Die Eiweißrelation des Liquor cerebrospinalis

(Aus der serologischen Abteilung der psychiatrischen Universiti~tsklinik und Staatskrankenanstalt Friedrichsberg in Hamburg.)

Die Eiweil~relation des Liquor cerebrospinalis. II. Mitteilung 1.

Modilikation der Methode, Diskussion, Ergebnisse. Von

Y. Kaika und K. Samson.

Mit 6 Textabbildungen.

(Eingegangen am 11. Februar 1928.)

Je intensiver man sich mit der Liquorforschung besch/~ftigt, um so klarer wird es einem, dab der yon manchen Seiten angenommene Ab- schlu[3 der praktischen Seite des Gebietes nur ein scheinbarer ist und dab neben vielen anderen Problemen jenes der LiquoreiweiBkSrper auch nach dieser Richtung hin das n~chste und am meisten versprechende ist. Dementsprechend haben wir uns seit 1/~ngerer Zeit zur Aufgabe gemacht, Methoden zu gewinnen, um in diese Verh/~ltnisse Einblick zu bekommen.

Die ersten Versuche, Licht in die EiweiBverh/iltnisse des Liquor cerebrospinalis zu bringen, stammen aus der friihesten Zeit der Liquor- forschung; der Raum erlaubt es nicht, einen historischen Uberblick zu geben. Exakte Methoden zu versuchen war deshalb nicht mSglich, weil fiir die gravimetrische Methode die zu erwartenden Werte besonders fiir den Normalliquor zum Teil unter der Fehlergrenze der analytischen W/~gung standen und fiir genaue Kjeldahl-Untersuchungen nieht geniigend Liquormaterial in den meisten F/~llen zur Verfiigung stand. Es muBten deswegen andere Methoden herangezogen werden, wobei die Nephelome- trie (mit und ohne Nephelometer) die Diaphano- und Colorimetrie im Vordergrund standen. Es wurde klar, dab das Gesamteiweif~ im Liquor nun ann/ihernd bestimmbar ist, die Messung der Globuline aber vollkommen subjektiver Sch/~tzung unterliegt, wobei aul~erdem, wie bei der Phase I, die Grenze zum angeblieh negativen rein empirisch festgestellt wird. Dabei arbeitet man mit Methoden, deren Ergebnis lediglich auf bestimmte differential-diagnostische Fragen antwortet,

1 I. Mitteilung. Diese Zeitschr. 106, 54--69. 1926.

86 V. Kafka und K. Samson:

ohne zu wissen, welche EiweiBkSrper m a n fgllt. Aus dem Resu l ta t der

Kol loidreakt ionen schlie~lich auf die EiweiBverh~ltnisse fahnden zu

wollen, muB solange als irrtfimlich bezeichnet werden a]s wir, wie es zur Zeit noch der Fal l ist, die Ursachen der Kol lo idvergnderungen nicht ganz genau kennen.

Der eine von uns (K.) hat n u n versueht, in der 1. Mit te i lung eine

Methode zu verSffentliehen, die geeignet ersehien, etwas Lieht in das

komplizierte Gebiet zu weffen. Wei terarbei t ha t uns die MSgliehkeit gegeben, die Methode auszubauen. Sie sei weiter un t e n ausfiihrlich be-

sehrieben. Da sieh manehe Kr i t ik erhoben hat , mSgen zuerst diejenigen Methoden besehrieben und diskut ier t werden, die entweder gleiehzeitig

mi t unserer oder naeh ihr verSffentlicht wome n sind.

Vorausgesehiekt sei, dab es sieh um Methoden handel t , die zum Ziele haben, den Eiwei6quot ienten d. h. dab Verhgltnis der Globuline zu den A lbuminen im Liquor eerebrospinalis zu ermit teln, wobei aueh die MSg-

liehkeit bestehen muB, absolute Werte ftir beide EiweiBkSrper und evtl. die versehiedenen Globul infrakt ionen zu gewinnen.

C. Lange, der in seiner grol3en Arbeit fiber Lumbalpunktion und Liquor- diagnostik an verschiedenen Stellen auf den Eiweil3quotienten des Liquors eim gegangen ist, hat uns keine Methode gebracht, die sich fiir die Anwendung an grSl~erem Material eignet. Er sehreibt: ,,In exakter Weise wird der Eiweiflquotient im Liquor auf die Weise bestimmt, dab man eine mSglichst grol3e Liquorportion auf Halbsgttigung mit Ammoniumsulfat bringt. Der entstehende Niederschlag wird auf geeignetem Tilter abgeschieden, nachgewasehen, getrocknet und ge- wogen. In einem aliquoten Teil des Filtrats wird durch Zugabe der 10fachen Menge Alkohol das ,,Albumin" abgeschieden und zur Wggung gebracht. Man erhMt auf diese Weise in Gewiehtsprozenten den Eiweii3quotienten: ,,Globulin:Al- bumin". Dazu wgre nun zu bemerken, daft ,,mSglichst grofle" Liquorportionen nur sehr selten zur Verfiigung stehen, ferner dal3 Alkohol kein geeignetes Eiweil3- fgllungsmittel darstellt, weil je nach seiner Konzentration die Fgllung verschieden stark ist, ferner dal~ die ganze Manipulation zu grol3e Fehler hat, wenn sie nicht yon exakten Arbeitern ausgefiihrt wird. C. Lange sieht das auch selbst ein, er will diese Methode auch nur als Eichung fiir die relativen Methoden verwendet wissen. ?,Jber letztere spricht er sich nicht genau aus: er erwghnt nur, dal3 die diaphanometrische Methode allein in Frage kommt und schlggt vor, ohne leider auf Einzelheiten einzugehen, man mSge in einer Reihe das Gesamteiweil3 dia- phanometrisch bestimmen, in einer zweiten Reihe die Trfibungen nach Halb- sgttigung mit Ammoniumsulfat abschgtzen. Wieviel Fehlerquellen eine solehe Teehnik in sich birgt, wird jeder wissen, der mit den Methoden gearbeitet hat. Ist die diaphanometrisehe Methode nach Mestrezat schon sehr stark der Subjek- tivitat unterworfen, so besitzt die Abschiitzung der Trfibung der Phase I in verschiedenen Verdfinnungen so vide Fehler, dal3 sie unseres Eraehtens fiber den Weft einer groben Abschgtzungsmethode nicht hinausgeht.

v. Nador-Nikitis berichtet im AnschluB an unsere Mitteilung fiber seine sehon 1924 ver6ffentlichte Methode zur Bestimmung der Globuline. Da abet die Pandy- reaktion dem Ganzen zugrunde liegt, ist diese Methode nieht diskutabel, weil bekanntlieh durch die Carbolsgure nur ein Teil der Globuline gefgllt wird. v. ~Vador- Nik i t i s ist auch selbst yon dieser Methode abgekommen und hat nach vergeblichen

Die Eiweil]relation des Liquor cerebrospinalis. II. 87

Versuchen mit einer Zentrifugiermethode eine Sedimentierungsmethode an- gegeben. In einem 15 em-l~6hrchen lal~t man das Liquorammoniumsulfatgemiseh 12 Stunden sedimentieren und fibertragt Niederschlag und tiberstehende Fltissig- keit nach dieser Zeit in ein 5 mm-l~6hrchen und liest nach weiteren 24 Stunden ab. Die absoluten Globulinmengen werden direkt dutch die Art der Einteilung der R6hrchen gefunden. Hierzu ware zu bemerken, da$ die Sedimentierung sieh aueh unter den erw~hnten Umstanden nicht immer gleichma$ig vollzieht, vor allem aber, da$ die Teilstriche zwar das Volumen des Ammoniumsulfatnieder- schlages, nicht aber die Menge der Globuline darstellen, da wir nachgewiesen haben, dal] der Ammoniumsulfatniederschlag viel Wasser binder, ein Faktor, der mit der Menge der Globuline und ihrer Qualit~t sich iindert.

Jaeobsthal und Joel gingen so vor, da$ sie zu 2 cem Liquor 2 ccm tier konzentrierten Ammoniumsulfatl6sung setzten, nach mehrsttindigem Stehen bei Zimmer- temperatur 20 30 Minuten zentrifugierten, die fiberstehende Fliissigkeit schwach abgossen, den Niederschlag in 4 ecm 0,9proz. NaC1-L6sung 16sten, aus dieser Fliissigkeit mit 0,9proz. NaC1-L6sung eine Verdtinnungsreihe yon 1/2, 1/3, 1/4, 1/6, ~/s, 1/12 usw. herstellten und zu jedem R6hrchen 1 Tropfen 10proz. Sulfosalicyl- s/~ure setzten. Nach 1/2 Stunde wurde abgelesen und zwar wurde die letzte Trfibung festgestellt. Der Nenner der Verdtinnung des betreffenden R6hrchens wurde als zahlenm~6iger Ausdruck ftir das Vorhandensein des betreffenden Eiweillk6rpers verwendet.

Die abgegossene tiberstehende Fliissigkeit wurde in gleicher Weise in einer Yerdiinnungsreihe angesetzt. Der EiweiBquotient wurde dann dutch das Ver- haltnis des Nenners der letzten Trfibung des 1. Versuches zu jenem des 2. Ver- suches dargestellt. Dabei wurde stets das Ausbleiben einer Triibung innerhalb der Versuehsgrenzen mit 0 bezeichnet.

