Aus dem Max-Planek-Institut fiir Hirnforschung, Abteilung fiir Allgemeine Neuro- logie, und der Neurologisehen Klinik der St~idtischen Krankenanstalt KSln-Merheim

(Direktor: Prof. Dr. K. Y. Z/i/ch)

Die ,,Gradeinteilung" (Grading) der Malignit~it der Hirngeschwiilste

Von

K. J. Ziilch

Die pathologische Anatomie hat schon friihzeitig versueht, die Ge- schwtilste nach ihrer Malignit~it einzuteilen. Dabei hatte sich ein Dreistufen- system der Maligniffit als zweckm~iBig erwiesen, das die Pfiidikate benigne - - semi-benigne (oder semi-maligne) und maligne vorsah (siehe BSssle). Ge- tester werden kann ein solehes auf morphologisehen Kennzeiehen beruhen- des System nur dureh Oberpriifung der ,,morphologiseh-biologisehen" Prognose am tatsgehliehen ,,biologisehen" Verhalten, d . h . am Lebens- sehieksal der Tumortr~iger.

Nun spielt aber nicht nur die morphologiseh ersehlossene Malignit~it einer Gesehwulst eine Rolle: Sitz einer Gesehwulst in lebenswiehtigen Or- ganen, an Leitungs- oder Strombahnen, an Sphinkteren, statiseh wiehtigen Organteilen wie der Wirbelsiiule usw. ergeben eine ,,klinisehe" B/Ssartig- keit, die unter Umstiinden v o n d e r ,,morphologischen" stark abweicht. Diese Unterseheidung einer geweblichen und klinisehen Maligniffit erwies sieh als besonders wiehtig am Rtiekenmark und am Gehirn, wo auf die Dauer jeder noeh so geweblieh benigne Tumor sieh kliniseh als b6sartig, d.h. Leben und Gesundheit gef~ihrdend erweisen kann.

Denrl die iibrigen KSrperhiillen waren elastiseh, der SehiideI aber ist jenseits der Jugend unelastiseh und bilde[ eine OrganhShle, die mit einem hSehst wasser- haltigen, d.h. unkomprimierbaren Organ gefiillt ist. Durch den Zuwachs an Vo- lumen entsteht der Hirndruck, da ein Massenausgleieh nach einer gewissen Zeit praktiseh nieht mehr gelingt. So wurde auch ein gutartiger Tumor wie ein Menin- geom auf die Dauer zu einer tSdlichen Gefghrdung des Menschen. An den ande- ren KSrperh6hlen aber wurde oft das Waehstum oder zum mlndesten die Ilaum- beengung auf lange Zeit kaum sptirbar. Das ist an anderer Stelle genau ausge- fiihrt worden (siehe 1957).

P. Bailey und H. Cushing stellten beim Studium von fund 2000 Hirn- tumoren eine durehsehnittliehe ~dberlebensdauer zwisehen 6 Monaten und 10 bis "20 Jahren lest. Diese Werte gaben nun zwar eine allgemeine Vor- stellung vom biologischen Verhalten der einzelnen Gesehwulstarten.

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Sie waren aber infolge der Diskrepanz zwischen morphologischer und klini- scher Malignitiit wieder unsicher geworden, denn streng genommen durfte man nur etwa zwei fronto-lateral gelegene Astrocytome miteinander in ihrer postope- rativen Uberlebensdauer vergleichen, nicht aber etwa ein frontal gelegenes Astro- cytom und ein erbsengrol3es Astroeytom des Aqu~idukts, das fffihzeitig zum lebens- bedrohliehen Hydrocephalus ocelusus fiihrte, also ,,klinisch maligne" war, obwohl es zu einer morphologiseh benignen Gesehwulstgruppe gehSrte.

Derartige Spezialstudien von riesigen Serien gleiehartiger Gesehwiilste wurden auch an anderen Organen durehgefiihrt, wie z.B. an Lippen-, Cervix- oder Ilectumtumoren.

