I

Aus der Chirurgischen Klinik des Marienhospital Herne

Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr.med. G.Hohlbach

Die „Laparoskopisch assistierte Appendektomie“ in der

Therapie der akuten Appendizitis - Ein neues Verfahren im

Alltag einer viszeralchirurgischen Schwerpunktklinik

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Detlef Schoenen

aus Grevenbroich

2002

II

Dekan: Prof. Dr.med. G.Muhr Referent: Priv.Doz. Dr.med. K.D.Rupp Korreferent: Priv.Doz. Dr.med. J.Buchholz Tag der mündlichen Prüfung: 14.01.2003

III

INHALTSVERZEICHNIS

I. EINLEITUNG 1

I.1 Problemstellung 1

I.2 Ziel der Untersuchung 4

II. MATERIAL UND METHODEN 6

II.1 OP-Technik: Laparoskopisch assistierte Appendektomie 6

II.2 OP-Technik: Konventionelle Appendektomie 16

II.3 Indikationsspektrum 18

II.4 Datenerhebung 21

II.5 Auswertung 25

III. ERGEBNISSE 26

III.1 Patientenbezogene Daten 26

III.1.1 Anzahl, Geschlechts- und Altersverteilung 26

III.1.2 Begleiterkrankungen 29

III.1.2.1 ASA-Klassifikation 29

III.1.2.2 Nebenerkrankungen 30

III.1.3 Praeoperative Befunde 32

IV

III.2 Operationsbezogene Daten 35

III.2.1 OP-Dauer 35

III.2.2 Intraoperative Befunde 36

III.2.3 Histologie 38

III.2.4 Komplikationen 43

III.2.5 Postoperativer Kostaufbau 49

III.2.6 Postoperative Verweildauer 50

III.2.7 Operationswürdige Nebenbefunde 51

IV. DISKUSSION /LITERATURVERGLEICH 54

IV.1 Unterschiede in der perioperativen Morbidität 55

IV.2 Methodenspezifische Vorteile der laparoskopisch

assistierten Technik 60

IV.3 Methodenspezifische Nachteile der laparoskopisch

assistierten Technik 65

IV.4 Kosten/Nutzenanalyse 67

V. ZUSAMMENFASSUNG 72

VI. LITERATURVERZEICHNIS 75

V

VII. ANHANG 91

VII. 1 Übersicht der Abbildungen 91

VII. 2 Übersicht der Tabellen 92

VIII. DANKSAGUNG 95

IX. LEBENSLAUF 96

I. EINLEITUNG

I.1 PROBLEMSTELLUNG

Im 19. Jahrhundert erkannte man die Ursache der „tödlichen Phlegmone

des rechten Unterbauchs“, nämlich die Entzündung der Appendix

vermiformis. Zur Behandlung dieser lebensbedrohlichen Erkrankung

wurde die operative Entfernung der Appendix als unumgänglich

angesehen. Im Jahre 1894 beschrieb McBurney die operative Therapie der

akuten Appendizitis (47). Seither ist die Appendektomie die Methode der

Wahl zur Behandlung dieser Erkrankung.

Die Appendektomie ist einer der häufigsten durchgeführten chirurgischen

Eingriffe, beispielsweise werden circa 8% der amerikanischen

Bevölkerung im Laufe ihres Lebens appendektomiert (2).

Etwa ein Jahrhundert lang wurde die operative Technik kaum verändert,

nicht zuletzt weil der erzielte therapeutische Effekt mit geringer

Morbidität und geringer Mortalität erzielt werden konnte (67).

Mit Einführung der laparoskopischen Operationstechniken wurde auch ein

verändertes Therapiekonzept der akuten Appendizitis diskutiert.

Semm führte 1980 die erste laparoskopische Appendektomie durch und

beschrieb dieses Verfahren 1983 (67). In den Folgejahren wurden

Indikation und Technik der laparoskopischen Appendektomie im

2

deutschsprachigen Raum vornehmlich durch Götz und Pier

weiterentwickelt (21-23), zudem mit zunehmender Anzahl in zahlreichen

internationalen Veröffentlichungen diskutiert (8,11,15,24,33,43,51,54,60,

63,65,72). Neben den als solche deklarierten Vorteilen zeigte sich aber

auch rasch ein neues, verfahrenimmanentes Komplikationsspektrum.

Zudem bestand zunächst die Schwierigkeit, die neue Methode jederzeit

und überall verfügbar zu machen.

Allerdings hat sich die laparoskopische Appendektomie im Gegensatz zu

anderen laparoskopischen Techniken auch heute noch nicht allgemein

etablieren können (53,66,74,75,78). Geringe Komplikationsraten, hohe

Sicherheit und geringe Kosten der konventionellen Appendektomie stellen

die Frage nach alternativen Verfahren mit eigenem Komplikationsspektrum

in den Hintergrund.

Setzt man voraus, dass laparoskopisches Operieren mittlerweile zum

etablierten Repertoire einer viszeralchirurgischen Klinik gehört und

katastrophale Komplikationen, die in der Anfangsphase dieser Technik

mehr oder weniger offen beschrieben wurden (18,79), vermieden werden

können, umfasst das Komplikationsspektrum bei der laparoskopischen

Appendektomie hauptsächlich Wundinfektionen, intraabdominale Abszesse

und den postoperativen Ileus (41,57,73).

Gerade die Insuffizienz des Appendixstumpfes mit Ausbildung

intraabdominaler Abszesse stellt ein wesentliches potentielles Risiko der

laparoskopischen Technik insbesondere bei schweren Entzündungen und

bei der Verwendung der Roeder-Schlinge dar (12,32,34,35,71,80). Erst

seitdem der Appendixstumpf durch Klammernahtgeräte versorgt wird, hat

3

sich die Häufigkeit der Appendixstumpfinsuffizienz verringern lassen, eine

allerdings zugegeben kostspielige Alternative (34,35,64).

Andererseits wird der diagnostische Wert der laparoskopischen Technik bei

Frauen im gebärfähigen Alter sowie bei adipösen Patienten hervorgehoben

(5,6,16,42), besonders wenn akute Unterbauchschmerzen unklar bleiben

und zu keiner eindeutigen klinischen Diagnose führen.

Zahlreiche Kriterien sind in teils randomisierten, teils nicht randomisierten

Studien (1,3,5,9,10,14,26,27,29,36,40,44,45,46,52,56, 59,61,76) untersucht

und in mehreren Literaturrecherchen und Metaanalysen (16,18,20,

30,49,50,62,68,69) aufgearbeitet worden, ohne jedoch einen eindeutigen

Vorteil eines der beiden Verfahren nachweisen zu können, der es erlauben

würde, eine dieser Methode zum Goldstandard zu erheben.

Laut Statistik im Rahmen der Qualitätssicherung der Ärztekammer (6) sind

im Jahr 1994 in Deutschland nur circa 10 % aller Appendektomien in

laparoskopischer Technik durchgeführt worden.

Die Anwendungshäufigkeit der laparoskopischen Appendektomie in den

USA wurde 1999 als unsicher beurteilt, allerdings weisen Schätzungen

auf eine Größenordnung von „nur“ etwa 20 % aller Appendektomien hin

(70).

Wenn die laparoskopische Appendektomie trotz mehrjähriger Anwendung

und Überprüfung in zahlreichen Studien nicht als Standard etabliert ist, ein

eigenes Komplikationsspektrum besitzt und kostspielig ist, erhebt sich zu

Recht die Frage, ob die Methode überhaupt eine Berechtigung besitzt

(3,5,37,38,55,66,77,78).

4

I. 2 ZIEL DIESER UNTERSUCHUNG

Will man ob solcher unentschiedener und kontroverser Untersuchungen

und Diskussionen ein rationales Konzept für die Therapie der akuten

Appendizitis an einer viszeralchirurgischen Schwerpunktklinik erarbeiten

und etablieren, muss man die Gefährdung und den möglichen Benefit des

Patienten aufgrund der unterschiedlichen Techniken einerseits sowie die

volks- und betriebswirtschaftlichen Möglichkeiten andererseits berück-

sichtigen.

Deshalb erscheint es sinnvoll, als alternativen therapeutischen Ansatz die

Vorteile der diagnostischen Laparoskopie einerseits mit der Sicherheit der

konventionellen Operationstechnik andererseits zu kombinieren und die

akute Appendizitis durch eine „laparoskopisch assistierte Appendektomie“

zu behandeln. Diese neue Operationstechnik wird seit 1997 in der Klinik

für Allgemein- und Viszeralchirurgie Remscheid durchgeführt.

Anhand einer retrospektiven Studie wird das neue Operationsverfahren als

Methode vorgestellt und auf die Anwendbarkeit im Regelbetrieb einer

viszeralchirurgischen Klinik hin überprüft. Hierzu werden die in dieser

Klinik in den Jahren 1998 und 1999 durchgeführten laparoskopisch

assistierten und konventionellen Appendektomien zur Behandlung der

akuten Appendizitis bezüglich festgelegter Zielkriterien analysiert und

dargestellt.

5

Folgende Zielkriterien werden hierbei berücksichtigt:

1) Komplikationen zur Beurteilung der perioperativen Morbidität

- intraoperative Komplikationen

- postoperative Komplikationen

Wundinfektionen

intrabadominale Komplikationen (Abszesse, Ileus)

allgemeine Komplikationen

2) OP-Dauer

3) postoperative Verweildauer

4) postoperativer Kostaufbau

Es soll untersucht werden, ob die Methode der „Laparoskopisch

assistierten Appendektomie“ unter Beachtung dieser Zielkriterien als

alternatives Operationsverfahren zur Behandlung der akuten Appendizitis

im Regelbetrieb einer viszeralchirurgischen Klinik eingesetzt werden

kann. Dabei werden Fragen nach

1) der perioperativen Morbidität

2) methodenspezifischen Vorteilen der neuen Technik

3) methodenspezifischen Nachteilen der neuen Technik

4) ökonomischen Aspekten im Vergleich zur laparoskopischen

Appendektomie in einer Kosten-/Nutzenbetrachtung

dargestellt, diskutiert und mit der Literatur verglichen.

6

II. MATERIAL UND METHODEN

II.1 OP-TECHNIK:

LAPAROSKOPISCH ASSISTIERTE APPENDEKTOMIE

Die Geräteanordnung und Positionierung des OP-Teams entspricht

folgendem näher skizzierten Aufbau.

Der Operateur steht rechts vom Patienten, die (erste und ggf. zweite)

Assistenz auf der linken Patientenseite, die Instrumentierschwester neben

dem Assistenten. Monitore sind jeweils gegenüber dem Operateur und der

Assistenz positioniert, der CO2 -Insufflator befindet sich hinter dem

Operateur. Der Anästhesist befindet sich am Kopf des Patienten.

Der Patient wird horizontal auf dem Rücken gelagert; im weiteren

Operationsverlauf wird entsprechend eines Eingriffs im Unterbauch eine

Anti-Trendelenburg-Lagerung von 20° gewählt. Situativ nach dem

Operationssitus wird die Lage durch Seitwärtsneigung des Tischs bis 20°

variiert.

Der Zugang zur Bauchhöhle wird grundsätzlich in offener Technik

angelegt. Hierzu wird nach einer queren infraumbilikalen Inzision von

etwa einem Zentimeter Länge die Fascie dargestellt. Nach Setzen von

Haltenähten werden Fascie und Peritoneum mit dem Skalpell eröffnet,

eine 10-mm-Einmaltrokarhülse offen unter Sicht eingebracht und ein

Pneumoperitoneum von 14 mm Hg angelegt. Nach Einführen einer

7

30°Winkeloptik über diesen Trokar erfolgt ein diagnostischer Rundblick

durch die gesamte Bauchhöhle. Anschließend wird nach Neigung des

Operationstischs in 20° Kopftieflage ein zweiter 10-mm-Arbeitstrokars

unter Sicht im rechten Unterbauch mit Hilfe der Diaphanoskopie zwecks

Schonung der epigastrischen Gefäße eingebracht. Unter Zuhilfenahme

eines über diesen Arbeitskanal eingeführten Taststabs wird nun die

Bauchhöhle exploriert, die praeoperative Diagnose und die Operabilität

überprüft, Nebenbefunde erfasst sowie die weitere operative Strategie

festgelegt.

Die Kameraführung erfolgt bis hierher zunächst durch den Operateur.

Nach Abschluss der diagnostischen Laparoskopie übernimmt der

Assistent die Kamera.

Die Appendixspitze wird nun mit einer atraumatischen Fasszange fixiert

( Abbildung 1) und in die Trokarhülse gezogen.

Nach Entlastung des Pneumoperitoneums wird die Appendix vermiformis

unter gleichzeitiger Entfernung des Arbeitstrokars in der Hülse liegend

vor die Bauchdecke verlagert. Entsprechend den anatomischen

Gegebenheiten muss der Schnitt hier gegebenenfalls geringfügig erweitert

werden.