Diese Methode ist nieht unseh6n, hat abet u. E. zwei schwache Punkte: 1. die Ablesung der letzten Trtibung ist recht subjektiv, 2. ist die Benutzung der Ver- diinnung als zahlenm~$iger Ausdruck fiir das Vorhandensein des EiweiBk6rpers ungenau, wie eine kleine Berechnung ergibt. Das Fehlen einer Triibung innerhalb der Verdiinnungsreihe mit 0 zu bezeichnen, ist irreffihrend, weil es den Anschein erweckt, als wiirde der betreffende K6rper vollkommen fehlen, was abet auch fiir das Globulin nie der Fall ist, wie Hewitts und unsere Untersuchungen ergeben. Wenn nun auch die Ergebnisse Jaeobsthals und Joels im Grol3en und Ganzen mit denen anderer Untersucher fibereinstimmen, so zeigen sie, wie noch zu er6rtern sein wird, aueh wichtige Abweiehungen.

Hewitt f~llt alas Eiwei$ mit Natriumwolframat und bestimmt es colorimetrisch nach Wu. Die Methode sieht im einzelnen folgendermaSen aus. 2--3 Zentrifugier- r6hrchen, die 25 ccm fassen, werden mi t je 2 ccm Liquor beschickt. Zum 1. R6hrchen wird etwas destilliertes Wasser zugeffigt, dann 1 cem 10proz. :Natriumwolframat, hiernach unter Schfitteln 1 ccm 2/3n-Schwefelsaure. Nach Stehen his zur Flockung wird zentrifugiert und die iiberstehende Flfiss~gkeit nochmals, wie beschrieben, behandelt. Im 2. RShrchen werden die Globuline gefallt, indem man zu 2 cem Liquor 2 ccm der konzentrierten Ammoniumsulfatl6sung setzt, fiber Nacht stehen last, dann zentrifugiert, die iiberstehende Flfissigkeit abgieSt, die Globuline auf- 16st und, wie oben beschrieben, wieder 2real f/~llt. Will man auch die Euglobuline bestimmen, so setzt man zu 2 ecm Liquor 1 ccm konzentrierte Ammoniumsulfat- 16sung und verfahrt im fibrigen wie beim 2. R6hrchen. Die Pr/teipitate werden in wenig Wasser, dem 1 Tropfen Natriumcarbonat zugesetzt ist, gel6st. Bei geringer Menge wird auf 10 ccm, bei gr6Berer auf 25 ccm gebraeht, indem in einen entsprechenden Mef~zylinder iiberftihrt wird, 0,1 resp. 0,25 ccm Wusches Phenol- reagens, 1 resp. 2,5 eem Natriumearbonat zugesetzt, und mit Wasser aufgefilllt


wird. Zur colorimetrischen Messung werden 0,2, 0,5 und 1 ccm 0,02proz. Tyrosin in verdiinnter Salzs~ure gelSst und nach Zusatz yon 0,25 ccm der Wuschen Reagenz mit 2,5 ccm 20proz. Natriumcarbonats auf 25 ccm aufgeftillt. Nach 20 Minuten Stehen werden die Proben colorimetrisch verglichen. Dann wird in etwas kompli- zierter Weise der EiweiBgehalt errechnet.

Diese schSne aber umst~indliche Methode hat Werte ergeben, die den unseren sehr nahe stehen, wie weiter unten berichtet werden wird.

W e n n wir uns n u n bei dieser Sachlage einer Zentr i-

fugiermethode zugewendet haben, wird das nach dem

Gesagten verst~ndlich erscheinen. Diescr Schri t t war ge- wagt, weil die Nissl-Methode, die mi t n icht geniigend

Kau te l en oder Kont ro l len versehen war, die Zentrifugier-

methoden etwas disqualifiziert hat te . Aber demgegeniiber

h~tte ein Mann wie Hamburger die Vorztige der volume- trischen Methode nicht hervorgehoben, wenn er sie n icht bei

Beachtung aller Kau te l en ffir so brauchbar gefunden h i t t e . Es mul]te also unser Bestreben sein, die Zentrifugicr-

methode so auszubauen, dab bei sorg/dltiger- aber nur bei dieser - - Durchffihrung Fehlerquel len so ziemlich aus-

geschlossen werden.

Nach ausffihrlicher Besprechung folgender P u n k t e :

1. Bau des Zentrifugierr6hrchens, 2. Eichung des R6hr-

chens, 3. Art des Zentrifugierens (Dauer der Niederschlags-

bi ldung und Zentriftigierzeit), 4. Art der Ablesung m6gen n u n Prinzip und Technik, schliel~lich die Ergebnisse mitgeteilt werden.

Ad 1. Das Zentrifugierr6hrchen ist in Abb. 1 dargeste|lt. Es ist gegentiber dem friiher beschriebenen weiter modifiziert. Vor allem besitzt es einen horizontalen Boden, nicht wie friiher einen bogenf6rmigen. Dadurch wird Absetzung und Ablesung erleichtert. Ferner geht der breite Tell allm~hlich konisch in den capillaren

Abb. 1. Zentri- iiber. Die Hauptteilstriche sind ringf6rmig; dies erleichtert die fugenrShrchen Ablesung in mehrfacher Hinsicht. I)ie MaDe des RShrchens ftir die Eiweii~- bestimmung sind: Gesamtl~nge 12,5 mm, Gesamteichungsteil 2 ccm in 1/1 o ge- im Liquor. teilt, L~nge des capillaren geeichten Teiles 50mm; er enthi~lt

(Neue Form.) 0,1 ccm in 50 Teilstriche geteilt, die Weite des oberen Teiles betr~gt 1 ccm, die lichte Weite 0,8 ccm 1.

Ad 2. Wenn auch nach diesen Angaben eine gute Firma die RShrchen stets gleichmi~i~ig herstellt, so ist es doch zu empfehlen, sie vor dem Gebrauche gegen- einander zu eichen. Das geschieht in der Weise, dad sie alle mit der gleichen Menge einer bestimmten Serumverdtinnung (z. B. l: 100) beschickt und nach Zusatz der halben Menge EDbach-LSsung nach ~/2stiindigem Stehen gleichmi~Dig am besten gleichzeitig zentrifugiert werden. Hierbei mtissen alle RShrchen die gleiche Teilstrichanzahl zeigen, diejenigen, die es nicht tun, werdcn ausgeschaltet. (Er- laubte Abweichung: 0,2 Teilstriche.)

1 Die R6brchen, wie auch die iibrigen Apparate, liefert die Firma Paul Martini G. m. b. H., Hamburg, Hohe Bleichen 5/7.

Die EiweiBrelation des Liquor cerebrospinalis. II. 89

Ad 3. Von Wichtigkeit ist die Art des Zentrifugierens. Es muB zuerst einmal beachtet werden, dab die aufgeftillten, mit Eflbachs Reagenz versehenen RShrchen immer die gleiche lange Zeit von 1/2 Stunde bis zum Beginn des Zentri- fugierens stehenbleiben, aber nicht langer. Denn es hat sich in zahlreiehen Vor- versuchen herausgestellt, dab naeh mehr als 11/2 Stunden jeder Eiweil~niederschlag in unberechenbarer Weise quillt. Es besitzt die iiberstehende Fltissigkeit naeh 1/2 Stunde bereits keine nachweisbaren Mengen yon Eiweifl mehr, trotzdem wird der Niederschlag aber, ohne eiweiBreieher zu werden, nach 24 Stunden voluminSser. Er li~Bt sich alsdann aber auch sehlechter zentrifugieren und in weir geringerem MaBe bis zur geforderten Proportionalit~t zwischen angewendeter Fliissigkeits- menge und Teilstrichzahl bringen, es sei denn, dab man die Zentrifugierdauer un- nStig ausdehnen muB. Um diese grol]e Inanspruchnahme der Zentrifuge zu ver- meiden, um die Untersuchung nicht unnStig auszudehnen, und vor allem, weft sieh so die beste Konstanz der Werte ergibt, schlagen wir die genau 1/2sttindige Verweildauer des EBbach-Niedersehlages bis zum Beginn des Zentrifugierens vor.

Weiter muB fiir eine bestimmte Zentrifuge ein fiir allemal die Zentrifugier- dauer festgestellt werden, und zwar getrennt fiir den Globulin und den EBbach- Niederschlag. Das beste Kriterium fiir richtiges Zentrifugieren ist das, dab Multipla proportional riehtige Teilstrichzahlen zeigen. Z.B. wird ein RShrehen mit 0,6 ccm einer Serumverdtinnung 1:100, ein zweites mit 0,6 ccm einer Serumverdtinnung 1:200 beschiekt. Zu jedem RShrehen kommt 0,3 ccm der El~bach-LSsung. Nun wird zentrifugiert und alle 10 Minuten abgelesen; optimal ist jene Zeit bei der die 1/100 Serumverdtinnung die genau doppelte Teilstrichanzahl der 1/200 Verdiin- nung zeigt. Diese Zeiten muB jeder ftir seine Zentrifuge ermitteln; sie sind wie auch alle Teilstriehangaben relative. Wir selbst arbeiteten mit einer Ecco-Superior- Zentrifuge, die 3000--3200 Umdrehungen pro Minute maehte, und haben hierbei

a) 20 Minuten /i~r den Ammoniumsul/atniederschlag b) 40 Minuten liar die Eflbach-Niederschl~ge

als Zentrifugierdauer erprobt. Zur Illustration des Gesagten diene Tabelle 1.

Tabelle 1. Zentri/ugierdauer.

Liquor Menge in

CCnl 10 M i n . 20 M i n .

