Die distale Radiusfraktur : ein klinischer Vergleich von

Aus der

Chirurgischen Klinik, Abteilung für Unfallchirurgie

des Knappschaftskrankenhauses- Universitätsklinik

der Ruhr- Universität Bochum

leitender Abteilungsarzt: Prof. Dr. med. Rüdiger Smektala

Die distale Radiusfraktur- ein klinischer Vergleich von Behandlungskonzepten

Inaugural- Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr Universität Bochum

vorgelegt von

Edda Heisler

aus Detmold

2005

Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr

Referent: Prof. Dr. med. Rüdiger Smektala

Koreferent: PD. Dr. med. Rüdiger Horstmann

Tag der mündlichen Prüfung: 14.07.2005

Widmung:

Für meinen lieben Lebensgefährten Herrn Jörg Schröder und meine Eltern,

Manfred und Sieglinde Heisler.

1

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Fragestellung 3

2 Entstehung und Einteilung der Frakturen 3

2.1 Unfallmechanismus 3

2.2 Fraktureinteilung anhand der AO- Klassifikation,

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese 3

3 Begleitverletzungen und Folgeschäden 9

4 Behandlung distaler Radiusfrakturen 12

4.1 Konservative Behandlung distaler Radiusfrakturen 13

4.2 Operative Therapie und Zugangswege zum

distalen Radius 15

4.2.1 Die Kirschner- Drahtosteosynthese, klassisch

und nach Kapandji 16

4.2.2 Der Fixateur externe 18

4.2.3 Die Schrauben- und Plattenosteosynthese 19

4.2.4 Die Spongiosaplastik und andere augmentierende

Verfahren 20

5 Patienten und Methodik 21

6 Ergebnisse 28

6.1 Klassifikation der Frakturen 28

6.2.1 Alters- und Geschlechtsverteilung 28

6.2.2 Frakturtyp und Alterstruktur 28

6.3 Ergebnisse nach Äthiologie 29

6.4 Röntgenbefundung 29

6.5 Begleitverletzungen und Verletzungen der gegen-

seitigen Hand 31

6.6 Primärversorgung 31

6.7 Anästhesieverfahren 32

6.8 Operationsverfahren und Implantat 32

6.9 Postoperative Nachbehandlung 33

6.9.1 Nachbehandlung der K- Draht- Osteosynthesen 33

6.9.2 Nachbehandlung der Fixateure 34

6.9.3 Nachbehandlung der Plattenosteosynthesen 34

2

6.10 Komplikationen 35

6.10.1 Infektionen 35

6.10.2 Nervenaffektionen 35

6.10.3 Redislokationen 35

6.10.4 Pseudarthrose, Materiallockerung,

Karpaltunnelsyndrom, Sehnenaffektion 36

6.10.5 Zusammenfassung Komplikationen 36

6.11 Kosmetik, Deformität 37

6.12 Klinische Funktions- und Bewegungsausmaße 38

6.13 Subjektive Bewertung des Heilungsergebnisses 42

6.14 Funktionsgriffe 44

6.15 Objektive Handkraftmessung 44

6.16 Lidström Score 46

6.17 Gartland und Werley Score 47

7 Diskussion 48

8 Zusammenfassung 59

9 Literaturverzeichnis 60

Danksagung 70

Lebenslauf 71

3

1 Einleitung und Fragestellung

Die distale Radiusfraktur stellt mit 17% die häufigste Fraktur des menschlichen

Skeletts dar (73, 75). Dabei ist die dünne Kompakta der distalen Radiusmeta-

epiphyse biomechanisch als Prädilektionsstelle für diese Fraktur anzusehen

(48). Bei biphasischem Verlauf der Frakturhäufigkeit handelt es sich im

jüngeren Lebensalter vorwiegend um Patienten mit Arbeits- oder Sportunfällen

und im höheren Alter dominiert, der Bevölkerungsstruktur entsprechend, das

weibliche Geschlecht, wobei der Osteoporose bei der Frakturgenese eine

wesentliche Bedeutung zukommt (41, 79). Die von Pouteau 1783 und Colles

1814 erstmalig beschriebene Extensionsfraktur des distalen Radius wird im

allgemeinen Sprachgebrauch inzwischen `fractura loco typico sive classico`

genannt (18). Die seltenere Flexionsfraktur des distalen Radius wurde erstmalig

1847 von Smith beschrieben. Die Behandlungsmethoden der distalen

Radiusfraktur umfassen alle Möglichkeiten der Frakturversorgung, beginnend

bei der konservativen Therapie über perkutane Drahtfixierung unterschiedlicher

Techniken, Plattenosteosynthese, Fixateur externe bis hin zu kombinierten

operativen Verfahren. Bei hohem Anspruch von Patient und Behandler an das

funktionelle Ergebnis werden, auch in Hinblick auf straffe Entgeldsysteme,

primär gute Behandlungsergebnisse mit niedrigen Komplikationsraten

angestrebt. Bei der Entscheidung für ein angemessenes Therapieverfahren hat

sich im deutsprachigen Raum die Einteilung der handgelenksnahen

Unterarmfrakturen anhand der AO- Klassifikation durchgesetzt (90).

Zurückblickend wies bereits Rehn 1965 auf schlechte Behandlungsergebnisse

bei fast 40 % der Patienten hin, wenn verbleibende Fehlstellungen die

Funktionalität des Handgelenkes erheblich einschränken. Auch heute

erscheinen viele Verläufe noch unbefriedigend. Langenberg spricht 1989 von

47,6%, Kording berichtet 1993 über Literaturangaben von 15- 20%

unbefriedigender Ergebnisse bei der Behandlung der distalen Radiusfraktur (46,

54).

Mit der vorliegenden Arbeit soll das therapeutische Gesamtkonzept und das

resultierende Behandlungsergebnis der distalen Radiusfraktur in der

4

chirurgischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses in Bochum Langendreer,

Ruhruniversität Bochum, für die Jahre 1999 bis 2001 analysiert und mit der

aktuellen Therapiediskussion verglichen werden. Lassen sich

Therapieempfehlungen erarbeiten?

2 Entstehung und Einteilung der Frakturen

2.1 Unfallmechanismus

Als Entstehungsmechanismus kommt in erster Linie ein Sturz auf das

überstreckte Handgelenk in Frage. Ist bei älteren Menschen meist eine

Abstützreaktion bei Sturzgeschehen multipler Genese ursächlich, führt bei

jüngeren Patienten zunehmende Geschwindigkeit in Verkehr und Sport zu

Anprall oder Abstütztraumen. Neben der Stellung des Handgelenkes beim

Auftreffen der einwirkenden Gewalt sind die Größe der Kraft, der individuelle

Bau des Knochens sowie dessen Festigkeit von entscheidender Bedeutung (7).

Eine distale Radiusextensionsfraktur entsteht nach Kuner bei einem

Extensionswinkel zwischen 40° und 90 °, wobei sich die Frakturstellen

typischerweise etwa 1,5- 2 cm proximal der Radiusgelenkfläche befinden (49).

Die distale Flexionsfraktur entsteht durch den Sturz auf den flektierten

Handrücken mit resultierender palmarer Fragmentabsprengung. Für die weitere

Diagnostik und Beurteilung der Fraktur in Bezug auf Stabilität,

Gelenkbeteiligung und Ausdehnung ist ein Röntgenbild in 2 Ebenen nötig. Bei

nicht sicher auszuschließender Gelenkbeteiligung können Schrägaufnahmen

durchgeführt werden (61). Das weitere therapeutische Procedere sollte

entscheidend von der vorgefundenen Frakturart geprägt sein. Zu diesem Zweck

sind eine Vielzahl von Einteilungsmöglichkeiten eingeführt worden. Nach

Wittner (109) sollte eine Frakturklassifikation umfassend, eindeutig, anwendbar

und überschaubar sein. Die therapeutische Konsequenz sollte sich hieraus

ebenso herleiten lassen wie eine prognostische Aussage.

5

2.2 Fraktureinteilung nach der AO- Klassifikation, Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthese

Die AO Klassifikation besitzt den Vorteil einer direkten Umsetzbarkeit der

Frakturklassifikation in therapeutisches Vorgehen (66). Sie versieht jeden

langen Röhrenknochen (oder Röhrenknochenpaar) mit einer Ziffer. Jeder

Knochen wird in 3 Segmente unterteilt (proximal, diaphysär, distal), wobei das

Zentrum der Fraktur für die Zuordnung entscheidend ist. Für den distalen

Unterarm ergibt sich hierbei die Knochensegmentzahl 23. Die Frakturen werden

noch in die Typen A, B und C aufgeteilt. Jeder Typ besteht aus 3 Gruppen mit

jeweils 3 Untergruppen. So kommt man insgesamt auf 27 Frakturtypen des

distalen Unterarms. Die interessierenden Frakturen des distalen Radius

betragen nur 24 Typen, da die Gruppe A1 isolierte Ulnafrakturen beschreibt und

nicht Gegenstand dieser Arbeit ist. Die Typen entsprechen einem

zunehmenden Schweregrad, ebenso die Gruppen und Untergruppen. Auf einen

Abriss des Proc. Styloideus ulnae geht die AO- Klassifikation erst in

nachfolgenden Subgruppen ein. Die Gruppe A2 teilt einfache extraartikuläre

Frakturen ohne Trümmerzone, und die Gruppe A3 die mit Trümmerzone ein.

Zur Gruppe A2 gehören auch die einfachen Frakturen nach Pouteau- Colles

und Goyrand- Smith.

A2.1: ohne Disloktation

A2.2: dorsale Disloktation

(Pouteau- Colles)

A2.3: palmare Disloktiation

(Goyrand-Smith)

Abb.1: AO- Untergruppen 23-A2.1- 23-A2.3

einfache und eingestauchte Radisufrakturen, extraartikulär

A2.1 A2.2 A2.3

6

A3.1: Verkürzung ohne

Dislokation

A3.2: Verkürzung mit dor-

saler oder palmarer

Dislokation

A3.3: Verkürzung mit

ausgedehnter dor-

Abb.2: AO- Untergruppen 23-A3.1- 23-A3.3 saler oder palmarer

Radiusmehrfragmentfraktur, extraartikulär Dislokation

Die Gruppe B1 teilt partiell artikuläre Frakturen mit sagittaler Frakturlinie, die

Gruppe B2 mit dorsaler Kante (Bartonsche Fraktur) und die Gruppe B3 die mit

palmarer Kante (reverse Barton) ein.

B1.1: einfache laterale

Fraktur (Proc.

styloideus radii)

B1.2: laterale Mehr-

fragmentfraktur

B1.3: einfache mediale

Fraktur

Abb 3: AO- Untergruppen 23-B1.1- 23-B1.3

Radiusgelenkfläche partiell frakturiert, in sagittaler Richtung

A3.1 A3.2 A3.3

B1.1 B1.2 B1.3

7

B2.1: einfacher dorsaler

Kantenabriß

B2.2: Kantenfragment in

sich frakturiert

B2.3: dorsale Luxation

der Handwurzel

Abb.4: AO- Untergruppen 23-B2.1- 23-B2.3

Radiusgelenkfläche in frontaler Richtung dorsal frakturiert (Barton)

B3.1: einfach, mit kleinem

Fragment

B3.2: einfach, mit großem

Fragment

B3.3: Mehrfragment-

fraktur

Abb. 5: AO- Untergruppen 23-B3.1- 23-B3.3

Radiusgelenkfläche in frontaler Richtung, palmar frakturiert (reverse Barton)

Der Typ C teilt die vollständig artikulären Frakturen ein. Die Gruppe C1

beinhaltet Frakturen mit einfacher und metaphysärer Beteiligung. Die Gruppe

C2 teilt die artikulär einfachen und metaphysär mehrfragmentären Frakturen

ein. Die Gruppe C3 beinhaltet artikuläre sowie metaphysäre

Mehrfragmentfrakturen.

B2.1 B2.2 B2.3

B3.1 B3.2 B3.3

8

C1.1: dorso- mediales

Fragment

C1.2: Frakturlinie in

sagittaler Richtung


frontaler Richtung

Abb.6: AO- Untergruppen 23-C1.1- 23-C1.3

artikuläre Fraktur, einfach artikulär, einfach metaphysär


sagittaler Richtung


frontaler Richtung

C2.3: Trümmerzone in

die Diaphyse

reichend


artikuläre Frakturen, einfach artikulär, mehrfach metaphysär

C3.1: metaphysär einfach

C3.2: metaphysär

mehrfragmentär

C3.3: Trümmerzone in

die Diaphyse

reichend


Gelenkmehrfragmentfrakturen

C1.1 C1.2 C1.3

C2.1 C2.2 C2.3

C3.1 C3.2 C3.1

9

Die Untergruppen können bei zusätzlichen Verletzungen der Ulna jeweils noch

in 6 Subgruppen eingeteilt werden.

Die AO- Klassifikation erlaubt die eindeutige Zuordnung einer Fraktur zum

Frakturtyp anhand von Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen, woraus sich die

Differentialindikationen zu weiteren Therapien ableiten und, eine adäquate

Therapie vorausgesetzt, die Prognose einer Fraktur beschrieben werden kann.

Die Frakturen der Gruppen A2 und A3 bleiben im Wesentlichen eine Domäne

der konservativen Therapie, ggf. auch ergänzt durch die Kirschner- Draht-

Osteosynthese. Für die Frakturen des Typs B kommen vornehmlich

Abstützplatten und für die Fraktur Typ C der Fixateur externe in Betracht.

Wittner (109) bemängelt lediglich, dass die AO Klassifikation die ligamentären

Begleitverletzungen beim Frakturtyp A nicht erfasst und bei der Gruppe C nicht

ausreichend auf die Dislokation der Fragmente eingegangen wird. Bei

Begleitfrakturen der Ulna kann je nach Fraktursegment eine Weiterunterteilung

in Subgruppen erfolgen.

3 Begleitverletzungen und Folgeschäden

So multipel wie die Unfallverläufe sind auch die daraus resultierenden primären

Verletzungsformen und Begleitverletzungen. Einfache Röntgenuntersuchungen

des Handgelenkes in 2 Ebenen (unter Berücksichtigung einer exakten

Stellung), sowie Klinik und Anamneseerhebung und Kenntnis der

Handwurzelknochen reichen zur Differenzierung der Verletzungsmuster aus

(82). Einige der seltenen aber therapeutisch relevanten Begleitverletzungen

sind: Skaphoidfrakturen, perilunäre Luxationsfrakturen, skapholunäre

Dissoziation, Schädigungen des N. medianus und Weichteilverletzungen. Zur

Röntgendiagnostik empfiehlt Reill (82) die Lagerung des Armes auf dem

Röntgentisch in Schulterhöhe bei rechtwinklig abduziertem Arm. Die Achse des

III. Mittelhandknochens steht in der Verlängerung der Radiusachse. Der

Zentralstrahl wird auf das Os lunatum gerichtet. Bei der streng seitlichen

Aufnahme ist ebenfalls auf die Achse Metakarpale- III- Radius, sowie auf eine

Nullstellung zwischen Pro- und Supination zu achten. Die seitliche Aufnahme

10

gibt insbesondere über die Stellung des Os scaphoideum Auskunft, auch lässt

sich zwischen einer volaren und dorsalen Lunatumdislokation unterscheiden.

Von erheblicher Bedeutung sind die oben bereits genannten, selteneren

Rupturen des Scapho-lunären (SL) Bandes, die insbesondere bei B1 und C

Frakturen des Radius beobachtet werden, da sie zur Instabilität und

zunehmenden Kollaps der ersten Handwurzelreihe mit Schmerzhaftigkeit und

Bewegungseinschränkung führen können (28). Die Röntgendiagnose kann

nichtinvasiv durch Faustschlussaufnahmen in Radial- und Ulnarduktion oder

durch MRT gesichert werden.

Die häufigste Begleitverletzung der distalen Radiusfraktur stellt die Abrissfraktur

des Processus styloideus ulnae dar. Die Ausheilung erfolgt zumeist in Form

einer Pseudarthrose. Über die Bedeutung des Processus styloideus ulnae

besteht in der Literatur keine Einigkeit. Einige Autoren messen dieser Fraktur

keine entscheidende Bedeutung bei, während andere im Processus styloideus

ulnae eine Insertionsstelle wesentlicher Anteile des triangulären

fibrokartilaginären Komplexes sehen und die Fraktur deshalb mit einer

erhöhten Instabiltiät aufgrund ligamentärer Insuffizienz einhergehen soll, die zur

Pseudarthrose in diesem Gelenk führen kann (19, 52, 56, 107). Fehlstellungen

im Handgelenk nach distaler Radiusfraktur können zu Schmerzsyndromen,

Einschränkung der Unterarmbeweglichkeit, Osteoarthrosen und Instabiltität

führen. Wenn nach distalen Radiusfrakturen durch Dorsalkippung und

Sinterung der Fraktur eine signifikante Radiusverkürzung bestehen bleibt,

kommt es zu relativer Verlängerung der Ulna und damit zu einer schmerzhaften

Kollision der Ulna mit der Handwurzel (95). Fehlstellungen im distalen

Radioulnargelenk, mit Verziehung der Membrana interossea, bedingen eine

schmerzhafte Instabilität bei Umwendebewegungen und führen über Jahre zu

Osteoarthrosen mit weiterem Funktionsverlust (8, 107). Bei einem

Extensionstrauma kommt es aufgrund seiner anatomischen Lage nicht selten

zu einer Schädigung des N. medianus. Peterson konnte durch

Druckmessungen im Karpaltunnel zeigen, dass es auch bei geringer

Ödembildung bereits zu starken Druckerhöhungen kommt, insbesondere

während oder kurz nach der Reposition sowie vor Spaltung des

Unterarmgipses (78). Diese Druckerhöhungen halten 8 bis 12 Stunden an.