Vor der Bauchdecke wird die atraumatische Fasszange durch eine

Kocherklemme ersetzt. Die Appendixspitze wird mit dieser Klemme

gefasst und die Appendix vermiformis angespannt ( Abbildung 2).

8

Abbildung 1: Fassen der Appendixspitze mit der Fasszange

Abbildung 2: Fassen der Appendixspitze vor der Bauchdecke

9

Das Mesenteriolum wird nun schrittweise skelettiert und die

Appendixbasis am Coecalpol freipräpariert. Meist gelingt es den

Coecalpol mit einer oder zwei atraumatischen Zangen zu fassen und

ebenfalls vor die Bauchdecke zu verlagern (Abbildung 3). Nach dem

Ausquetschen der Schleimhaut wird an der Appendixbasis eine Ligatur

mit 2-0 Dexon II angelegt und die Appendix mit dem Skalpell abgesetzt.

Der Appendixstumpf wird mit einer Tabaksbeutelnaht und einer Z-Naht

mit 3-0 Dexon II versenkt (Abbildung 4).

Abbildung 3: Fassen des Coecalpol mit atraumatischen Zangen

10

Abbildung 4: Coecalpol mit versenktem Appendixstumpf

Der Coecalpol wird jetzt in die Bauchhöhle reponiert. Nach erneuter

Anlage des Pneumoperitoneums wird der Arbeitstrokar im rechten

Unterbauch wieder eingebracht. Mit Hilfe des Taststabs wird der Situs

abschließend beurteilt. Wahlweise je nach OP-Befund kann nun über

diese Trokarhülse eine Easyflowdrainage eingebracht werden. Nach

vollständige Entlastung des Pneumoperitoneums wird das Laparo-

skopieinstrumentarium entfernt.

Der Verschluss der Arbeitsports erfolgt jeweils durch Fasciennaht mit 2-0

Dexon II, Subkutannaht mit 3-0 Dexon II und Hautadaptation mit

Klammerpflastern und Hautpflaster (Abbildung 5).

11

Abbildung 5: Situs nach Hautadaptation des Arbeitskanals im rechten Unterbauch

Das operative Procedere wird variiert, wenn Verwachsungen am

Coecalpol bestehen.

Hierzu wird ein weiterer 5-mm Arbeitstrokar unter Sicht mit Hilfe der

Diaphanoskopie im linken Unterbauch eingebracht. Der Operateur

wechselt passager mit dem Assistenten die Position. Mit der

atraumatischen Fasszange, Schere und Marylandpräparierzange werden

die Adhäsionen unter Verwendung der Elektrokoagulation gelöst, bis die

Appendix und der Coecalpol ausreichend mobil sind.

In gleicher Technik erfolgt die Behandlung sonstiger intraoperativ

diagnostizierter Adhäsionen.

12

Bei allen Patienten wird eine perioperative Antibiotikaprophylaxe mit

2 Gramm Cefazolin durchgeführt.

In Fällen einer fortgeschrittenen Entzündung oder bei einer Peritonitis

wird die Antibiotikagabe als Kombination mit Metronidazol erweitert und

postoperativ als Therapie fortgeführt.

Die Operationstechnik wird anhand der Abbildungen 6 - 11 nochmals für

eine phlegmonös entzündete Appendix vermiformis vorgestellt:

Abbildung 6: Intraoperativer Situs einer phlegmonösen Appendizitis

13

Abbildung 7: Fassen der Appendixspitze mit der Fasszange

Abbildung 8: Fassen der Appendixspitze vor der Bauchdecke

14

Abbildung 9: Fassen des Coecalpol mit atraumatischen Zangen

Abbildung 10: Appendixstumpf nach Reposition in die Bauchhöhle

15

Abbildung 11: Situs nach Hautadaptation des Arbeitskanals im rechten Unterbauch

16

II.2 OP-TECHNIK:

KONVENTIONELLE APPENDEKTOMIE

Nach Rückenlagerung des Patienten wird ein Pararektalschnitt im rechten

Unterbauch durchgeführt. Nach Eröffnen des Peritoneums erfolgt die

Exploration, Überprüfung der praeoperativen Diagnose und Beurteilung

der Operabilität.

Der Coecalpol wird vorluxiert und die Appendixspitze am Mesenteriolum

mit einer Kocherklemme gefasst. Das Mesenteriolum wird nun

schrittweise skelettiert und die Appendixbasis am Coecalpol

freipräpariert. Nach dem Ausquetschen der Schleimhaut wird an der

Appendixbasis eine Ligatur mit 2-0 Dexon II angelegt und die Appendix

mit dem Skalpell abgesetzt. Der Appendixstumpf wird mit einer

Tabaksbeutelnaht und Z-Naht mit 3-0 Dexon II versenkt. Anschließend

erfolgt die Reposition des Coecalpols in die Bauchhöhle. Der

Douglasraum wird ausgetupft und der Dünndarm außer bei Vorliegen

einer Peritonitis bis ca. 100 cm oral der Bauhinklappe revidiert, um ein

mögliches Meckeldivertikel nicht zu übersehen.

Wenn ein fortgeschrittener entzündlicher Befund mit lokaler

peritonitischer Begleitreaktion oder eine Peritonitis vorliegen, wird die

Bauchhöhle gespült, eine Easyflowdrainage in den Douglasraum eingelegt

und gesondert ausgeleitet. Anschließend erfolgt der Wundverschluss

durch jeweils fortlaufende Naht von Peritoneum und Rektusscheiden-

hinterwand mit 2-0 Dexon II, der Rektusscheidenvorderwand mit 2-0

Dexon II, fortlaufender Subkutannaht mit 3-0 Dexon II und Hautnaht 3-0

Dafilon-Einzelknopfnaht.

17

Beim praeoperativen klinischen Bild einer diffusen Unterbauchperitonitis

oder eines Ileus erfolgt eine mediane Unterbauchlaparotomie.

Bei retrocoecaler Lage der Appendix oder Adhäsionen am Coecalpol wird

das Coecum durch Inzision des Peritoneums im Verlauf der lateralen

peritonealen Umschlagfalte und durch stumpfes Abschieben von der

seitlichen Bauchwand mobilisiert, bis die Appendix und der Coecalpol

ausreichend mobil sind.

In Fällen einer fortgeschrittenen Entzündung oder bei einer Peritonitis

wurde eine Antibiotikatherapie mit Mezlocillin und Metronidazol

eingeleitet und postoperativ weitergeführt.

18

II.3 INDIKATIONSSPEKTRUM

Die Entscheidung über das Operationsverfahren wurde durch

Fachchirurgen maßgeblich nach dem klinischen Untersuchungsbefund

unter Berücksichtigung laborchemischer, sonografischer Befunde und

gegebenenfalls radiologischer Zusatzbefunde festgelegt. Die Indikation zur laparoskopisch assistierten Appendektomie wurde

gestellt, wenn akute Schmerzen lokalisiert im rechten Unterbauch bei

unauffälligem übrigen Abdomen oder akute unklare therapieresistente

Schmerzen im rechten Unterbauch bestanden und der Patientenwunsch

diesem Verfahren entsprach.

Die Indikation zur konventionellen Appendektomie wurde gestellt, wenn

akute Schmerzen lokalisiert im rechten Unterbauch mit Ausstrahlung ins

übrigen Abdomen und Zeichen einer diffusen Unterbauchperitonitis

bestanden oder ein ausgeprägtes Ileusbild vorlag, ferner wenn aufgrund

von Voroperationen mit Gefahr erheblicher Verwachsungen eine relative

Kontraindikation oder aufgrund kardiopulmonaler Begleiterkrankungen

eine absolute Kontraindikation für eine Laparoskopie bestanden.

Zusammenfassend wurden die Eingriffe entsprechend dem folgenden

Indikationsspektrum durchgeführt (Tabelle 1):

19

Tabelle 1: Indikationsspektrum

praeoperative Diagnose OP-Verfahren

akute, unklare Unterbauchschmerzen diagnostische Laparoskopie,

lap. assistierte Appendektomie

akute Appendizitis diagnostische Laparoskopie,

lap. assistierte Appendektomie

akute Appendizitis/Voroperationen/ konventionelle Appendektomie

Kontraindikation für Laparoskopie

akute Appendizitis mit Unterbauch- konventionelle Appendektomie

peritonitis / Ileus

Die Technik der Laparoskopie war zum Untersuchungszeitraum

vollständig etabliert.

Sie war zu jeder Tages- und Nachtzeit verfügbar und unabhängig von der

Regelarbeitszeit auch im Bereitschaftsdienst einsetzbar.

Sowohl die beteiligten Operateure als auch das OP-Pflegepersonal

besaßen zum Untersuchungszeitraum hinreichende Erfahrung mit beiden

OP-Techniken.

20

Beide Techniken wurden sowohl von erfahrenen Operateuren als auch

von Assistenten in der Weiterbildung unter Aufsicht eines erfahrenen

Facharztes durchgeführt.

Es wurde klinikintern festgelegt, dass bei der laparoskopischen Technik

innerhalb dieses Indikationsspektrums in jedem Fall eine Appendektomie

durchgeführt werden soll, unabhängig davon, ob eine andere Ursache der

geklagten Symptomatik während der Laparoskopie evident wird.

Dies begründet sich einerseits im fehlenden Tastbefund während der

Laparoskopie und andererseits durch das mögliche Auftreten

makroskopisch blande erscheinender Appendices mit histologisch

nachweisbaren Schleimhautulzerationen. Über diese Verfahrensweise

wurden alle Patienten praeoperativ ausreichend aufgeklärt und deren

Einverständnis eingeholt.

21

II.4 DATENERHEBUNG

Alle in den Jahren 1998 und 1999 in der Klinik für Allgemein- und

Viszeralchirurgie des Klinikum Remscheid unter der Arbeitsdiagnose

„Akute Appendizitis“ oder „Akute, unklare rechtsseitige Unterbauch-

schmerzen“ durchgeführten Appendektomien wurden in die Untersuchung

aufgenommen.

Es gab keinerlei Ausschlusskriterien.

Jeder Fall einer operierten akuten Appendizitis wurde anhand der

Krankenakten auf speziell hierfür erarbeiteten Datenbögen retrospektiv

erfasst (Tabellen 2-4) .

22

Tabelle 2: Praeoperativer Erhebungsbogen

Lfd. Nummer Patientenname

Geburtsdatum/Alter

Geschlecht m / w

Gewicht/Größe kg/ cm

ASA-Klassifikation 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Leukozytose ja/nein Zellzahl / nl?

Fieber ja/nein ° C ?

abdominale Voroperationen ja/nein welche? klinisch Laparoskopie möglich ? ja/nein

Patientenwunsch Laparoskopie ja/nein/egal

Arbeitsdiagnose/OP-Indikation akute Appendizitis akute Appendizitis mit Unterbauch-

peritonitis

akuter, unklarer Unterbauchschmerz

Vorerkrankungen

23

Tabelle 3: Operativer Erhebungsbogen

intraoperative Diagnose akute Appendizitis ja/nein keine Appendizitis ja/nein Perforation ja/nein Peritonitis ja/nein lokal / diffus Nebenbefunde ja/nein operationswürdig ja/nein

OP-Verfahren lap. assistierte Appendektomie konventionelle Appendektomie Konversion warum?

Zusatzeingriffe ja/nein welche? zusätzlicher Trokar ja/nein

Antibiotikagabe perioperative Prophylaxe ja/nein therapeutisch ja/nein welche?

Lavage ja/nein Drainageneinlage ja/nein wie viele?

OP-Dauer Minuten intraop.Komplikationen ja/nein Gefäßverletzung ja/nein

Bauchdeckenemphysem ja/nein Darm-/Organverletzung ja/nein Bakteriologie ja/nein - Keimnachweis?

24

Tabelle 4: Postoperativer Erhebungsbogen

Antibiotikatherapie Tage Kostaufbau ab .Tag Drainagenentfernung . Tag komplikationsfrei ja/nein Komplikationen Hämatom/Serom ja/nein operativ Wundinfekt ja/nein

intraabdominaler Abszess ja/nein Ileus ja/nein Nachblutung ja/nein operative Revision infolge Komplikation ja/nein geplante Relaparotomie ja/nein

Komplikationen Thrombose ja/nein allgemein Lungenarterienembolie ja/nein

Pneumonie ja/nein Harnwegsinfektion ja/nein kardiale Dekompensation ja/nein pulmonale Dekompensation ja/nein entgleister Diabetes mellitus ja/nein Sonstige ja/nein welche? Histologie akute Appendizitis phlegmonöse Appendizitis gangränöse Appendizitis perforierte Appendizitis Yersioniose/Oxyuriasis Karzinoid fibröse Obliteration Vernarbungen M. Crohn Behandlungsdauer gesamt / postoperativ / Tage

25

II.5 STATISTISCHE AUSWERTUNG

Die Daten wurden im Datenbanksystem Microsoft Access 2.0 erfasst.