Teilstriche nach

30 Min. 40 Min. 60 Min.

0,6 0,3 0,6 0,3 0,6 0,3

2,0 1,2 1,1 0,8 3,6 2,0

1,8 1,0 1,1 0,7 3,2 1,8

1,7 0,9 1,0 0.6 3,1 1,6

1,7 0,9 1,0 0,5 3,0 1,6

1,7 0,9 1,0 0,5 3,0 1,6

Ad 4. Die Ablesung erfolgt mit Hilfe einer Lupe oder des in Abb. 2 dargestellten Apparates. Abgelesen werden kann gegen einen dunklen ttintergrund oder gegen einen Spiegel. In diesem letzteren Falle kann man das ganze Niveau des Niedersehlages tiberblicken. Man muB bei der Ablesung, wenn sie richtig sein soll, den n~chst h6heren Ringteilstrich als horizontale Linie sehen.

Prinz ip und T e c h n i k der Methode .

Prinz ip : Es wird in einer Liquorpor t ion durch Eftbachreagenz das

Gesamteiwei~ volumetr isch durch Zentr i fugieren bes t immt. I n einer


zweiten gleich grof3en Por t ion wird mi t Ammoniumsu l fa t das Globul in gef/tllt und abzentrifugiert . Nach En t fe rnen der t iberstehenden Fltissig-

keit wird der Globulinniederschlag in Wasser gel6st und aus der L6sung

mi t Ef3bach-Reagenz ausgef/tllt und abzentrifugiert . Die Teilstrichzahl

ftir Gesamteiwei$ und Globuline, die am geeichten R6hrchen abgelesen

werden, ergeben direkt einen Mal~stab fiir die Menge dieser K6rper . Die

Menge des Albumins erhKlt ma n durch Sub- t r ak t ion des Globulinwertes vom Gesamt-

eiweiBwert oder durch direkte Bes t immung.

Technik: 2 der oben beschriebenen Zentrifugier- rOhrchen werden mit Hilfe einer rein ausgezogenen Pipette genau mit je 0,6 ccm Liquor beschickt. Zu dem 1. RShrchen werden 0,6 ccm sorgf/~ltig filtrier- ter genau neutraler konzentrierter Ammoniumsulfat- 15sung hinzugesetzt. Mit einem rein ausgezogenen Glasstab, der bis auf den Boden des capillaren Teils des Zentrifugierr6hrchens reicht, wird nun gut durchgemischt und durch Auf- und Abziehen des Stabes der ganze capillare Tell mit Fliissigkeit geftillt. Nach mindestens 2 Stunden wird zentrifugiert und zwar die vorher festgelegte Zeit (mit unserer Zentri- fuge 20 Minuten), dann abgelesen und notiert. Die abgelesene Zahl stellt das Volumen des Ammonium- sul]atniederschlages oder die 2. Zahl dar.

Um nun die Teilstriehanzahl der Globuline (G) vergleichbar zu ermitteln, wird mittels der in Abb. 3 dargestellten Absaugevorrichtung die iiberstehende Fltissigkeit so welt wie m6glich his dicht an den Niederschlag heran abgehoben. (Will man die Albu- mine direkt bestimmen und nicht errechnen, dann pipettiert man vorher 0,6 ccm der iiberstehenden Fliissigkeit in ein anderes R6hrchen.) Zu dem Am- moniumsulfatniederschlag setzt man nun 0,6 ccm destillierten Wassers und 16st mittels eines Glas- stabes auf; hierzu ftigt man 0,3 ccm EBbach-L6sung,

Abb. 2. Lupenableseapparat. mischt, 1/~l~t 1/2 Stunde stehen und zentrifugiert die fiir die El~bach-L6sung vorgeschriebene Zeit (mit

unserer Zentrifuge 40 Minuten). Dann liest man ab. Die abgelesene Teilstrich- anzahl stellt die innerhalb der Versuchsbedingungen giiltige relative Zahl fiir die Globuline (G) dar.

Das 2. R6hrchen wird entweder zu gleicher Zeit (oder am n/iehsten Tage) mit 0,3 ecru El3bach-LSsung zur F~llung des Gesamteiwei/3es beschickt. Man mischt ebenfalls gut. Nach 1/2 Stu~zde wird zentrifugiert und zwar die fiir die Ei~bach- LSsung gefundene Zeit (mit unserer Zentrifuge 40 Minuten). Die Ablesung zeigt die innerhalb der Versuchsbedingungen giiltige Zahl der Teilstriehe ftir das Ge- samteiwei/3 (erste Zahl) an.

Die Teilstrichanzahl der Albumine (A) wird errechnet, indem man yon der Zahl des Gesamteiweil~es (1. Zahl) die Teilstrichanzahl der Globuline abzieht. Man kann die Albumine auch direkt bestimmen, indem man 0,6 ccm der nach Zentrifugieren des Ammoniumsulfatniedersehlages iiberstehenden Fliissigkeit


(siehe oben) in eine Dialysierhiilse bringt und 3 Stunden in dem in Abb. 4 dargestellten Apparat gegen flieBendes Wasser dialysiert. Dann wird das Volumen ge- messen, bei mehreren Proben auf das gleiche Volumen gebracht, in das Zentri- fugierr6hrchen genau eingefiillt, die Hi~lfte des Volumens E[~bach-LSsung hinzugeftigt, gemischt und nach 1/2 Stunde zentrifugiert. Dann wird abgelesen. Die resultierende Teilstrichzahl multipliziert mit 2 (Ver- diinnung durch das Ammoniumsulfat) stellt die unter den gegebenen Versuchs- bedingungen giiltige relative Zahl ftir Albumine (A) dar.

Noch einmal sei hervorgehoben, dab die in Teilstrichen dargestellten Zahlen relative sind und erst in absolute umge- wander werden, wenn man den unter den betreffenden Versuehsbedingungen be- stehenden Egbach-Teilstrich kjeldahlo- metriseh auf seinen EiweiBgehalt bestimmt. Wir gingen dabei so vor, dag Abb. 3. Absaugvorriehtung mit Pipette wit entweder in 0,6 ecm eines eiweigreichen zum Anschlul~ an die Wasserstahlpumpe. Liquor oder in der gleichen Menge einer Serumverdiinnung 1:50 resp. 1:100 mit dem Egbach-Reagenz die Teilstrichzahl bestimmten. Gleichzeitig wurden in einem 50 ccm Kjeldahl-Kolben 10 ccm der- selben EiweiBfliissigkeit mit 10,0 cem 20proz. Trichloressigs/ture, 1 cem Sehwefel- s/~ure und 4 Tropfen 10proz. Kupfersulfatl6sung verascht (Probe I). Parallel wurde aus 10,0 cem der zu bestimmenden Fliissigkeit mit 10,0 cem 20proz. Tri- chloressigsiiure alles Eiweig ausgefi~llt und auszentrifugiert, worauf die tiberstehende Fliissigkeit mit 1,0 ccm Schwefels~ure und 4 Tropfen Kupfersulfat gleichfalls verascht wurde (Probe II). Es wurde in genau 10,0 ecru n/5 0- Schwefels~ure tiberdestilliert und nach Zusatz yon J odid und Jodat mit n/50-Thiosulfat t i triert 1. Probe I ergibt die Abstumpfung der vorgelegten Si~ure durch den Stickstoff- gehalt des Eiweil~es, des Nicht- eiweiges und eventueller Ver- unreinigungen der Trichlor- essigs/iure usw. Probe I I ergibt die Abstumpfung dureh den Stickstoffgehalt der Probe I ab- ztiglich des Eiweil3wertes. Die

1 Einzelheiten k6nnen in den Lehrbtichern nachgesehen werden. Abb. 4. Dialysierapparat zur Bestimmung der Albumine.


Differenz in Kubikzentimeter zeigt mit 2,8 multipliziert die Milligrammprozent N, mit 17,5 multipliziert die Milligrammprozent EiweiB in der Probe an. Division dieser Zahl durch die Zahl der vorher gefundenen Teilstriche bei der gleichen Fliissigkeit ergibt den Weft eines Teilstriches in Milligrammprozent bei Ver- wendung yon 0,6 ccm Liquor bei der ausgeprobten Zentrifugierzeit. Wir betonen, dab wir mit reinem Globulin und AlbuminlSsungen untereinander gleiche Werte beko mmen haben.

Beispiel ]iir die R6hrcheneichung: Angewendet: 0,6 ccm Serum 1:100 und 0,3 ccm EBbach-Reagenz = 3,2 Teilstriche (nach 40 Minuten zentrifugieren bei 3000 Umdrehungen).

Probe I (Mitre1 aus 2 Analysen) = 5,15 ccm n/50 Thiosulfat ,, I I ( . . . . 2 ,, ) =9 ,56 ,, n/50 ,,

Differenz 4,41 ccm n/50 Thiosulfat 4,41 • 17,5 = 77,2 mg% Eiweifl entsprechen 3,2 Teilstrichen

77,2 1 Teilstrich -- 3,2 -- 24,1 rag% Eiweifl.

Aus vielen A n a l y s e n e r rechneten wi t fiir unsere heute angegebenen Tei ls t r ichwer te den Durchschn i t t yon 24 rag% liar 1 Teilstrich bei Ver- wendung vou 0,6 ccm Liquor.

Zwei Zahlen aber haben im Verhii l tnis zue inander absolu ten Wer t . Div id ie r t man also die Tei ls t r ichzahl der Globul ine G durch die Teil- s t r i chanzah l der Albumine A, so erh/~lt m a n den Eiwei[3quotienten (EQ). Div id ie r t man ferner die Te i l s t r ichanzahl des Ammoniumsu l fa tn i ede r - schlages durch die Tei l s t r ichanzahl der Globuline, so erh/il t man den Hydratatiouslcoe//izient (HyK) , d . h . eine Zahl, die angib t , um wieviel das Wasse rb indungsve rm6gen des Ammoniumsul fa tn iedersch lages ver- m e h r t ist. Eine Zahl yon p rak t i s chem Interesse, die ebenfal ls mi t der H y d r a t a t i o n zu tun ha t , e rha l t man, wenn m a n die erste durch die zweite Zahl d iv id ie r t ( reziproker t tydra ta t ionskoef f i z ien t ) . Die Be s t immung yon ers ter und zweiter Zahl , Globulin, Albumin , Hydra ta t ionskoe f f i z i en t , E iweiBquot ien t zusammen bezeichnen wit als E r m i t t e l u n g der Eiwei[3- relation des Liquor cerebrospinalis.