11

Patienten, die im Verlauf eine Sudeck- Dystrophie ausbilden, wiesen

überdurchnittliche Druckwerte auf. Die ersten klinischen Zeichen gehen jedoch

zunächst in der allgemeinen Schmerzsymptomatik der Fraktur unter.

Therapeutisch kann eine Spaltung des Retinakulum flexorum durchgeführt

werden. Bei der operativen Versorgung einer distalen Radiusfraktur mittels

Platte wird eine routinemäßige Dekompression de N. medianus durch Spaltung

des Retinakulum flexorum empfohlen (21, 78).

Bis heute sind Ursachen und Äthiologie der zur 19. Jahrhundertwende von Paul

H. Sudeck beschriebenen Dystrophie weitgehend ungeklärt. Diskutiert werden

Mechanismen, die über eine Veränderung der afferenten Impulse zu einer

Sympatikusdysregulation mit gestörter efferenter Aktivität führen. Diese

efferenten Signale verursachen in der Peripherie die bekannten Symptome mit

trophischen Störungen und veränderter kapillärer Perfusion. Ein Versuch der

Quantifizierung und Objektivierung wurde mit der computertomographischen

Untersuchung des betroffenen Knochens durchgeführt. Hierbei konnten

deutliche Dichteunterschiede, gemessen in Hounsfield- Einheiten, zur

gesunden Seite gefunden werden. Diese treten wesentlich früher auf als die

entsprechenden Veränderungen im Nativröntgenbild. Darüber hinaus kommt

es zu keinen einschränkenden Störeffekten durch den Gipsverband (47, 88).

Wir unterscheiden drei Stadien der Erkrankung:

1. Die akut entzündliche Phase oder Denervationsphase mit Spontan-,

Bewegungs- und Belastungsschmerz. Die Haut ist hierbei hyperämisch

verfärbt oder ödematös erwärmt. Es besteht eine Hyperpathie und

Hyperhydrosis. Dieses Stadium ist reversibel.

2. Die eigentliche dystrophie- hypersensitive Phase mit zunehmenden

Belastungs- und Bewegungsschmerzen. Die Haut ist trocken und bläulich-

livide, sie glänzt und ist kälteempfindlich. Röntgenologisch stellt sich die

typische fleckige Entkalkung des Knochens dar.

3. Die Endatrophie mit bleibenden Defekten und Bewegungseinschränkungen

bei nachlassendem Schmerz. Die Haut ist blass und ständig

kälteempfindlich. Röntgenologisch zeigt sich in dieser Phase eine diffuse,

osteoporotische Entkalkung.

12

Die möglichst früh einsetzende Therapie besteht nach Müller in kurzfristiger

Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes zur Schmerzausschaltung und in

nachfolgend antiphlogistischen und durchblutungsfördernden Maßnahmen

(65). Ab Stadium zwei sollte vorsichtige aktive Beübung der angrenzenden

Gelenke durchgeführt werden. Antiphlogistische Therapie z. B. mittels NSAR,

rheologische Maßnahmen z. B. mittels Sympatholytika/ Stellatumblockaden,

Trental, ß- Mimetika, Lokalanästhetika und ferner erweiterte Schmerztherapie

mittels Neuroleptika, Sedativa und Calcitonin.

4 Die Behandlung der distalen Radiusfraktur

Zahlreiche Untersuchungen demonstrieren, dass trotz sachgerechter

konservativer Behandlung der distalen Radiusfraktur in einem relativ hohen

Prozentsatz mit Folgeschäden gerechnet werden muss. Von besonderer

Bedeutung ist dies in Anbetracht der zunehmenden Anforderungen im

Berufsleben an manuellen Fertigkeiten und dem Erhalt der Selbständigkeit bei

der Eigenversorgung älterer Menschen. Die hohe Erwartungshaltung dem

Traumatologen gegenüber führt zu einer kritischen Bewertung seiner

Ergebnisse. Bei der komplizierten distalen Radiusfraktur sollte man sich immer

folgende Ziele vor Augen halten (32, 55, 76, 78, 94, 102). Neben

Wiederherstellung der Gelenkmechanik und Rekonstruktion der Gelenkflächen

stehen die Beseitigung von Achsenfehlstellung und Ulnarvorschub mit

dauerhafter Fixierung des Repositionsergebnisses im Vordergrund. Die

Handgelenksfunktion soll rasch und uneingeschränkt wieder hergestellt werden.

Nach Weller (106) kann dies jedoch nicht durch kritiklose Stellung der OP-

Indiktation, wo keine besteht, erreicht werden, sondern in einer sorgfältigen

Beurteilung des Verletzungsausmaßes. Insbesondere die stabilen,

extraartikulären Frakturen Typ A2 eignen sich zur konservativen Behandlung

(10, 28, 78). Andere Autoren hingegen sehen die Indikation zur konservativen

Frakturbehandlung nur noch bei nicht dislozierten Frakturen, da die

Redislokation nahezu die Regel sei, und die Gipsretention hierbei ein äußerst

unsicheres Verfahren ist. Nur die operative Stabilisierung dislozierter Frakturen

ermögliche eine exakte anatomische Reposition. Auch stelle das Alter nur

selten eine Einschränkung zur Anwendung operativer Verfahren dar. Ein gutes

13

funktionelles Ergebnis kann nur durch eine exakte Reposition und Retention

erreicht werden, während eine Ausheilung in geringfügiger Fehlstellung kein

optimales funktionelles Ergebnis ermöglicht (2, 32, 43, 102, 103, 107). Kaps

(41) widerspricht dieser Auffassung. Seiner Meinung nach muss die exakte

anatomische Reposition, insbesondere im höheren Alter, nicht unbedingt

gefordert werden. Er sieht die distale Radiusfraktur weiterhin als Domäne der

konservativen Therapie an. Eine Studie von Solgaard (97) mit

Nachuntersuchungen über 6 Monaten, zeigt keine signifikanten funktionellen

Unterschiede bei der Ruhigstellung im dorsalen Gipsverband, der externen

Fixierung und einer funktionellen Fehlstellung in Supination mittels Brace. Die

günstigere anatomische Stellung durch Reposition mit einem Fixateur externe

werde über eine höhere Rate an Komplikationen erkauft, ohne dass sie einen

Einfluss auf das funktionelle Endresultat habe. Zur Beurteilung einer

Operationsindikation werden Instabilitätskriterien von Poigenfürst (81) definiert,

die an den Standardröntgenaufnahmen erkannt werden können.

1. Dorsalabkippung des distalen Fragmentes um mehr als 20 Grad

2. Palmarabkippung des distalen Fragmentes bei schrägem Frakturlinienverlauf

3. Abbruch der palmaren Gelenklippe

4. dorsale oder palmare dislozierte Kantenfragmente

5. Trümmerzonen mit Radiusverkürzung um mehr als 4mm

6. Abrissfraktur des Processus styloideus ulnae

Einig sind sich die Autoren darüber, dass instabile Frakturen immer operativ zu

versorgen sind (7, 13, 32, 54, 72). Die Abrissfraktur des Processus styloideus

ulnae stellt für viele Autoren ein nicht zu vernachlässigender Instabilitätsfaktor

dar, während andere ihr keine Bedeutung beimessen (19, 49, 51).

4.1 Die konservative Behandlung der distalen Radiusfraktur

In geeigneten Fällen, besonders zu nennen sind hier die stabilen,

extraartikulären A2 Frakturen, führt die sachgerechte konservative Behandlung

zu komplikationslosen Heilungsverläufen mit guten funktionellen und

anatomischen Ergebnissen. Voraussetzung für eine gute konservative

Reposition und Retention ist eine ausreichende Analgesie. Neben der

Allgemeinnarkose findet der axilläre Block als Leitungsanästhesie mit

14

muskelrelaxierendem Effekt Anwendung, auch eine Bruchspaltanästhesie ist

möglich. Die Traktion während der Reposition kann aktiv durch den Operateur

oder passiv durch Aufhängung der Hand in einem sogenannten Mädchenfänger

erfolgen. In beiden Fällen liegt der Patient auf dem Rücken mit abduziertem

Arm und Beugung von 90 °. Der Zug erfolgt am Daumen sowie an dem 2. + 3.

Finger und sollte ungestört 5 bis 10 Minuten bei 3 bis 5 kg Extensionsgewicht

wirken, der Gegenzug erfolgt am Ellenbogen (7). Die Retention erfolgt zunächst

mit einer von dorsal angelegten Gipsschiene oder mit einem komplett

gespaltenen Unterarmgipsverband. Hierbei sollte im Handgelenk eine

Hyperextension vermieden werden, um einer Medianuskompression im

Karpaltunnel vorzubeugen. Die Gipsschiene reicht auf der ulnaren Seite bis zur

Beugeseite der Handkante und auf der radialen Seite über den

Metakarpalknochen bis zum Daumenballen. Die Bewegung der

Fingergrundgelenke und des Ellenbogens bleibt frei. Gegipst wird in

Funktionsstellung des Handgelenkes, d. h. 10° Ulnarduktion und 5° Extension

(95). Die Gipsschiene sollte mit einer Mullbinde fixiert werden, die nach dem

Aushärten, ebenso wie Gips und Polsterwatte, bis auf die letzte Faser

gespalten wird. Anschließend wird diese durch eine elastische Binde ersetzt.

Das Repositionsergebnis wird durch Röntgenaufnahmen streng seitlich und p.a.

dokumentiert. Weiterhin erfolgt die regelmäßige Kontrolle von Durchblutung,

Sensibilität und Motorik der Finger. Die Patienten werden angewiesen den Arm

erhöht zu lagern und zu tragen und über die Notwendigkeit von selbständigen

Bewegungsübungen der freien Gelenke informiert um funktionelle Defizite und

eine Reflexdystrophie zu vermeiden. Vom Tragen von Dreieckstüchern und

anderen Haltevorrichtungen wird aus diesem Grund abgeraten. Der

Gipsschluss nach Abschwellen sollte nach zwei bis fünf Tagen stattfinden,

entweder durch Verschluss der primär angelegten Schiene (95, 102, 103) oder

durch einen neuen zirkulären Gips unter Extension des Armes. Kommt es

trotzdem zu einer Dislokation, empfiehlt sich die Nachreposition mittels eines

stabilisierenden Verfahrens, um die Entstehung eines M. Sudeck nach

mehrmaligen Repositionsmanövern zu vermeiden. Wird die Dislokation nach

mehr als 10 Tagen festgestellt, erfolgt der Korrektureingriff zu einem späteren

Zeitpunkt (5, 105, 109). Die knöcherne Heilungszeit beträgt 4- 6 Wochen, die

Gipsabnahme erfolgt in diesem zeitlichen Rahmen. Vorschläge zur Abfolge von

15

Röntgenkontrollen und Funktionskontrollen werden nach Böhler an den Tagen

0, 1, 7, 14, 21, 28 und ggf. 35 vorgeschlagen (10). Das Hauptproblem nach

Reposition stellt das Halten des Repositionsergebnisses bis zur vollständigen

Ausheilung dar, ursächlich kommen hier Nachsinterungen bei

Spongiosedefekten und Trümmerzonen insbesondere nach Entfernung des

Retentionsverfahrens in Frage (19, 43). Die darüber hinaus bestehenden

ligamentären Verletzungen ermöglichen eine Dislokationtendenz nach ulnar.

Eine große Rolle für die Prävention von Sekundärdislokationen spielt daher die

richtige Primärbeurteilung der Fraktur und die dadurch eingeleitete Therapie.

4.2 Die operative Therapie und Zugangswege zum distalen Radius

Die Osteosynthese distaler Radiusfrakturen mit der Kirschner- Draht-

Osteosynthese stellt ein Bindeglied zwischen der konservativen und der

operativen Behandlungsmethode wie Platte oder Fixateur externe dar und

bietet sich bei distalen Monoblockfrakturen mit Dislokation nach dorsal ohne

wesentliche Gelenkbeteiligung an (33). Bei offenen Frakturen, A3 Frakturen mit

ausgedehnter dorsaler Trümmerzone, intraartikulärern Frakturen C2 und C3

und infizierten Frakturen kommt der Fixateur externe, manchmal komplementär

mit Drahtspickungen, zum Einsatz (69). Die Plattenosteosynthesen von dorsal

bleibt nur wenigen C2 und C3 Frakturen vorbehalten (96), während die palmare

Plattenosteosynthese bei Flexionsfrakturen, auch bei höhergradiger Instabilität,

angewandt wird (74). Möglichkeiten der augmentierenden Verfahren sind neben

den Kirschner- Drähten auch Schrauben sowie Knochen und

Knochenersatzstoffe (autologe Spongiosa aus dem Beckenkamm, organische

oder synthetisierte Knochenersatzstoffe), wenn ein alleiniges Verfahren

überfordert ist (89).

Operationen am distalen Unterarm sollten, sofern es die Weichteilverhältnisse

zulassen, in einer Oberarmblutsperre durchgeführt werden. Die Lagerung

erfolgt auf dem Armtisch in Abduktionsstellung. Der distale Radius kann über 3

Zugangswege erreicht werden: von seitlich radial, dorsal oder von palmar.

Hinzu kommt noch eine ulnare Inzision, um die distale Ulna inspizieren zu

können. Über den seitlich radialen Zugang kann die Osteosynthese von

16

Frakturen des Proc. styloideus radii erfolgen (B1.1). Die Inzision erfolgt auf

Höhe der Tabatiere, die zwischen den Sehnen der Mm. Abductor pollicis

longus, extensor pollicis brevis und extensor pollicis longus liegt. Um eine

Verletzung der sensiblen Äste des N. radialis und der V. Cephalica zu

vermeiden, werden die Weichteile stumpf mit einer Klemme gespreizt. Auch die

A. radialis liegt im Bereich dieser Grube. Auf die zu tastende Spitze des Proc.

styloideus radii kann ein Kirschnerdraht oder die Bohrbuchse für eine

Zugschraube aufgesetzt werden (33). Für den dorsalen Zugang wird, in

Pronationsstellung, eine geschwungene Längsinzision über dem distalen

Unterarm bis zur Basis des 2. Mittelhandknochens gesetzt. Es wird das

Retinakulum extensorum zwischen den Fächern der Mm. Extensor carpi radialis

brevis et longus sowie dem M. extensor pollicis longus gespalten, wonach der

Radius sichtbar wird. Nach Anbringen des Osteosynthesematerials wird das

Retinakulum darüber verschlossen, um Sehnenrupturen durch Sehnen- Metall-

Kontakt zu vermeiden. Der palmare Zugang gestaltet sich technisch einfacher,

da er keine Schwierigkeiten bei der Frakturdarstellung bietet. Die Operation

wird in Supinationsstellung durchgeführt. Der Hautschnitt verläuft von der

Thenarfalte zur Ulnarseite des Unterarms. Der Karpaltunnel wird eröffnet, um

eine Einengung des N. Medianus zu verhindern. Schonung gebührt der A.

radialis und dem sensiblen Thenarast des Nerven. Der M. pronator quadratus

wird radialseitig inzidiert und nach ulnar weggedrängt, wodurch die Fraktur

sichtbar wird. Zur Inspektion der Gelenkfäche kann die Gelenkkapsel quer

eröffnet werden. Sie sollte danach readaptiert werden.

4.2.1 Die Kirschner- Drahtosteosynthese, klassisch und nach Kapandji

Die Kirschner- Draht- Osteosynthese ist ein einfaches, halboffenes Verfahren

zur Stabilisierung instabiler Frakturen. Sie wurde 1952 von De Palma und 1959

von Willenegger entwickelt und 1976 durch Kapandji modifiziert. Die Indikation

zur Versorgung mittels Kirschner- Drähten stellt sich nach Hotz bei distalen

Monoblockfrakturen mit Dislokation nach dorsal und ohne wesentliche

Gelenkbeteiligung (33). Die Hauptgruppen umfassen junge Patienten mit nach

dorsal dislozierten Frakturen, ältere Patienten mit Osteoporose und

entsprechenden dorsalen Trümmerzonen sowie bei schwierigen

17

Weichteilsituationen. Eine Kombination mit anderen Verfahren, z. B. dem

Fixateur externe ist möglich. Die Kirschner- Drahtspickung sollte in

Plexusanästhesie oder Allgemeinnarkose erfolgen, da durch die

Bruchspaltanästhesie keine ausreichende Schmerzausschaltung vom Periost

erreicht werden kann. Zunächst wird die Fraktur unblutig reponiert. Das

Repositionsergebnis wird mit dem Daumenballen der einen Hand fixiert, indem

das distale Fragment über die eigenen Finger als Hypomochlion gedrückt wird,

auch die Verwendung einer Tuchrolle zu diesem Zweck ist möglich. Bei der

klassischen K- Draht- Osteosynthese erfolgt die Implantation über einen

kleinen Hautschnitt über der Tabatiere- durch den Proc.styloideus radii- zur

Radiusgegenkortikalis in einem Winkel von ca. 25- 30 ° zur Unterarmachse,

hierbei sollten die Drähte kreuzen, Abb. 9.b.