Auf Grund soleher Erfahrungen sehlug Broders eine vierstufige Grad- einteilung (Grading) der Gesehwfilste vor, die im angels/iehsisehen Spraeh- raum vielfaeh verwendet wird.

In Parallele dazu hat nun Kernohan 1949 bis 1951 eine vierstufige Grad- einteilung aueh bei den Hirngesehwiilsten vorgesehen. Erste Arbeiten besehrieben Merkmale der Unterteilung, besonders fiir die Astroeytome (Astroeytom I--IV), wobei die Gmppe IV dem bisherigen Glioblastom ent- spraeh. Ins einzelne gehende Besehreibnngen sind dann aber nur noeh fiir die Ependymome erfolgt, wiihrend die Angaben zur Gradeinteilung der /ibrigen ,Gliome" nur global fixiert wurden. Hierbei kam man offensiehtlieh nur miihsam an der Feststellung vorbei, dab nieht bei allen Gruppen dec Gliome auch alle 4 Malignit~itsgrade vorkamen, wie das etwa Sayre - - ein enger Mitarbeiter Kernohans - - aueh bei den Careinomen feststellte, wo die weniger btisartigen Lippeneareinome vorwiegend vom Grade I und II, die lteetumeareinome aber gewShnlieh zu den Graden I I I und IV ge- h6rten.

Gegen eine solehe Vier-Stufen-Malignit~it bei Gehirntumoren gibt es viele Einw~inde. Aber stellen wir zun~ichst die positive Seite heraus: Es gibt uns eine Diagnose - - etwa ,,Ependymom II I" - - eine gradm~iBig anseheinend gesieherte Vorstellung der Malignit~it, die bei der Frage der Operabilit~it (Probeexzision bei der Operation) ein ,,sieheres" Hantieren mit diesem Wert erlauben wfirde. Es w~ire ideal, wenn eine solehe Sicher- heir tats~ichlieh best~inde, zumal erste Untersuehungen anseheinend Parallelen zwisehen morphologiseher Gradeinteilung der GIiomtypen im Sinne Kernohans und des biologisehen Verhaltens - - gemessen an der Uberlebensdauer - - zu ergeben sehienen.

Unsere Erfahrungen mit dem Versueh einer solehen Stufeneinteilung sind seit 1949 anders verlaufen. Wir miissen zun/iehst einmal feststellen, dab naeh den ersten Arbeiten der Mayo-Gruppe weitere Ver~Sffentliehungen zur Erg~inzung nieht ersehienen sin& Aueh der Atlas des Armed Forces Institute konnte diese L/ieke nieht ausreiehend ersetzen, denn aueh er ent- h~ilt nur globale Werte. Ieh habe demgegeniiber in einem grogen Bildband (Handbueh der Neuroehirurgie) auf die groBe, nat/irliehe Variabilit~it im Bilde der Hirngesehwulstarten hingewiesen und z. B. aueh gezeigt, daB die Ependymome j e naeh ihrem Sitz und Alter des Auftretens ganz versehie- dene Arehitektur- und Zelltypen haben kSnnen (ZiiIch und Kleinsasser, 1957). Ieh babe die noch weit grSBere Variabilit~it der iibrigen Gesehwulst-

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architekturen durch regressive Vedinderungen aufgezeigt (1956), wobei aber selbst diese regressiven Veriinderungen oft artspezifiseh sind, so dab man aueh aus den ver~inderten Teilen auf das ursprfingliehe Aussehen dos Tumors sehliegen und ihn damit klassifizieren kann.

Wir haben uns in unserer Arbeitsgruppe immer wieder bemiiht, die Kennzei- then der Mayo-Clinik zur ,,gradweisen" Klassifizierung der Himgeschwiilste anzu- wenden; es ist uns nieht gelungen, obwohl aueh wir festste!len mul3ten, dab es z. B. Astrocytome und Astroeytome in maligner Entartung, sowie Oligodendro- gliome und polymorphe Oligodenclrogliome mit raschem Wachstum gab. Immer- hin brachten die Naehkontrollen der postoperativen i~berlebensdauer vergleich- barer Fiille ja deutliehe Untersehiede zwisehen den (sekund~ir?) maligne gewor- denen Gliomen vom Astroeytom- und Oligodendrogliomtyp and den (prim~iren) Glioblastomen.