Unsere Methode h a t schon in der fr i iheren F o r m eine gfinstige Auf- nahme gefunden. Nur Zaloziecki h a t es, als der eine yon uns (K.) die je tzige F o r m kurz in Wien in der Jahresver samrn lung der Gesel lschaft der ] )eutschen Nerveni i rz te besprach, fiir n6t ig gehal ten, sch/~rfste K r i t i k zu fiben und h a t sich dabe i n ich t zu i iberb ie tender Ausdr i icke bedien t . Wi r ha l t en es ffir unser n icht wiirdig, Zalozieclci en tgegenzut re ten , mSch- t en aber betonen, dab 2 P u n k t e unserer Methode viel le icht die K r i t i k heraus fordern k6nnen : das Zentr i fugieren und die EBbach-L6sung. Das Zentr i fugieren kann, wenn es n ich t genau nach unseren Angaben erfolgt , natf i r l ich zu Fehlerque l len fiihren, man k a n n sich aber bei scharfer Be- folgung unserer Technik durch I )oppe lp roben davon fiberzeugen, wie gleichm/tBig die Methode a rbe i te t . Die kr i t ik lose Anwendung des Nissl- l~6hrchens h a t die volumetr ische Methode leider disqual i f iz ier t . Die


EBbach-LSsung wieder ist durch die Methode zur quantitativen Be- stimmung des Eiweiftes im Urin in schlechten Ruf gekommen. Tats/~chlich 1/~ftt sich auch feststellen, daft bei dieser einfachen Sedimentierungs- methode nicht alles Eiweift zur F/s kommt. Geht man aber so wie wir vor, dann 1/~ftt sich nachweisen, daft nach Zentrifugieren die fiberstehende Flfissigkeit mit den feinsten Reagenzien sich vollkommen eiweil~frei erweist ( S p i e g l e r - P o l a c c i , Erhitzen usw.). Aul~erdem aber haben wir nachgewiesen, daft die Eftbach-Niederschl~ge,wie Tab. 2 zeigt, mit den durch Trichloressigs/~ure entstandenen vollkommen fibereinstimmen. Wir haben lediglich die Eftbach-LSsung vorgezogen, weft die Konsistenz des Niederschlages sich besser ffir eine Zentrifugiermethode eignet.

Tabelle 2. Vergleich der Gesamteiweifl/dllung .durch Eflbach-L6sung und Trichloressigsiiure.

0,6 ccm Liquor und 0,3 c c m Lab. Nr. 0,6 ccm Liquor und 0~ ccm Eft- 20 proz. Trichloressigs~ure nach

bach-LSsung nach Zentrifugieren Zentrifugieren

i 60502 60572 60599 60591 60634 60627

2,0 Teilstriche 1,7 ,, 3,0 ,, 1,7 ,, 1,0 ,, 2,4 ,,

2,0 Teilstriche 1~7 ,, 3,0 ,, 1,9 ,, 0,9 ,, 2,5 ,,

Ergebnisse. Unsere Erfahrungen bezfiglich der Ermitt lung der EiweiBrelation

sind schon sehr umfangreiche, denn wir haben mit der frfiheren Methode 748 Spinalflfissigkeiten untersucht, in Wien wurde fiber mit der neuen Methode untersuchte 179 Liquors gesprochen und seither sind fiber 400 hinzugekommen; insgesamt haben wir also bei fund 1300 Spinalflfissig- keiten die EiweiBrelation ermittelt.

Wir bringen zuerst die Ergebnisse der le tz ten Serie, weft sie mit der am weitesten ausgebauten Methode untersucht sind und am klarsten erscheinen (s. auch gemeinsame Tab. 17).

Die Normalf~lle (Tab. 3) ergaben ffir das Gesamteiweift 0,8--1,2 Teilstriche (T.) = 19,2--28,8 mg % Eiweift. Das Globulin (Eftbachnieder- schlag) erreichte Werte yon 0,1--0,2 T. = 2 , 4 4 , 8 mg% Eiweift. Die zweite Zahl (Ammoniumsulfathalbs~ttigung) war zwischen 0,1 und 0,3 T. Demgemaft war die Albuminzahl 0,7--1,0 T. --~ 16,8--24 mg% Eiweift. Der Eiweiftquotient liegt im Mittel bei 0,2, kann bis 0,12 sinken und bis 0,25 an HShe erreichen. Der Hydratationskoeffizient zeigt die Zahl 1,5 am h~ufigsten.

Wir haben ffir unsere Tabelle und obige Angaben nur ganz reine negative F~lle ausgesucht; F~lle, bei denen auch nicht der geringste An- lal~ zu einer pathologischen oder sonstigen Liquorver~nderung vorlag.


TabeUe 31. Normal/dUe.

Gesamt- Globulin Hydrat.- Fall Nr. eiweil3 (Amm. Sulf.) Globulin Koeff.

(E,6bach) 2. Zahl (E]3bach) (HyK.)

6 37 38 41 72 85 91 93

133 299

Mittel aus 10 F/illen

1,0 1,0 1,0 0,9 1,1 0,9 1,1 1,2 1,0 0,8

0,3 0,3 0,2 0,1 0,3 0,2 0,3 0,3 0,3 0,2

0,2 0,2 0,2 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0,1

0,17

1,5 1,5 1,0 1,0 1,5 2,0 1,5 1,5 1,5 2,0

Eiweii~- Albumin quotient

(EQu.)

0,8 0,25 0,8 0,25 0,8 0,25 0,8 0,125 0,9 0,22 0,8 0,125 0,9 0,22 1,0 0,20 0,8 0,25 0,7 0,14

0,83 0,20

etwas hSherer

1,0 0,25 1,6

Es ist jedoch denkbar , dab Grenzfi~lle mit Globulinzahl (0,4---0,6 T.) und leicht erhShter Albuminzahl (bis 1,5 T.) noch je nach Lage des klinischen und sonstigen Befundes hiiufig zum Normalen ge- rechnet werden mfissen; dariiber miissen uns weitere Ef fahrungen be- lehren. Es ist aber vorteilhaft , vorl~ufig die oben genannten Werte als Grenzen der EiweiI3mengen des normalen Liquors anzusehen.

Die unbehandelte typische Paralyse (Tab. 4) ha t e twa dreimal soviel

Tabelle 4. Typische unbehandelte Paralysen.

Nr. Ges.-EiweiB 2. Zahl Globulin Albumin I E.-Qu. Hy.-K.

1 2

25 42 46 47 48 54

100 102 104 174 262 264 272 288 312

Mittel aus 17 F/~llen

3,2 2,5 3,9 2,5 4,2 3,0 3,5 2,7 3,1 3,1 3,0 3,2 2,8 2,0 3,0 2,7 3,2

3,04

7,8 3,6 6,1 4,1 8,3 4,8 7,5 3,1 5,4 4,9 3,8 3,9 5,1 3,9 4,3 3,3 6,0

5,05

2,4 1,3 3,0 1,8 3,1 2,2 2,8 1,5 2,0 1,8 2,0 2,0 1,8 1,3 1,8 1,8 2,0

2,04

0,8 1,2 0,9 0,7 1,1 0,8 0,7 1,2 1,1 1,3 1,0 1,2 1,0 0,7 1,2 0,9 1,2

3,0 1,1 3,3 2,4 2,8 2,8 4,0 1,2 1,8 1,4 2,0 1,7 1,8 1,9 1,5 2,0 1,7

3,2 2,8 2,0 2,3 2,7 2,3 2,7 2,0 2,7 2,6 1,9 1,8 2,7 3,0 2,4 1,8 3,0

1 Fiir alle Tabellen ist zu beachten, Teilstriche des SpezialrShrchens angeben.

1,0 2,14 2,5

daI3 die Zahlen der ersten 4 Kolonnen

Die Eiweiflrelation des Liquor cerebrospinalis. II. 95

GesamteiweiB als der normale Liquor (1,9---4,2 T.). Bemerkenswert ist hier der niedrige (/ast normale) Albumingehalt (0,7--1,1 T.), dem ein hoher Globulingehalt (1,0--3,1 T.) gegeniibersteht, daher ein EiweiB- quotient yon 1,8--3,2. Beachtenswert ist auch der Hydratat ions- koeffizient, der hier hohe Werte (bis 3,2) erreicht, wodurch auch die zweite Zahl meist fiber dem Wert des GesamteiweiBes liegt.

Die Behandlung der Paralyse (Tab. 5) mit Malaria ist h~ufig durch ein Ansteigen der Albuminquote charakterisiert bei abfallender Globulin- zahl. Dadureh bleibt oft der Eiwei•quotient unter 1,0, denn aueh das GesamteiweiB wird geringer. Die Bilder sind naturgem~B sehr wechselnd, so dal~ wir yon einer Zusammenfassung vorerst absehen. Sie wird aber sparer ausffihrlich erfolgen.

Tabelle 5. Behandelte Paralysen.