Abb.9. a Kirschner- Draht- Osteosynthese nach Kapandji

b Klassische Kirschner- Draht- Osteosynthese

Die von Kapandji propagierte Methode, Abb.9.a. unterscheidet sich von der

klassischen Technik darin, dass durch das Einbringen der Kirschner- Drähte

a

b

18

durch den Bruchspalt dieser sich an beiden Kortikales abstützen kann, was

Sekundärdislokationen verhindern hilft. Hierbei erfolgen Hautinzisionen von der

Höhe des Bruchspaltes nach distal über eine Strecke von etwa 10mm,

anschließend wird stumpf bis auf den Bruchspalt präpariert. Das Erreichen des

Bruchspaltes kann ertastet werden, häufig tritt Frakturhämatom vermischt mit

Fettaugen aus. Je nach Frakturverlauf wird zuerst durch die mittlere Inzision

unter Aufspreizen der Weichteile (Moskitoklemme) ein erster Draht rechtwinklig

zum Radiusschaft in den Frakturspalt eingeführt, das distale Frakturfragment

aufgehebelt und anschließend der Draht in einem Winkel von ca 45° zur

Radiusschaftachse bis in die Gegenkortikalis verankert. Analog wird ein

zweiter Draht radial und ein dritter Draht ulnar eingebracht und jeweils die

Fraktur, soweit nötig, zusätzlich nochmals aufgehebelt (33). Nach Versenken

der Drahtenden unter Hautniveau, Kontrolle der Blutstillung, Verschluß der

Hautinzisionen und feuchtem Wundverband wird eine radiale Gipsschiene oder

eine Handgelenksmanschette mit Klett angelegt. Diese Osteosyntheseart ist im

Handgelenk nicht übungsstabil, die Langfinger können ergotherapeutisch beübt

werden. Bei radiologisch dokumentierter Frakturkonsolidierung erfolgt die

Spickdrahtentfernung nach 8 Wochen, meist in Lokalanästhesie. Die Draht-

Osteosynthese ist minimal invasiv, einfach, billig und schnell (33).

4.2.3 Der Fixateur externe

Die Fixateur- externe- Osteosynthese ist nach Oestern indiziert bei offenen

Frakturen, A3 Frakturen mit ausgedehnter dorsaler Trümmerzone,

intraartikuläre Frakturen C2 und C3 und infizierten Frakturen, z. B. nach

vorausgegangener K- Draht- Osteosynthese (69). Das biomechanische Prinzip

beruht nach Vidal auf der Ligamentotaxis (105). Hierbei wird eine

transartikuläre Distraktion, bei intakten kapsulären und ligamentären Strukturen,

durch Kraftüberbrückung durch den Fixateur erreicht. Auch andere Fixateur

Instrumentationen (interne), z. B. bei Wirbelfrakturen, beruhen auf demselben

Prinzip. Operationstechnisch unterscheidet man bei den Fixateuren

unterschiedliche Verankerungstypen (2- 4 Pins pro Ebene). Bei dem Fixateur

nach Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft für Ostosynthese werden je 2 Pins

proximal und je 2 Pins distal der Fraktur eingebracht. Zunächst erfolgt die

19

Platzierung eines Pins im Os metakarpale II, möglichst weit distal, und die eines

weiteren Pins im Radius, proximal der Fraktur, in einem 45° Winkel zur

Frontalebene und einem Neigungswinkel von 30 ° in der Sagittalebene. Dann

wird das Verbindungsrohr mit 4 Kupplungsbacken angebracht, die Fraktur

reponiert und die Backen angezogen. Die freien Kupplungsbacken dienen als

Zielgerät für die beiden verbliebenen Pins, von denen je einer im Os

metakarpale II und einer im Radius verankert wird, so dass sich ein Winkel zum

korrespondierenden Pin von 60 ° ergibt. Der gelenküberbrückende Fixateur

sollte nicht länger als 3- 4 Wochen belassen werden, da eine zu starke

Distraktion die Gefahr der Gelenkeinsteifung und der sympatischen

Reflexdystrophie mit sich bringt. K- Drähte gewährleisten dann genügend

Stabilität bis zur Ausheilung. Um die fehlende Beweglichkeit durch einen

transartikulären Fixateur zu vermeiden gibt es mehrere Möglichkeiten: Die

Platzierung der Schanzschrauben kann im distalen Fragment, z. B. bei A3-

Frakturen erfolgen (69), oder man verwendet Bewegungsfixateure, eingeführt

von Clyburn 1987 (17), die mittlerweile in verschiedenen Versionen vorliegen

(1, 77). Als Zusatz und Begleitmaßnahmen sind, wie oben bereits aufgeführt,

Kirschner- Drähte zu empfehlen. Auto-, homologe Spongiosaplastik sowie

Knochenersatzstoffe sind zur Auffüllung des dorsalen Defektbereiches in

gleicher Weise geeignet. Die wesentlichen Komplikationen sind Irritationen des

N. radialis superficialis, Pininfektionen und die sympatische Reflexdystrophie.

Die Indikation zum Verfahrenswechsel besteht bei Weichteilinfektion, nicht

reponierbarem Kantenfragment, Spongiosadefekt, nicht ausgeglichener

Dorsalabkippung, Stufenbildung im Radiokarpalgelenk oder Radioulnargelenk

(63).

4.2.3 Die Schrauben und Plattenosteosynthese

Die Schraubenosteosynthese ist eine technisch einfache Methode zur

Versorgung von Abrissfrakturen des Proc. styloideus radii (B1). Man nimmt eine

kleine Inzision über dem 1. Strecksehnenfach vor und verbreitert den Kanal

stumpf. Danach wird eine Spongiosaschraube (3,5mm) als Zugschraube

eingebracht (111). Zur Erholung der Weichteile kann eine Unterarmgipsschiene

für 2 Wochen angelegt werden, andere Autoren halten eine Ruhigstellung nicht

20

für erforderlich (32). Die dorsale Plattenosteosynthese ist nach Siebert eher

Einzelfällen vorbehalten (C2, C3 Frakturen mit disloziertem dorsoulnaren

Kantenfragment). Der operative Zugangsweg dorsal erfordert die Eröffnung des

3. und 4. Strecksehnenfaches. Ferner wurde ein erhöhtes Risiko für

Wundheilungstörungen und Sehnenirritationen beschrieben (96).

Die wesentlich häufigeren Extensionsfrakturen finden in jüngster Zeit durch die

Verwendung neuartiger Osteosyntheseplatten mit der Möglichkeit der

winkelstabilen Verankerung von Bolzen oder Schrauben und durch

Formanpassung an den distalen Radius Therapieansätze (100, 104). Vorteile

gegenüber einer Fixateurbehandlung ist hier eine zeitnahe Übungstabilität und

ein komfortabler palmarer Zugang (74). Die Materialentfernung bei jüngeren

Patienten kann nach 6- 12 Monaten erfolgen und ist bei älteren Patienten nicht

unbedingt erforderlich. Die Plattenosteosynthese erlaubt in der Regel auch eine

frühfunktionelle Behandlung, was zur Vermeidung einer sympathischen

Reflexdystrophie, Vermeidung von Kalksalzminderung nach Ruhigstellung und

Vermeidung einer resultierenden Bewegungseinschränkung sinnvoll ist (74).

Die palmare Plattenosteosynthese stellt die Methode der Wahl bei

Flexionsfrakturen dar. Der radio- palmare Zugang zum distalen Radius ist

komplikationsarm. Der operative Zugang kann einerseits radial der Sehne des

M. flexor carpi radialis mit Abschieben der Finger Beugesehnen nach ulnar

erfolgen, hierbei werden der N. medianus inklusive des Ramus palmaris nervi

radialis geschont, das Kreuzen der Handgelenksbeugefalte wird vermieden

(74). Alternativ wird von einigen Autoren der klassische palmare Zugang mit

primärer Eröffnung des Karpaltunnels und Eingehen radial der Sehne des M.

flexor carpi ulnaris favorisiert. Dieser Zugang besitzt jedoch aufgrund des

Ausmaßes der Inzision mit Kreuzung der Handbeugefalte und der Retinakula

flexorum lediglich eingeschränkte Bedeutung.

4.2.4 Die Spongiosaplastik und andere augmentierende Verfahren

Die Spongiosaplastik ist heute noch immer der Goldstandard bei der

Augmentation von Knochendefekten am distalen Radius. Sie wird allein

stehend oder in Kombination mit anderen Osteosyntheseverfahren

angewendet, z. B. mit Drähte und Schrauben. Man unterscheidet zwischen

21

autologer Spongiosa, die mittels Zweiteingriff meist aus dem Beckenkamm

gewonnen wird und organischen oder synthetisierten Knochenersatzstoffen. Die

meisten Autoren ziehen die autologe Spongiosa als körpereigen und schnell

integrativ vor (4, 14, 89).

5 Patienten und Methodik

Eingang in diese Arbeit fanden klinische und radiologische Ergebnisse von

Erwachsenen mit operativ versorgten distalen Radiusfrakturen in der

unfallchirurgischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses Bochum

Langendreer, Universitätsklinik Bochum. Untersucht wurden die Jahrgänge

1997- 2001. Die Auswahl erfolgte über eine kontinuierlich geführte

Dokumentationsdatei sämtlicher operativer Eingriffe in der unfallchirurgischen

Abteilung. Die Patienten werden dort in der Reihenfolge des Operationsdatums

aufgeführt. Ferner enthielt die Datei neben Name, Geschlecht und

Geburtsdatum auch Verletzungs- und Operationsart. So konnten die Daten der

oben aufgeführten Patientengruppe rasch erfasst werden und die

korrespondierenden Krankenblätter und Röntgenbilder aus dem Archiv sortiert

werden. Da die Unterlagen bereits verstorbener Patienten meist aus dem Archiv

ausgegliedert aufbewahrt werden, wurden diese Daten von vorneherein nicht

betrachtet. Ebenso waren einige Patientenakten und Röntgenbilder an externe

Stellen längerfristig verliehen, z. B. an die Berufsgenossenschaft oder nicht

auffindbar, so dass auch diese Patienten in die Befundung nicht mit einfließen

konnten. 95 von insgesamt 141 Behandlungsfällen konnten letztendlich

nachuntersucht werden.

Mittels eines neu entworfenen Datenerhebungsbogens, s. Abb. 11, konnten aus

den vorliegenden Krankenblättern folgende Daten übersichtlich erfasst werden:

Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Beruf, Unfalltag, Operationstag, Händigkeit,

Unfallmechanismus, Begleitverletzungen, Verletzungen der Gegenhand,

Primärversorgung, Anästhesie, Operationsverfahren/ Implantat, Form des

Knochenersatzstoffes, Nachbehandlung, Metallentfernung und Datum der

Nachuntersuchung. Aus den vorliegenden Röntgenbildern wurden die

Unfallbilder nach der internationalen AO- Klassifikation unterteilt (66).

22

Name: Geburtsdatum:

Geschlecht: männl. weibl. Beruf:

Unfalltag:

Unfallmechanismus:

Begleitverletzungen:

Verletzungen der gegenseitigen Hand: ja nein

Primärversorgung:

Anästhesie: OP-Tag:

Verfahren/Implantat:

Form Knochenersatzstoff:

Nachbehandlung:

Datum der Nachuntersuchung:

Röntgenkontrolle:

Ulnarvorschub

(mm)

Dorsalkippung

in °

Gelenkwinkel

ap in °

Subluxation Arthrose* Pr. Styl. Ulnae

Direkt n. OP

Aktuell

G0 : keine; G1 : leicht Gelenkspaltverschmälerung; G2 : deutliche Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten;

G3 : Aufhebung des Gelenkspaltes, Osteophyten, Geröllzysten (Knirk, Jupiter 1986)

Klinik:

Extension Flexion Ulnarduktion Radialduktion Pronation Supination Faustschluss

Re Li Re Li Re Li Re Li Re Li Re Li Re Li

Funktionseinschränkung Keine Starke Beanspruchung Ja

Schmerzen

Keine

Geringe

Bei endgradiger Bewegung

In Ruhe

Arbeitskraft/

Beeinträchtigung

Keine

Geringe

Wechsel

Leichte

Arbeit

Arbeitslos

Keine Arbeit wg.

Schmerzen

Lebensweise /

Beeinträchtigung*

Keine

Geringe

Ja

* Erledigung Haushalt, Anziehen, persönliche Hygiene, Hobbys

Kraft: Jamar, (kg)

Henkelgriff

Rechts Links

Spitzgriff

Rechts Links

Schlüsselgriff

Rechts Links

1.

2.

3.

∅

Kosmetik: Narbe: Deformität: prominenter Proc. Styl. Ulnae

Kippung dors./volar

Radialdeviation der Hand

Komplikationen:

Sudeck: SL-Dissoziation: CTS: Sehnenaffektion:

Infektion: Redislokation:

Nervenaffektion:

Abb.11. Datenerhebungsbogen

23

Für die Erfassung der speziellen Datenerhebung, wie im Weiteren beschrieben,

wurde ein Nachuntersuchungszeitraum von durchschnittlich 17 Monaten

festgelegt (6- 37 Monate) und die Patienten hierfür postalisch und telefonisch

einbestellt.

Schwerpunktmäßig wurde am Nachuntersuchungstag das klinische Ergebnis

mit Funktions- und Bewegungseinschränkung im Seitenvergleich (Extension/

Flexion, Ulnarduktion/ Radialduktion, Pronation/ Supination, Faustschluß,

Henkelgriff, Spitzgriff, Schlüsselgriff, Schmerzen und Beeinträchtigung in Alltags

und Arbeitswelt, postoperative lokale Kompliktationen (Infektion,

Nervenaffektion, Pseudarhtrose, M. Sudeck, Materiallockerung, SL-

Dissosziation, KTS, Redislokation, Sehnenaffektion) und der radiologische

Verlauf dokumentiert. Zum radiologischen Verlauf wurden unmittelbar

postoperative Röntgenbilder mit Ausheilungsbildern, wenn möglich nach

Metallentfernung, verglichen. Dazu wurde der Winkel des radiocarpalen

Gelenkes seitlich und dorsoventral gemessen und der Ulnarvorschub ermittelt.

Postoperative Arthrosebildung wurde radiologisch nach Knirk und Jupiter (45)

von G0- G3 klassifiziert und ein eventueller Abriss des Porcessus styloideus

ulnae als mögliches Instabilitätskriterium erfasst. Subjektive

Schmerzeinschätzungen, Einschränkungen im Alltag und in der Arbeitswelt und

der kosmetische Aspekt wurden berücksichtigt.

Zur vergleichenden Handkraftmessung wurde ein Jamar- Handdynamometer

verwendet (JAMAR hydraulic hand dynamometer, Firma Sammsons Preston),

welches als bewährtes Standardgerät die Handkraft mittels Griffstärke in

Kilogramm anzeigt, s. Abb. 12. Dieses Standardgerät wird seit über 35 Jahren

zur Handkraftmessung, auch in Schadensfällen, benutzt. Die von der Firma

dem Gerät beigefügten Normwerttabellen bezüglich der Griffstärken in

Kilogramm von Männern und Frauen sind für den Altersabschnitt von 20- 70

Jahren definierten Percentilen von 10, 25, 50, 75 und 90 zugeordnet. Um für

unsere Patientengruppe eigene Daten zu erheben vergliche man die Griffstärke

der operierten Hand mit der Gegenhand und differenzierte weiter nach

frakturierter dominanter und nicht dominanter Hand. Anschließend wurden die

Ergebnisse der Handkraftmessung dem erfolgten Operationsverfahren

zugeordnet.

24

Abb.12. JAMAR- Handdynamometer

Abschließend wurden die resultierenden Daten statistisch erfasst und unter

Zuhilfenahme der oben aufgeführten Daten in klinische und radiologische

Scores gegliedert und zwar zum einen nach dem modifizierten Lidström Score

(58, Tabelle 3) und zum anderen nach dem Score von Gartland und Werley (29,

Tabelle 4).

Der modifizierte Score nach Lidström bewertet das funktionelle, radiologische

und kosmetische Resultat nach distaler Radiusfraktur, bezogen auf Frakturtyp.

Die einzelnen Bewertungskriterien ergeben jeweils das Resultat sehr gut, gut,

ausreichend oder schlecht und sind im Einzelnen nachfolgend aufgeführt.