Zudem ist das GroBhirn-Hemisph~ren-Ependymom im Jugendalter (trotz klas- siseher Arehitektur, aber mit zahlreiehen Mitosen!) yon vornherein als ein semi- maligner Tumor zu bezeiehnen, w~ihrend die eigentliehen Ventrikel-Ependymome im alIgemeinen benigne sind. Es gibt also in mehreren Gruppen zwei differente Malignit~itsgrade, die aber wieder nieht miteinander iibereinstimmen.

Zusammenfassend kann ieh daher nur sagen, dab es mir trotz Be- scMftigung mit der Klassifikation von etwa 7000--8000 intraeraniellen Tumoren nieht gelungen ist, mieh mit dem Gedanken der Vier-Stufen-Malig- nit~it in der Definition der Mayo-Gruppe zu befreunden. Dabei wiirden wir gerne den Neuroehirurgen und Neurologen eine Wertskala an die Hand geben, die etwas genauer ist und die - - und das sollte ja der besondere Wert der Broders-Skala sein! - - aueh einen ausreiehenden Vergleieh der Malignit~it der einzelnen Gesehwulstarten untereinander gestattet.

Wir verfiigen heute aber fiber geniigende Einzelkenntnisse, um - - yon wenigen Ansnahmen abgesehen - - die intraeraniellen Gesehwiilste aus- reiehend zu klassifizieren und dann in ihrer Malignit~it zu definieren, weil wir geniigende Erfahrung mit der postoperativen ~berlebensdauer der ein- zelnen Arten haben.

Ieh sehe den Ausweg nun in einer ~nderung des Einteilungsgrundsatzes, wobei man davon ausgehen sollte, dab neben den strikte benignen ,,extra- eerebralen" Tumoren eine viergradige Skala der Malignit~it eingefiihrt wird, in der die einzelnen Typen intraeranieller Tumoren miteinander ver- gleiehbar eingereiht werden kSnnen: d.h. dab wir keineswegs - - wie die Mayo-Gruppe - - vorauszusetzen versuehen, dab von jeder Tumortype 4 Malignit~itsgrade vorkommen.

Das entspraehe ganz der Auffassung Hamperls (1956), der betont, ,,dab es wiehtiger w~ire, den Grundtypus eines jeden Tumors zu bestimmen bzw. die Tumoren eines Organs in gewisse, hinsiehtlieh ihres ganzen anatomi- sehen, histologisehen und klinisehen Verhaltens unterseheidbare Typen zu gliedern, als die Malignit~itsgrade zu bestimmen.. . Es ist nieht zu er- warten, dab sieh in Zukunft einmal die beiden erwiihnten Riehtungen: das Aufgliedern der Tumoren eines Organs in gewisse Grundtypen und das Grading der Malignit~it treffen warden und dann jedem Tumortypus eine Art Malignit~itsgrad zugeordnet werden kann. . . " .

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In der Analyse der Hirntumoren ist diese Forderung nunmehr erreicht, und ich werde unten ein Schema entwickeln, das mir eine solche L6sung zu sein scheint, die morphologische und klinische Interessen gleichmal3ig berficksichtigt, Bei einem solchen Schema wfirde ich die rein verdrfingend wachsenden extracerebralen Tumoren - - die Meningeome, Neurinome, Craniopharyngiome und Hypophysenadenome - - in die Gruppe 0 setzen (extracerebrale Gruppe). Total-Entfernung bedeutet hier praktisch Heilung. In die Gruppe I k~imen die intracerebralen Tumoren benigner Natur wie die Spongioblastome, Angioblastome, die Ependymome der Ventrikel und die Plexuspapillome. Aueh hier ist in vielen F~illen nach Totalopera- tion mit Heilung zu rechnen. In der II. Gruppe wfirden die - - semi- benignen - - normalen Astrocytome und Oligodendmgliome sowie das cere- brale Ependymom der Jugendlichen rangieren. Meist sind hier postoperative ldberlebensdauern yon 8 bis 5 Jahren zu erwarten. In die Gruppe III k~imen