Nr. IGes.-Eiw.12. Zahl Glob. Alb. E.-Qu.IHY.-K. I Bemerkungen

63 112 113 46

156 191

213 214 215 246

17 3,3 4,1 2,9 1,8 1,8 1,6

291

294 336

1,5 1,8 1,4 1,5 0,6 1,2

2,4 2,3 1,0 1,4 4,2 8,3 3,1 1,1 2,9 3,0 1,1 1,8 3,3 2,5 1,4 1,9

2,0 3,0 1,0 1,0 3,1 4,0 1,6 1,5 2,1 1,6 0,9 1,2 2,5 3,0 1,3 1,2

2,3 0,9 0,5 1,8

2,3 2,7 1,3 1,0 4,2 5,0 2,0 2,2

0,8 2,7 0,9 1,3 0,2 2,7 ~,7 2,3 2,7 2,8 D,6 2,7 0,7 1,8

1,0 3,0 1,1 2,5 0,7 1,8 1,0 2,2

0,3 1,8 I

1,3 2,0 0,9 2,5

ca. 1 Jahr nach Malariabehandlung 2 Jahre naeh Malariabehandlung kurz naeh Malariabehandlung kurz nach Malariabehandlung vor Behandlung 22. X. nach Behandlung 14. XI. 1/~ Jahr naeh Malariabehandlung

Rezidiv mit Anf~llen behandelt; gute Remission behandelt; gute Remission nach Malariabehandlung mit Malaria und Salvarsan mehr-

fach behandelter Fall (wahr- seheinlich P. P. u. L. cerebri)

mit Malaria behandelte juvenile Paralyse

Malariabehandlung 2 mal mit Malaria behandelt; keine

Remission

Tabesparalysen (Tab. 6) wiesen durchsehnittlieh mehr Albumin- gehalt als unkomplizierte Paralysen auf, wie fiberhaupt soweit w i r e r - mitteln konnten, ein Anstieg der Albumine, wenn nicht dureh die Be-

Tabelle 6. Unbehandelte Tabesparalysen.

Nr. Ges.-Eiwei6 2. Zahl Globulin Albumin E.-Qu. Hy.-K.

60 5,8 12,0 3,0 2,8 1,1 4,0 89 4,0 6,6 2,0 2,0 1,0 3,3

237 2,5 2,5 1,2 1,3 0,9 2,0 310 3,1 10,0 2,0 1,1 1,9 5,0

Mittel aus 4 F~llen 3,85 7,8 2,05 1,8 1,2 3:6


handlung hervorgerufen, bei der klinischen Diagnose der Paralyse den Verdacht auf irgendeine Komplikation nahelegt.

Die Tabes (Tab. 7) zeigt durchwegWerte, die in ihrenVerh/~ltnissen, besonders was den Eiweil]quotienten und den Hydratationskoeffizienten be- trifft, der Paralyse sehr/~hneln. Jedoch sind die Globulinwerte niedriger (0,4--2,8 T.) bei gleichzeitig fast normalenAlbumingehalt (0,6--1,3 T.). Infolgedessen liegt der Eiwei6quotient zwar weit fiber der Norm, aber doeh unter dem der Paralyse.

Tabelle 7. Unbehandelte Tabes.

5Tr. (]es.-Eiwei{3 2. Zahl Globulin Albumin E.-Qu. Hy.-K.

51 55 73 79

118 166 170 205 275 302

Mittel aus 10 Fi~llen

2,0 1,9 1,1 4,0 1,5 1,8 1,8 2,2 2,0 2,2

2,05

2,2 1,5 0,5 4,5 0,5 1,0 1,0 2,0 2,7 2,8

1,87

1,0 0,8 0,5 2,8 0,4 0,5 0,7 1,0 1,1 1,4

1,02

1,0 1,1 0,6 1,2 1,1 1,3 1,1 1,2 0,9 0,8

1,03

1,0 0,7 0,8 2,3 0,4 0,4 0,6 0,8 1,2 1,7

0,99

2,2 1,9 1,0 1,6 1,2 2,0 1,4 2,0 2,4 2,0

1,77

Tab. 8 umfaBt nun einige klinische atypische F/~lle von Tabes und Paralyse, haupts/~chlich charakterisiert durch den erh6hten Albumin- gehalt gegenfiber den typischen.

Tabelle 8. Atypische Paralyse und Tabes.

Nr.

28

97 172 173 306 314

24 234

Ges.-Eiw.[ 2. Zahl

10,0 3,7

7,0 7,1

2,5 3,0 5,0 8,0 3,1 3,7 6,1 12,0 7,5 18,0

12,1 2,5

(]lob. Alb. I E.-Qu.

3,6

1,1 3,2 1,8 2,8 4,2

4,6 1,0

3,4

1,4 1,8 1,3 3,3 3,3

5,4 2,7

1,0

0,8 1,6 1,4 0,8 0,3

0,85 0,5

Hy.-K.

2,0

2,8 2,5 2,0 4,6 3,3

2,6 2,5

Bemerkungen

v611ig atypische Paralyse, bis zum Tode klinisch nieht ganz gekl~rt

P. P. und L. cerebri atypische Paralyse juvenile Paralyse atypische Paralyse atypische Paralyse; Tabessym-

ptome atypische Tabes atypische Tabes

Die Lues cerebri (Tab. 9) hat ziemlich hohe GesamteiweiBwerte (2,0--7,5 T.), von denen aber der fiberwiegende Tell auf die Rechnung der Albumine zu setzen ist (1,5--5,0 T.). Der Eiwei6quotient wird also unter 1,0 bleiben, der Hydratationskoeffizient ist wie bei fast allen luischen Erkrankungen des Zentralnervensystems hoch. Wie welt sich

Die EiweiI3relation des Liquor cerebrospinalis. II. 97

bier die verschiedenen Formen und Stadien differenzieren lassen, mul3 weitere Er fahrung lehren.

Bei der Lues ohne klinisch nachweisbare Erscheinungen yon seiten des Zentralnervensystems und mit sonst sog. negat iven Liquorbefund, aber bei meist positiver WaR. im Blute (Tab. 10) l inden wir h~ufig Ver- mehrung des GesamteiweiBes (Fi~lle 23, 132, 196, 204, 239), solche der zweiten Zahl (23, 196, 235, 276) und der Globulinzahl (23, 235, 276), ebenso finden sich auch Steigerungen der Albuminzahl (23, 196, 204, 239). Der Eiweil~quotient ist oft erhSht, wenn auch unter 1,0; der Hydratat ionskoeff iz ient ist wie in allen Stadien der Lues erhSht. Diese interessanten Zfige haben uns dazu geffihrt, demniichst das betreffende Material der dermatologischen Abtei lung theoretisch und prakt isch zu untersuchen. Die beidcn letzten F~lle der Tab. 10 sind vielleicht anders

Tabelle 9. Lues cerebri.

:Nr. Ges.-Eiweii3 2. Zahl Globulin Albumin E.-Qu. Hy.-K.

49 4,0 66 7,5

119 4,5 121 3,4 178 4,0 199 2,7 209 2,2 270 ] 2,0 271 [ 4,0

Mittel aus 9 FMlen 3,81

3,0 5,3 4,0 4,3 2,0 2,0 0,6 1,O 2,0

2,7

1,9 2,5 2,1 1,7 0,9 0,9 0,6 0,5 1,0

1,61

2,1 5,0 2,4 1,7 3,1 1,8 1,6 1,5 3,0

2,44

0,9 0,5 0,9 1,0 0,25 0,5 0,4 0,33 0,33

0,73

1,6 2,1 1,9 2,5 2,2 2,2 1,0 2,0 2,0

1,94

Fdlle yon Lues Tabelle 10.

ohne klinische zentralnerv6se Erscheinungen und bei meist negativem Liquorbe/und.

Nr.

5

11 23

132

189 196

204 235 239 276 179 181

Z.

Ges.-Eiw.I 2. Zahl Glob.

1,2 0,4 0,2

1,0 0,3 0,2 2,7 1,4 1,2 2,2 0,3 0,2

1,0 0,4 0,2 2,0 0,9 0,3

2,3 0,7 0,4 1,4 1,5 0,5 1,8 0,8 0,3 1,1 1,2 0,5 1,8 0,5 0,2 1,0 0,5 0,2

d. g.

1,9 0,9 1,5 0,6 1,6 0,8

Neur. u. Psych. 115.

A,h. I,Q I.y ! 1,0 0,2

0,8 0,25 1'5 0,8 2,0 0,1

0,8 0,25 1,7 0,2

0,2 0,6 0,2 0,8 0,25 0,25

Bemerkungen

2,0

1,5 1,1 [ 1,5

2,0 3,0

1,8 3,0 2,3 2,4 2,5 2,5

Blut-WaR. -- -~- ~-, Sattelnase, Debilit~t

Blut-WaR. 0 Lues III, Blur-WaR. 0, Liquor 0 Blut-WaR. (( + )); alte Hemiplegie

nach Meningoencephal. luica Lues congenita Lues latens; Blur-WaR. -~- -~- -~

Liquor 0 Diabetes; Lues latens; Blut -~- -~- -~ Lues late~s; Blut-WaR. -4- .4- -~- Lues latens Aortitis luica; Blut-WaR. -~- -~- -~ Dem. paranoides und L. lat. Dem. praec, und L. lat.


zu beurteilen, weft, wie wir gleich er6rtern werden, die Schizophrenie in bezug auf ihre EiweiBverhi~ltnisse keine normalen Zahlen ergibt, ein Be- fund, der uns yon groBem Interesse erscheint.

Wie Tab. 11 ergibt, finder sich n~mlich bei der Schizophrenie leicht erh6hter GesamteiweiBgehalt, der sich auf Globulin und Albumin gleichermal~en verteilt, und zwar bei frischeren als auch /~lteren F/~llen. Eiweil~quotient und Hydratationskoeffizient bleiben dabei in den Grenzen der Norm.