1. Funktion:

- sehr gut: keine Funktionsbeeinträchtigung, keine subjektiven Symptome,

keine Deformität, Bewegungseinschränkung Dorsal- Palmarflexion< 15° im

Vergleich zur Gegenseite

- gut: keine Funktionsbeeinträchtigung, geringfügige subjektive Symptome,

Deformität- nur wenn sie keine subjektiven Symptome hervorruft

- ausreichend: Funktionsbeeinträchtigung- bei extremer Beanspruchung,

gewohnte Aktivität wie vor Unfall möglich, Einschränkung des

Bewegungsausmaßes- nur wenn es keine subjektiven Symptome hervorruft

25

- schlecht: dauerhafter Schmerz, Arbeitskapazität vermindert, Einschränkung

bei gewohnter Alltagsaktivität

2. anatomische und radiologische Bewertung:

- sehr gut: keine oder unwesentliche Deformität, keine Dorsalabkippung

(seitlich nicht >90°) oder Verkürzung weniger als 3mm

- gut: leichte Deformität, Dorsalkippung 91- 100°, Verkürzung 3-6mm

- ausreichend: mäßige Deformität, Dorsalkippung 102- 114 °, Verkürzung 7-

11mm

- schlecht: schwere Deformität, Dorsalkippung > 115°, Verkürzung >12mm

3. kosmetische Bewertung:

- sehr gut: normale Erscheinung

- gut: normal, bis auf prominenten Processus styloideus ulnae

- ausreichend: leichte Radialdeviation

- schlecht: Radialdeviation, Gabelstellung

Tabelle 3: Modifizierter Score nach Lidström, Resultat nach funktioneller,

radiologischer und kosmetischer Bewertung bezogen auf Frakturtyp nach

distaler Radiusfraktur.

C3 C2 C1 B3 B2 A3 A2

sehr gut 4 14 6 1 1 8 5

gut 11 13 9 - 2 4 4

ausreichend 5 6 - - - 1 1

schlecht - - - - - - -

n = 95 20 33 15 1 3 13 10

Der Score nach Gartland und Werley ist ein klinischer und radiologischer Score

der objektive und subjektive Einschätzung bei Radiusfrakturen zu 30%/ 70%

berücksichtigt. Bei einer Kriteriengewichtung in Prozent von 37 Punkten

entfallen 16,2% auf resultierende Deformität, derselbe Anteil (16,2%) auf

26

subjektive Patientenbewertung, 3,78% auf die Untersuchung (objektive

Einschätzung) und 2,9% auf Komplikationen. Die Summe der Punktergebnisse

aus diesen 4 Beurteilungskriterien ergibt folgende Endbeurteilungen:

sehr gut : 0- 2 Punkte

gut: 3- 8 Punkte

ausreichend: 9- 20 Punkte

schlecht : >20 Punkte

Die Beurteilungskriterien im Einzelnen:

1. resultierende Deformität

- Processus styloideus ulnae prominent 1

- Dorsalabkippung der Gelenkfläche 2

- Radialdeviation 2- 3

2. subjektive Einschätzung:

- sehr gut: kein Schmerz, keine Funktionseinschränkung, keine

Bewegungseinschränkung: 0

- gut: gelegentlich Schmerz, keine Funktionseinschränkung, leichte


- ausreichend: gelegentlich Schmerz, leichte Funktionsbeeinträchtigung bei

starker Beanspruchung, Kraftlosigkeit im Handgelenk, leichte


-schlecht: Schmerz, Bewegungseinschränkung, Behinderung, deutliche

Funktionseinschränkung: 6

3. objektive Einschätzung:

- Verlust Dorsalflexion 5

- Verlust Ulnardeviation 3

- Verlust Supination 2

- Verlust Palmarflexion 1

- Verlust Radialdeviation 1

- Verlust Zirkumdiktion 1

- Schmerz im radial- ulnarem Spiel 1

27

hierbei wurde als Minimum der normalen Funktion eine Dorsalflexion von 45°,

eine Palmarflexion von 30°, eine Radialdeviation von 15°, eine Ulnardeviation

von 15°, Pronation und Supination von jeweils mindestens 50° angenommen.

4. Komplikationen:

- Arthrosegrad:

minimal 1

minimal+ Schmerz 3

mittel 2

mittel+ Schmerz 4

deutlich 3

deutlich+ Schmerz 5

- Nervenläsion 1- 3

- eingeschränkte Funktionsgriffe 1-3

durch Gipsruhigstellung

Tabelle 4: Score nach Gartland und Werley, Resultat von klinischer,

radiologischer, objektiver und subjektiver Beurteilung bezogen auf Frakturtyp

nach distaler Radiusfraktur

C3 C2 C1 B3 B2 A3 A2

sehr gut 4 15 4 1 - 9 7

gut 11 13 11 - 3 4 2

ausreichend 5 5 - - - - 1

schlecht - - - - - - -

n = 95 20 33 15 1 3 13 10

6 Ergebnisse

Aus dem Zeitraum von November 1997 bis Juni 2001 konnten 95 Patientinnen

und Patienten einer klinischen Nachuntersuchung bei Zn. operativer

Versorgung einer distalen Radiusfraktur zugeführt werden.

28

6.1 Klassifikation der Frakturen

Die Klassifikation nach den Prinzipien der Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthese konnte bei allen 95 Frakturen angewandt werden. Die Gruppe

A1 wurde nicht in die Untersuchung miteinbezogen, da es sich um isolierte

Ulnafrakturen handelt. Der Gruppe A2 wurden 10 Frakturen zugeordnet, in die

Gruppe A3 wurden 13 Frakturen eingeteilt. Während B1 keine Frakturen

zugeordnet werden konnten, lagen 3 B2 und 1 B3 Fraktur vor. Auf den

Frakturtyp C1 entfielen 15 Frakturen. Die stärkste Frakturgruppe war Typ C2

mit 33 Fällen und schließlich C3 mit 20 Frakturen.

6.2.1 Alters und Geschlechtsverteilung

Es waren 65 Frauen (68,42%) und 30 Männer (31,6%) betroffen. Bei 43

Patienten (45%) war die dominante Hand betroffen, 86 Patienten sind

Rechtshänder, 9 Linkshänder. Der älteste Patient war zum Unfallzeitpunkt 87

Jahre alt, die Jüngste 17 Jahre. Das Durchschnittsalter lag bei 61 Jahren. 58

Patienten waren Rentner (61%), 11 Hausfrauen (11,6%), 26 berufstätig

(27,4%).

6.2.2 Frakturtyp und Altersstruktur

Das Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt betrug bei den A2 Frakturen im

Mittelwert 59 Jahre, bei A3 64 Jahre, bei B2 59 Jahre und bei B3 64 Jahre.

Patienten mit C1 Frakturen waren in der Versuchsgruppe durchschnittlich 56

Jahre alt, in der größten Gruppe, der C2 Gruppe, 60 Jahre alt und in der C3

Gruppe 65 Jahre alt.

6. 3 Ergebnisse nach Äthiologie

Die Äthiologie wurde nach Art des Unfalls und der Art des Unfallmechanismus

ausgewertet. Der Unfall wurde den Bereichen

1. Arbeitsunfall

29

2. Verkehrsunfall

3. Sportunfall

4. und sonstige Unfälle zugeordnet.

Bei Mehrfachkombinationen entscheidet der Mechanismus, so wurden z.B.

Wegeunfälle den Verkehrsunfällen zugeordnet und nicht den Arbeitsunfällen.

Es überwiegen die Unfälle des täglichen Lebens. 78 von 95 ( 82%) Unfällen

fanden im häuslichen Milieu oder bei der nicht- sportlichen Freizeitaktivität statt.

10 Patienten (10,5%) erlitten Verkehrsunfälle, Sportunfälle 4 (4,1%) und

Arbeitsunfälle 3 (3,1%).

6.4 Röntgenbefundung

Von allen 95 Frakturen konnten Röntgenverläufe dokumentiert und

nachbefundet werden. Hierbei wurden schwerpunktmäßig die Unfallbilder, dann

die direkt postoperative Röntgenkontrolle und Heilungsbilder zum

Nachuntersuchungszeitpunkt, möglichst ohne Metall, befundet. Bei 26

Patienten mit Plattenosteosynthesen war zum Nachuntersuchungstermin das

Metall in situ. Bei 5 Patienten wurden zur Röntgenverlaufskontrolle die

Röntgenbilder direkt vor Metallentfernung verwendet.

Bei den direkt postoperativ angefertigten Röntgenbildern des Handgelenkes im

dorsoventralen oder ventrodorsalen Strahlengang lag der Radiusschaft-

Radiusgelenkwinkel bei 39 Patienten (41%) im Bereich von 20- 30°. Im

Winkelbereich zwischen 0- 20° lagen 53 Meßwerte (55,8%). Im Winkelbereich >

30° 3 Meßwerte (3,1%). Somit ergibt sich ein Mittelwert von 18,55° direkt

postoperativ für den Radiusschaft/ Radiusgelenkwinkel. Dem seitlichen

Radiokarpalwinkel von cirka 10 °(+-5°) entsprachen direkt postoperativ 18

Patienten (18,9%). Im Winkelbereich zwischen 0- 5°, direkt postoperativ, lag die

größte Gruppe mit 61 Fällen (64%), im Winkelbereich < 0° 16 Patienten (6,8%).

Dies ergibt einen Mittelwert von 2,15°.

Dies bedeutet, dass direkt postoperativ bei 56 Patienten (58,9%) ein

Gelenkwinkel im dorsoventralen Strahlengang von <20° oder >30°vorlag und

bei 77 Patienten (81%) ein Winkel von <5° oder> 15° im seitlichen

Strahlengang auffiel.

30

Ein Ulnarvorschub ließ sich postoperativ bei 36 Patienten (37,9%) verzeichnen

und betrug zwischen 1-7mm, dies ergibt einen mittleren Wert von 2,8mm.

Im Ausheilungsbild lag der Radius ap Winkel bei 37 Patienten (38,9%)

zwischen 20- 30 °. Im Winkelbereich zwischen 0- 20 ° lag wiederum die Größte

Gruppe mit 56 Patienten (58,9%). Winkel >30° wiesen 2 Patienten auf (2,1%).

Dies ergibt einen mittleren Wert für den ap- Winkel von 18,5°. Im seitlichen

Strahlengang entsprachen 19 Patienten (20 %) dem Bereich von 10 °, +-5°.

Zwischen 0- 5° Grad lagen 60 Messwerte (63%). Der Gruppe >0° waren, wie

direkt postoperativ, 16 Patienten (6,8%) zuzuordnen. Hierbei ergibt sich ein

mittlerer Wert von 1,8°. Dies bedeutet, dass 58 Patienten (61%) im

Ausheilungsbild einen Gelenkwinkel im dorsoventralen Strahlengang von <20°

oder >30° aufwiesen und 76 Patienten (80%) einen Winkel von <5° oder >15°

im seitlichen Strahlengang zeigten. Hieraus ergibt sich insgesamt eine

Abweichung im Heilungsverlauf um 2% in der ap Ebene und um 1% in der

seitlichen Ebene.

Ein Ulnavorschub ließ sich bei den Ausheilungsbildern bei 47 Patienten

feststellen (49,5%). Dieser betrug zwischen 1- 20 mm, im Mittel 2,8mm. 18

Patienten (18,9%) zeigten im Ausheilungsbild eine Zunahme des

Ulnavorschubes um 1-15mm, durchschnittlich 2,6mm. Es handelte sich hierbei

um 6 C3, 7 C2, 2 C1, 1 B2 und 2 A3 Frakturen. 4 Patienten waren mittels K-

Draht- Osteosynthese, 5 mittels Fixateur externe, 8 mit dorsalen

Plattenosteosynthesen und ein Patient mit einer palmaren Platte versorgt

worden. Eine Subluxation ließ sich direkt postoperativ bei keinem Patienten

feststellen, in den Ausheilungsbildern kamen 2 Subluxationen zum Vorschein,

die später im Ergebnisteil unter Komplikationen beschrieben werden.

Direkt postoperativ wiesen 48 Patienten (50,5%) keine Handgelenksarthrose

auf, 43 (45,3%) Patienten wurden der Gruppe G1, 4 Patienten (4,2%) der

Gruppe G2 und kein Patient der Gruppe G3 zugeordnet. Die Auswertung der

Ausheilungsbilder zeigte 31 Patienten (31,6%) arthrosefrei, die Gruppe G1

hatte 54 Patienten (56,8%), G2 7 Patienten (7,4%) und nunmehr 3 Patienten

(3,1%) mit Arthrosegrad G3. Dies bedeutet, dass sich bei insgesamt 34

Patienten (35,8%), zumindest radiologisch, eine Verschlechterung des

Arthrosegrades, bzw. die Ausbildung einer Handgelenksarthrose in der

Ausheilungszeit nach Fraktur ergeben hat. Direkt postoperativ lag bei 61

31

Patienten (4,2%) eine Abrissfraktur des Processus styloideus ulnae vor. In den

Ausheilungsbildern nur noch in 48 Fällen (50,5%). Bei 3 Patienten trat

anscheinend nach Abrissfraktur des Processus styloideus ulnae eine

Resorbtion auf. Dies entspricht einer Anheilungsrate von 13,7 %.

6.5 Begleitverletzungen und Verletzungen der gegenseitigen Hand

Bei 65 Patienten (68%) kam es im Rahmen des Unfallgeschehens zu keinen

Begleit- oder gegenseitigen Handverletzungen. Bei 5 Patienten (primär C1, C2,

C3, B2, A3) kam es zur distalen Radiusfraktur auch der Gegenseite, 2

Patienten (primär C1, C3) erlitten eine komplette Unterarmfraktur der

Gegenseite. Weitere Handverletzungen der Unfallseite zogen sich 3 Patienten

zu. Zwei davon erlitten eine zusätzliche Kahnbeinfraktur (primär C2, C3), bei

einem anderen war eine radioulnare Dissoziation der Unfallhand nachweisbar

(C2). Eine Patientin erlitt eine Fraktur des I. Grundgliedes der Unfallhand (A2).

Weitere Begleitverletzungen waren Prellungen (Rippen, Steiß), Platzwunden,

Schädelhirntraumen, Nasenbeinfrakturen, eine Oberarmschaftfraktur, eine

Hüftgelenksluxation, eine Knöchelfraktur, eine Mittelfußfraktur. Ferner waren 2

Patienten polytraumatisiert und erlitten in diesem Rahmen die Radiusfrakturen.

6.6 Primärversorgung

69 Patienten (72,6%) erhielten als primäre Versorgung einen Aushang,

Reposition und Gipsschienung. 20 Patienten (21%) wurden mittels alleiniger

Schienung primärversorgt, bevor die operative Therapie erfolgte. 5 Patienten

wurden direkt der definitiven Operation zugeführt und eine Patientin erhielt

extern einen Rundgips- wobei nachfolgend, wegen Frakturdislokation, ein

Verfahrenswechsel erforderlich wurde. Die durchschnittliche Dauer zwischen

Unfallgeschehen und definitiver operativer Therapie lag bei 3 Tagen.

6.7 Anästhesieverfahren

Bei insgesamt 48 Narkosen (50,5 %) wurde eine Allgemeinanästhesie in Form

der Intubationsnarkose oder einer Larynxmaskennarkose durchgeführt.

32

Regionalanästhesie in Form einer Plexusnarkose wurde 43 mal (45,2%)

angewandt. In insgesamt 4 Fällen wurde eine primäre Plexusanästhesie in eine

Allgemeinnarkose überführt.

6.8 Operationsverfahren und Implantat

Von den 95 operativ versorgten distalen Radiusfrakturen wurden 37 Patienten

mit K- Draht- Osteosynthesen versorgt. Dazu waren 15 mal 2 K-Drähte, 18mal

3 K- Drähte und 1mal 4 K- Drähte erforderlich. 3mal wurde zusätzlich eine

Biobon Unterfütterung vorgenommen (2 C2, 1 A3- jeweils 2 KD), 2mal wurde

zusätzlich mit Endobon unterfüttert (C2, C3)

Die größte Gruppe der mit K- Draht- Osteosynthese versorgten Frakturtypen

waren A3 Frakturen (12), gefolgt von A2 Frakturen (11), die Gruppen C1 und

C2 waren mit jeweils 7 Fällen repräsentiert. 14 Frakturen wurden mittels

Fixateur externe operiert, als komplementäres Verfahren wurden hier K- Draht-

Osteosynthesen 13mal angewandt (11x 2 K- Drähte, 2x 3 K- Drähte). In einem

Fall wurde ergänzend eine Plattenosteosynthese mit Endobon Unterfütterung

ulnar durchgeführt. In dieser Gruppe befanden sich je 5 C3 und C2 Frakturen, 2

C1 und 2 B2 Frakturen. Dorsale Plattenosteosynthesen wurden 34mal

angewandt, 15mal in Kombination mit einer K-Draht- Osteosynthese (10x 2 K-

Drähte, 4x 3 K-Drähte, 1x 1 K- Draht). Eine Endobon Unterfütterung wurde in

allen 34 Fällen begleitend durchgeführt. Auf diese Weise wurden 16 C2

Frakturen, 13 C3 Frakturen, und 5 C1 Frakturen versorgt. Die palmare

Plattenversorgung kam 10mal zum Einsatz, in 6 Fällen wurde komplementär mit

Endobon unterfüttert und 3mal eine komplementäre K- Draht- Osteosynthese

durchgeführt. Die größte Gruppe waren hier die C2 Frakturen mit 6 Patienten,

dann C1, C3, B2 und B3 mit jeweils einem Patienten.