Die statistische Auswertung dieser Untersuchung wurde mittels

Statistikprogramm SPSS für Windows Version 7.52 durchgeführt.

26

III. ERGEBNISSE

III.1 PATIENTENBEZOGENE DATEN

III.1.1 Anzahl, Geschlechts- und Altersverteilung

In den Jahren 1998 und 1999 wurden in der Klinik für Allgemein- und

Viszeralchirurgie Remscheid 336 Patienten appendektomiert.

Bei 274 Patienten wurde wegen akuter Schmerzen im rechten Unterbauch

unter der Arbeitsdiagnose „Akute Appendizitis“ die Indikation zur

Operation gestellt. Die Fälle dieser Patienten fanden Eingang in die

Untersuchung.

Bei den übrigen 62 Patienten wurden wegen chronisch rezidivierender

Schmerzen im rechten Unterbauch eine Operationsindikation gestellt.

Diese Fälle wurden in der vorliegenden Untersuchung nicht berücksichtigt.

Von den berücksichtigten 274 Patienten wurden entsprechen dem

Indikationsspektrum (Tabelle 1, S.19) 139 primär laparoskopiert (Kollektiv

1) und 135 primär konventionell operiert (Kollektiv 2).

In 97 Fällen aus Kollektiv 1 wurde der Eingriff als laparoskopisch

assistierte Appendektomie beendet, bei 42 Patienten aus Kollektiv 1

wurde nach einer diagnostischen Laparoskopie und entsprechender

Schnitterweiterung eine offene Appendektomie durchgeführt, weil

aufgrund des heftigen Entzündungsbefunds und/oder erheblicher

27

Verwachsungen die laparoskopische Technik nicht durchführbar war

(Konversionsgruppe).

Die Geschlechtsverteilung zeigt einen höheren Anteil weiblicher Patienten.

Im Gesamtkollektiv (n=274) wurden 160 Frauen (58,4%) und 114 Männer

(41,6%) operiert. Im Kollektiv 1 (n=139) wurden 88 Frauen (63,3%) und

51 Männer (36,7%) primär laparoskopiert, im Kollektiv 2 (n=135) wurden

72 Frauen (53,3%) und 63 Männer (46,7%) konventionell appendektomiert.

Der Altersdurchschnitt lag für die Patienten des Kollektiv 1 bei 24,0

(±13,1;Median = 19) Jahren, für die Patienten des Kollektiv 2 bei 36,5

(±25,3;Median = 32) Jahren.

Die Geschlechts- und Altersverteilung beider Kollektive werden durch die

Abbildungen 12 bis 14 veranschaulicht:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

w m

Kollektiv 1Kollektiv 2

Abbildung 12: Geschlechtsverteilung des Kollektiv 1 (primäre Laparo-

skopie) und Kollektiv 2 (primäre Laparotomie)

28

0

1

2

3

4

5

6

Anzahl

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97Alter[Jahre]

Abbildung 13: Altersverteilung Kollektiv 1 (primäre Laparoskopie)

0

1

2

3

4

5

6

Anzahl

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97Alter

Abbildung 14: Altersverteilung Kollektiv 2 (primäre Laparotomie)

29

III.1.2 Begleiterkrankungen

III.1.2.1 ASA-Klassifikation

Zwecks praeoperativer Einschätzung des Narkoserisikos wurden die

Patienten nach Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung

entsprechend der ASA-Klassifikation gruppiert.

Diese Einschätzung wird durch Abbildung 15 verdeutlicht:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Anzahl

ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5ASA-Klassifikation

Kollektiv 1Kollektiv 2

Abbildung 15: ASA-Klassifikation des Kollektiv 1 (primäre Laparoskopie)

und Kollektiv 2 (primäre Laparotomie)

30

Im Kollektiv 1 entsprachen 66 Patienten(47,5%) der Gruppe ASA 1,

73 Patienten(52,5 %) der Gruppe ASA 2.

keine Einstufung in ASA 3 – 5

Im Kollektiv 2 entsprachen 43 Patienten(31,9%) der Gruppe ASA 1,

61 Patienten(45,2%) der Gruppe ASA 2,

27 Patienten(20,0%) der Gruppe ASA 3,

4 Patienten(2,9%) der Gruppe ASA 4,

keine Einstufung in ASA 5.

III.1.2.2 Nebenerkrankungen

Insgesamt fanden sich bei 15 Patienten (10,8%) des Kollektiv 1 in der

Anamnese und klinischen Untersuchung folgende in Tabelle 5

zusammengefassten Nebenerkrankungen:

Tabelle 5: Nebenerkrankungen des Kollektiv 1 (primäre Laparoskopie)

arterielle Hypertonie 4 Struma 2 Herzrhythmusstörungen 2 Asthma bronchiale 2 Diabetes mellitus 1 Pseudokrupp 1 chronische Niereninsuffizienz 1 floride Pankreatitis 1 Bronchialkarzinom 1 rezidivierende Ulcera duodeni 1 chronischer Alkoholabusus 1

31

Hierbei wiesen 13 Patienten eine und 2 Patienten zwei Nebenerkrankungen

auf.

Bei 40 Patienten (29,6%) des Kollektiv 2 fanden sich in der Anamnese und

klinischen Untersuchung die in der Tabelle 6 aufgeführten Neben-

erkrankungen:

Tabelle 6: Nebenerkrankungen des Kollektiv 2 (primäre Laparotomie)

arterielle Hypertonie 18 Herzinsuffizienz 13 koronare Herzerkrankung 12 pAVK 4 Herzrhythmusstörungen 3 COPD 3 Struma 3 Z.n. Apoplex 3 Diabetes mellitus 2 Aortenaneurysma 2 Z.n. Splenektomie 2 Nephrolithiasis 2 Prostatahyperplasie 2 terminale Niereninsuffizienz 2 Neurodermitis 2 Pulmonalstenose 1 Heredoataxie 1 Leistenhernie 1 Osteoporose 1 Thrombose 1 Epilepsie 1 Marcumarpatient 1 floride Pneumonie 1 Morbus Parkinson 1 Asthma bronchiale 1 chronische Niereninsuffizienz 1 Korsakow-Syndrom 1

32

15 Patienten wiesen eine, 13 Patienten zwei und 12 Patienten drei und mehr

Nebenerkrankungen auf.

Diese Nebenerkrankungen finden in der ASA-Klassifikation zur

Abschätzung des Narkoserisikos Eingang in die Gruppenzuordnung (vgl.

III.1.2.1!).

III.1.3 Praeoperative Befunde

Im Kollektiv 1 fand sich bei insgesamt 81 Patienten (58,3%) eine

Leukozytose ( > 10.000 Zellen/nl). Diese verteilten sich mit 52 Patienten

(53,6%) auf die Gruppe der laparoskopisch assistiert Appendektomierten

sowie mit 29 Patienten (69,1%) auf die Konversionsgruppe.

Ferner fand sich im Kollektiv 1 bei insgesamt 62 Patienten (44,6%) eine

erhöhte Körperkerntemperatur ( > 37,5 ° C bei rektaler Messung).

Davon waren 40 Patienten (41,2%) mit laparoskopisch assistierter

Appendektomie sowie 22 Patienten (52,4%) mit Konversion betroffen.

Bei 25 Patienten (25,8%) mit laparoskopisch assistierter Appendektomie

sowie bei 19 Patienten (40,5%) mit Konversion lagen sowohl eine

Leukozytose ( > 10.000 Zellen/nl) als auch eine erhöhte Körperkern-

temperatur ( > 37,5 ° C bei rektaler Messung) vor, somit also insgesamt bei

44 Patienten (31,7%) des Kollektiv 1.

33

Im Kollektiv 2 fanden sich bei 114 Patienten (84,4%) eine Leukozytose ( >

10.000 Zellen/nl), bei 89 Patienten (65,6%) eine erhöhte Körperkern-

temperatur ( > 37,5 ° C bei rektaler Messung) und bei 76 Patienten (56,3%)

sowohl eine Leukozytose ( > 10.000 Zellen/nl) als auch eine erhöhte

Körperkerntemperatur ( > 37,5 ° C bei rektaler Messung).

Die praeoperativen Befunde zeigten bei den operierten Patienten des

Kollektiv 1 und des Kollektiv 2 folgende Charakteristika (Tabellen 7 und

8):

Tabelle 7: Charakteristische praeoperative Befunde Kollektiv 1

(primäre Laparoskopie)

Geschlecht männlich 51 36,7 % weiblich 88 63,3 % ASA 1 66 47,5 % 2 73 52,5 % 3 0 4 0 5 0 Leukozytose > 10.000/nl 81 58,3 % Temperatur >37,5 ° C 62 44,6 % Leukozytose > 10000/nl + Temperatur >37,5 ° C 44 31,7 % Nebenerkrankrankungen 15 10,8 %

34

Tabelle 8: Charakteristische praeoperative Befunde Kollektiv 2

(primäre Laparotomie)

Geschlecht männlich 63 46,7 % weiblich 72 53,3 %

ASA 1 43 31,9 % 2 61 45,2 % 3 27 20,0 % 4 4 2,9 % 5 0

Leukozytose > 10.000/nl 114 84,4 % Temperatur >37,5 ° C 89 65,9 %

Leukozytose > 10.000/nl

+ Temperatur >37,5 ° C 76 56,3 %

Nebenerkrankungen 40 29,6 %

35

III.2 OPERATIONSBEZOGENE DATEN

III.2.1 OP-Dauer

In der Gruppe der laparoskopisch assistiert beendeten Appendektomien

betrug die mittlere OP-Dauer 43,84 (±14,84; Median 40) Minuten.

In der Gruppe der laparoskopisch begonnenen und offen beendeten

Appendektomien (Konversionsgruppe) betrug die mittlere OP-Dauer 61,85

(±18,34; Median 60) Minuten.

In der Gruppe der konventionell durchgeführten Appendektomien betrug

die mittlere OP-Dauer 41,46 (±16,12; Median 40) Minuten.

Die Operationsdauer war demnach in der Gruppe der konventionell

appendektomierten Patienten am kürzesten, nämlich um 2,38 Minuten

kürzer als bei den laparoskopisch assistiert Operierten und sogar um 20,39

Minuten kürzer als bei der Konversionsgruppe.

Für die laparoskopisch assistierte Technik und die konventionelle Technik

findet sich hier kein relevanter Unterschied.

36

III.2.2 Intraoperative Befunde

Die Auswertung der intraoperativ erhobenen Befunde der wegen akuter

Appendizitis operierten Patienten ergab folgendes Ergebnis:

117 Patienten (84,2%), die wegen akuter rechtsseitiger Unterbauch-

schmerzen primär laparoskopiert wurden (Kollektiv 1), zeigten intra-

operativ den makroskopischen Befund einer Appendizitis acuta, bei einem

Patienten (0,7%) bestand ein perityphlitischer Abszess, 7 Patienten (5,0%)

wiesen eine Enteritis mit Lymphadenitis mesenterialis auf und bei 9

Patientinnen (6,5%) fand sich ursächlich eine gynäkologische Erkrankung.

In einem Fall (0,7%) bestand eine intraabdominale Blutung unklarer

Genese und einmal (0,7%) wurde eine Peritonitis ohne organisch fassbaren

Grund gefunden. Lediglich in 3 Fällen (2,2%) konnte intraoperativ kein

Korrelat für die Schmerzen gefunden werden.

119 Patienten (88,2%), die wegen akuter rechtsseitiger Unterbauch-

schmerzen konventionell operiert wurden (Kollektiv 2), zeigten intra-

operativ den makroskopischen Befund einer Appendizitis acuta, bei 8

Patienten (5,9%) bestand ein perityphlitischer Abszess, 3 Patienten (2,2%)

wiesen eine Enteritis mit Lymphadenitis mesenterialis auf und bei 3

Patientinnen (2,2%) fand sich ursächlich eine gynäkologische Erkrankung.

Lediglich in 2 Fällen (1,5%) konnte intraoperativ kein Korrelat für die

Schmerzen gefunden werden.