Tabelle 11. Schizophrenie.

Nr. Ges.-Eiweit3

20 2,1 21 2,0 30 2,1 31 2,1 32 2,5 43 1,8 44 1,9 45 1,9

207 2,0 208 1,8 243 2,0

Mittel aus 11 F/illen 2,0

2. Zahl

0,7 0,5 0,3 0,5 0,6 0,6 0,7 0,5 0,7 0,8 1,1

0,64

Globulin

0,7 0,5 0,2 0,4 0,6 0,5 0,5 0,4 0,3 0,4 0,6

0,45

Albumin

1,4 1,5 1,9 1,7 1,9 1,3 1,4 1,5 1,7 1,4 1,4

1,55

E.-Qu.

0,5 0,3 0,11 0,24 0,3 0,4 0,35 0,3 0,2 0,3 0,4

0,30

Hy.-K,

1,0 1,0 1,5 1,25 1,0 1,2 1,4 1,2 2,3 2,0 1,8

1,42

Die infekti6se nichtsyphilitische Meningitis (Tab. 12) hat, wie schon h/~ufig genug in der Literatur betont, die h6chsten EiweiBwcrte. Zahlen von 15--20 T. sind h/~ufig, jedoch ergibt die Mehrzahl 6--10 T. fiir das Gesamteiwei$. Dem hohen Albumingehalt (2 ,9- -34 ,5T. )s teh t auch eine deutlich gesteigerte Globulinzahl gegentiber (2,1--10T.), doch bleibt der EiweiBquotient unter 1,0, meist sogar unter 0,5. Interessant

Tabelle 12. In/ekti6se nichtsyphilitische Meningitis]dlle.

Nr.

65 68

128 225 273

313 322 349 377

Ges.-Eiw. I 2. Zahl

7,5 5,2 7,8 4,9 6,7 9,0

26,0 ! 9,3 8,1 7,5

9,0 7,2 ll,1 14,0 44,5 26,0 5,0 5,0

14,0 9,8

Glob.

2,6 3,0 3,0 5,3 2,0

2,1 4,1

10,0 2,1

Alb. [ E.-Qu. I Hy.-K. I

4,9 0,531 2,0 4,8 0,62 1,65 3,7 0,8 3,0

21,0 0,25 1,8 6,1 0,3 3,7

7,1 0,3 3,3 7,0 0,6 3,5

34,5 0,3 2,6 2,9 0,9 2,4

10,2 0,51 2,66

Bemerkungen

eitrig, otogen eitrig, otogen Meningokokkenmeningitis Hirnabscefl mit Meningitis subduraler AbsceB mit cir-

cumscripter Meningitis Meningitis tuberculosa Meningitis tuberculosa eitrige Meningitis eitrige Meningitis

Mittel aus 9 F/~llen 3,8

Die Eiwei]relation des Liquor cerebrospinalis. II. 99

ist der auffallend hohe Hydratationskoeffizient (ira Mittel 2,66). ~hn- liche Bilder in bezug auf die EiweiBrelation finden wir bei den Tumoren (Tab. 13) ;sie lassen sich aber naturgem~l~ schwer in ein Schema bringen. FSlle die durch eine Kommunikationsunterbrechung des Lumbalraumes charakterisiert sind, haben wie bekannt unterhalb der Kompressions- stelle abnorm hohe EiweiBwerte, die sich vornehmlich auf die Albumine, oft aber auch auf die Globuline beziehen. Im allgemeinen aber ist der Eiweil3quotient und der Hydratationskoeffizient niedrig. Oberhalb der Kommunikationsunterbrechung werden weit geringere Befunde, ja normale erhoben. (Vgl. F~lle: 150 und 151 sowie 162, 163.)

Tabelle 13. Fiille yon T~tmoren des Zentralnervensystems.

Nr. 'Ges-Eiw.[ 2. Zahl Gh*b.

61 150

151 162 163 201 57

29 2,7 1,0 3,8 4,5 2,0 1,3

25,0 8,3 2,0 0,8 4,2 2,9 2,2 0,3 4,5 3,6

0,9 2,0 0,7

4,0 0,4 1,3 0,2 2,3

Alb. E.-Qu. ] t ty . -K.

1,8 ],l 1,8 2,25 1,3 1,6

21,0 2,0 1,6 2,0 2,9. 2,2 2,0 2,5 2,2 1,56

B e m e r k u n g e n : = . _

0,5 1,1 0,54

0,25 0,25 0,45 0,1 1,0

Lumballiquor Lumballiquor } Zisternenliquor Riickenm.-Tum.

fiber d. Kompr. Lumballiquor unter d. Kompr. Zisternenliquor Rfickenmarks- Lumballiquor kompr.

Kleinhirnbrfiekenwirbeltumor Caudatumor

Die multiple Sklerose (Tab. 14) hat im Durchschnitt gering erh6hte Gesamteiweil~werte, (lie immer durch erh6hten Globulingehalt, daneben h~ufig durch Steigerung des Albumingehaltes gekennzeichnet sind.

Tabelle 14. Multiple Sklerose.

Nr.

33 40 80 83 88 95

305

I Ges.-EiweiI~

Mittel aus 7 Fi~llen

2,0 1,6 1,2 2,3 1,9 2,0 1,5

1,8

0,6 L0 0,5 1,0 0,5 1,8 1,2

Zahl Globul in A l b u m i n I E.-Qu. Hy . -K .

0,6 1,4 0,4 1,0 0,8 0,8 1,0 1,25 0,4 0,8 0,5 1,25 0,5 1,8 0,3 2,0 0,5 1,4 0,3 1,0 0,7 ],3 0,5 2,5 0,7 0,8 0,8 1,7

0,9 0,6 1,2 i

0,54 i 1,5

Der Eiweil~quotient ist meist unter 0,5, immer unter 1,0, der Hydra- tationskoeffizient ist meist niedrig.

Postencephalitischer Parkinsonismus zeigte relativ geringe Befunde. Doch linden sich vereinzelt leichte Albuminvermehrungen. In Tab. 16 haben wit auch noch eine Anzahl arteriosklerotischer und der Arterio- sklerose de8 Gehirn8 nahestehender Erkrankungen aufgenommen, (lie neben anderen Ver~inderungen der Eiweii]relation fast rcgelmfif~igc Albumin-

7*

100 V. Kafka und K, Samson:

erh6hungen aufweisen. Andere Erkrankungen, die niehts Wesentliches ergeben und yon denen wir nur Einzelfiille untersueht haben, werden hier nieht angefiihrt. Dariiber wird vielleieht sp/iter beriehtet werden, wenn sieh die einzelnen Bilder besser herauskristallisiert haben.

Tabelle 15. Postencephalitischer "Parkinsonismus.

Nr. I + s iwoi I

37 I 1,0 87 2,0 90 ! 1,2

514 i 1,1 5~5 [ 1,2 i

2. Zahl Globulin

0,3 0,2 0,3 0,3 0,2 0,2 0,5 0,3 0,6 0,4

Albumin

0,8 1,7 1,0 0,9 0,8

E.-Qu. ! Hy.-K.

0,25 1,5 0,18 1,0 0,2 i 1,0 0,33 1,7 0,5 1,5

Tabelle 16. Arteriosklerose.

Nr. (les.-Eiwei6

27 3,3 1 1 6

120 182 190 217 22O 230 250 260

2. Zahl

1,2 2,9 1,9 2,0 0,3 2,0 0,9 4,0 3,0 2,0 0,4 2,4 0,5 2,0 0,9 2,8 1,7

i 2,6 1,5

Glob.

1,0 0,9 0,2 0,4 1,8 0,2 0,3 0,5 1,0 1,I

Alb.

2,3 2,0 1,8 1,6 2,2 1,8 2,1 1,5 1,8 1,5

E.- Qll.

0,4 0,45 0,1 0,25 0,9 0,11 0,14 0,3 0,6 0,7

Hy.-K.

1,2 2,1 1,5 2,5 1,8 2,0 1,6 1,8 1,7 1,3

Bemerkungen

Arteriosclerosis cerebri Arteriosclerosis cerebri Apoplexie Arteriosclerosis ccrebri Apoplexie Hemiplegie Apoplexie Encephalomalacie Apoplexie Apoplexie

In Tab. 17 und Abb. 5 u. 6 sind nun noch einmal alle Befunde in ihren Durehsehnittswerten zusammengefal3t, so dab an dieser Stelle die eharakteristischen Punkte noeh einmal hervorgehoben werden.

Bevor wir auf Vergleiehe mit unseren friiheren Befunden und differential-diagnostisehen Erwggungen eingehen, sei noeh eines Punktes ge- daeht: Wie ver/indert sieh die Eiweigrelation dutch akzidentelle Blut- beimengung? Wit haben in dieser Riehtung Versuehe unternommen dureh Zusatz von Blur direkt aus der Fingercapillare zum Liquor. Tab. 19 gibt fiber die Befunde in Verbindung mit der gefundenen Erythro- cytenzahl Auskunft.

Es bedarf also sehon ziemlich hoher Blutbeimengungen zum nega- riven Liquor, um deutliehe Vergnderungen hervorzurufen. Kleinere Beimengungen (bis zu 3000/3 rote Zellen), die den Liquor sehon deut- lieh Ms bluthaltig makroskopiseh kenntlieh maehen, geben sehr geringe, aber doch nachweisbare Aussehls Dabei ist bemerkenswert, da6 der Eiweigquotient immer klein bleibt, w/~hrend er bis zu betr/ieht- lieher Blutmenge (120000/3) das Uberwiegen der Globuline noeh an- zeigt. Allerdings kommt es hier natfirlieh aueh auf die St~rke der Liquor- ver/inderung an. Bei kleineren Liquorwerten werden aueh die Charak-

Die Eiweil3relation des Liquor cerebrospinalis. IT. lOI

~ . ~

. . . .