33

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

K- Draht-Osteosynthese,

n = 37

Fixateur externe,n = 14

dorsale Platte, n = 34

palmare Platte,n = 10

An

zah

l Op

erat

ion

sver

fah

ren

C3

C2

C1

B3

B2

A3

A2

Abb. 13: Anzahl Operationsverfahren in Abhängigkeit vom Frakturtyp

6. 9 Postoperative Nachbehandlung

6. 9. 1. Nachbehandlung der K- Draht- Osteosynthesen

Den 37 Patienten (38.9%) mit K- Draht- Osteosynthesen wurde nach Anlage

eines feuchten Wundverbandes eine Gipsschiene angepasst. Bei

Handschwellung und Weichteilschwellungen erhielten sie Kryotherapie. Zeitnah

wurde bei allen Patienten mit einer krankengymnastischen Beübung der

Langfinger und Feinmotoriktraining begonnen. Der Wechsel auf Rundgips und

die abschließende Metallentfernung fand im poststationären, ambulanten,

fachchirurgischen Versorgungsbereich statt, so dass eine exakte

Datenerhebung schwierig erscheint. Allerdings war für die gesamte

Patientengruppe eine Datenerhebung bezüglich des Metallentfernungsdatums

möglich, so dass wir festhalten können, dass 23 Patienten die Spickdrähte nach

einer 8 wöchigen Retentionszeit entfernt wurden. Bei 3 Patienten erfolgte die

Entfernung bereits nach 7 Wochen, bei 10 Patienten sogar schon nach 6

Wochen. Ein jüngerer Patient erhielt seine Metallentfernung erst nach 4

Monaten, was aber seinem Verletzungsmuster nach Polytrauma anzuschulden

ist, welches andere Therapieprioritäten erforderte.

34

6.9.2 Nachbehandlung der Fixateure

Alle Fixateurpatienten erhielten eine feuchte Wundnachbehandlung bis zur

Wundheilung. 12 der 14 Fixateurpatienten behielten ihren Fixateur für 4-5

Wochen, danach wurde die termingerechte Entfernung vorgenommen. 2-3

Wochen später wurden auch die verbliebenen K- Drähte entfernt und die Hand

krankengymnastisch beübt. Bei einer Patientin wurde nach 12 Tagen der

Fixateur bei Wundinfektion komplett entfernt. Ein Fixateur verblieb für 7

Wochen, danach wurde noch 2 Wochen Gips getragen. Das komplementäre

Plattenmaterial wurde nicht entfernt.

6.9.3 Nachbehandlung der Platten- Osteosynthesen

Bei den dorsalen Plattenosteosynthesen überwog nach feuchtem

Wundverband die 3 wöchige Gipsschienenretention bei 32 der 34 Patienten.

Ein Patient wurde direkt frühfunktionell behandelt. Ein anderer Patient musste 4

Wochen Gipsretetion erdulden, hier wurden dann erst die komplementären

Spickdrähte entfernt. Von den 34 Plattenosteosynthesen verblieben 21 in situ. 4

Osteosynthesen wurden nach einem Zeitraum >12 Monaten entfernt. Je 2

Metallentfernungen erfolgten nach 8, 10 und 11 Monaten und eine nach 9

Monaten bei guter Frakturheilung. Einer Patientin wurde die Platte bereits nach

5 Monaten entfernt, Komplikationen waren hier nicht ursächlich. In einem Fall

war bei lokaler Weichteilreizung nach 2 Monaten eine Teilentfernung

vorgenommen worden. Die palmaren Plattenosteosynthesen wurden in 7 von

10 Fällen ebenfalls 3 Wochen gipsretiniert. 2 Patienten konnten frühfunktionell

behandelt werden. Eine Patientin musste 6 Wochen Rundgips erdulden, da

aufgrund von einschränkenden Begleitverletzungen eine Überbelastung der

operierten Hand vermutet werden konnte. Von den 10 palmaren

Plattenosteosynthesen erhielten 4 Patienten nach einem Zeitraum von 12- 14

Monaten eine Metallentfernung, sie waren zum Unfallzeitpunkt zwischen 47 und

71 Jahre alt.

35

6.10 Komplikationen

6.10.1 Infektionen

Lokalinfektionen waren postoperativ bei 4 Patienten zu verzeichnen. Einmal

handelte es sich um eine Wundinfektion nach dorsaler Plattenosteosynthese.

Ein anderer Patient hatte eine Infektion der Pin Eintrittstelle beim Fixateur

externe, ein weiterer nach K- Draht Spickung. In diesen 3 Fällen konnte lokal

mit PVJ- Salbe behandelt werden. Eine Fixateur Infektion, die zu einer

vorzeitigen Metallentfernung führte, trat bei einer Patienten auf (s. Fixateur

Behandlungsgruppe). Somit traten in 4,2% Wund oder Metallinfektionen auf.

6.10.2 Nervenaffektionen

Eine Affektion des Ramus superficialis des N. radialis war die am häufigsten zu

beobachtende Komplikation, von ihr waren 12 Patienten (11,6%) betroffen.

Hierbei war Taubheit des radialen Daumens, der Daumenspitze oder des I+ II

Strahls dorsal 9mal beschrieben worden, zweimal waren die Dysästhesien nur

von passagerer Natur. 3 Patienten hatten eine Kribbeldysästhesie, die in einem

Fall dauerhaft blieb. Bezogen auf die Operationsart war die Affektion des

Ramus superficialis N. radialis nach K- Draht- Osteosynthesen am häufigsten

zu verzeichnen (6mal), bei Fixateur externe versorgten Patienten 3mal, wobei

diese Patienten komplementär auch mittels K- Draht- Osteosynthese gespickt

worden waren. Dorsale Plattenosteosynthesen fielen 2mal, die palmare

Plattenosteosynthese einmal durch die beschriebenen Nervenaffekton auf. Ein

Patient beschrieb eine Kribbelparästhesie im III. + IV. Strahl dorsal-

Medianusgebiet- (palmare Plattenosteosynthese), und bei einem Patienten war

die Narbenregion proximal taub geblieben (palmare Plattenosteosynthese).

6.10.3 Redislokationen

Diese Komplikation war insgesamt 2mal zu verzeichnen. Eine Patientin war in

einer externen Klinik mittels geschlossener Reposition und Rundgips

konservativ behandelt worden. Die Röntgenkontrolle am Wohnort ergab dann 3

Tage später eine Dislokation der C1 Fraktur, so dass eine operative

Versorgung, hier mittels K- Draht- Osteosynthese erforderlich wurde. Der zweite

36

Fall einer Dislokation fiel relativ spät im Heilungsverlauf einer mittels Fixateur

externe und K- Draht- Osteosynthese behandelten C2 Fraktur auf. Direkt nach

Fixateurentfernung hat die Patientin die operierte Hand im Alltag voll eingesetzt

und bereits nach einigen Tagen eine Deformation des Handgelenkes

gleichmütig hingenommen. Bei der externen K- Drahtentfernung wollte sich die

Patientin keiner erneuten operativen Therapie mehr unterziehen.

6.10.4 Morbus Sudeck, Materiallockerung, KTS, Sehnenaffektion

Bei einer Patientin ergab sich klinisch der Verdacht auf einen Morbus Sudeck

im klinischen Stadium II. Es handelte sich um eine C2 Fraktur die mittels

alleiniger K- Draht- Osteosynthese versorgt worden war. Die Weichteilsituation

war blaß- livide und neben hochgradiger Funktionsbeeinträchtigung bestanden

Ruhe und Belastungsschmerz, im Ausheilungsbild war eine typische fleckige

Kalksalzminderung auszumachen. Materiallockerungen, Karpaltunnelsyndrome

und Sehnenaffektionen traten in keinem Behandlungsverlauf auf.

6.10.5 Zusammenfassung Komplikationen

Die nachfolgenden Abbildungen verdeutlichen die Anzahl der Komplikationen

bezogen auf den Frakturtyp (Abb. 14) und die Anzahl der Komplikationen n=18

in Prozent bezogen auf die Operationsart (Abb.15).

0

1

2

3

4

5

6

C3 C2 C1 B3 B2 A3 A2

Frakturtyp

An

zah

l der

Ko

mp

likat

ion

en

Nervenaffektion

Infektion

M. Sudeck

Redislokation

Abb. 14: Komplikationen bezogen auf Frakturtyp

37

0

5

10

15

20

25

30

35

K-Draht-Osteosynthese

=37

Fixateur extern =14

dorsale Platte =34

palmare Platte =10

Gips =1

Operationstechnik

Ko

mp

likat

ion

en in

%

Nervenaffektion

Infektion

M.Sudeck

Redislokation

Abb. 15: Komplikationen in % von insgesamt 18 Fällen bezogen auf

Operationsart

6.11 Kosmetik, Deformität

Bei dem äußeren Erscheinungsbild der Operationsnarben imponierten 3

Keloidbildungen (1 K- Draht- Osteosynthese, 1 Fixateur externe, 1 dorsale

Plattenosteosynthese), 2 leicht wulstige Narben (Fixateur externe, K- Draht-

Osteosynthese) und eine Handgelenksschwellung (dorsale

Plattenosteosynthese). In 16 Fällen war ein prominenter Processus styloideus

ulnae zu verzeichnen, davon waren 11 dorsale Plattenosteosynthesen, 1

palmare Plattenosteosynthese, 3 Fixateure externe und eine K-Draht-

Ostosynthese. Eine Kippung des Handgelenkes nach dorsal oder palmar trat in

5 Fällen auf (3- dorsale Plattenosteosynthesen, 1 K- Drahtosteosynthese, 1

Fixateur externe). Zwölf Patienten zeigten im operierten Handgelenk eine

Radialdeviation (8 dorsale – Plattenosteosynthesen, 1 palmare

Plattenosteosynthese, 1 Fixateur externe und 2 K- Draht- Osteosynthesen. Eine

Patientin nach Fixateur externe wies eine ulnare Deviation auf.

38

6.12 Klinisches Funktions- und Bewegungsergebnis

Die Bewegungsausmaße des operierten und gesunden Handgelenkes wurden

vergleichend untersucht. Um eine übersichtliche Darstellung der Ergebnisse zu

bieten, wurden die einzelnen Winkelmessungen bei Extension und Flexion,

Radialduktion und Ulnarduktion sowie Pronation und Supination in

Normalfunktionsbereiche nach Gartland und Werley beurteilt, die auch zur

späteren Score Beurteilung relevant sind (29). Als normale Funktion wurden

eine Dorsalflexion von 45°, eine Palmarflexion von 30°, eine Radialduktion von

15°, die Ulnarduktion von 15°, eine Pronation von 50° und eine Supination von

50° angesehen. In einem Fall war ein späterer Seitenvergleich des aktiven

Bewegungsausmaßes der Extremitäten nicht möglich weil eine periphere

Armparese der Gegenseite nach Plexusschaden vorlag (vermutlich indirekt

unfallbedingt), so dass hier nur die operierte Seite berücksichtigt wurde. Die

Untersuchung zunächst der Unfallseite ergab folgende Ergebnisse:

Eine Dorsalflexion von mindestens 45° wurde in 13 Fällen (13,7%) nicht

erzielt. 4 Patienten mit C3 Frakturen (2 dorsale T- Plattenosteosynthesen, 1

dorsale T- Plattenosteosynthese+ Fixateur externe, 1 Fixateur externe+ K-

Drahtosteosynthese) erreichten lediglich Werte zwischen 23°- 40 °. Die

Palmarflexion von mindestens 30 ° wurde von 91 Patienten (95,8%) erreicht. 2

C3 Frakturen, eine A3 und eine A2 Fraktur wiesen Flexionswerte zwischen 15°

-25 ° auf (2 K- Drahtosteosynthesen, 1 dorsale T- Plattenosteosynthese und

eine weitere dorsale T- Plattenosteosynthese kombiniert mit K-

Drahtoseosynthese). Eine Radialduktion von mindestens 15° wurde von 84

Patienten (88,4%) erzielt. 11 Patienten, 3 C3 Frakturen, 5 C2 Frakturen, 1 C1

Fraktur, 1 A3 Fraktur und 1 A2 Fraktur) erreichten 0°-10° Radialduktion (5 K-

Drahtoseosynthesen, 3 dorsale Plattenoseosynthesen, 2 palmare

Plattenosetosynthesen und 1 Fixateur externe+ K- Drahtosteosynthese). Die

Ulnarduktion von 15 ° wurde von 90 Patienten (94,7%) erzielt. 5 Patienten

schafften lediglich 0- 10°, hiervon 1 C3, 1 C2, 2 C1 und eine A2 Fraktur (3 K-

Drahtosetosynthesen, 1 palmare Plattenosteosynthese und eine dorsale T-

Plattenoseosynthese). Bei der Pronation wurden die 50° Mindestanforderung

von 91 Patienten (95,8%) nachgewiesen. 4 Patienten schafften 35°- 40°, 2 C3

und 2 C4 Frakturen (1 K- Drahtosteosynthese, 1 palmare T-

Plattenosteosynthese und 2 dorsale T- Plattenosetosynthese mit K-

39

Drahtoseosynthesen). Auch die Supination von mindestens 50 ° demonstrierten

92 Patienten (96,8%). Nur 40° Supination erzielten 1 C3 und 2 C2 Frakturen (1

K- Drahtosteosynthese, 1 palmare Plattenosteosynthese und eine dorsale T-

Plattenosteosynthese kombiniert mit K- Drahtoseteosynthese und Fixateur

externe). Zusammenfassend lässt sich demnach feststellen, dass die von

Gartland und Werley beschriebenen Normalfunktionsbereiche in 93 Prozent

am ehemals operierten Handgelenk nach distaler Radiusfraktur nachgewiesen

wurden. Durchschnittliche Bewegungsausmaße unserer gesamten

Patientengruppe (beide Seiten) waren für die Dorsalextension/ Palmarflexion

60,2/ 55,6°, Ulnarduktion/ Radialduktion 30,9/ 24,95° und für die Pronation/

Supination 79,7/ 78,8°.

Zieht man nun den Vergleich der jeweiligen Frakturgruppen zur Gegenseite

ergeben sich folgende Ergebnisse: In der C3 Gruppe bestand in 17 von 20

Fällen (85 %) eine normale Extensionfähigkeit. In drei Fällen wurden nur 30- 40

° erreicht, es handelte sich um 2 dorsale T- Plattenosteosynthesen und einen

Fixateur externe mir ergänzender K- Draht- Osteosynthese. Bei der

Flexionsfähigkeit kam es bei zwei dorsalen Plattenosteosynthesen zu einer

deutlichen Verminderung auf nur 15-20 °, bei 18 Patienten (90 %) war die

Flexionsfähigkeit normal. Die Ulnardukton war in einem Fall (dorsale T- Platte)

fast gänzlich aufgehoben, die Radialduktion bei 3 Patienten deutlich vermindert.

Es handelte sich hier ebenfalls um dorsale T- Platten. Die Pronation und die

Supinationsfähigkeit war bei jeweils einem Patienten leicht vermindert, es

handelte sich um eine dorsale T- Plattenosteosynthese mit einer ergänzenden

K- Draht- Osteosynthese und um eine dorsale T- Plattenosteosynthese mit 2

ergänzenden K- Drähten. Im Vergleich zur Gegenseite ergibt sich in der C3

Gruppe eine Abweichung der Beweglichkeit um 7,1%, wobei ein mitfrakturierter

gegenseitiger Radius in die Berechnung miteinbezogen wurde. Die

Extensionsfähigkeit der C2 Gruppe war in 30 von 33 Fällen (90,9%) normal,

davon 6mal deutlich über der Mindestanforderung. In 3 Fällen wurde die

Mindestanforderung knapp nicht erreicht, es handelte sich zweimal um dorsale

Plattenosteosynthesen mit ergänzenden K- Draht- Osteosynthesen und um

eine K- Draht- Osteosynthese. Bei der Flexionsfähigkeit lagen keine Defizite

vor. Die Ulnarduktion war bei einem Patienten (K- Draht- Osteosynthese) mit

40

nur 5° deutlich vermindert – auch die Radialduktion betrug hier nur 5 °. Die

übrige Patientengruppe lag mit 96,9% im Normalbereich. Die Radialduktion war

noch bei 3 anderen Patienten knapp vermindert (2 dorsale Platten und eine K-

Draht- Osteosynthese, ansonsten bestand bei 29 Patienten (87,8%) normale

Beweglichkeit nach radial. Pro- und Supination waren in der C2 Gruppe in 31

Fällen normal (93,9%), nur in 2 Fällen leicht vermindert, es handelte sich um

eine Patientin mit palmarer Platte und eine Patientin nach Fixateur- externe und

K- Draht- Osteosynthese.