Tab. 1. Vorgeschlagene ffinfstufige Malignitiitsskala der intracraniellen Tumoren nach dem genuinen Wachscum

Gruppe 0

Gruppe I

Gruppe II

Gruppe III

Gruppe IV

Neurinome, Meningeome, Craniopharyngiome, Hypophysen- adenome, Epidermoide, Dermoide, Teratome, Lipome Spongioblastome, Ependymome der Ventrikel, Angioblastome, Plexuspapillome, temporobasale Gangliocytome Oligodendrogliome, Astroeytome, sonstige Gangliocytome, cere- brale Ependymome Pinealome, maligne Oligodendrogliome, maligne Astrocytome, maligne Gangliocytome, maligne Meningeome Medulloblastome (Retinoblastome), Glioblast0me, prim~ire Sarkome

die maligner~ Formen der Oligodendrogliome und Astroeytome, bei denen die Oberlebensdauer gewShnlich kfirzer ist, und in die Gruppe IV schlieB- lich w~iren die absolut b6sartigen Medulloblastome- einschliel31ich der Sym- patho- nnd Ret inoblas tome- die Glioblastome und die Sarkome zu setzen, deren ~berlebensdauer gewShnlich nut 1/s bis 1 Jahr zu betragen pflegt

Wir wfirden dadurch, glaube ich, eine sehr einheitliehe Klassifizierung aller neurochirurgisch wichtigen Tumoren nach tier Malignit~tt erreichen kSnnen, ffir die uns Neurochirurgie und Neurologie sehr dankbar sein wfirden, da ja eine derart plastische Darstellung der Malignifiit leicht ver- st~indlich ware und Vergleiche zwischen den Tumorarten gestattete,

Das Schema wurde w~ihre~d des Internationalen Symposions in KSln 1961 fiber die Klassifikation der Hirngeschwiilste yon mir zur Diskussion gestellt. Sayre, als Vertreter der Mayo-Gruppe, glaubte abet nicht, dab sich darin ein brauchbarer KompromiB ergeben kSnnte, um die Klassifikation der Mayo-Clinic mit der in der Welt am weitesten verbreiteten yon Bailey- Cushing (in der von mir modifizierten Form) zu vereinigen.

Voraussetzung einer solchen Gradeinteilung ist allerdings eine verlaB- lithe Beschreibung der einzelnen Gruppen. Diese ]iegt in grol3er Breite fiir die von mir modifizierte Bailey-Cushing-Einteilung vor (siehe Bd. III, Hand- buch der Neurochirurgie, 1958).

Die ,,Gradeintei!ung" (Grading) der Malignit~it der Hirngeschwalste 643

Es hat sich als sehr erfreulich herausgestellt, dab die Internationale Union gegen den Krebs durch ihre Nomenklatur-Kommission unter Hamperl in ihrem Gesamtentwurf der Klassifikation der mensehlichen Tumoren ein Schema der Hirntumoren vorgesehen hat, das sieh nur in wenigen Eigen- schaften von dem erw~ihnten modifizierten Bailey-Cushing-Schema unter- scheidet. Es wurde dem KSlner Symposion 1961 zur Stellungnahme vorge- legt und von diesem verbessert. In der derzeitigen Fassung sieht es etwa folgendermagen aus:

I. Nervenzellen 2. Neuroepithel

Ganglioneurom } Ependymom 1 Ganglioeytom epithelial Gangliogliom papill~ir

cellul~ir Ganglioneuroblastom -~ Malignes Ganglioneurom] / Malignes Ependymom t Malignes Gangliocytom ~ i Ependymoblastom [ Malignes Gangliogliom J Papillom des Plexus ehoroideus Sympathieogoniom / Plexuspapillom l Sympaticoblastom Olfaetorius Neuroepitheliom Neuroblastom /