Tabelle ~

~ y . - K . = ~ ~ ~

A l b u m i n e = ~ ~ ~ ~ ~

G l o b u l i n e = ~ ~ ~

Z w e i t e Z a h l ~ ~ ~ ~ ~

Erste Zahl = Ges.-EiweiI~

Hy . -K .= ~ ~

Albumine = -~ ~ ~ ,-7 ~ ~ , ~

G l o b u l i n e = ~ ~ , ~ ~

Zweito Zahl . . . . . . .

Ers te Zahl = oo ~ ~ ,-~ ~ ~ Ges.-Eiweil~ ~ aq~ o~ ~ r ~

Hy. -K .= ~ ~ u.~el ~ , , ,~ u ' ~ t---

E.-Qu. = r21~ ~ or ~ r ~ ~

Albumine = "~ ,.~ ,.~ r ,-~ tr ,-~

Globuline =

Zweite Zahl = r ~ ~ w~ ~ ~ Am. S. Glob. ~ oo ~ ~ wo .~

Ers te Zahl = r r ~o ~ LO ~ Ges..Eiweil3 I ~ ~ ~ 4 t',,: eq ~ : ~

II ~ . . . . . .

�9 ~ �9 . ~ . . "5 ~ ~ . "~, o

~ ~ ~~

7 ~ t

Iz if, fit/3

11

10

7 -

6

32 "" Zues , - 'ebri

0 1.Zahl 2.Zahl ~ab. 41b E~. / / ~ . g . s

Abb. 5. Kurve der Durehsehni t t swer te der Eiweil~- relat ion bei versehiedenen Krankhei ten .

I~ I Normal IJ " ~3ch/zophreme

12 ratable ~Lues cerebn

11 ~ Men/n g/t/s

. ~_~I

7

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Abb.6 . Schema der durehschnit , t, l ichen Zuwgehso der Eiweil~relation bei verseh iedenea Erkran-

kungen.

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102 V. K~fk~ und K. S~mson:

J ~ ~..~

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Die Eiweil3relation des Liquor cerebrospinalis. II. 103

Tabelle 19. Liquor mit Blutbeimengungen.

Liquor Aussehen ZahlRotender ~ "~

Negativer Liquor desgl. desgl. desgl. desgl. desgl. desgl.

Paralyseliquor desgl. desgl. desgl. ,

klar triibe

deutlich blutig stark blutig

sehr stark blutig /s stark blutig undurchsichtig blutig

klar triibe

stark blutig undurchsichtig blutig

0/3 1,1 2100/3 1,3

14000/3 1,4 24000/3 1,5 48000/3 2,0 8OOOO/3 2,5

unz~hlbaJ 5,4

0/3 3,2 3000/3 3,8

124000/3 4,1 unzahlba~ 6,5

0,8 1,1 1,2 1,3 1,5 2,2 4,3

9,2 9,4

10,5 12,0

0,3 0,8 0,4 0,9 0,5 0,9 0,5 1,0 0,7 1,3 1,1 1,4 1,6 3,8

2,4 0,8 2,6 1,2 2,8 1,3 3,5 3,0

0,4 2,7 0,4~ 2,8 0,6 2,4 0,5 2,6 0,5 2,1 0,7 2,0 0,4 2,6

3,0 3,7 2,2 3,6 2,1 3,7 1,1 3,4

teristiea durch kleinere Blutmengen schon wesentlich ver~ndert. Im aUgemeinen kann gesagt werden, dab ein Liquor, der 2000/3--3000/3 rote Blutzellen enth/~lt, noeh in seinem Befund uneingeschri~nkt zu ver- werten ist, w/~hrend Erythroeytenwerte bis zu 20000/3 nur dann einen Wert besitzen, wenn das GesamteiweiB fiber 2,0 T. gestiegen ist. Im einzelnen orientiert unsere Tabelle fiber diese Befunde. Wie weir bier der Ausfall der Mastixkurve in Verbindung mit diesen Fragen sehr wichtige Aufschlfisse gibt, wird sp/~ter mitgeteilt werden.

Wenn wir aueh im vorhergehenden fast nur blutfreie F~lle berfick- siehtigt haben, so seheinen uns diese Feststellungen ffir die Praxis doeh nicht unwiehtig.

Wir gehen nun dazu fiber, unsere jetzigen Ergebnisse mit unseren fr/iheren sowie mit denen anderer Autoren zu vergleichen, um dann zu differentialdiagnostischen Schlfissen zu gelangen. Wit betonen hierbei ausdrficklieh, da$ wir absichtlich nut die Eiwefl~relation berfieksichtigen. Die Beziehungen zu anderen Liquorver~nderungen bzw. zu den Kolloid- reaktionen werden in einer weiteren Mitteilung geschildert.

Bei der Beurteilung unserer frfiheren Ergebnisse ist zu berficksiehtigen, da$ die heutige Technik sieh allmi~hlieh entwiekelt hat. In der 1. Mit. teilung des einen yon uns (Ka]ka) haben wit den Eiweil~quotienten aus der zweiten Zahl approximativ erreehnet ; eine direkte Bestimmung der Globulin. und Albuminzahl hat ten wir damals noch nicht, aueh der Hydratationskoeffizient war noeh nicht in Erscheinung getreten. In der 2. Mitteilung (Vortrag Wien) war dies sehon der Fall, aber wir haben, wie schon eingangs erw/~hnt, die Methode noch etwas weiter modifiziert, indem wit die RShrchen welter verbesserten, .Eichungsart und Zentri- fugierart weiter ver/~nderten. Aul3erdem hingen Mittelwerte natfirlieh ab yon Art und Menge des Materials. Ferner ist aber zu beriieksichtigen,


dab sich dadurch, dab wir durch die freundliche Unterstfitzung der Nervenabteilung des Eppendorfer Krankenhauses (Professor Dr. Nonne) absolut einwandfrei negative Cerebrospinalfliissigkeiten erhielten, die wirklich normalen F~lle scharf abgrenzten, so dab wir die ganze Schizo- phreniegruppe als mit pathologischer Eiweigrelation im Liquor aus- scheiden mugten.

Trotz aller dieser EinsehrKnkungen fanden wir eine auffallende "~ber- einstimmung unserer jetzigen Befunde in den wesentlichsten Zfigen mit den friiheren. Auflerdem erg~nzen sich die Befunde sehr schSn. Auch das pathologisehe Verhalten der Schizophrenie finden wir schon in Tab. 1 der ersten Arbeit. Die auffallende Eiweigrelation des Luesmaterials ohne klinische Erscheinungen yon seiten des Zentralnervensystems ist schon in Tab. 2 der 1. Mitteilung enthalten. In der Tabelle des Wiener Vor- trages figurieren schon die fast normalen Albuminwerte der Paralyse und die hohen Hydratationskoeffizienten der unkomplizierten Lues. Es mug aber unsere Arbeit sein, die Ergebnisse immer zu konsolidieren. Das glauben wir mit dieser Arbeit erfolgreich begonnen zu haben.

Ein Vergleich unserer Ergebnisse mit denen der Literatur ist nur in beschr~nktem MaBe mSghch, weil direkte Bestimmungen der Eiweifl- quotienten kaum vorliegen. C. Lange macht in seiner grogen Liquor- arbeit nur hier und da kurze Angaben; er gibt auch nieht an, ob er die Werte gesch~tzt oder bestimmt hat. Er sagt auf S. 495: ,,Bei Lues betr~gt der Eiweil3quotient Globulin:Albumin ungef~hr 1:1, meist weni- ger als 1, manchmal aber auch mehr als 1. Bei Tuberkulosen und septi- schen Meningitiden kann der Quotient bis 1 : 10 betragen, er bewegt sich bei diesen F~llen bei st~rkerer Eiweigvermehrung um 1 : 5 herum. Auch bei Blutungen, Liquorstase und dergleiehen ist der Quotient durch- schnittlieh unter 1 : 2." Auf Seite 513 betont er die Identit~t des Liquor- eiweigquotienten bei Lues und normalerweise, n~mlich 1 : 1. Vergleiehen wir damit unsere Mittelwerte des EiweiBquotienten, so kSnnen wir diesem letzten nicht beistimmen: normalerweise fanden wir einen Eiweigquotien- ten 0,2, bei Syphilis 0,5--1,0, bei der Paralyse 2,0, bei der nichtsyphilitischen Meningitis fanden wir als Eiweigquotienten 0,5, bei Tumoren ungef~hr 0,4. Wenn also auch einzelne ~)bereinstimmungen mit C. Lange vorhanden sind, iiberwiegen doch deutlich die Abweichungen.

Hewitt hat in seiner interessanten Arbeit in der normalen Cerebro- spinalfliissigkeit fiir die Albumine die Zahl 20 mg %, fiir die Globuline 3 mg% gefunden. Diese decken sich fast mit unseren Ergebnissen (im Mittel 20,4 mg % Albumine, 3,6 mg % Globuline), ein Faktor, der jedenfalls fiir die Brauehbarkeit unserer Teehnik spricht. Beziiglich des yon ihm festgestellten EiweiBquotienten steht der des normalen Liquors (0,16) unserem (0,2) sehr nahe; seine pathologischen F~lle lassen sich nicht vergleichen, weil Hewitt ein zu kleines Material untersucht h~t.

