreten, diesen anzufechten, anzupassen, den Vertrag zu kündigen oder die Leistung zu verweigern.Die gesonderte „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht“ sowie die Belehrung zum 14-tägigen Widerrufsrecht des Versicherungsnehmers wurden mir ausgehändigt und ich habe diese zur Kenntnis genommen. Ich habe das Merkblatt zur Datenverarbeitung zum Umgang mit meinen Daten gelesen. Ausführliche Informationen zur Datenverarbeitung finden Sie unter www.bgv.de/datenschutz.Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt.

VertrAGsBestimmunGen und informAtionen

(1) VertrAGsGrundlAGen

Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag und den(m)

- Allgemeinen Versicherungsbedingungen zur Gruppenunfallversicherung (AUB Gruppenunfall),

- Besonderen Bedingungen zur Gruppenunfallversicherung (BB Gruppenunfall),

- Klauseln und etwaig weiteren Besonderen Bedingungen,

- Merkblatt zur Datenverarbeitung,

- nachstehenden Erläuterungen und Hinweisen.

(2) VersicherunGsumfAnG

- Unfälle innerhalb und außerhalb des Berufes (24 Stunden Deckung),

- Berufsunfälle mit Wegerisiko

(3) nicht VersicherBAre Personen

Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd schwer- oder schwers-tpflegebedürftige Personen im Sinne der Stufen II und III der sozialen Pflegeversicherung.

(4) AnfrAGePflichtiGe risiken

Bei Personen mit außergewöhnlich hohem Berufsrisiko, wie z. B. Artisten, Vertrags-, Lizenz- und Berufssportlern, Rennfahrern, Rennreitern, Munitionssuch- und -räumtrupps (auch Minen u. ä.), Sprengpersonal, Tauchern, Tierbändigern, Luftfahrzeug-/Luftsportgeräteführer (inkl. Besatzungs-mitglieder) ist eine Direktionsanfrage erforderlich.

(5) BerechnunGsmerkmAle und GefAhrenGruPPen

Die Beiträge werden unter Berücksichtigung der Tarifgruppe und der gewählten Deckungsvariante der zu versichernden Person/Personengruppe berechnet.

Gefahrengruppen

Der Beitrag richtet sich nach der beruflichen Tätigkeit; maßgebend ist nicht der erlernte, sondern der tatsächlich ausgeübte Beruf.

Übt eine Person auch nur gelegentlich tätigkeiten der Gefahrengruppe B aus, wird der Beitrag nach der Gefahrengruppe B berechnet.

Gefahrengruppe A

Personen mit kaufmännischer oder verwaltender Tätigkeit im Innen- oder Außendienst, leitend oder aufsichtsführend im Betrieb oder auf Bau stellen, tätig im Laden, Labor (mit ätzenden, giftigen, leicht ent zünd lichen oder explosiblen Stoffen Gefahrengruppe B), im Gesundheitswesen oder in der Schönheitspflege z. B. kaufmännisch tätige Personen, technische Leiter, aufsichtsführende Meister, Verkaufspersonal.

Gefahrengruppe B

Personen mit körperlicher oder handwerklicher Berufsarbeit oder tätig mit ätzenden, giftigen, leicht entzündlichen oder explosiblen Stoffen, z. B. mitarbeitende Meister, Monteure, Arbeiter, Kraftfahrer, Landwirte.

Anfrage bei der direktion ist erforderlich bei außertariflichen Risiken, außerdem bei Artisten, Vertrags-, Lizenz- und Berufssportlern, Rennfahrern, Renn reitern, Munitionssuch- und -räumtrupps (auch Minen u. ä.), Sprengpersonal, Tauchern, Tierbändigern.

Alle Änderungen in der Berufstätigkeit oder Beschäftigung sind unverzüglich anzuzeigen (Ziff. 6 AUB).

(6) deckunGsVAriAnte

Es stehen zwei Deckungsvarianten zur Auswahl zwischen denen Sie wählen können. Die Klassik- und die Exklusivdeckung.