8. Auge

Medulloepitheliom des Ziliar-Epithels Diktyom Neuroepitheliom I:letinoblastom }i

mit eehten Rosetten } ohne echte Rosetten

Malignes Melanom der Uvea 4. Glia

Astroeytom fibrill~ir }} protoplasmatisch gemistocytisch

Malignes Astrocytom Astrocytom der Nase} Nasales Gliom Oligodendrogliom Multiformes Glioblastom Polares Spongioblastom Medulloblastom

5. Periphere und craniale Nerven

Neurinom Neurilemmom } Sehwannom Neuroflbrom Malignes Neurinom } Malignes Neurilemmom Malignes Sehwannom

P.S. Einige sehr seltene und deshalb strittige Tumoren und Bezeich- nungen wurden nieht iibernommen, wie ,,Astroblastom", ,,malignes Menin- geom", ,,malignes Plexuspapillom", ,monstrocellul~ires Sarkom" usw.

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6. Meningen 7. GefiiJ3e

Meningiom H~imangiom des Kleinhirns 1

epitheloid meningoepitheliomat6s endotheliomat6s }- von Hippel-Lindau'sche Krankheit J

fibroblastisch fibromat6s }

psammomatSs

8. Paraganglien

Nicht chromaffines Paragangliom Carotid body Tumor / Glomus caroticum Tumor Chemodectom I

adenomat6s angiomat6s

10. Hypophyse

Chromophobes Adenom diffus i sinusoid papill~r j

Oxyphiles Adenom t Eosinophiles Adenom

papill~ir

Basophiles Adenom

Craniopharyngeom } Adamantinom des Ductus cranio-

pharyngeus Chromophobes Carcinom

9. Glandula pinealis

Pinealom Pinealoblastom

Dieses Schema ist von der Nomenklaturkommission erneut beraten wor- den und wird in der endgfiltigen - - wahrscheinlich kaum mehr wesentlich modifizierten - - Form zu gegebener Zeit der internationalen Wissensehaft als Verst~indigungsgrundlage vorgelegt werden. Die obige neue Fassung entspricht zwar nicht in je,der Einzelheit allen kritischen Einw~inden, IN3t sich abet ohne groBes Bedenken als KompromiB fibernehmen. Ihre Ver- breitung sollte empfohlen werden, damit endlich eine einheitliche Sprache entsteht und insbesondere eine Verst~indigung zwischen Morphologie und Klinik in der ganzen Welt, insbesondere aueh fiber die Frage der Beur- teilung der Malignit~it, erzielt wird.

Zusammenfassung Es wird zur Frage der Malignit~itseinstufung und Gradeinteilung

(Grading) der neurochirurgisch wiehtigen Tumoren Stellung genommen und

Die ,,Gradeinteilung'" (Grading) der Malignitat der Hirngeschwfilste 64o

ein ffinistufiges Schema entwickelt , das die heute noch verschiedenen Ein- te i lungspr inzipien auf einer neuen Linie vere in igen kSnnte.

Summary

The author states his position on the question of classification of the malign- aacy and the grading of the neurosurgically important turnouts. A five-stage scheme is propounded, in which the current differing principles of classification can be combined into a new heirarchy.

R6sum6

L'auteur prend position au sujet de la classification des tumeurs neuro-chirur- gica]es importantes selon leur degr6 de malignit6 (grading) et il propose un sch6ma .a cinq 6chelons pouvant synth6tiser Ies principes de classification encore en eours en un syst6me nouveau.

Riassunto

Viene presa posizione nei confronti della progressivita e della ripartizione in gradi della malignit~ dei tumori di importanza neurochirurgica e viene svilup- pato uno schema comprendente cinque gradi che potrebbe riunire su una nuova linen i principi di suddivisione oggigiorno ancora diversi.

Resulnen

~21 autor confirma su posici6n sobre el problema de la clasificaci6n y grado de malignidad de los tumores mas importantes neuroquirfirgicamente.

Se propone un esquema de cinco etapas en el cual los diferentes principios de clasificaci6n establecidos se combinan dentro de una nueva jerarquia.

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Aeta Neurochirurgica, Vol. X, Fast . 5. 43