Im Vergleich zur Gegenseite besteht insgesamt nur eine Verminderung des

Bewegungsausmaßes von 6,1%, obwohl berücksichtigt wurde, dass in 2 Fällen

die Gegenseite mitfrakturiert war (eine distale Radiusfraktur und eine

Unterarmfraktur). Von den 15 C1 Frakturen ließ sich bei 13 Patienten (86,6%)

eine normale Extensionsfähigkeit verzeichnen. Bei 2 Patienten, (eine K- Draht-

Spickung und ein Fixateur externe), lag eine leichtgradige Verminderung vor.

Die Flexionsfähigkeit lag bei allen C1 Frakturen im Normalbereich. Die

Radialduktion war zweimal leicht vermindert (auf 10°), es handelte sich um eine

K- Draht- Osteoynthese und um eine palmare Plattenosteosynthese. Letztere

schnitt auch in der Ulnarduktion als einzige leicht vermindert ab. Pro- und

Supination waren in keinem Fall unter den Normbereich vermindert.

Vergleichend zur Gegenseite lassen sich also nur bei der Extension und bei der

Ulnar- und Radialduktion eine geringfügige Verminderung beschreiben, wobei

ein prozentualer Vergleich unterbleibt, da ein Arm zur Vergleichsmessung

wegen Parese nicht herangezogen werden kann (s. o.) und eine weiter

Patientin eine Fraktur der Radiusgegenseite aufwies ( B2) .

Die einzige B3 Fraktur (palmare Plattenosteosynthese) zeigt durchweg normale

Bewegungsfähigkeit in allen beschriebenen Ebenen, wobei in der Extension,

Flexion, Pro- und Supination weit hochnormale Werte erreicht wurden.

Gleiches gilt erfreulicherweise auch für die 3 B2 Frakturen (2 Fixateure+ K-

Draht- Ostosynthesen und eine palmare Platte). Die Extensionsfähigkeit bei

den 13 A3 Frakturen war in 11 Fällen normal (84,6%), bei 2 Patienten (K-

Draht- Osteosynthesen) leicht vermindert. Die Flexionsfähigkeit ist nur bei

einem Patienten nach K- Draht- Ostosynthese und Biobon Unterfütterung leicht

vermindert. Ulnarduktion, Radialduktion, Pro- und Supination lagen bei den A3

Frakturen im Normalbereich. Hier ergibt sich eine Abweichung der

41

Beweglichkeit im Vergleich zur gesunden Gegenseite von nur 5,1%. In der A2

Gruppe wiesen 3 von 10 Patienten eine Verminderung der Extensionsfähigkeit

auf (um etwa 20%), es handelte sich um 3 K- Draht- Osteosynthesen. Eine

davon findet sich als einziger Fall auch mit einer verminderten Flexionsfähigkeit

wieder. Bei den übrigen 9 Patienten war die Flexionsfähigkeit normal (90%).

Radial- und Ulnarduktion waren bis auf eine 87 jährige Patientin mit K- Draht

Osteosynthese normal. Pronation und Supination waren in der Gesamtgruppe

normwertig. Im Vergleich zur gesunden Seite ergibt sich eine

Gesamtabweichung von 10 %.

Zusammenfassend ergibt sich eine maximale Abweichung zur gesunden

Gegenseite von 7,1% in der C3 Gruppe, von 6,1% in der C2 Gruppe, 5,1% in

der A3 Gruppe und 10% A2 Gruppe. Die C1 Gruppe konnte vergleichend nicht

beurteilt werden, in der B3 und B2 Gruppe ergaben sich keine Abweichungen

im Vergleich zur Gegenseite.

Eine Verminderung des resultierenden Bewegungsausmaßes bezogen auf die

Operationsart ergeben sich bei 37 K- Draht- Osteosynthesen in 13 Fällen

(35%). Die Extension war 6 mal, die Radialduktion 2 mal, die Ulnarduktion 3

mal und Pro- und Supination je 1 mal betroffen. In der Fixateur- Gruppe waren

3 von 14 Patienten (21,4%) eingeschränkt, 2 davon bei der Extension, einer bei

der Radialduktion. In der Osteosynthesegruppe mit dorsalen Platten (34

Patienten) fielen 13 Patienten (38%) mit einem verminderten postoperativen

Bewegungsausmaß auf, hiervon war die Extension 5 mal, die Flexion 2 mal, die

Radialduktion 2 mal, die Ulnarduktion 1 mal, die Pronation 2 mal und die

Supination 1 mal betroffen. Nach palmarer Plattenosteosynthese erreichten 3

von 10 (30%) Patienten die Bewegungsnorm nicht, je einmal waren

Radialduktion, Pro- und Supination betroffen.

In den nachfolgenden Abbildungen ist das Bewegungsausmaß (Prozent der

Normalbeweglichkeit) bezogen auf den Frakturtyp (Abb.16) und das

Bewegungsausmaß (Prozent der Normalbeweglickeit) nach Operationsart

(Abb.17) verdeutlicht.

42

85

90

95

100

105

1,00 €Frakturtyp

No

rmal

bew

gli

chke

it i

n P

roze

nt C3 n = 20

C2 n = 33

C1 n = 15

B3 n = 1

B2 n = 3

A3 n = 13

A2 n = 10

Abb. 16. Erzielte Beweglichkeit in Prozent der Norm nach Frakturtyp

0

20

40

60

80

100

1,00 €Operationsverfahren

no

rmal

es B

eweg

un

gsa

usm

aß

in P

roze

nt

K-Draht-Osteosynthese n = 37Fixateur extern n = 14

dorsale Platte n = 34palmare Platte n = 10

Abb. 17. Erzielte Normalbeweglichkeit in Prozent nach Operationsverfahren

6.13 Subjektive Bewertung des Heilungsergebnisses

Da die Beurteilung des Behandlungserfolges in den von uns ausgewählten

Scores nach Lidström sowie Gartland und Werley entscheidend von der

subjektiven Einschätzung durch den Patienten abhängt, wurden dazu relevante

Kriterien gezielt abgefragt. Eine Zuordnung der Beschwerden zu den einzelnen

Frakturtypen unterbleibt an dieser Stelle, da diese Daten in die Scores

eingehen. Eine im Alltag bestehende Funktionsbeeinträchtigung der operierten

43

Hand wurde von 63 von 95 Patienten verneint (66,3%). 32 (33,7%) Patienten

beantworteten diesen Aspekt mit `ja`, insbesondere bei starker Beanspruchung.

Keinerlei Schmerzen der betroffenen Hand hatten 52 (54,8%), manchmal

Schmerzen gaben 34 Patienten an (35,8%), bei endgradiger Bewegung 7

Patienten (7,4%). Über Ruheschmerzen klagten 2 Patienten (2,1%).

Eine Beeinträchtigung der Arbeitskraft verneinten 41 Patienten (43,1%),

geringradige Beeinträchtigung wurde dagegen von 21 Patienten (22,1%)

angegeben. Einen Wechsel auf leichte Arbeit wurde bei 2 jungen Patienten

verzeichnet, was allerdings an dem insgesamten Verletzungsmuster

(Polytraumata) und den daraus resultierenden Behinderungen lag und nicht an

dem Funktionsergebnis der operierten Hand. Eine Beeinträchtigung der

Lebensweise, vor allem im privaten Bereich, lag bei 73 Patienten (76,8%) nicht

vor, bei 18 Patienten gering (18,9%). Eine einschneidende Beeinträchtigung der

Lebensweise durch die distale Radiusfraktur nach Heilung gaben insgesamt 4

Patienten an (4,2%).

Bezieht man die subjektive Bewertung auf die Operationsart ergeben sich

folgende Ergebnisse: Aus der Gruppe der K- Draht- Osteosynthesen (37

Patienten) wurden 10 Funktionseinschränkungen unter starker Beanspruchung

registriert, insgesamt 14 mal Schmerzzustände, 11mal Beeinträchtigung der

Arbeitskraft geäußert und 10 Einschränkungen der Lebensweise benannt. In

der Fixateur -Gruppe (14 Patienten) ergaben sich 3 Nennungen zur

Funktionsbeeinträchtigung, 6 zu Schmerzen 5 zur Verminderung der

Arbeitskraft und 3 zur Beeinträchtigung der Lebensweise. Bei den dorsalen

Plattenosetosynthesen (34 Patienten) wurde 16mal Funktionseinschränkung,

17mal Schmerz, 2mal verminderte Arbeitskraft und 7mal Beeinträchtigung der

Arbeitskraft registriert. Bei den palmaren Plattenosteosynthesen (10 Patienten)

fiel 3mal Funktionsbeeinträchtigung, 6 mal Schmerzen, 3 mal Verminderung der

Arbeitskraft und 2 Beeinträchtigungen der Lebensweise auf. Zusammenfassend

ergeben sich hierbei aus der Gruppe der palmaren T- Platten die meisten

negativen Registrierungen zur subjektiven Beeinträchtigung, dicht gefolgt von

der Fixateur externe Gruppe. Die Einschätzung der K- Draht- Gruppe und der

dorsalen Platten verläuft in etwa gleich.

44

6.14 Funktionsgriffe

Der Faustschluß war bei 88 Patienten (92,6%) möglich, bei 3 (4,2%) Patienten

war der Faustschluß inkomplett, in 4 Fällen gar nicht möglich. Es handelte sich

hierbei um 3 K-Draht- Osteosynthese nach A2, C2 und C1 Fraktur, und um

eine Fixateur – Osteosynthese nach C2 Fraktur. Von den weiteren

Funktionsgriffen war der Henkel- und Spitzgriff in 2 Fällen nicht möglich

(Fixateur- externe nach C2 und K- Draht- Osteosynthese nach C1 Fraktur). Der

Schlüsselgriff machte insgesamt 5 Patienten Probleme- einer davon war

eingeschränkt/ inkomplett möglich (palmare Platten- Osteosynthese nach C1

Fraktur). Bei den anderen 4 Patienten war der Schlüsselgriff im Seitenvergleich

nicht möglich (1 Fixateur externe nach C2 und 3 K- Draht- Osteosynthesen

nach A2, A3, C1 Fraktur). Die Abbildung 18 gibt den Anteil vollständiger

Funktionsgriffe in Prozent in Bezug auf die Operationsart wieder.

75

80

85

90

95

100

105

K-Draht-Osteosynthese

n = 37

Fixateur extern n = 14

dorsale Platte n = 34

palmare Platte n = 10

Operationsverfahren

Pro

zen

t n

orm

aler

F

un

ktio

nsg

riff

e

Faustschluß

Henkelgriff

Spitzgriff

Schlüsselgriff

Abb. 18: Normaler Funktionsgriffe in Prozent nach Operationsverfahren

6.15 Objektive Handkraftmessung

Jeder der 95 Patienten wurde einer Handkraftmessung mittels Jamar-

Handkraftdynamometer zugeführt. Hierbei mussten die Patienten aufrecht

sitzen und der zu untersuchende Arm im Ellenbogen wurde in 90° Stellung

angewinkelt, Unterarm und Handgelenk mit der Innenseite Richtung Körper. Die

Messergebnisse wurden nach der Kilogramm- Skala abgelesen und ein

45

Durchschnittswert von 3 Versuchen ermittelt. Neben Alter und Geschlecht

bestimmen Händigkeit und Körperbau die Resultate der Griffstärke. Da

Normbereiche mit absoluten Zahlen für die von uns untersuchte Altersgruppe

nicht vorhanden sind (nur bis 70 Jahre), wurde zur Beurteilung der

Messergebnisse ein Vergleich zu den Messwerten der Gegenhand gezogen.

Da bei einem Patienten durch Parese der Gegenseite kein Vergleich gezogen

werden konnte gingen nur die Griffstärken von 94 Patienten in diese

Untersuchung mit ein. 4 Patienten erlitten eine Mitfraktur der Gegenhand, die

als Einzelwerte in dieser Untersuchung berücksichtigt sind. Die Griffstärke

variierte zwischen 9 kg bis maximal 60 kg. Im Vergleich der Unfallhand zur

Gegenseite wurde insgesamt 88% erzielt. Unterteilt man zwischen frakturierter

dominanter und nicht dominanter Hand, so war die dominante Hand in 43

Fällen (45,3%) betroffen und der Kraftgrad betrug vergleichend 92%. Die

frakturierte nicht dominante Hand (51, 54,3%) erreichte vergleichend 85% des

Kraftgrades. Bezogen auf die Operationsart ergaben sich in der K- Draht-

Gruppe 91,8%, bei der Fixateur- Gruppe 92,3%, bei den dorsalen

Plattenosteosynthesen 83,5% und bei den palmaren Plattenosteosynthesen

86% im Vergleich zur Gegenseite. Diese Ergebnisse sind in Abbildung 19

dargestellt.

75

77

79

81

83

85

87

89

91

93

95

1,00 €Operationsverfahren

Kra

ftg

rad

in

% z

ur

Geg

ense

ite

K- Draht- Osteosynthese

Fixateur externe

dorsale Plattenosteo-synthesepalmare Plattenosteo-synthese

Abb.19: Kraftgrad bezogen auf Operationsverfahren

46

6.16 Lidstroem Score

Von den 37K- Draht- Osteosynthesen wurden 18 als sehr gut bewertet, es

handelte sich hierbei um eine C2, 3 C1, 9 A3 und 5 A2 Frakturen. Als gut

wurden 15 Patienten bewertet, davon eine C3, 3 C2, 4 C1 und 3 A3 und 4 A2

Frakturen. Nur ausreichend erhielten 4 Patienten, 2 C2, eine A3 und eine A2

Fraktur. Schlecht schnitt kein Patient aus der K- Draht- Gruppe ab.

Bei den 14 Fixateur Patienten wurde 6mal die Note sehr gut vergeben, 2 C3, 2

C2, und je eine C1 und B2 Fraktur. Als gut wurden 7 Patienten bewertet, davon

3 C3, 2 C2, eine C1 und eine B2 Fraktur. Nur ausreichend war eine C2 Fraktur.

Bei den 34 Patienten mit dorsalen Plattenosteosynthesen erhielten 13

Patienten die Bewertung sehr gut, davon eine C3, 10 C2 und 2 C1 Frakturen,

14 Patienten gut, 6 C3, 5 C2 und 3 C1 Frakturen. Ausreichend bekamen 7

Patienten, 5 C3 und 2 C2 Frakturen. Sehr gut schnitten bei den palmaren

Plattenosteosynthesen (10) 3 Fälle ab, 2 C2 und eine B2 Fraktur. Gut wurde

6mal vergeben, hiervon waren 1 C3, 3 C2, 1 C1 und eine B3 Fraktur. Eine

Bewertung mit ausreichend erhielt eine C2 Fraktur.

0

5

10

15

20

K- Draht-Osteosynthese

n = 37

Fixateur externe n = 14

dorsale Platten-osteosynthese

n = 34

palmare Platten-osteosynthese

n = 10

Operationsverfahren

An

zah

l bew

erte

ter

Pat

ien

ten

sehr gut

gut

ausreichend

schlecht

Abb. 20: Operationsverfahren bewertet im Lidstroem Score

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei allen angewandten

Osteosynthesearten die Bewertungen sehr gut und gut überwiegen, eine

schlechte Bewertung wurde keinmal vergeben. Bezogen auf die K- Draht-

Osteosynthesen heben sich die A3 und A2 Frakturen mit deutlich mehr sehr

guten Bewertungen hervor als die C1- C3 Frakturen, jedoch lagen bei ihnen die

47

Hauptbewertungen insgesamt bei gut am Häufigsten. In der Fixateur- Gruppe

überwiegen die Bewertungen mit gut und sehr gut im C3 und C2 Bereich. Bei

den dorsalen Plattenosteosynthesen überwiegen die sehr guten Bewertungen

bei den C2 Frakturen, dicht gefolgt von gut in den C2 und C3 Gruppen.

Auffallend hier 5 nur ausreichende Bewertungen in der C3 Gruppe. Die

palmaren Plattenosteosynthesen wurden in der C2 Gruppe am häufigsten mit

gut oder sehr gut bewertet.

6.17 Gartland und Werley Score

Von den 37 K- Draht- Osteosynthesen wurden 18 als sehr gut bewertet, hiervon

2 C1, 9 A3 und 7 A2 Frakturen. Die Bewertung gut erhielten 17 Patienten, eine

C3 Fraktur, je 5 C2 und C1 Frakturen, 4 A3 und 2 A2 Frakturen. Ausreichend

erhielten jeweils eine C2 und eine A2 Fraktur. Schlecht im Sinne des Scores

schnitt niemand ab. Bei den 14 Fixateur- Osteosynthesen wurde die Bewertung

sehr gut insgesamt 4mal festgestellt, 2 C3 und je eine C2 und B2 Fraktur. Als

gut wurden 3 C3, 3 C2, 2 C1 und eine B2 Fraktur bewertet. Ausreichend erhielt

eine C1 Fraktur. Auch in der Fixateur Gruppe wurde die Bewertung schlecht

nicht vergeben. Die 34 dorsalen Plattenosteosynthesen erhielten in der

Mehrzahl (15) sehr gute Beurteilungen, hierbei 2 C3, 11 C2 und 2 C1 Frakturen.