37

Tabelle 9: Korrelation der Arbeitsdiagnose mit dem intraoperativ

erhobenen Befund

Kollektiv 1 Indikation: akute Appendizitis primäre Laparoskopie

Appendizitis acuta 117 84,2 % n = 139 perityphlitischer Abszess 1 0,7 % akute gynäkologische Erkrankung 9 6,5 % Enteritis/Lymphadenitis 7 5,0 % makroskopisch unauffällig 3 2,2 %

unklare Blutung 1 0,7 %

unklare Peritonitis 1 0,7 %

Kollektiv 2 Indikation: akute Appendizitis primäre Laparotomie

Appendizitis acuta 119 88,2% n = 135 perityphlitischer Abszess 8 5,9 % akute gynäkologische Erkrankung 3 2,2 % Enteritis/Lymphadenitis 3 2,2 %

makroskopisch unauffällig 2 1,5 %

Gesamt Appendizitis acuta 236 86,1 % perityphlitischer Abszess 9 3,3 % akute gynäkologische Erkrankung 12 4,4 % n = 274 Enteritis/Lymphadenitis 10 3,7 % makroskopisch unauffällig 5 1,8 % sonstiges 2 0,7 %

38

III.2.3 Histologie

Die histologische Aufarbeitung der Operationspräparate bei allen wegen

akuter Appendizitis durchgeführter Appendektomien erfolgte entsprechend

der Klassifikation der im Erfassungsbogen für postoperativen Daten

deklarierten Nomenklatur (Tabelle 4, S.24) und ergab für die jeweiligen

Kollektive die in Tabelle 10 zusammengefassten Ergebnisse.

Hierbei wurden alle Formen der akuten Appendizitis und sonstiger

Erkrankungen der Appendix zusammengefasst (vgl. auch 19!).

Tabelle 10: Histologische Untersuchungsergebnisse beider Kollektive

n Histologie n %

Kollektiv 1 139 akute Appendizitis 92 66,2 % primäre Laparoskopie Oxyuriasis 1 0,7 %

Vernarbungen 36 25,9 %

fibröse Obliteration 9 6,5 %

kein Befund 1 0,7 %

Kollektiv 2 135 akute Appendizitis 117 86,8 % primäre Laparotomie

Begleitappendizitis bei Ovarialabszess 1 0,7 %

Vernarbungen 15 11,1 % fibröse Obliteration 1 0,7 % kein path. Befund 1 0,7 %

39

Im Kollektiv 1 konnte histologisch in 92 Fällen (66,2%) der klinische

Verdacht der akuten Appendizitis bestätigt werden, einmal (0,7%) fand

sich eine Oxyuriasis. In den übrigen 46 Fällen (33,1%) lag keine

histologisch fassbare akute Erkrankung der Appendix vermiformis vor,

obwohl intraoperativ 117 mal der Verdacht auf eine akute Appendizitis

geäußert wurde.

Im Kollektiv 2 bestätigte sich histologisch in 118 Fällen (87,4%) der

klinische Verdacht der akuten Appendizitis, in den übrigen 17 Fällen

(12,6%) lag keine histologisch fassbare akute Erkrankung der Appendix

vermiformis vor.

Vergleicht man hierzu als Subgruppe die Konversionseingriffe aus

Kollektiv 1, so zeigt sich dort eine äußerst ähnliche Verteilung mit 35

histologisch bestätigten Akutbefunden (83,3%) und 7 chronisch

veränderten Appendices (16,7%).

Die histologischen Untersuchungen zeigen eine Perforationsrate für die

konventionelle Appendektomie von 25,2 % (n=34), in der

Konversionsgruppe von 14,3 % (n=6) und für die laparoskopisch assistiert

Operierten von 2,1 % (n=2).

Subspezifiziert man nach den einzelnen Verfahren, so ergeben sich die

Ergebnisse, die in den Tabellen 11 und 12 aufgeführt sind:

40

Tabelle 11: Histologische Untersuchungsergebnisse subspezifiziert nach

Verfahren

Verfahren n Histologie n %

laparoskopisch 97 akute Appendizitis 57 58,8 % assistiert

Oxyuriasis 1 1,0 %

Vernarbungen 32 33,0 %

fibröse Obliteration 7 7,2 %

Konversion 42 akute Appendizitis 35 83,3 %

Vernarbungen 4 9,5 %

fibröse Obliteration 2 4,8 % kein path. Befund 1 2,4 %

konventionell 135 akute Appendizitis 117 86,8 %

Begleitappendizitis bei 1 0,7 %

Ovarialabszess

Vernarbungen 15 11,1 %

fibröse Obliteration 1 0,7 %

kein path. Befund 1 0,7 %

41

Tabelle 12: Korrelation zwischen Op-Indikation, intraoperativem Befund und histologischem Histologie

subspezifiziert nach Verfahren

Indikation

OP-Befund

Histologie

akute Appendizitis 81 akute Appendizitis 55 Vernarbungen 25 Oxyuriasis 1 Lymphadenitis/Enteritis 6 akute Appendizitis 1 Vernarbungen 5laparoskopisch 97 akute App. 97 Adhäsionen am Appendix 1 Vernarbungen 1 assistiert makroskopisch unauffällig 1 Vernarbungen 1 gynäkologische Ursachen 7 Adnexitis 1 Vernarbungen 1 kompl. Zysten 6 Vernarbungen 6 Blutung unklarer Genese 1 subak. Appendicitis 1

Indikation

OP-Befund

Histologie

akute Appendizitis 36 akute Appendizitis 33 Vernarbungen 3 perityphlitischer Abszess 1 akute Appendizitis 1Konversion 42 akute App. 42 Lymphadenitis/Enteritis 1 Lymphadenitis 1 makroskopisch unauffällig 1 Vernarbungen 1 gynäkologische Ursachen 2 Adnexitis 1 akute Appendizitis 1 kompl. Zysten 1 Vernarbungen 1 Peritonitis unklarer Genese 1 unauffällig 1

42

Indikation

OP-Befund

Histologie

akute Appendizitis 106 akute Appendizitis 72 perforiert 26 akute Appendizitis 26 Vernarbungen 7 unauffällig 1 akute A pp. 119 perityphlitischer Abszess 8 akute Appendizitis 8 Lymphadenitis/Enteritis 3 Vernarbungen 3 makroskopisch unauffällig 1 Vernarbungen 1 gynäkologische Ursache 1 Adnexitis Vernarbungen 1

konventionell

135

Peritonitis 16 Akute Appendizitis 13 akute Appendizitis 4 perforiert 8 akute Appendizitis 8 Vernarbungen 1 makroskopisch unauffällig 1 akute Appendizitis 1 gynäkologische Ursachen 2 Tuboovarialabszess 1 akute Appendizitis 1 Adnexitis 1 Vernarbungen 1

43

Wenn man die von uns gewählte Indikationsstellung mit den operativen

und histologischen Ergebnissen vergleicht, so zeigt sich, dass die

Eingriffe der Arbeitsdiagnose „akute Appendizitis“ in 85,0% zur

Bestätigung der Diagnose oder zumindest zu einem operationswürdigen

Befund führten. Die Tabelle 13 fasst dies zusammen.

Tabelle 13: Zusammenfassung der Korrelation zwischen OP-Indikation

und intraoperativem Befund und Histologie

keine Diagnose 3 1,1 %

Zusammenfassung n = 274 OP-Indikation - Histologie identisch 208 75,9 % OP-Indikation führt zu anderer Diagnose 25 9,1 % OP-Indikation - Histologie unterschiedlich 38 13,9%

III.2.4 Komplikationen

Bei den 274 durchgeführten Appendektomien beider Kollektive gab es

keine intraoperativen Komplikationen.

Weder im Kollektiv 1 noch im Kollektiv 2 kam es zu einer Insuffizienz

des Appendixstumpfes.

44

Die postoperativen Komplikationen (insgesamt n = 7 / 5,0%) des

Kollektiv 1 traten nur bei histologisch blanden Befunden auf.

Zwei Wundinfekte (1,4%) ohne operative Reintervention, eine

Nachblutung am Coecalpol (0,7%) und eine Nachblutung aus der

Arteria ovarica dextra (0,7%), die jeweils zu komplikationsfreien

Revisionslaparotomien führten, kamen zu folgenloser Ausheilung.

Bei allen histologisch als akut verifizierten Appendizitiden sowohl der

laparoskopisch beendeten Eingriffe als auch der Konversionsgruppe

traten keine Wundinfekte auf.

In drei Fällen (2,2%) traten allgemeine Komplikationen in Form von

Harnwegsinfekten (n=2) und Pneumonie (n=1) auf.

Die Tabelle 14 fasst die postoperativen Komplikationen des Kollektiv 1

zusammen:

Tabelle 14: Postoperative Komplikationen des Kollektiv 1 (primäre

Laparoskopie, n=139)

Gesamt n = 7/ 5,0 % Anzahl Anteil

Kollektiv 1

operative

Revision

ja

Histologie

Wundinfekt 2 1,4 % 0 Vernarbungen Nachblutung Art. ovarica dextra 1 0,7 % 1 Vernarbungen Nachblutung Coecalpol 1 0,7 % 1 Vernarbungen allgemeine Komplikationen 3 2,2 % 0

45

Die postoperativen Komplikationen des Kollektiv 2 (insgesamt n =

23 / 17,0%) umfassten acht Patienten mit Wundinfekten (5,9%), jeweils

bei perforierten (n=7) bzw. phlegmonösen (n=1) histologischen

Befunden, die durch eine offene Wundbehandlung ohne weiteren

Revisionseingriff zur Ausheilung gebracht werden konnten.

Zwei Wundhämatome (1,5%) konnten ebenfalls durch lokale

Behandlung therapiert werden.

Bei vier Patienten (3,0%) mit chronisch erhöhtem Bauchinnendruck

(Nebenerkrankungen) kam es zu einer frühen postoperativen

Fasziendehiszenz, die zur operativen Revision und Fasziennaht mit

Stütznähten führte. In drei Fällen fand sich dabei histologisch eine

akute Appendizitis mit lokaler Peritonitis, in einem Fall jedoch ein

blander Befund.

Bei einem Patienten (0,7%) mit perforierter Appendizitis und diffuser

Peritonitis musste postoperativ geplant reinterveniert werden. In einem

weitern Fall (0,7%) kam es nach einer perforierten Appendizitis mit

Peritonitis zu einem Schlingenabszess, der ebenfalls eine operative

Revision notwendig machte.

In sieben Fällen (5,2%) traten allgemeine Komplikationen auf

(Harnwegsinfekte (n=5), eine Pneumonie, ein Pneumothorax nach

Punktion der Vena subclavia).

Eine 75-jährige Patientin dieser Gruppe verstarb an den Folgen einer

Sepsis am ersten postoperativen Tag. Intraoperativer Befund und

Histologie des Präparates zeigten eine gangränöse, perforierte

Appendizitis mit diffuser Peritonitis und Psoasabszess.

In den übrigen 273 Fällen kam es zu keinem weiteren Todesfall.

46

In der Tabelle 15 sind die postoperativen Komplikationen des Kollektiv

2 zusammengefasst:

Tabelle 15: Postoperative Komplikationen des Kollektiv 2 (primäre

Laparotomie, n=135)

gesamt n = 23 / 17,0 % Anzahl Anteil

Kollektiv 2

operative

Revision

ja

Histologie

Wundinfekt 8 5,9 % 0 perf.App. mit lokaler Peritonitis 7 phlegmonöse Appendizitis 1

Wundhämatom 2 1,5 % 0

Fasziendehiszenz 4 3,0 % 4 akute App.mit lokaler Peritonitis 3 Vernarbungen 1

Peritonitis 1 0,7 % 1 perf.App. mit diffuser Peritonitis 1

Schlingenabszess 1 0,7 % 1 perf.App. mit Unterbauchperitonitis 1

allg.Komplikationen 7 5,2 % 0

47

Zusammenfassend fanden sich lediglich in zwei Fällen der

konventionellen Gruppe jeweils nach einer perforierten Appendizitis

mit Peritonitis einmal ein Schlingenabszess und einmal eine Peritonitis

bei schwerwiegendem Ausgangsbefund, die Revisionslaparotomien

notwendig machten. Bei allen übrigen Eingriffen ließen sich keine

klinischen Zeichen oder sonografische Befunde intraabdominaler

Abszesse nachweisen.

Es traten keine Fälle von mechanischem oder protrahiertem

paralytischen Ileus in der postoperativen Beobachtungsphase beider

Techniken auf.

Die Perforationsrate betrug für die laparoskopisch assistiert Operierten

2,1% (n=2), in der Konversionsgruppe 14,3% (n=6) und bei den

konventionell Appendektomierten 25,2% (n=34) lagen perforierte

Stadien vor. Die Tabelle 16 zeigt die operationsspezifischen und

allgemeinen Komplikationen nach Ausschluss der perforierten

Entzündungsstadien. Interessanterweise finden sich hier bezüglich der

postoperativen operationsspezifischen Komplikationen zwischen

laparoskopisch assistierter und konventioneller Technik keine

wesentlichen Unterschiede mehr.