Die Eiweiflrelation des Liquor cerebrospinalis. II. 105

Die Resultate von Jacobsthal und Joel lassen sich aus vielen Grfinden mit den unseren nieht vergleichen, sehon deshalb, weil in den Proportionen ffir die Globuline des normalen Liquors 0 eingesetzt ist. Doch lassen sich auch hier GesetzmKBigkeiten feststellen, die unsere Ergebnisse best~ti- gen: so z. B. erhShte EiweiBquotienten bei Lues latens mit negativem Liquorbefund, starke Albuminvermehrungen bei der epidemisehen Meningitis.

Jedenfalls ergibt die Durchsicht der sp~trlichen Literatur, daB keine Befunde vorliegen, die die unserigen widerlegen wfirden, im Gegenteil ordnen sie sieh zum Teil dem interessanten Geffige der EiweiBrelation des Liquor cerebrospinalis ein.

Es sei nun zum SehluB gestattet, einige differential diagnostische Erw/igungen fiber unsere Ergebnisse anzustellen (vgl. Tab. 17) und die Theorie kurz zu streifen. Es ist uns n~mlich im Laufe unserer Unter- suchung fast gegen unseren Willen immer mehr zur Erkenntnis gekommen, dab die Bestimmung der EiweiBrelation im Liquor geeignet ist, unsere Erkenntnisse einen Schritt weiter zu bringen als es die bis- herige Liquordiagnostik vermochte.

Vor allem sei betont, dab die sch~rfere Abgrenzung des negativen bzw. normalen Liquors in bezug auf die EiweiBrelation es mehr als bisher gestattet, einen pathologisehen Liquor yon einem sicher normalen zu unterscheiden, besonders dann, wenn die anderen Liquorreaktionen innerhalb der als negativ festgestellten Grenzen verlaufen. So sind wir dazu gekommen, manchen Liquor als pathologisch anzusehen, den wir bisher als normal gehalten haben. Das gilt besonders yon der Schizo- phrenie, wo wir so gut wie in allen F~llen pathologische Abweichungen der EiweiBrelation gesehen haben. Es ist ohne weiteres ersiehtlich, dab dieser Befund oft befKhigt, eine Sehizophrenie yon anderen Erkrankungen des Zentralnervensystems, die mit einem absolut normalen Liquor einher- gehen, z. B. der Psychopathie, der Hysterie, traumatisch-nervSsen Er- seheinungen, abzugrenzen. Die Einffihrung der Bestimmung des EiweiB- quotienten und des Hydratationskoeffizienten gestattet aber auch, den normalen Liquor in vielen F~llen von dem eines Syphilitikers zu unterscheiden, selbst wenn die sonst fibliehen Liquorreaktionen alle negativ sind. Hier spielen vor allem eine Rolle neben evtl. ErhShungen der Globulin- oder Albuminwerte der hohe Hydratationskoeffizient und der leicht erhShte EiweiBquotient. Aber auch innerhalb der Syphflisgruppe selbst erleichtert die Bestimmung der Hydratation die Differential- diagnose. Sehen wir doch bei der typischen unbehandelten Paralyse hohe Globulinwerte bei fast normalem Albumingehalt, daher die hSchsten Ei- weiBquotienten und hohe Hydratationskoeffizienten. St~rkere ErhShun. gender Albuminwerte sprechen bei unbehandelten Paralysen ffir das Vorhandensein einer Komplikation oder lassen an Lues cerebri denken.


Denn bei diesen Erkrankungen steht die deutliche Albuminvermehrung im Vordergrund, wodurch der EiweiBquotient herabgedrfickt wird. Ein neuer Weg also, um Paralyse und Gehirnsyphilis zu differenzieren. Die reine Tabes nimmt zwischen Paralyse und Gehirnsyphilis die Mittel- stellung ein, indem bei m/~f3ig erhShtem Globulin der Albumingehalt ebenfalls niedrig ist; der Eiweil3quotient ist daher niedriger als bei der Paralyse, hSher als bei der Gehirnsyphilis. Auch die Abgrenzung gegenfiber den nichtsyphilitischen infekti6sen Erkrankungen wird gefSrdert, denn bei diesen Erkrankungen stehen hohen Globulin- auch hohe Albu- minwerte gegenfiber, aber so, dal3 der Eiweil~quotient doch unter dem der Lues cerebri steht trotz des hohen Hydratationskoeffizienten. Ffir die Tumoren des Zentralnervensystems 1/il~t sich schwer etwas Allge- meiues sagen, da der Liquorbefund je nach der Lage des Tumors und der Art der Punktion verschieden sein kann, doch ist immerhin eharak- teristisch die hohe Albuminvermehrung, die nicht immer mit einer Globulinvermehrung einhergeht, daher resultiert ein niedriger EiweiI3- quotient und auch ein niedriger Hydratationskoeffizient. Die Abgren- zung der multiplen Sklerose nach der besprochenen Richtung yon der Paralyse z. B. ist gegeben durch den niedrigen Eiwei[3- und Hydratations- koeffizient (Abgrenzung vonder Gehirnlues), trotzdem immer das Globu- lin, h/~ufig auch das Albumin vermehrt ist. Auf die Differentialdiagnose der anderen Krankheitsgruppen sei erst in der n/~ehsten Mitteilung eingegangen, wo der gesamte Liquorbefund und vor allem die Beziehungen zu den Kolloidreaktionen berfieksichtigt werden. Hier galt es vor allem zu zeigen, dal3 die Eiweif~relation schon allein zu einer Reihe neuer differential diagnostischer MSglichkeiten ffihrt.

Da[3 auch theoretische Fragestellungen durch unsere Ergebnisse bezeichnet werden, ist naheliegend. Freilich werden wir ausffihrlich erst darfiber berichten k6nnen, wenn Paralleluntersuchungen mit Permeabili- t/~tsmethoden vorliegen, wenn ferner, wie es in unseren n/~chsten Mit- teilungen erfolgen soll, die Beziehungen der obigen Liquorbefunde vor allem zu den Kolloidreaktionen erSrtert sind. Auch Hinweise auf die yon uns begonnenen Untersuchungen fiber Herkunft der EiweiBkSrper werden notwendig sein. Hier sei nur erw/~hnt, da$ die Feststellung der pathologischen EiweiSrelation der Schizophrenie nicht nur auf einen aktuellen GehirnprozeB hindeutet, sondern auch verglichen mit den Er- gebnissen der Permeabilit~tsforschung daffir spricht, dal3 das Eiwei~ aus den] Zentralnervensystem stammt. Wir glauben sogar auch schon, Wege vor uns zu sehen, um dieses Eiweil3 yon anderen differenzieren zu k6nnen. Die merkwiirdigen Liquorver~nderungen der Lues bei sonst normaler Flfissigkeit ffihren uns zu der Vorstellung, da~ gewisse Liquorver~nderungen vielleicht auch auftreten kSnnen, ohne da~ bei Permeabilit~ts~nderungen meningitische oder parenchymat6se Prozesse vorliegen mfissen,


vielleicht auf nervSsem Wege fortgeleitet, wie wi re s auch von Liquor- ver/~nderungen im Malariafieber der Paralytiker angenommen haben. Das Ph/~nomen ferner, dab bei unbehandelter typischer Paralyse eine starke Globulinvermehrung einem fast normalen Albumingehalt gegen- fibersteht, ist sicher pathogenetisch nicht uninteressant. Es spricht auch ffir die endogene I terkunft des pathologischen EiweiBes bei der Paralyse, wenn freilich wir uns gerade im Hinblick auf unsere neuen Unter- suchungen den Anschauungen von C. Lange fiber endogen und exogen im Liquor nur zum Teil ansehlief~en kSnnen. Darfiber wird in der letzten Mitteilung ausffihrlich und abschlieBend zu berichten sein.

Aus dem Gesagten dfirfte zu erkennen sein, da[~ der neue Weg, den wir beschritten, schon heute zur Aufstellung neuer differential diagnostischer Beziehungen geffihrt hat und auch zur Aufdeckung neuer theoreti- scher Zusammenh/~nge nicht ungeeignet ist. Wir stehen aber erst am Anfange ; t rotzdem kSnnen wir heute schon sagen, dal~ wir uns in unserer schon vor Jahren ge/~ul~erten Vermutung gest/~rkt sehen, dal~ die Eiweii~- forschung des Liquor cerebrospinalis uns noch ungeahnte Ausblicke ffir Theorie und Praxis schenken wird.

Literaturverzeichnis. 1 Hewitt, L. 2', Proteins of the cerebrospinal fluid. Brit. journ, of exp. pathol.

8, Nr. 1, 84--92. 1927. - - 2 Jacobsthal und Joel, Liquoruntersuehungen. Klin. Wochenschr. 6, Nr. 40, S. 1896---1899. 1927. - - 3 Ka]kd, V., Der EiweiBquotient des Liquor cerebrospinalis. Klin. Woehenschr. 5, Nr. 44. 1926. - - 4 Ka]ka, F., Die klinische Bedeutung des EiweiBquotienten des Liquor cercbrospinalis. Vor- trag Wien 1927. Verhandl. d. dtsch. Ges. f. Nervenheilk. 1927, S. 244. - - 5 Lange, C., Lumbalpunktion und Liquordiagnostik. Spezielle Pathologie und Therapie innerer Erkrankungen (Kraus und Brugsch). Bd. II, 3. Teil. - - e v. Nddor-Nikltls, ~ber die quantitative Bestimmung des Globulins im Liquor eerebrospinalis. Klin. Wochenschr. 6, Nr. 36, S. 1709. 1927.

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Die Eiweißrelation des Liquor cerebrospinalis