VerGleich der deckunGsVAriAnten des unfAllProduktes

Versicherte leistungen

klassik-deckung

exklusiv-deckung

Komfort-Gliedertaxe verbesserte Invaliditätsgrade/Gliedertaxe

nein ja

Krankenhaus- tagegeld

Verdoppelung des Kran-kenhaustagegeldes bei einem Unfall im Ausland

nein ja

Sonstige Leistungen Bergungs- und Transportkosten bis

5 000 EUR 10 000 EUR

Kosmetische Operationen bis

5 000 EUR 10 000 EUR

Kurkostenbeihilfe 1 500 EUR 3 000 EUR

Zahnersatz bis 2 500 EUR nein ja

Sofortleistung bei schwerer Verletzung bis 5 000 EUR

nein ja

Mitversicherte Unfallereignisse

Nahrungsmittel-vergiftungen

nein ja

Tauchtypische Gesundheitsschäden

nein ja

Infektionen durch Insektenstiche oder sonstige von Tieren verursachte Hautverletzungen

nein ja

Einschluss von Impfschäden und allergischen Reaktionen

nein ja

Weitere hiGhliGhts finden sich in Beiden deckunGsVAriAnten:

- keine Verrentung der Kapitalzahlung

- Krankenhaustagegeld für 3 Tage auch bei ambulanten Operationen

- Krankenhaustagegeld auch bei Notfalleinweisung in Reha-Institute

- Verdoppelung des Krankenhaustagegeldes ab dem 4. Tag

- Infektionen durch Zeckenbisse mitversichert

- Kurkostenbeihilfe auch bei ambulanten Reha-Maßnahmen

- Gesundheitsschäden durch Röntgen- und Laserstrahlen mitversichert

- Risikogerechter Beitrag in jeder Lebensphase

einWilliGunG in die erheBunG und VerWendunG Von GesundheitsdAten und schWeiGePflichtentBindunG

Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, der EU-Datenschutzgrundverordnung in Ver-bindung mit dem Bundesdatenschutzgesetz sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Speicherung und Verarbeitung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag speichern und verarbeiten zu dürfen, benötigt der Badische Gemeinde-Versicherung-Verband bzw. die BGV-Versicherung AG (beide nachfolgend BGV genannt) daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en).

Als Unternehmen der Unfallversicherung benötigen wir ferner Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z.B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen weiterleiten zu dürfen.Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in unserem Unternehmen unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.

Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten

– durch den BGV selbst (unter 1.),

– bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des BGV (unter 2.) und

– wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.).

Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.

erheBunG, sPeicherunG und nutzunG der Von ihnen mitGeteilten GesundheitsdAten durch den BGV

Ich willige ein, dass der BGV die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.

WeiterGABe ihrer GesundheitsdAten An stellen AusserhAlB des BGV

Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung des Datenschutzes und der Datensicherheit.

ÜBertrAGunG Von AufGABen Auf Andere stellen (unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel den Betrieb des Rechenzentrums und – bezüglich

der BGV-Versicherung AG – die Risikoprüfung sowie die Leistungsfallbearbeitung, bei denen es zu einer Speicherung und Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der BGV-Gruppe oder einer anderen Stelle.

Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schwei-gepflichtentbindung für uns und - soweit erforderlich - für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns speichern und verarbeiten unter Angabe der übertragenen Aufgaben.

Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.bgv.de/datenschutz eingesehen oder beim BGV, Durlacher Allee 56, 76131 Karlsruhe, Telefon: 07 21 / 6 60 – 0, E-Mail: service@bgv.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung.

schWeiGePflichtentBindunGserklärunG Mit Abschluss des Versicherungsvertrages willigen Sie ein, dass der Versicherer – soweit

hierzu Anlass besteht – Angaben über Ihren Gesundheitszustand, auch über frühere Erkran-kungen oder Unfälle und über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge bei anderen Unfall-, Kranken- oder Lebensversicherern zur Beurteilung der Risiken eines von Ihnen beantragten Vertrages oder in einem späteren Versicherungsfall überprüft.

Zu diesem Zweck befreien Sie durch eine jeweils gesonderte Einwilligungserklärung Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie Angehörige von Krankenanstalten und Gesundheitsämtern, die Sie in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt haben, von ihrer Schweigepflicht – und zwar auch über Ihren Tod hinaus – und bevollmächtigen sie, dem Versicherer die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Dies gilt auch für Angehörige anderer Kranken-, Lebens- und Unfallversicherer, mit denen Sie bisher in Vertragsbeziehungen standen oder stehen.

Diese Vollmacht endet fünf Jahre nach Antragstellung. Falls erforderlich, geben Sie diese Erklärung auch für Ihre mitzuversichernden minderjährigen Kinder sowie die von Ihnen gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können.

dAtenWeiterGABe An rÜckVersicherunGen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das

Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.

Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.

Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben.

Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherung weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.

Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet.

Ihre personenbezogenen Daten werden von der Rückversicherung nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an eine Rückversicherung werden Sie durch uns informiert.

Sie willigen ein, dass Ihre Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen über-mittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinden Sie die für den BGV tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützten Daten von Ihrer Schweigepflicht.

dAtenWeiterGABe An selBständiGe Vermittler

Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsver-mittlern zur Kenntnis gegeben werden.

Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Ver-mittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann.

Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.

Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Aus-schlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.

Sie willigen ein, dass der BGV Ihre Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützte Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für Sie zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort gespeichert und zu Beratungszwecken verarbeitet werden dürfen.

sPeicherunG und VerWendunG ihrer GesundheitsdAten, Wenn der VertrAG nicht zustAnde kommen.

Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung er-hobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung.

Sie willigen ein, dass der BGV Ihre Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt, für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und verarbeitet.

Die BGV-Versicherung AG und die Badische Rechtsschutzversicherung AG sind Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e. V.. Damit ist für Sie als besonderer Service die Möglichkeit eröffnet, den unabhängigen und neutralen Ombudsmann in Anspruch zu nehmen, wenn Sie mit einer Entscheidung einmal nicht einverstanden sein sollten. Das Verfahren ist für Sie kostenfrei.Versicherungsombudsmann e. V., Postfach 080632, 10006 Berlin – Tel.: 0800 3696000 – Fax: 0800 3699000 – E-Mail: beschwerde@versicherungsombudsmann.de

BGV-Versicherung AG // Aufsichtsratsvorsitzender Jürgen Bäuerle // Vorstand Prof. Edgar Bohn (Vors.) / Raimund Herrmann (stellv. Vors.) / Dr. Moritz Finkelnburg sitz Karlsruhe / Amtsgericht Mannheim / HRB: 707212Badische rechtsschutzversicherung AG // Aufsichtsratsvorsitzender Jürgen Bäuerle // Vorstand Roland Fahrner / Thomas Kollöffel sitz Karlsruhe / Amtsgericht Mannheim / HRB: 107622 Postanschrift 76116 Karlsruhe // hausanschrift Durlacher Allee 56 / 76131 Karlsruhe // telefon 0721 660-0 // telefax 0721 660-1688 // e-mail service@bgv.de // www.bgv.dezuständige Aufsichtsbehörde Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) / Graurheindorfer Str. 108 / 53117 Bonn

ProduktÜBersicht

/ Kraftfahrt/ Haftpflicht/ Unfall/ Hausrat mit Glas / Onlineschutz

/ Baupolice/ 4starters/ Golden IV/ Wohngebäude/ Musikinstrumente

/ Privat-Rechtsschutz/ Berufs-Rechtsschutz/ Verkehrs-Rechtsschutz/ Wohnungs- und Grundstücks-Rechtsschutz

/ Firmen-Rechtsschutz (persönl. und gewerbl. Bereich)/ Berufs-Rechtsschutz für Selbstständige und Firmen/ Vereins-Rechtsschutz

/ Privat- und Firmenkunden innerhalb Badens/ Privat- und Firmenkunden außerhalb Badens/ Beschäftigte der kommunalen Mitglieder in Baden

/ Betriebliche Haftpflicht/ Inhalt und Ertragsausfall (inkl. Werkverkehr)/ Gruppenunfall/ Maschinen und Elektronik/ Gebäudeversicherung/ Kraftfahrt/ Cyber

Produkte PriVAt

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Gesundheitsvorsorge

BAdischer Gemeinde-VersicherunGs-VerBAndDer Badische Gemeinde-Versicherungs-Verband ist der Versicherer der Städte und Gemeinden in Baden. Als öffentlich-rechtliches Unternehmen ist er dem Gemeinwohl verpflichtet. Der Badische Gemeinde-Versicherungs-Verband ist die Muttergesellschaft des Konzerns.

BGV-VersicherunG AG BAdische rechtsschutzVersicherunG AG

/ Privatkunden des öffentlichen Dienstes in Baden/ Privatkunden des öffentlichen Dienstes außerhalb Badens/ Gemeinnützige Hilfsorganisationen

neBenGeBÜhren und kosten

Gebühren und Kosten für die Aufnahme des Antrages oder aus anderen Gründen werden nicht erhoben.

ProGressiVe inVAliditätsstAffel (225%)

Bei mitversicherter progressiver Invaliditätsstaffel werden der Berechnung der Invaliditätsleistung folgende Versicherungssummen zugrunde gelegt:

– für den 25 Prozent nicht übersteigenden Teil des Invaliditätsgrades die im Versicherungsschein festgelegte Invaliditätssumme

– für den 25 Prozent, nicht aber 50 Prozent übersteigenden Teil des Invaliditäts -grades die doppelte Invaliditätssumme

– für den 50 Prozent übersteigenden Teil des Invaliditätsgrades die dreifache Invaliditätssumme