48

Tabelle 16: operationsspezifische und allgemeine Komplikationen nach

Ausschluss der perforierten Entzündungsstadien

KRITERIUM lap. assistiert offen Konversion n =95 n = 101 n = 36

operationsspezifische Komplikationen 4,2 % 5,0% 0 %

Wundinfekt 2,1 % 1,0% 0 % Wundhämatom 0 % 2,0 % 0 %

Nachblutung 2,1 % 0 % 0 % Platzbauch 0 % 2,0 % 0 %

Peritonitis 0 % 0 % 0 % Schlingenabszess 0 % 0 % 0 %

allgemeine Komplikationen 1,1% 7,0% 2,7%

49

III. 2.5 Postoperativer Kostaufbau

Der Kostaufbau nach Appendektomie beider Verfahren erfolgt nach

einem Stufenschema (Tee/Suppe/Schonkost), sobald die Darmtätigkeit

nach dem Eingriff einsetzt.

In der Gruppe der laparoskopisch assistiert beendeten Appendektomien

(n=97) wurde der Kostaufbau nach einer mittleren Dauer von 1,32

(±0,50; Median 1) Tagen begonnen.

In der Gruppe der laparoskopisch begonnenen und offen beendeten

Appendektomien (Konversionsgruppe, n=42) wurde der Kostaufbau

nach einer mittleren Dauer von 1,90 (±0,85; Median 2) Tagen

begonnen.

In der Gruppe der konventionell durchgeführten Appendektomien

(n=135) wurde der Kostaufbau nach einer mittleren Dauer von 2,34

(±1,20; Median 2) Tagen begonnen.

Der Kostaufbau nach laparoskopisch assistierter Appendektomie gelang

also etwa ein Tag früher als bei den konventionell operierten Patienten.

Dieser Unterschied wäre zwar statistisch signifikant (p<0,01),

allerdings ist dieses Ergebnis insofern nicht verwertbar, als der

Schweregrad der Krankheitsbilder sowie die inhomogene

Gruppenzusammensetzung eine derart weitreichende Aussage nicht

zulassen.

50

III.2.6 Postoperative Verweildauer

In der Gruppe der laparoskopisch assistiert beendeten Appendektomien

(n=97) betrug die mittlere postoperative stationäre Verweildauer 5,56

(±2,11; Median 5) Tage.

In der Gruppe der laparoskopisch begonnenen und offen beendeten

Appendektomien (Konversionsgruppe, n=42) betrug die mittlere

postoperative stationäre Verweildauer 7,45 (±2,00; Median 7,5) Tage.

In der Gruppe der konventionell durchgeführten Appendektomien

(n=135) betrug die mittlere postoperative stationäre Verweildauer 9,80

(±5,55; Median 8) Tage.

Die postoperative Verweildauer nach laparoskopisch assistierter

Appendektomie war somit etwa 4,2 Tage kürzer als bei den

konventionell operierten Patienten. Die Konversionsgruppe nimmt eine

Mittelstellung zwischen beiden Gruppen ein.

Der Unterschied in der postoperativen Verweildauer zwischen

laparoskopisch assistierter und konventioneller Technik wäre statistisch

signifikant (p<0,01), allerdings ist dieses Ergebnis insofern nicht

verwertbar, als der Schweregrad der Krankheitsbilder sowie die

inhomogene Gruppenzusammensetzung auch hier eine derart

weitreichende Aussage nicht zulassen.

51

III.2.7 Operationswürdige Nebenbefunde

Bei den operationswürdigen Nebenbefunden muss man zwischen echten

Nebenbefunden, die unabhängig von der Erkrankung der Appendix

vermiformis diagnostiziert wurden, und Folgebefunden des akuten

Entzündungsgeschehens unterscheiden. Hier finden sich erhebliche

Unterschiede im Vergleich beider Operationsverfahren.

In der Gruppe des Kollektiv 1 (n=139) sind diese Nebenbefunde bei 36

Patienten (25,9%) erhoben und operativ therapiert worden.

In der Gruppe der laparoskopisch assistiert Appendektomierten (n=97)

wurden in 29 Fällen (29,9%) zusätzliche Befunde operativ saniert, bei 3

Patienten sogar mehrere.

Bei 14 Eingriffen (14,4%) wurden simultan peritoneale Adhäsionen, die

unabhängig von der Erkrankung der Appendix bestanden, gelöst. Bei 11

Patientinnen (11,3%) fand sich ein therapiebedürftiger gynäkologischer

Nebenbefund, meist komplizierte Ovarialzysten. Siebenmal (7,2%)

mussten ausgeprägte Verklebungen in der Umgebung der Appendix

vermiformis mobilisiert werden, um überhaupt eine Appendektomie zu

ermöglichen.

In der Konversionsgruppe (n=42) wurden bei 7 Patienten (16,7%)

zusätzlich Adhäsionen (n=5) gelöst, eine Ovarialzyste reseziert (n=1)

und einmal ein Lymphknoten aus dem Mesenterium des Dünndarms

entfernt (n=1).

52

Lässt man die Patienten des Kollektiv 1 mit histologisch verifizierter

akuter Appendizitis außer Betracht, so konnte bei 25 Patienten (18%),

bei denen histologisch kein akut entzündlicher Befund am Wurmfortsatz

nachgewiesen wurde, ein von der Appendix unabhängiger Nebenbefund

festgestellt und therapiert werden.

In der Gruppe der konventionell operierten Patienten (Kollektiv 2,

n=135) wurden in 20 Fällen (14,8%) ein (n=15) oder mehrere (n=5)

zusätzliche Befunde operativ saniert. Allerdings sind diese

Zusatzeingriffe in der Mehrzahl unmittelbare Folge des akuten

Entzündungsgeschehen (n=17, 12,6%).

Neunmal (6,7%) wurden Anteile des Omentum majus reseziert, in 10

Fällen (7,5%) wurde eine Abszessausräumung und Nekrosektomie

notwendig, zweimal (1,5%) musste eine Adnexe wegen schwerer

Begleitentzündung bzw. als primär entzündetes Organ entfernt werden,

einmal (0,7%) wurde ein Lymphknoten aus dem Mesenterium des

Dünndarms entfernt.

Dreimal (2,2%) wurden ausgedehnte peritoneale Verwachsungen gelöst.

Die Tabelle 17 fast die wesentlichen Ergebnisse mit Blick auf die

Zielkriterien dieser Untersuchung zusammen:

53

Tabelle 17: Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse bezüglich

der Zielkriterien

KRITERIUM lap.assist. offen Konversion

n = 97 n = 135 n = 42

intraop. Komplikationen 0 % 0 % 0 %

postop. Komplikationen 4,1% 12,6% 0 %

Wundinfekt 2,1% 5,9% 0 %

Wundhämatom 0 % 1,5% 0 %

Nachblutung 2,1% 0 % 0 %

Platzbauch 0 % 3,0% 0 %

Peritonitis 0 % 1,5% 0 %

Schlingenabszess 0 % 0,7% 0 %

allgem. Komplikationen 1,0% 5,9% 2,4%

OP - Dauer [Minuten] 43,84 41,46 61,85 Mittelwert

±14,84 ±16,12 ±18,34 Standardabw.

40 40 60 Median

Aufenthalt postOP [Tage] 5,56 9,8 7,45 Mittelwert

±2,11 ±5,55 ±2,00 Standardabw.

5 8 7,5 Median

Kostaufbau [Tage] 1,32 2,34 1,9 Mittelwert

±0,50 ±1,20 ±0,85 Standardabw.

1 2 2 Median

54

IV. DISKUSSION DER ERGEBNISSE /

LITERATURVERGLEICH

Mit dieser Untersuchung soll ein neues Operationsverfahren als Methode

dargestellt werden. Es geht dabei weniger um den direkten Vergleich

beider Kollektive.

Die kritische Analyse der patientenbezogenen Daten zeigt, dass die

Patientenkollektive nicht in jeder Hinsicht vergleichbar sind. Einerseits

zeigt sich ein größerer Anteil von Frauen in beiden Kollektiven, der

Altersdurchschnitt wie der Median liegen im Kollektiv 2 um etwa 12

Jahre höher als im Kollektiv 1 und die ASA-Klassifikation gruppiert im

Kollektiv 2 etwa 22,9 % der Patienten den Gruppen 3 und 4 zu, ein

Schweregrad, der sich im Kollektiv 1 nicht findet. Im Kollektiv 2 haben

29,6 % der Patienten eine oder mehrere Nebenerkrankungen, im

Kollektiv 1 hingegen nur 10,8 %. Auch Leukozytose und Fieber lassen

sich im Kollektiv 2 häufiger nachweisen.

Es macht dennoch Sinn, diese Kollektive in eine Relation zu bringen,

denn sie stellen das alltägliche Patientengut einer viszeralchirurgischen

Klinik dar. Eine neue OP-Technik bezüglich einer so häufigen

Erkrankung soll auf ihre Tauglichkeit hin überprüft werden; dies vor

allem unter der Vorstellung, das operative Repertoire einer

viszeralchirurgischen Schwerpunktklinik durch eine neue

Operationstechnik zu erweitern, die sinnvoll eingesetzt diagnostische

und therapeutische Vorteile für die Patienten bieten kann.

Daher muss es erlaubt sein, die Charakteristika der Patientenkollektive

beider beschriebenen Operationstechniken nebeneinander darzustellen.

55

Die in der hier vorliegenden Untersuchung erarbeiteten Ergebnisse

können zwar nicht unter dem Gütesiegel statistischer Signifikanz

interpretiert werden, sie können jedoch helfen, ein rationales Konzept für

die Therapie der akuten Appendizitis zu verfeinern und dem Patienten zu

nutzen.

Dies veranschaulicht die nähere Betrachtung der operationsbezogenen

Daten.

IV.1 Unterschiede in der perioperativen Morbidität

Die perioperative Morbidität des Kollektiv 1 (n=139) umfaßte insgesamt

7 Komplikationen (5,0%), davon 4 (2,9%) operationsspezifische

Komplikationen und 3 (2,2%) allgemeine Komplikationen (zweimal

Harnwegsinfekte, einmal Pneumonie).

Die operationsspezifischen Komplikationen bestanden in 2 Wund-

infekten (1,4%) bei histologisch blanden Befunden, die durch offene

Wundbehandlung beherrscht wurden, sowie einer Nachblutung aus der

Arteria ovarica dextra und einer Nachblutung am Coecalpol, die jeweils

operativ revidiert und problemlos therapiert wurden.

Die histologisch als akute Entzündungsstadien (n=92/66,2%)

verifizierten Eingriffe führten in keinem Fall zu einem Wundinfekt.

Die perioperative Morbidität des Kollektiv 2 (n=135) umfaßte insgesamt

23 Komplikationen (17,0%), davon 16 (11,9%) operationsspezifische

Komplikationen und 7 (5,2%) allgemeine Komplikationen (fünfmal

Harnwegsinfekte, einmal Pneumonie, einmal Pneumothorax).

56

Die operationsspezifischen Komplikationen bestanden in 8 Wund-

infekten, sämtlich bei histologisch nachgewiesenen fortgeschrittenen

Entzündungsstadien der Appendix vermiformis, sowie 2 Wund-

hämatomen, die allesamt lokal ohne weitere Operation beherrschbar

waren.

Ferner fanden sich ein Schlingenabszess und eine diffuse Peritonitis

jeweils bei perforierten Appendizitiden mit Peritonitis, die zu

Revisionseingriffen und schließlich zur Ausheilung führten.

Bei vier Patienten mit chronisch erhöhtem Bauchinnendruck

(Nebenerkrankungen) kam es zu einer frühen postoperativen

Fasziendehiszenz, die nach Revisionseingriffen jeweils problemlos

abheilten.

Bei der Betrachtung dieser Ergebnisse hat es den Anschein, als habe die

laparoskopisch assistierte Technik deutliche Vorteile sowohl bezüglich

der operationsspezifischen Komplikationen als auch der allgemeinen

Komplikationen.

Schließt man jedoch alle histologisch nachgewiesenen Perforationen der

Appendix vermiformis (8 Fälle in Kollektiv 1, 34 Fälle in Kollektiv 2)

aus der Betrachtung aus, so ergibt sich keine Ungleichverteilung zu

Lasten des Kollektiv 2 mehr ( Tabelle 16, S.48).

Es zeigt sich also, dass man bei der Beurteilung der Qualität der

einzelnen Methoden die Schwere des Entzündungsprozesses als

Störgröße im Sinne eines systematischen Fehlers berücksichtigen muss.

So stellt ein perforiertes Entzündungsstadium per se ein deutlich höheres

Risiko für eine Wundheilungsstörung dar (62).