13mal gut schnitten 6 C3, 4 C2 und 3 C1 Frakturen ab. Ausreichend wurden 5

C3 und eine C2 Fraktur bewertet. Bei den 10 palmaren Plattenosteosynthesen

erhielten 3 C2 Frakturen sehr gut. Die Note gut wurde 7mal vergeben, davon 1

C3, 3 C2, 1 C1, 1 B3 und eine B2 Fraktur. Ausreichende oder schlechte

Beurteilungen gab es in dieser Gruppe nicht.

48

0

5

10

15

20

K- Draht-Osteosynthese

n = 37

Fixateur externe n = 14

dorsale Platten-osteosynthese

n = 34

palmare Platten-osteosynthese

n = 10

Operationsverfahren

An

zah

l bew

erte

ter

Pat

ien

ten

sehr gut

gut

ausreichend

schlecht

Abb. 21: Operationsverfahren bewertet im Gartland und Werley Score

Zusammenfassend ergibt sich nach dem Score von Gartland und Werley in der

K- Draht- Osteosynthesegruppe die beste Gesamtbeurteilung für A3 und A2

Frakturen, in der Fixateur- Gruppe für C3 und C2 Frakturen und bei den

dorsalen Plattenosteosynthesen für C2 und C3 Frakturen. Die palmaren Platten

ergaben nach C2 Frakturen, gefolgt von C1, C3, B3 und B2 Frakturen zu

gleichen Teilen die besten Gesamtbeurteilungen.

7 Diskussion

Bei der Suche nach dem optimalen Behandlungskonzept der distalen

Radiusfraktur zeichnet sich mit Beginn der 90ziger Jahre ein Trend zur

differenzierten operativen Therapie deutlich ab (36, 51, 69, 85).

Unbefriedigende funktionelle Ergebnisse, die je nach Literaturangabe zwischen

15 bis 47 Prozent variieren (46, 54, 29), könnten durch eine stadiengerechte

Therapie vermieden werden (80) und setzen eine Frakturklassifikation nach

den Kriterien der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen voraus (66).

Aus den Jahren 1997- 2001 konnten 95 von 141 Behandlungsfällen mit operativ

versorgten distalen Radiusfrakturen der unfallchirurgischen Klinik des

Knappschaftskrankenhauses Bochum Langendreer, Ruhruniversität Bochum,

einer Verlaufsdokumentation und klinischen Untersuchung nach

49

durchschnittlich 17 Monaten zugeführt werden. Die Ergebnisse werden in

diesem Kapitel mit Daten aus der Literatur verglichen und diskutiert.

Die am häufigsten operativ versorgten Frakturgruppen waren C2 und C3

Frakturen mit 34,7 und 21 Prozent. 68,42% der betroffenen Patienten waren

weiblich, 31,6% männlich. Das Durchschnittsalter lag bei 61 Jahren. Diese

Patientencharakteristik entspricht der in der neuesten Literatur beschriebenen

maximalen Frakturhäufigkeit im 6. und 7. Dezennium mit Betonung des

weiblichen Geschlechts, entsprechend der heutigen Bevölkerungsstruktur und

somit der Bedeutung der Osteoporose bei der Frakturgenese (12, 25, 41, 79).

Die Analyse des Frakturtyps bezogen auf die Alterstruktur ergab unterstützend,

dass der Altersdurchschnitt bei den komplexesten Frakturen am höchsten war

und dass Alltagsunfälle im häuslichen Milieu überwogen.

Bei der Röntgenbefundung der direkt postoperativ angefertigten Röntgenbilder

betrug der mittlere Wert des Radiusschaft- Radiusgelenkwinkels ap 18,6°, der

seitliche Radiokarpalwinkel im Mittel 2,2° und der Ulnavoschub im Mittel

2,8mm. Eine Arthrosebildung der Gruppe G1 und G2 (45) lag in 49,4% vor, die

Gruppe G3 war nicht vertreten. Der Processus styloideus ulnae war bei 64,2%

einer Abrissfraktur erlegen.

Gartland (29) beschreibt in seiner Verlaufsuntersuchung von 1951 60 Fälle von

konservativ behandelten Radiusfrakturen, bei denen eine beachtliche

Radiusverkürzung/ Ulnavorschub von 2-4mm Differenz im Mittel zwischen

postoperativem Röntgenbild und Heilungsbild die Regel war. Brug (12) erzielt

bei einer Untersuchung an 284 Patienten mit Radiusfrakturen aller AO-

Gruppen und sämtlicher OP Verfahren einen ap- Winkel von 18,6°+-5,2°, einen

seitlichen Winkel von 2,3°+-7,5° und einen Ulnavorschub von 3,14mm+-

1,49mm. Studien, die betont den Verlauf von Fixateur- Osteosynthesen

untersuchen (44, 49), erzielten ap Winkel von 13- 23°, seitliche Winkel von -15-

+5° und einen Ulnavorschub von +2mm im Mittel. Plattenosteosynthesen (25,

38, 25) waren im Verlauf ähnlich mit ap- Winkeln von 20-22°, seitlichen Winkeln

von 2-8° und einem Ulnavorschub von mittleren +1-3°. Vergleichend damit

erzielte unsere abschließende radiologische Verlaufskontrolle des

Ausheilungsbildes mittlere Werte für den Radiusschaft- Radiusgelenkwinkel

von 18,5°, für den seitlichen Radiokarpalwinkel 1,8° und einen mittleren

50

Ulnavorschub von 2,8mm. Dies ergibt einen mittleren Korrekturverlust von 0,05°

für den Radiusschaft- Radiusgelenkwinkel, 0,7° für den seitlichen

Radiokarpalwinkel und keine Progredienz des Ulnarvoschubs. Somit finden sich

die eigenen Ergebnisse in der vergleichenden Literatur weitgehend wieder,

ohne dass sich ein wesentlicher radiologischer Repositionsverlust darstellt.

Das posttraumatische Arthrosegrading zeigte in 35,8% eine Zunahme des

Arthrosegrades, wobei 3 Patienten G3 zugeordnet werden mussten. Es

handelte sich um 2 C3 und eine C2 Fraktur die mittels dorsaler T- Platte,

kombiniert mit K- Draht- Ostoesynthese in 2 Fällen, versorgt worden waren.

Knirk fiel in seiner Arbeit sogar eine Neuausbildung, bzw. ein Voranschreiten

des Arthrosegradings bei 65% seiner Fälle auf, obwohl die Winkelverhältnisse

der Gelenkflächen weitgehend wiederhergestellt waren (45). Bemerkenswert

ist, dass bei den Patienten mit Arthrosegrad 3 auch die funktionellen und

subjektiven Ergebnisse nur als ausreichend bewertet worden waren. In der

Literatur findet man dagegen nicht immer eine deutliche Entsprechung

zwischen radiologisch- klinischem Ergebnis und subjektiver Einschätzung.

Langenberg (54) beschreibt eine Diskrepanz zwischen den funktionellen und

anatomischen Ergebnissen und der subjektiven Einschätzung durch den

Patienten, welche deutlich besser ausfiel. Der Processus styloideus ulnae war

in 13,7 % wieder angeheilt und schien in 3,2% resorbiert worden zu sein.

Andere Autoren berichten von Anheilungsraten von bis zu 23% (48). Obwohl

mehrere Autoren der Verletzung des Processus styloideus ulnae als

Instabilitätskriterium und Prädilektion zur Ausbildung einer Pseudarthrose und

somit einer ligamentären Insuffizienz große Bedeutung beimessen (19, 52, 56,

107), konnte in unserer Arbeit kein eindeutiger Zusammenhang zwischen

Verletzung des Processus styloideus ulnae und funktioneller Bewertung

gesehen werden.

Abschließend bleibt zu sagen, dass bei der eigenen Untersuchungsgruppe im

Ausheilungsbild keine schlechteren Winkelverhältnisse herrschen als bei

Vergleichsgruppen in der älteren und neuen Literatur. Die Bewertung des

Voranschreitens einer Handgelenksarthrose war bei den Plattenosteosynthesen

nach C2 und C3 Fraktur etwas häufiger gesehen worden.

51

Bei den unfallbedingten Begleitverletzungen sind in erster Linie distale

Radiusfrakturen in 5,3% und komplette Unterarmfrakturen der Gegenseite in

2,1% zu nennen. Seltene Begleitverletzungen der Unfallhand waren in 2,1%

Kahnbeinfrakturen und eine radioulnare Dissoziation. Die beschriebenen

Begleitverletzungen in der Literatur sind etwas häufiger, zum Beispiel fand

Felderhoff (25) in einer Arbeit mit 213 komplexen, allesamt höhergradigen

distalen Radiusfrakturen eine skapholunäre Dissoziationsrate von 4,8% im

präoperativen Röntgen. Intraoperativ erhöhte sich diese Rate sogar auf 13,8%.

Der Ruptur des skapholunären Bandes, welche insbesondere bei B1 und C

Frakturen beobachtet wird, kommt biomechanisch eine besondere Bedeutung

bei der Stabilität der ersten Handwurzelreihe zum Tragen. Ein Übersehen

dieser Verletzung kann in Schmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung

münden (28, 25). Bei keinem unserer Patienten konnte diese schwerwiegende

Begleitverletzung klinisch, radiologisch oder intraoperativ festgestellt werden.

In der Literatur herrscht Einigkeit darüber, dass die definitive- operative

Therapie der distalen Radiusfraktur nicht an der Verfügbarkeit eines erfahrenen

Operateurs kranken darf. Man empfiehlt nach primärer Reposition und

Gipsretention abschwellende Maßnahmen, bis die elektive, adäquate operative

Therapie möglich ist (25, 57, 100). Hierbei soll sich eine Zeitspanne zwischen

3- bis maximal 14 Tagen nicht nachteilig auswirken. Nur primär offene

Frakturen müssen sofort operativ versorgt werden. Bei unserem Patientengut

lag die durchschnittliche Zeitspanne vom Unfallgeschehen bis zur operativen

Therapie bei 3 Tagen. Entsprechend der Literaturempfehlung wurde auch bei

der eigenen Untersuchungsgruppe die Gipsschienung, meist nach erfolgreicher

Reposition, in insgesamt 93,6% durchgeführt.

Bei den Anästhesieverfahren überwogen mit 50,5% die Allgemeinnarkosen, die

Plexusanästhesie kam in 45,2% zum Einsatz und in 4,2% wurden inkomplette

Regionalnarkosen in Vollnarkosen überführt.

Einhellige Meinung der neuesten Literatur ist, dass die rein konservative

Therapie der distalen Radiusfraktur nur noch bei stabilen, extraartikulären

Frakturen vom AO- Typ A2 indiziert ist (80, 95). Klassische Indikationen zur K-

52

Draht- Osteosynthese sind nach Pilz (80) die A2, A3, B1 und B2 Frakturen

sowie C2 Frakturen als Ausnahmeindikationen, während B3 und C3 Frakturen

durch palmare Plattenosteosynthesen oder Anlage eines Fixateur externs

stabilisiert werden sollten. Auch Hotz (33) empfiehlt die K- Draht –

Osteosynthese vorwiegend für instabile distale Radiusfrakturen, extraartikulär

oder intraartikulär mit nur einer Bruchlinie oder bei problematischen

Weichteilsituationen. Er empfiehlt ferner ausdrücklich die Kombination mit

anderen Verfahren wie mit dem Fixateur externe. Kontraindikationen bestehen

vor allem bei Dislokation nach palmar, bei intraartikulärer Impression sowie

ausgedehnten Trümmerfrakturen. Nach Östern (69) und Winkler (108) ist die

Domaine der Fixateur externe Versorgung die offene oder infizierte Fraktur,

intraartikuläre C2 und C3 Frakturen sowie ausgedehnte dorsale

Trümmerzonen, z. B bei A3 Frakturen. Kuner und Pilz (48, 80) schließen sich

dieser Empfehlung an. Der Einsatz von palmaren und dorsalen

Plattenosteosynthesen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Siebert (96)

beschreibt eine hohe Morbidität gerade nach dorsalen Plattensosteoynthesen

(Arrosion des Extensorenapparates) und empfiehlt diese nur für C2 und C3

Frakturen mit ulnarem Kantenfragment. Dieser Meinung schließt sich Dumont

(22) an und postuliert einen Trend von dorsal nach palmar. Zettl (112) dagegen

widerspricht diesem Trend und beschreibt eine geringere postoperative

Morbidität beim dorsalen Zugangsweg. Felderhoff (25) zitiert neben eigenen

sehr guten Resultaten Studien von Zimmermann, Hove und Letsch, in denen

unter Einsatz von Plattenosteosynthesen bei instabilen distalen Radiusfrakturen

in über 70 % sehr gute Ergebnisse erzielt wurden (34, 57, 113). Auch die

neuen, winkelstabilen Plattenosteosynthesen von palmar zeigen sehr gute

Endergebnisse, betont auch bei der Versorgung von osteoporotischen

Frakturen und dem Vorteil einer frühfunktionellen Behandlung (92)

Im eigenen Patientengut lag bei den 37 K- Draht Osteosynthesen in 65,7% eine

A3 oder A2 Fraktur vor, in 37,8 Prozent eine C1 oder C2 Fraktur. Die Fixateur

externe Versorgung kam vorrangig bei C3, C2 und C1 Frakturen zum Einsatz

(85,7%). Bis auf eine ergänzende Plattenosteosynthese und Endobon

Unterfütterung wurde in allen übrigen Fällen komplementär K- Draht- gespickt.

Ausschließlich C1, C2 und C3 Frakturen wurden mittels dorsaler Platte versorgt

53

und in allen Fällen begleitend Endobon unterfüttert. Palmare Platten kamen bei

B2 und B3 Typen, sowie bei sämtlichen C Frakturtypen, meist mit Endobon

unterfüttert, zum Einsatz. Zusammenfassend lässt sich also feststellen, dass

abweichend von der Literaturempfehlung auch bei komplizierteren Frakturtypen

etwas häufiger die Drahtosteosynthese vorgenommen wurde und die Indikation

zur palmaren und besonders zur dorsalen Plattenosteosynthese verbunden mit

Komplementärverfahren großzügiger gestellt wurde. Zeichnet sich dies bei den

postoperativen Komplikationen ab?

Das Nachbehandlungsprocedere der K- Draht- Osteosynthesen richtete sich

nach dem Verlauf der Knochenheilung und die Drahtentfernung wurde, wie in

der Literatur beschrieben, nach Heilungskontrolle ab der 6. postoperativen

Woche in Lokalanästhesie vorgenommen (33, 39). Bei den mit Fixateur

versorgten Frakturen wurde, wie in der Literatur empfohlen (69), der

gelenkübergreifende Teil frühzeitig nach 4- 5 Wochen entfernt und die

komplementären Spickungen nach weiteren 2-3 Wochen gezogen, abgesehen

von einem Wundinfektionsproblem. Die Plattenosteosynthesen wurden,

konform zu Literaturempfehlungen, nur relativ kurz (3 Wochen) gipsretiniert und

in einigen Fällen (3 waren übungsstabil) frühfunktionell behandelt. Von den

dorsalen Platten wurden 21 von 34 in situ belassen, die anderen meist im

ersten Jahr entfernt. Auch die palmaren Platten wurden in 6 von 10 Fällen in

situ belassen. Eine Plattenentfernung ist laut Literatur nicht unbedingt

erforderlich, kann aber meist nach 8- 12 Monaten nach Operation erfolgen (25).

Die in der eigenen Untersuchung aufgetretenen 4,2% an Wund- oder

Metallinfektionen liegen deutlich unter der in der Literatur beschriebenen

Infektionsrate. Gerade bei Fixateuren ist ein Infektionsrate zwischen 5,3% und

26% beschrieben worden (23, 48). Infektionen bei Plattenosteosynthesen, in

der Literatur immerhin bei 4,7% (70, 25) waren bei uns in keinem Fall zu

verzeichnen.

Nervenaffektionen, insbesondere die Störung des sensiblen Hautastes des N.

radialis superficialis, fanden sich als häufigste Komplikation mit insgesamt

11,6%, betont bei den K- Draht- Osteosynthesen und der Fixateur Gruppe. Ein

Vergleich der Literaturangaben zeigt eine enorme Schwankungsbreite, je nach

54

Gewichtung der jeweiligen Symptome, wobei sowohl bei K- Draht-

Osteosynthesen, als auch bei Fixateur Anlagen die häufigsten Affektionen des

N. radialis beschrieben wurden, etwa Knirk mit 16% (45), Brug mit 11% (12),

oder Kuners Fixateure mit 16% (48).

Mit nur einer postoperativen Redislokation nach Fixateur Anlage, die noch dazu

eindeutig durch grobe Überbeanspruchung der Hand durch die Patientin

hervorgerufen wurde, liegt der eigene Redisokationsanteil unter dem in der

Literatur, welcher für Fixateure mit 2,6% (48) und für Plattenosteosynthesen mit

2,3- 5,9% angegeben wird (25, 70, 90).