57

Eine wahrscheinliche Erklärung für ein höheres Vorkommen allgemeiner

Komplikationen im Kollektiv 2 besteht demnach darin, dass diese

Patientengruppe einfach „kranker“ war. Dies kann einerseits durch die

größere Anzahl von Nebenerkrankungen dieser Patienten ( III 1.2.1 und

Tabellen 5- 9) gegeben sein, andererseits aber auch durch die

angewandte Indikationsstellung hervorgerufen werden, die Patienten mit

klinisch fortgeschrittenen Entzündungsstadien eher dem Kollektiv 2

zuordnen.

Die perioperative Letalität beschränkt sich auf eine Patientin im

Kollektiv 2, die infolge einer fortgeschrittenen Sepsis durch den Eingriff

nicht mehr erfolgreich behandelt werden konnte und am ersten

postoperativen Tag verstarb. Dies kann jedoch nicht dem

Operationsverfahren angelastet werden, vielmehr war hier die Schwere

des Erkrankungen der maßgebliche Faktor.

Diese Ergebnisse sind mit den in der Literatur veröffentlichen

Ergebnissen vergleichbar.

Wundinfektraten der laparoskopischen Appendektomie werden in den

Metaanalysen (16,62) und der Ostdeutschen Multizenterstudie (17) mit

2,5 bis 4,3 % beschrieben. Die hier untersuchte laparoskopisch assistierte

Technik weist eine Wundinfektrate von 1,4 % auf.

Ein weiteres wesentliches Kriterium der perioperativen Morbidität stellt

das Auftreten intraabdominaler Abszesse aufgrund einer insuffizienten

Appendixstumpfversorgung dar. Mit dem Problem der Versorgung des

Appendixstumpfs und möglicher vermehrter postoperativer

Komplikationen beschäftigen sich mehrere Arbeiten, die entweder

58

verschiedene Verschlusstechniken bei konventioneller Appendektomie

vergleichen oder die laparoskopische Technik untersuchen

(12,31,32,34,35,71,79).

Engström (12) und Street (71) haben Untersuchungen zur Versorgung

des Appendixstumpfes bei der konventionellen Appendektomie

durchgeführt. Hierbei wird die einfache Stumpfligatur mit der

Stumpfinversion verglichen.

Es zeigt sich entsprechend unseren Untersuchungsergebnissen , dass die

Rate der Wundinfekte verfahrensunabhängig mit dem Schweregrad der

Entzündung (perforiert>gangränös>akut>blande) korreliert.

Es finden sich keine sonstigen wesentlichen oder signifikanten

Unterschiede zwischen beiden Verfahren (Op-Zeit, Verweildauer, etc.).

Die Untersuchungen zeigen keine sauber herausgearbeiteten Vorteile der

untersuchten Methoden.

Als Argumente für eine einfache Stumpfligatur werden entzündliche

Coecumwandinfiltration und Bakterienbesiedelung bei der Inversion,

eine kürzere OP-Zeit und ein vermehrtes Auftreten postoperativer

Verwachsungen bei Inversion (aber auch gegenteilige Berichte)

vorgebracht.

Argumente, die für eine Inversion sprechen, sind die mögliche Quelle

einer Kontamination der Bauchhöhle durch einen offenen Stumpf und

vermeintlich freier Schleimhautbezirke, Vorteile bezüglich der

Blutstillung im Stumpf und ein sicherer Verschluss durch doppelte Naht

erreichbar sind.

Klima (34,35) untersucht diesen Aspekt durch eine Arbeit zur

„Bedeutung der Appendixstumpfversorgung bei der laparoskopischen

Appendektomie“.

59

Er führte eine prospektive Untersuchung von drei unterschiedlichen

Techniken der laparoskopischen Stumpfversorgung der Appendix durch.

Jeweils 50 Patienten wurden in die Studie einbezogen, wobei eine

Technik die Stumpfversorgung durch doppelte Roederschlinge, eine

zweite Technik die Stumpfversorgung durch doppelte Roederschlinge

mit zusätzlicher Z-Naht (manchmal auch als Tabaksbeutelnaht

bezeichnet) und eine dritte Technik die Stumpfversorgung durch Endo-

Cutter untersuchte.

Zusammengefasst wies die alleinige Stumpfversorgung durch doppelte

Roederschlinge 24 % Komplikationen auf, die beiden anderen Techniken

vergleichsweise deutlich weniger (8% / 10%).

Klima folgert, dass die Standardtechnik zum laparoskopischen

Appendixstumpfverschluß die Verwendung des Endo-Cutters (leichte

Handhabbarkeit/korrekte Nahttechnik/hohe Sicherheit) sein sollte,

allerdings sei dies sehr kostenintensiv (Kostenvergleich der

Verbrauchsmaterialien zum Appendixstumpfverschluß: Technik 1 circa

20 DM (10,23 €), Technik 2 circa 33 DM (16,87 €) und Technik 3 circa

402 DM (205,54 €) plus circa 190 DM (97,15 €) pro weiterem Magazin,

vgl. IV.4!).

Bei der hier vorgestellten Methode des „konventionellen“ Verschlusses

bei der laparoskopisch assistierten Technik traten keine Appendix-

stumpfinsuffizienz, intraabdominalen Abszesse oder postoperativen

Ileusbilder auf. Diese Verschlusstechnik kann aus dieser Erfahrung als

sicher eingestuft werden und zeigt nicht die für die rein laparoskopische

Technik beschriebenen Nachteile und Gefährdungspotentiale

(4,18,57,73,79) .

60

IV. 2 Methodenspezifische Vorteile der laparoskopisch

assistierten Technik?

Diese Untersuchung zeigt einen deutlichen Vorteil der laparoskopischen

Technik bezüglich der diagnostischen Sicherung des Hauptbefunds und

therapierelevanter Nebenbefunde.

Bei den operationswürdigen echten Nebenbefunden, die unabhängig von

der Erkrankung der Appendix vermiformis diagnostiziert wurden, finden

sich erhebliche Unterschiede in beiden Operationsverfahren.

In der Gruppe der laparoskopisch assistiert Appendektomierten wurden

in 29 Fällen (29,9%) zusätzliche Befunde operativ saniert, bei 3

Patienten sogar mehrere.

Bei 14 Eingriffen (14,4%) wurden simultan befundunabhängige

peritoneale Adhäsionen gelöst. Bei 11 Patientinnen (11,3%) fand sich ein

therapiebedürftiger gynäkologischer Befund, meist komplizierte

Ovarialzysten. Diese Gruppe beinhaltet die 25 Patienten (25,8%), bei

denen später histologisch kein akut entzündlicher Befund am

Wurmfortsatz nachgewiesen wurde, so dass diese Befunde als

wahrscheinliche Ursache der zur Operation führenden Schmerzen

identifiziert werden müssen. Die diagnostische Laparoskopie führt in

diesen Fällen zur richtigen Diagnose und adäquaten chirurgischen

Therapie.

In der Konversionsgruppe wurden bei 7 Patienten (16,6%) zusätzlich

Adhäsionen (n=5) gelöst, eine Ovarialzyste (n=1) und einmal ein

Lymphknoten aus dem Mesenterium des Dünndarms (n=1) entfernt.

61

In der konventionellen Gruppe dagegen fanden sich solche echten

Nebenbefunde nur bei 3 Fällen (2,2%).

Diese Ergebnisse entsprechen den Resultaten, die in der Literatur

beschrieben werden (6,16,17,37).

Die Ostdeutsche Multizenterstudie (17), die zwischen 6´96 und 5´97 an

34 Kliniken durchgeführt wurde und die „Die diagnostische

Laparoskopie im Rahmen der Appendizitisbehandlung“ untersucht

(17,37), zeigt gleiche Ergebnisse . Hier wurden insgesamt 7398 Fälle

erfasst, davon wurden 2430 konservativ (32,8 % mit einem Frauenanteil

von 63,5 %) und 4968 operativ (67,2 %) behandelt.

Die Studie folgert, dass die diagnostische Laparoskopie das Übersehen

therapiebedürftiger Befunde verhindern und den Weg zum adäquaten

chirurgischen Vorgehen weisen (Frauen, Kinder, alte Patienten /

schwierige Differentialdiagnose) und somit einen hohen diagnostischen

Gewinn erzielen könne.

Die Untersucher folgern ferner, dass die diagnostische Laparoskopie

besonders bei chronischen und unklarem Unterbauchschmerzen

überlegen sei (Appendektomierate 95%) und die Quote

therapiebedürftiger Nebenbefunde anhebe.

Auch Becker (6) stellt fest, ein evidenter Vorteil der Laparoskopie sei

die Exploration der Bauchhöhle bei unsicherer Verdachtsdiagnose,

besonders Frauen in gebärfähigem Alter (Appendizitis-Diagnose durch

diagnostische Laparoskopie nicht bestätigt in 40-60 % der Fälle) und

adipöse Patienten (Wundinfekte geringer!) hätten hier einen deutlichen

Benefit. Ferner werde die Differentialdiagnostik der Altersappendizitis

erleichtert.

62

Unsere Ergebnisse zeigen weiterhin, dass die Treffsicherheit des

skizzierten Indikationsschemas (Tabelle 1, S.19) in sehr hohem Maße zu

einem operationswürdigen Befund führt (Tabelle 13, S.43). Wenn man

die von uns gewählte Indikationsstellung mit den operativen und

histologischen Ergebnissen vergleicht, so zeigt sich, dass die Eingriffe

der Arbeitsdiagnose „akute Appendizitis“ in 85,0% zur Bestätigung der

Diagnose oder zumindest zu einem operationswürdigen Befund führten.

Der Begriff „negative Appendektomierate“ wird in der Literatur häufig

für die Charakterisierung dieser Treffsicherheit gebraucht, ist jedoch

hinsichtlich der Bewertung der Operationsindikation unglücklich

definiert und führt als Qualitätskriterium deswegen zu

Missverständnissen.

So kann eine Appendix eindeutig entzündlich verändert sein, entweder

schon makroskopisch oder zumindest histologisch. Ferner gibt es

Situationen, in denen man zwar eine makroskopisch und histologisch

blande Appendix entfernt, jedoch die offene oder laparoskopische

Exploration zu einem pathologischen hiervon unabhängigen Befund

führt, der die klinische Symptomatik erklärt und zu operativen

therapeutischen Konsequenzen führt (in dieser Untersuchung bei 25,8%

der laparoskopisch assistiert Operierten).

Letztlich kann es sein, dass man weder eine pathologische Appendix

noch eine sonstigen pathologischen intraoperativen Befund vorfindet.

Diese Gruppe beschreibt eigentlich das Korrelat für das Qualitätsmaß

„negative Appendektomierate“ (6).

63

Wenn man die von uns gewählte Indikationsstellung mit den operativen

und histologischen Ergebnissen vergleicht, so ergibt sich eine solche

negative Appendektomierate von 15,0 %, oder positiv ausgedrückt

führten die Eingriffe der Arbeitsdiagnose „akute Appendizitis“ in 85,0%

zur Bestätigung der Diagnose oder zu einem operationswürdigen

Befund.

Berücksichtigt man hierbei nur die konventionellen Appendektomien, so

bestätigte sich bei 118 Eingriffen (87,4%) eine akute Appendizitis und

bei 6 Eingriffen (4,4%) führte der Eingriff zu einer therapiebedürftigen

Diagnose, die die geklagten Schmerzen erklärten. Es ergibt sich dabei

also eine Trefferquote von 91,8 %.

Nur 11 Fälle (8,2%) konnten auch durch die Operation nicht

zufriedenstellend eingegrenzt werden.

Die in der Literatur häufig beschriebenen vermeintlichen Vorteile der

laparoskopischen Technik wie rascherer Kostaufbau und kürzere

Hospitalisationsdauer fanden auch in den Zielkriterien dieser

Untersuchung Berücksichtigung.

So zeigt das Zielkriterium „postoperativer Kostaufbau“ einen messbaren

Vorteil für die laparoskopisch assistierte Technik auf, der allerdings

unter den oben skizzierten Rahmenbedingungen und des nicht in allen

Punkten vergleichbaren Patientenguts keine Einschätzung auf

Signifikanzniveau zulässt.

Der Kostaufbau nach laparoskopisch assistierter Appendektomie

gelingt etwa ein Tag früher als bei den konventionell operierten

64

Patienten, die Konversionsgruppe nimmt eine Mittelstellung zwischen

beiden Gruppen ein .

Die postoperative Verweildauer nach laparoskopisch assistierter

Appendektomie ist mit 5,6 Tagen etwa 4,2 Tage kürzer als bei den

konventionell operierten Patienten und weist einen messbaren Vorteil

auf.

Die Konversionsgruppe nimmt auch hier eine Mittelstellung zwischen

beiden Gruppen ein .

Die Betrachtung der Gesamtverweildauer musste vernachlässigt werden,

da die Patienten entweder notfallmäßig operiert oder praeoperativ aus

zahlreichen Gründen unterschiedlich lange einer abklärenden Diagnostik

zugeführt oder aus anderen Fachabteilungen verlegt wurden.

65

IV.3 Methodenspezifische Nachteile der laparoskopisch

assistierten Technik

Methodenspezifische Nachteile der laparoskopischen Technik finden

sich lediglich durch den höheren apparativen Aufwand bei gleicher

Personalbindung, in begrenztem Umfang durch höhere Kosten (siehe

Kosten/Nutzenanalyse IV.4!) und tendenziell verlängerten OP-Zeiten .

Neben den Anschaffungskosten und den Unterhaltskosten des

Equipements muss man auf die umfangreichere Operationsvor- und

-nachbereitung hinweisen.

Die Operationsdauer war in der Gruppe der konventionell

appendektomierten Patienten am kürzesten, nämlich um 2,38 Minuten

kürzer als bei den laparoskopisch assistiert Operierten und sogar um

20,39 Minuten kürzer als bei der Konversionsgruppe.

Diese Differenz ist jedoch bezüglich der beiden ersten Gruppen

statistisch vernachlässigbar. Die Konversionsgruppe weist deshalb

längere Operationszeiten auf, weil einerseits zusätzliche

Umrüstmaßnahmen notwendig waren, anderseits die Fallschwere, die zur

Konversion führte, zusätzliche präperatorische Herausforderungen

darstellte.

Die laparoskopische Technik führt als Methode nicht immer zum Ziel.

Man muss berücksichtigen, dass nicht jeder intraoperativ vorgefundene

Situs laparoskopisch beherrscht werden (siehe IV.1.4!) und zur Kon-

version führen kann. In dieser Untersuchung waren 42 Fälle (30,2 %)

durch eine laparoskopische Operation nicht ausreichend sicher sanierbar,

so dass unter Schnitterweiterung zur offenen Appendektomie

66

umgestiegen werden musste. Allerdings konnte in diesen 42 Fällen durch

die diagnostische Laparoskopie die gesamte Bauchhöhle zuvor beurteilt

werden, was bei der primär konventionellen Technik nicht möglich

gewesen wäre.

Diese hohe Konversionsrate im untersuchten Krankengut liegt deutlich

über den durchschnittlichen Zahlen in der Literatur (6) und bedarf einer

Erklärung .

Gründe für eine Konversion waren fortgeschrittene Entzündungsstadien

(n=37) mit anatomisch ungünstiger retrocoecaler Lage der Appendix und

lokale Verwachsungen (n=5), die dem jeweiligen Operateur keine dem

offenen Verfahren vergleichbare Sicherheit offenbarten und somit im

Sinne der Patientensicherheit zum Verfahrenswechsel Anlass gaben.

Da die laparoskopische Operationstechnik zum Betrachtungszeitraum

vollständig etabliert war, kann mangelnde Erfahrung als Ursache hierfür

sicher ausgeschlossen werden. Selbst ein überforderter chirurgischer

Assistent in der Weiterbildung konnte jederzeit von einem erfahrenen

Facharzt abgelöst werden. Wann dieser sich zur Konversion entschließt,

muss immer der individuellen Situation angepasst und entschieden

werden.

Die Beurteilung der Qualität einer laparoskopischen Technik ist

aufgrund dieser Prämisse einer möglichst hohen Patientensicherheit

somit anhand der Konversionsrate nicht feststellbar.

Diese hohe Konversionsrate stellt somit kein schlechtes Gütesiegel für

die laparoskopisch assistierte Appendektomie dar.

67

IV.4 Kosten/Nutzenanalyse

Bei der Kostenanalyse (25,28,48,81) sollen die Anschaffungskosten für

das Laparoskopieequipement vernachlässigt werden, da vorausgesetzt

werden kann, dass jede viszeralchirurgische Schwerpunktklinik über

eine solche Ausrüstung verfügt. Ferner wird vorausgesetzt, dass die

Personalkosten und die Kosten für die Narkose verfahrensunabhängig

vergleichbar sind.

Zum Betrachtungszeitraum beliefen sich die Kosten für den

chirurgischen Sachbedarf bei einer konventionellen Appendektomie auf

106,10 DM (54,25 €).

Dagegen kostete eine laparoskopisch assistierte Appendektomie in der

beschriebenen Operationstechnik bezüglich des chirurgischen Sach-

bedarf 204,42 DM (104,52 €).

Vergleicht man zusätzlich anfallende Kosten, die auftreten, wenn man

vollständig laparoskopisch in der Bauchhöhle operiert und nicht

„laparoskopisch assistiert“ appendektomiert, so entfallen auf jede

Roeder-Schlinge 10,80 DM (5,52 €), für jedes Endo-GIA-Klammer-

nahtgerät 240,- DM (122,71 €) und jedes notwendige Klammermagazin

269,- DM (137,54 €).

Will man die Roederschlinge wegen der Gefahr der

Appendixstumpfinsuffizienz auf keinen Fall anwenden und stattdessen

die Resektion mit einem Klammernahtgerät wie in der Literatur

empfohlen (34,35) anwenden, sind im Vergleich zur laparoskopisch

assistierten Technik Mehrkosten von mindestens 509.- DM (260,25 €)

68

realistisch, vorausgesetzt man benötigt nicht mehr als ein

Klammermagazin.

Rechnet das Krankenhaus die Appendektomie als Fallpauschale ab, so

erhält man für eine laparoskopische Appendektomie zum

Beobachtungszeitpunkt 3500,-. DM (1789,52 € / Verweildauer 5 Tage,

Grenzverweildauer 14 Tage) und für eine konventionelle

Appendektomie 3300,- (1687,26 € / Verweildauer 7,2 Tage,

Grenzverweildauer 15 Tage).

Betrachtet man hierzu die erhobenen Daten zur postoperativen

Verweildauer (laparoskopisch assistierte Appendektomie 5,6 Tage,

konventionelle Appendektomie 9,8 Tage), so sind circa 500,- DM

(255,65 €) Preisvorteil betriebswirtschaftlich ein gutes Argument für

eine preiswertere laparoskopisch assistierte Technik gegenüber der rein

laparoskopischen Technik.

Die volkswirtschaftlichen Unterschiede sind aufgrund von diversen

Störvariablen (interindividuelle Unterschiede (selbstständig, angestellt,

körperlich anspruchsvolle Tätigkeit etc.), Arbeitsunfähigkeitsbe-

scheinigung der niedergelassenen Ärzte) nur schwer einschätzbar und

schlecht gegen die betriebswirtschaftlichen Interessen abgrenzbar.

Wie soll man abschließend die erarbeiteten Ergebnisse dieser

Untersuchung im Vergleich zu den Veröffentlichungen in der Literatur

bezüglich konventioneller und laparoskopischer Appendektomie

einordnen?

69

In der gegenwärtig vorliegenden Literatur gibt es unterschiedliche, zum

Teil gegensätzliche Meinungen zur Berechtigung laparoskopischer

Operationsverfahren bei der Behandlung der akuten Appendizitis. Die

Empfehlungen reichen von der Meinung, die laparoskopische

Appendektomie sei bei der akuten Appendizitis die Methode der Wahl

(3), bis zur Feststellung, sie sei zur Behandlung der akuten Appendizitis

kein Standardverfahren (5).

Diese Fragestellung wurde ausreichend in prospektiv randomisierten

Studien, nicht randomisierten Studien, retrospektiven Analysen,

Metaanalysen und Literaturrecherchen (1,3,5,9,10,14,16,18,20,26,27,29,

30,36,40,44,45,46,49, 50,52,56,57,61,62,68,69,76) untersucht.

Die Methode der hier untersuchten laparoskopisch assistierten

Operationstechnik fand dabei keine Berücksichtigung, sie stellt ein neues

Operationsverfahren dar.

Zunächst muss festgestellt werde, dass die Qualität und Wertung der in

der Literatur auffindbaren Untersuchungen Probleme aufwerfen.

Krähenbühl (39) weist zur Problematik dieser Studien bezüglich offener

und laparoskopischer Appendektomie zurecht darauf hin, dass es wichtig

sei, zwischen einer prospektiven Sammelstatistik und prospektiv

randomisierten Studien zu unterscheiden.

Das Problemkriterium stellten zu kleine Patientenkollektive mit der

Folge tendenzieller Vorteile der laparoskopischen Appendektomie dar,

die keinen wissenschaftlich verwertbaren Nachweis erbringen.

Es bleibe somit umstritten, welche Wertigkeit die vermeintlichen

Vorteile der laparoskopischen Operationstechnik wie z.B. kürzere

70

Hospitalisationsdauer, verkürzte Rehabilitationszeit, verminderter

Arbeitsausfall und weniger Wundinfekte tatsächlich besäßen.

Er folgert, dass Metaanalysen prospektiv randomisierter

Multizenterstudien diese Fragen möglicherweise klären können.

Diese Feststellung wird in der Arbeit von Sauerland (62) bestätigt, der

eine Metaanalyse der verfügbaren Studien und Abstrakts zwischen 1983

und Mai 1998 durch Recherche in Medline und Current Contents sowie

Science Citation Index erstellt hat.

297 Studien wurden computergesteuert identifiziert, davon erfüllten 22

Studien und 6 Abstrakts die Kriterien der prospektiv randomisierten

Untersuchung, insgesamt ließen sich 2877 Patienten in der Recherche

erfassen. Die Beurteilung der Studienqualität wurde insgesamt als

schlecht eingestuft.

Die Untersuchungen wurden unter der Fragestellung des Vergleichs von

Effektivität und Sicherheit der laparoskopischen und offenen

Appendektomie in der Behandlung der akuten Appendizitis analysiert.

Die dabei verwendeten Zielkriterien entsprechen im wesentlichen

denjenigen, die in der hier vorliegenden Untersuchung verwendet

wurden.

Das Fazit zeigt bezüglich der Kriterien OP-Dauer (ca. 16 Minuten) und

der postoperativen Ausbildung intraabdominaler Abszesse (0,9%) zeigen

einen Nachteil der laparoskopischen gegenüber der offenen Technik.

Allerdings führt eine hohe Perforationsrate methodenunabhängig

häufiger zu intrabdominalen Abszesse.

Vorteile für die endoskopische Methode finden sich bei der

Wundinfektrate ( 4,2 %), der Dauer des stationären Aufenthalts (-15

Std.) und der vollen Belastbarkeit (-7 Tage).

71

Das Komplikationsspektrum zeige bezüglich beider Verfahren keinen

Unterschied.

Die Konversionsrate betrug im Durchschnitt 8% (1,4 - 16 %)

Die Relevanz der gefundenen Unterschiede sowie deren Generalisierung

erscheinen wegen inhomogener Untersuchungen sehr fragwürdig. Zu

groß seien die Unterschiede der Studien bezüglich „outcome

definitions“, Studiendesign und -analyse und der unterschiedlichen

Erfahrung in der endoskopischen Chirurgie. Insgesamt fänden sich zu

viele verschiedene Typen von heterogenen Studien mit unterschiedlichen

Zielsetzungen und Untersuchungsmerkmalen, Methoden (welche Form

der Randomisierung ?), Ein- und Ausschlusskriterien (z.B. Ausschluss

bei perforierter Appendizitis), OP-Techniken (MIC-Erfahrung/MIC-

Equipement), Patientensubpopulationen (nur ein Geschlecht, Kinder)

sowie dem postoperativen Therapieregime. Ferner falle das Fehlen

vermeintlich wichtiger Untersuchungskriterien (z.B. Kosten, Nutzen der

dia-gnostischen. Laparoskopie, kosmetisches Ergebnis etc.) auf.

Sauerland subsummiert daher unter der Feststellung „Laparoscopic

appendectomy is an excellent operation, but we don´t need it“.

Dies sind nur zwei Beispiele aus der Fülle der Veröffentlichungen. Die

Literaturrecherchen favorisieren die laparoskopische Technik also nicht

gegenüber der etablierten konventionellen Appendektomie.

Allerdings scheint es nach unserer Untersuchung Sinn zu machen, die

exzellente Technik der diagnostischen Laparoskopie mit der Sicherheit

der konventionellen Appendektomie zu verbinden.