Als ebenfalls sehr positiv zu bewerten ist die Tatsache, dass in der

Untersuchungsgruppe nur ein Fall von Sudeck`scher Dystrophie auftrat (1,1%),

bei diesem war eine C2 Fraktur mittels K- Draht- Osteosynthese versorgt

worden. Ursächlich ist vielleicht anzuführen, dass bei der multimorbiden 80

jährigen Patientin vielleicht ein Versorgungsschwerpunkt auf die zeitgleich

bestehende Knöchelfraktur gelegt wurde. In der Literatur wird der M. Sudeck

mit einer Häufigkeit von 10,5% nach Fixateuren (48) und mit 4% nach

Plattenosteosynthesen gewertet (25, 70, 100). Einige Autoren wie Schlosser

und Wondrak (88, 110), die sich speziell mit der Entstehung des M. Sudeck

beschäftigt haben, sprechen sogar von Raten von bis zu 90%. Die Rate an

Morbus Sudeck Fällen ist vielleicht deshalb so niedrig, weil aufgrund effektiver

Retentionsverfahren nur bei einem externen Fall, die Patientin war nicht

stadiengerecht mit Gips versorgt worden und die Fraktur früh disloziert, ein

erneutes Repositionsmanöver erforderlich war. Karpaltunnelsyndrome und

Sehnenaffektionen traten in keinem Fall auf, was sich deutlich von der

Literaturangabe abhebt.

Bezogen auf den Frakturtyp führten die C2 Frakturen am häufigsten zu

Nervenaffektionen. Bezogen auf die Operationsart stehen die K- Draht-

Osteosynthesen und Fixateure mit Nervenaffektionen und Wund- sowie

Pininfektionen an erster Stelle.

Die resultierende Beurteilung des Heilungsergebnisses bezüglich

kosmetischem, äußeren Erscheinungsbild ist fester Bestandteil der

55

angewandten Scores und findet in nahezu allen neueren und älteren Arbeiten

Eingang in die Endbeurteilungen (12, 29, 31, 38, 48, 80, 100). Allerdings

erscheint die Gewichtung dieser Kriterien wohl zu gering, als dass sie im

Einzelnen aufgeführt würden. Deshalb ist ein direkter Vergleich nicht möglich.

Allerdings beschreibt Felderhoff (25) nach 213 Plattenosteosynthesen volarer

und dorsaler Art eine Keloidbildung von 1,9% sowie lokale

Druckschmerzhaftigkeiten je nach Lokalisation radiokarpal, ulnokarpal oder

radioulnar mit 17%, 9% und 12%. Die Keloidbildung im untersuchten

Patientengut betrug 3,2%. Ein prominenter Processus styloideus ulnae lag in

16,8% vor. Eine klinische dorsale oder palmare Kippung lag in 5,3%, eine

Radialabweichung in 12,6% und eine Ulnaabweichung in 1% vor. Diese

Aspekte gehen auch in die Bewertung der Scores mit ein und bewirken eine

differente Beurteilung der Endresultate ein und desselben Patienten in dem

Gartland und Werley Score zum einen und den Lidström Score zum anderen

und werden in diesem Kapitel einzeln diskutiert.

Die in den Score nach Gartland und Werley (29) eingehenden

Bewegungsausmaße des operierten Handgelenkes erfüllten in der eigenen

Untersuchung zu 93% die definierten Normbereiche. Hierbei lagen die meisten

Defizite in der Dorsalflexion. Knirk (45) beschreibt 75 Fälle, bei denen zu

81,3% die Bewegungsmindestmaße nach Gartland erreicht wurden, auch hier

war die Dorsalflexion, gefolgt von einem Supinationsdefizit, am häufigsten.

Die gemittelten Bewegungsausmaße lagen insgesamt den Ergebnissen einer

neueren Untersuchung, die alle Frakturarten und Behandlungsstrategien mit

einschlossen (12), sehr nah. Im Vergleich zur Gegenseite finden sich in der

Literatur je nach Operationsart und Frakturtyp unterschiedliche Ergebnisse.

Bei palmaren Plattenosteosynthesen beschreibt Thielke (100) eine

Gesamtabweichung von 16,2 %, ausgenommen von Pro und Supination, die im

Seitenvergleich nicht schlechter abschnitten. Bei dorsalen

Plattenosteosynthesen beschreibt Felderhoff (25) 13% Gesamtabweichung zur

Gegenseite für Flexion und Extension, während es für Pronation, Supination,

Radialduktion und Ulnaduktion in seiner Arbeit keine Abweichungen gab. In

unserer Patientengruppe wurde eine Gesamtabweichung von nur 7,1% zur

Gegenseite festgestellt, wobei bezogen auf die Frakturtypen die C3 und A2

56

Frakturen die größten Abweichungen und bezogen auf die Operationsart die K-

Draht- Osteosynthesen und die dorsalen Plattenosteosynthesen die größten

Abweichungen von der Normalbweglichkeit zeigten. Interessant ist hier, dass

von den 3 Patienten mit Arthrosegrad G3 nur ein Patient mit einem

ausgesprochen Bewegungsdefizit auffällt. Also differierte unter diesem

Einzelaspekt das radiologische Ergebnis mit dem funktionellen. Bezüglich einer

Arbeit von Herron (31) wird zutreffend moniert, dass bei der Gartland

Bewertung die Beschwerden im DRUG außer Acht gelassen werden, obwohl

sie laut mehrerer Autoren für die Handgelenksfunktion betont wichtig zu sein

scheinen. Inwieweit decken sich nun die objektiven Bewegunsausmaße mit der

subjektiven Bewertung des Heilungsergebnisses?

Die in der Literatur am häufigsten zu diesem Thema verwendeten Scores sind

der Gartland und Werley Score (29) und der DASH- Score (disability of arm-

shoulder- hand) (30). Im Allgemeinen ist die Frage nach Schmerzen in 35%-

48,3% mit `ja` beantwortet worden (25, 48, 80), wobei die Maximalvariante

Ruheschmerz höchstens mit 6,6% beschrieben ist (48).

Subjektive Kraftminderung wird zwischen 30%- 35% angegeben (48, 80).

Unsere Ergebnisse decken sich weitgehend mit denen der Literatur,

Schmerzangabe `ja` lag bei 45,2%, Ruheschmerz bei 2,1%, Beeinträchtigung

der Lebensweise bei 23,2%, einschneidend 4,2%. Während einige Autoren eine

eindeutige Betonung der schlechten subjektiven Ergebnisse bei intraartikulären

Frakturen sehen (80), was ja auch erwartungsgemäß so wäre, streiten andere

Autoren diesen Aspekt ab (49). Auch der Einfluss eines mitfrakturierten

Processus styloideus ulnae erfährt in der Literaturdiskussion zu dieser

Fragestellung keine eindeutige Bewertung. Wir stellten fest, dass Patienten

nach palmaren Plattenosteosynthesen die meisten schlechteren Bewertungen

hervorbrachten, dicht gefolgt von der mittels Fixateur versorgten Gruppe. Eine

Relevanz dieser Daten ist anhand der kleinen Fallzahl jedoch sicherlich

anzuzweifeln und deshalb folgt zur Klärung dieses Sachverhaltes die

Diskussion der noch verbliebenen objektiven Daten wie Funktionsgriffe und

Handkraftmessung.

57

Die Angaben über komplette Faustschlussfähigkeit differieren in der Literatur

enorm und reichen je nach Untersuchungskollektiv von 0%-30% (12, 29, 22). In

der eigenen Untersuchung war in 7,8% der Faustschluss nicht möglich oder

inkomplett, der Henkel – und der Spitzgriff in je 2,1% inkomplett und der

Schlüsselgriff in 5,2% vermindert. Insgesamt waren die Funktionsgriffe bei den

Patienten nach palmaren Plattenosteosynthesen am häufigsten inkomplett. Ein

direkter Literaturvergleich fällt schwer, da die Einzelergebnisse in den Scores

repräsentiert sind und auch dort diskutiert werden.

Die objektive Handkraftmessung mit einem Jamar- Handkraftdynamometer

findet in der Literatur vielfach Anwendung. Mit 88% der Griffstärke im Vergleich

von Unfallarm und gesundem Arm liegt die eigene Untersuchungsgruppe etwas

über den in der Literatur beschriebenen 80% (20, 25, 86), wobei 85 % bei

Fraktur der nicht dominanten und 92% der Griffstärke bei Fraktur der

dominanten Hand vorlagen. Bezogen auf die einzelnen Operationsarten liegen

die K- Draht- Osteosynthesen mit 91,8% der Griffstärke über den Ergebnissen

vergleichbarer Studien in der Literatur (25), ebenso die Fixateur Gruppe mit

92,3% (44). Dorsale und palmare Plattenosteosynthesen erreichen im

Seitenvergleich 56%- 80,8% (25, 83), bei uns 83% -86%. Abschließend lässt

sich also sagen, dass die größte Handkraftminderung, konform mit der Literatur,

vor allem bei den dorsalen Plattenosteosynthesen vorlag.

Der in vielen Arbeiten zur objektiven Bewertung herangezogene Score von

Gartland und Werley ergab in unserer Untersuchung für ein gemischtes

Fraktur- und Behandlungskollektiv insgesamt 90,5% sehr gute und gute

Bewertungen. In einer vergleichbaren Untersuchung von Brug (12) in 92 Fällen

von Frakturtypen A- C und allen Osteosyntheseverfahren gab es 74% sehr

gute und gute Bewertungen. Betrachtet man speziell die Bewertung von C-

Frakturen in der Literatur so werden bei alleinigen K- Draht- Spickungen nur

57% sehr gute und gute Ergebnisse erziehlt (101). Bei alleinigen Fixateur –

Osteosynthesen beträgt die Rate 75%- 84% (37, 99) und bei

Plattenosteosynthesen werden 80% erreicht (26). Kombinierte Verfahren, zum

Beispiel Fixateur externe+ K-Draht Osteosynthese, erzielten sogar 90% (32,

43). Dorsale und palmare Plattenosteosynthesen kombiniert mit K- Draht-

58

Osteosynthesen (31, 100) erbrachten 85%- 96%, die Kombination von

palmaren Plattenosteosynthesen kombiniert mit Kalziumphosphat- bone 80%

(38). Die primären K- Draht- Osteosynthesen lagen bei uns bei 94%, Fixateur

externe bei 92,9%, dorsale Platten bei 82,35% und palmare Platten bei 100%.

Somit zeigt sich, trotz Konformität mit den vergleichenden Ergebnissen, ein

besonders gutes Ergebnis für die palmaren Plattenosteosynthesen bei C2 und

C3 Frakturen. Interessant ist diesbezüglich auch eine Untersuchung von Doi

und Hattori (20) die zeigte, dass bei C Frakturen die arthroskopisch unterstüzte

Frakturreposition mit anschließender palmarer Plattenosteosynthese noch

bessere Bewertungen im obigen Score erzielte.

Das in aktuellen Studien seltener angewandte Bewertungsschema nach

Lidström ergibt bei uns ebenso 86,3% sehr gut und gute Ergebnisse, auch hier

stehen die palmaren Platten mit 90% am Besten da. Den im Ergebnisteil

beschriebenen, betont positiven Bewertungen für C2 und C3 Frakturen nach

Plattenosteosynthesen oder nach Fixateuren stehen dem eindeutigen Vorteil

von K- Drahtosteosynthesen bei der A2 und A3 Versorgung in der

Endbeurteilung gegenüber. Schupp (93) beschreibt in seiner prospektiven

Studie bei 33 Nachuntersuchten Patienten der Frakturtypen A3- C3 im

funktionellen Bewertungsteil des Lidström Scores 84,74% sehr gute und gute

Ergebnisse, wobei 26 palmare Plattenosteosynthesen angewandt wurden. Im

radiologischen Bewertungsteil nach Lidström wurden ebenfalls 84,7% sehr gute

und gute Ergebnisse erzielt.

59

8 Zusammenfassung

Problem: Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des menschlichen

Skeletts und somit von hoher sozioökonomischer Bedeutung. Als operative

Verfahren kommen die Kirschner- Draht- Osteosynthese mit Gipsretention, der

Fixateur externe, die Plattenosteosynthese sowie kombinierte operative

Verfahren in Frage. Es wurde untersucht, welche Behandlungsform für welchen

Frakturtyp die besten Heilungsergebnisse erzielt.

Methode: Anhand einer Nachuntersuchung von 95 von 141 Erwachsenen mit

operativ versorgten distalen Radiusfrakturen der AO- Klassifikationen A2- C3 in

der unfallchirurgischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses Bochum-

Langendreer, Universitätsklinik Bochum, von 1997- 2001 wurde nach einer

durchschnittlichen Heilungszeit von 17 Monaten anhand eines selbst

entworfenen Datenerhebungsbogens der klinische und radiologische Befund

erhoben und mittels Verwendung zweier Score Systeme (Gartland und Werley,

Lidström) ausgewertet. Im Rahmen der vergleichenden Handkraftmessung kam

ein Jamar- Handkraftdynamometer zum Einsatz.

Ergebnis: Im Lidstroem Score zeigten sich, bezogen auf alle angewandten

Operationsarten, zu 86,3% sehr gute und gute und zu 13,7% ausreichende

Bewertungen. Ähnlich im Gartland und Werley Score, wo sich zu 90,5% sehr

gute und gute und zu 9,5% ausreichende Bewertungen ermitteln ließen.

Schlecht im Sinne des Scores schnitt niemand ab. Bezogen auf den Frakturtyp

ergaben sich in beiden Score- Systemen einheitlich die besten

Endbeurteilungen für K- Draht- Osteosynthesen bei A2 und A3 Frakturen, für

die Fixateur externe Anwendung mit komplementären K- Draht- Spickungen

bei C2 und C3 Frakturen, für dorsale Plattenosteosynthesen mit Endobone-

Unterfütterung bei C1- C3 Frakturen und für palmare Plattenosteosynthesen mit

Endobone- Unterfütterung bei B2, B3 und C1- C3 Frakturen.

Diskussion: Schlussfolgernd sollte sich die Auswahl des Therapiekonzeptes an

der AO- Frakturklassifikation orientieren und ist die Kombination von

Osteosyntheseverfahren bei höhergradigen Frakturtypen von Vorteil. Unter

Berücksichtigung der diskutierten Ergebnisse kann von einem adäquaten

Therapiekonzept bei der Behandlung der distalen Radiusfraktur in der

unfallchirurgischen Abteilung des Knappschaftskrankenhauses Bochum-

Langendreer, Universitätsklinik Bochum, ausgegangen werden.

60

9 Literaturverzeichnis

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Danksagung

Herrn Prof. Dr. med. Rüdiger Smektala danke ich herzlich für die Überlassung

des Themas und Herrn PD Dr. med. Müller– Mai für seine wertvolle

Unterstützung bei der Durchführung dieser Arbeit und Korrektur des

Manuskriptes.

Ebenso danke ich dem geduldigen und freundlichen Team der Ambulanz des

Knappschaftskrankenhauses Bochum- Langendreer, die mir die

Nachuntersuchungen räumlich und zeitlich ermöglichten.

Meinem lieben Lebensgefährten, Herrn Jörg Schröder, danke ich für die immer

präsente Unterstützung am Computer und die tägliche Energie.

Besonders danken möchte ich meinen Eltern, Manfred und Sieglinde Heisler,

die mir Beruf und Studium ermöglichten und mich in allen Lebenslagen und bei

allen Lebensfragen vorbehaltlos unterstützen.

71

Lebenslauf

Name: Edda Heisler

Geburtstag: 09.12.1968

Geburtsort: Detmold

Familienstand: Lebensgemeinschaft

Adresse: Wittkampstr. 25b, 44892 Bochum

Telefon: 0234/ 472874

Schulbildung: 1975- 1979

Georg- Weerth Grundschule, Detmold

1979- 1988

Grabbe- Gymnasium, Detmold, Abitur

Studium: 1988- 1990

Vorklinik, Ruhruniversität Bochum, Physikum

1990- 1993

Klinischer Studienabschnitt

Ruhruniversität Bochum

I. Staatsexamen 29. 08. 1991

II. Staatsexamen 10. 09.1993

Ärztliche Prüfung 18.10.1994

Assistenzärztinnenzeit:

November 1994- März 1995

Ärztin im Praktikum, Chirurgie

Ev. Krankenhaus Elsey, Hagen

April 1995- Mai 1996

Ärztin im Praktikum, Chirurgie

Marienhospital, Witten

Juli 1996- Juni1997

Innere/ Onkologie

Rose Klinik, Bad Meinberg

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Juli 1997- Januar 1998

Orthopädie

Rose Klinik, Bad Meinberg

Februar 1998- August 1998

Innere, Praxis Dr. Piel, Bochum

August 1998- Februar 1999

Allgemeinmedizin, Praxis Dr. Häntjes, Bochum

20. 03.1999

Facharztprüfung Allgemeinmedizin, Münster

März 1999- Juni 2001

Innere, Praxis Dr. Piel, Bochum

ab 01. 07. 2001

Gemeinschaftspraxis Dr. Piel & Heisler, Bochum

Innere Medizin, Hausärztliche Versorgung, Akupunktur

Fachkunden: Strahlenschutz

Rettungsdienst

Sonographie ( Schilddrüse, Abdomen- und Retroperitoneum,

ableitende Harnwege)

Diabetologie- DMP

Weiterbildungsermächtigung Allgemeinmedizin 1,5 J

Fremdsprachen: Englisch, Französisch

Italienisch, Spanisch

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Die distale Radiusfraktur : ein klinischer Vergleich von