72

V ZUSAMMENFASSUNG

Die Ergebnisse dieser retrospektiven Analyse von 274

Appendektomien, die in den Jahren 1998 und 1999 in der Klinik für

Allgemein- und Viszeralchirurgie Remscheid bei der Arbeitsdiagnose

„Akute Appendizitis“ durchgeführt wurden, lassen auch unter

Berücksichtigung mit den in der Literatur veröffentlichen Ergebnissen

zur laparoskopischen und konventionellen Appendektomie folgende

Feststellungen zu:

1. Die laparoskopisch assistierte Appendektomie zur Therapie der

akuten Appendizitis und des akuten rechtsseitigen Unterbauch-

schmerzes besitzt im Vergleich zur konventionellen

Appendektomie unter Berücksichtigung der eingeschränkten

Vergleichbarkeit des hier dargestellten Patientengutes

keinen wesentlichen Vor- oder Nachteil bezüglich der Kriterien

intraoperative Komplikationen

postoperative Komplikationen

Wundinfektionen

intrabadominale Komplikationen (Abszesse, Ileus)

allgemeine Komplikationen

OP-Dauer

73

möglicherweise einen Vorteil bezüglich der Kriterien

postoperative Verweildauer

postoperativer Kostaufbau

sowie keine weiteren evidenten Nachteile.

2. Die Möglichkeit der diagnostischen Laparoskopie bietet

eindeutige Vorteile in der Diagnosesicherung, besonders bei

klinisch unklarem Befund und beim Nachweis therapierelevanter

Nebenbefunde.

3. Im Kostenvergleich zeigt sich kein wesentlicher Unterschied

zwischen laparoskopisch assistierter und konventioneller Methode,

erst recht nicht, wenn man die Erlöse der Fallpauschalen unter

Berücksichtigung der postoperativen Verweildauer in die

Beurteilung einschließt.

Beide Verfahren sind deutlich preisgünstiger als die

laparoskopische Appendektomie.

4. Die laparoskopisch assistierte Appendektomie ist bezüglich

dieser Untersuchungsergebnisse als alternatives Therapie-

verfahren zur Behandlung der akuten Appendizitis gerechtfertigt

und im Regelbetrieb einer viszeralchirurgischen Klinik

einsetzbar, da sie die Vorteile der diagnostischen Laparoskopie

mit der Sicherheit der konventionellen Operationstechnik

verbindet.

74

Die laparoskopische Appendektomie konnte bisher in der Therapie der

akuten Appendizitis nicht als Standard etabliert werden, wie in

zahlreichen kontroversen Darstellungen der Literatur skizziert.

In einem rationalen Konzept für die Therapie der akuten Appendizitis an

einer viszeralchirurgischen Schwerpunktklinik hat dagegen die

laparoskopisch assistierte Appendektomie ihren Stellenwert.

Bei akuten rechtsseitigen auf den Unterbauch beschränkten Schmerzen

oder unklarem Befund, sollte sie als erste operative Maßnahme

angestrebt werden, falls keine relativen oder absoluten

Kontraindikationen bestehen.

Orientiert man die Indikation zur Konversion des Operationsverfahrens

zuerst an der Sicherheit des Patienten und nicht im Sinne eines

scheinbaren Qualitätsmaßstabs laparoskopischer Leistungsfähigkeit, ist

die Methode genau so sicher und kostengünstig durchführbar wie eine

konventionelle Appendektomie.

Einen wahrscheinlichen zusätzlichen Benefit für den Patienten bieten das

erweiterte diagnostische und gegebenenfalls therapeutische Spektrum,

der raschere postoperative Kostaufbau und die kürzere postoperative

Verweildauer.

Die konventionelle Appendektomie führt in Fällen einer praeoperativ

zusätzlich festgestellten diffusen Unterbauchperitonitis am sichersten

zum Therapieziel.

75

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Laparoskopische oder klassische Appendektomie ? Eine

prospektiv randomisierte Studie.

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80

28 Heikinnen, T.J., Haukipuro, K., Hulkko, A.

Cost-effective appendectomy: open or laparoscopic? A

prospective randomized study

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29 Henle, K.P., Beller, S., Rechner, J., Zerz, A., Szinicz, G.,

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Laparoskopische. versus konventionelle Appendektomie: eine

prospektive, randomisierte Studie.

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Vereinfachte Appendektomie ohne Stumpfversenkung - Erfahrung

aus 20jähriger konventioneller und 5jähriger laparoskopischer

Anwendung.

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32 Jacobs, P.P, Koeyers, G.F., Bruyninckx, C.M.

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Laparoscopic appendectomy does not change the incidence of

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Die diagnostische Laparoskopie im Rahmen der Appendicitis-

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39 Krähenbühl, L., Büchler, M.W.

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Diagnostische Laparoskopie und laparoskopische Appendektomie

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43 Lorenz, E.P.M., Ehren, G., Schmidt, M., Soop, J., Konradt, J.

Die laparoskopische Appendektomie als Standardverfahren –

Technik und Ergebnisse bei 409 Patienten.

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44 Lujan Mompean, J.A., Campos, R.R., Paricio, P.P., Aldo, V.S.,

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The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis,

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Laparoscopy is not recommended for routine appendectomy in

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Postoperativer Verlauf nach laparoskopischer und konventioneller

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86

59 Reiertsen, O., Larsen, S., Trondsen, E., Edwin, B., Faerden, A-

E. Roseland, A-R.

Randomized controlled trial with sequential design of laparoscopic

versus conventional appendicectomy.

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60 Ritter, Chr., Sahm, M., Kubo, G.

Laparoskopische versus konventionelle Appendektomie.

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61 Rohr, S., Thiry, C.L., de Manzini, N., Perrauid, V., Meyer, C.

Laparoscopic versus open appendectomy in men: a prospective

randomized study

BrJSurg 81(Suppl):94-96 (1994)

62 Sauerland, St., Lefering, R., Holthausen, U., Neugebauer, E.

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65 Schreiber, L.D., Zimmermann, H., Pickart, L.

Die endoskopische Operationstechnik bei der Appendektomie,

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Peiper, H.J., Rosso, R., Rothenbühler, J.M., Harder, F.,Esser,

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Hat die laparoskopische. Appendektomie noch einen Stellenwert

bei der akuten Appendicitis ?

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Laparoskopische Chirurgie: Erwartungen und Realität

Chirurg 72, 227-235 (2001)

78 Trede, M., Farthmann, E.H., Salm, R., Troidl, H., Feussner,

H., Schumpelick, V., Schippers, E., Herfarth, Ch.

Welche laparoskopischen Eingriffe sehen Sie derzeit in ihrer

Indikation als gesichert an ?

LangenbecksArchChir 379, 310-316 (1994)

79 Troidl, H., Gaitzsch, A., Winkler-Witfurth, A., Müller, W.

Fehler und Gefahren bei der laparoskopischen Appendektomie,

Chirurg 64, 212 (1993)

80 Weiner, R., Bockhorn, H., Wagner, D.

Appendixstump closure by means of laparoscopic appendectomy:

What is necessaary ?

LangArchChir 381, 1297-1298 (1996)

90

81 Zaage, J., Pilz, F., Lippert, V., Peterson, K.

Die Appendektomie unter den Bedingungen von Fallpauschale

und Sonderentgelt – Kostenanalyse bei offener und

laparoskopischer Operation,

ZentralblChir 123 Suppl 4, 104-107 (1998)

91

VII. ANHANG

VII. 1 ÜBERSICHT DER ABBILDUNGEN

Abbildung 1: Fassen der Appendixspitze mit der Fasszange

Abbildung 2: Fassen der Appendixspitze vor der Bauchdecke

Abbildung 3: Fassen des Coecalpol mit atraumatischen Zangen

Abbildung 4: Coecalpol mit versenktem Appendixstumpf

Abbildung 5: Situs nach Hautadaptation des Arbeitskanals im

rechten Unterbauch

Abbildung 6: Intraoperativer Situs einer phlegmonösen

Appendizitis

Abbildung 7: Fassen der Appendixspitze mit der Fasszange

Abbildung 8: Fassen der Appendixspitze vor der Bauchdecke

Abbildung 9: Fassen des Coecalpol mit atraumatischen Zangen

Abbildung 10: Appendixstumpf nach Reposition in die Bauchhöhle

92

Abbildung 11: Situs nach Hautadaptation des Arbeitskanals im

rechten Unterbauch

Abbildung 12: Geschlechtsverteilung des Kollektiv 1 (primäre

Laparoskopie) und Kollektiv 2 (primäre Laparotomie)

Abbildung 13: Altersverteilung Kollektiv 1 (primäre Laparoskopie)

Abbildung 14: Altersverteilung Kollektiv 2 (primäre Laparotomie)

Abbildung 15: ASA-Klassifikation von Kollektiv 1 (primäre

Laparoskopie) und Kollektiv 2 (primäre Laparotomie)

VII. 2 ÜBERSICHT DER TABELLEN

Tabelle 1: Indikationsspektrum

Tabelle 2: Praeoperativer Erhebungsbogen

Tabelle 3: Operativer Erhebungsbogen

Tabelle 4: Postoperativer Erhebungsbogen

Tabelle 5: Nebenerkrankungen des Kollektiv 1 (primäre

Laparoskopie)

93

Tabelle 6: Nebenerkrankungen des Kollektiv 2 (primäre Laparotomie)

Tabelle 7: Charakteristische praeoperative Befunde Kollektiv 1

(primäre Laparoskopie)

Tabelle 8: Charakteristische praeoperative Befunde Kollektiv 2

(primäre Laparotomie)

Tabelle 9: Korrelation Arbeitsdiagnose und dem intraoperativ

erhobenem Befund

Tabelle 10: Histologische Untersuchungsergebnisse beider Kollektive

Tabelle 11: Histologische Untersuchungsergebnisse subspezifiziert nach

Verfahren

Tabelle 12: Korrelation zwischen Op-Indikation, intraoperativem

Befund und Histologie subspezifiziert nach Verfahren

Tabelle 13: Zusammenfassung der Korrelation zwischen OP-Indikation

und intraoperativem Befund und Histologie

Tabelle 14: postoperative Komplikationen des Kollektiv 1 (primäre

Laparoskopie, n=139)

Tabelle 15: postoperative Komplikationen des Kollektiv 2 (primäre

Laparotomie, n=135)

94

Tabelle 16: operationsspezifische und allgemeine Komplikationen nach

Ausschluss der perforierten Entzündungsstadien

Tabelle 17: Zusammenfassung wesentlicher Ergebnisse bezüglich der

Zielkriterien

95

VIII. DANKSAGUNG

Mein besonderer Dank gilt allen in meinem privaten und beruflichen

Umfeld, die mich während der alltäglichen langjährigen klinischen

Tätigkeit immer wieder dazu angespornt haben, endlich doch noch eine

Promotionsarbeit anzufertigen.

Besonders hervorzuheben sind hierbei meine Frau Sabine, Jobst Pastor,

mein Chef Prof. Seufert und mein Doktorvater PD Rupp.

96

IX. LEBENSLAUF

DETLEF SCHOENEN geboren am 16.10.1961 in Grevenbroich

Baisieperstr. 52.b

42859 Remscheid

Telefon: 02191/662172 01704128318

E-Mail: Detlef.Schoenen@T-Online.de

SCHULBILDUNG

1968-1972 Gemeinschaftsgrundschule Grevenbroich/Elsen

1972-1981 Erasmusgymnasium Grevenbroich

Abschluss: Allgemeine Hochschulreife

AUSBILDUNG/UNIVERSITÄT

1981-1986 Studium der Humanmedizin an der Universität Düsseldorf

1986-1987 Studium der Humanmedizin an der TH Aachen

Abschluss: Drittes Staatsexamen Fach Medizin

Approbation als Arzt am 23.11.1987 in Düsseldorf

2000-2001 Fernstudium Betriebswirtschaftslehre/Gesundheitsökonomie

am Braunschweig-Institut/Köln

Abschluss: Diplom-Gesundheitsökonom(BI)

2000-2001 Studium Ärztliches Qualitätsmanagement bei der

Ärztekammer Nordrhein

Abschluss: Zertifikat Ärztliches Qualitätsmanagement

97

BERUFLICHE TÄTIGKEIT/WERDEGANG

1987-1990 Weiterbildung zum Arzt für Chirurgie in der Chirurgischen

Klinik des Kreiskrankenhaus Grevenbroich unter der Leitung

von Prof. Willmen

1990-1992 Weiterbildung zum Arzt für Chirurgie in der Unfallchirurgischen

Klinik des Klinikum Remscheid unter Leitung von Prof.Ruf

1992-1994 Weiterbildung zum Arzt für Chirurgie in der Klinik für

Allgemein- und Viszeralchirurgie Remscheid unter Leitung von

Prof.Seufert

1994-1996 Arzt für Chirurgie in der Klinik für Allgemein- und

Viszeralchirurgie Remscheid unter Leitung von Prof.Seufert

1996-dato Oberarzt in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Remscheid unter Leitung von Prof.Seufert

QUALIFIKATIONEN

1981 Allgemeine Hochschulreife

1987 Approbation als Arzt

1990 Fachkunde Arzt im Rettungsdienst

1992 Zusatzbezeichnung Sportmedizin

1994 Fachkunde Strahlenschutz

1994 Gebietsbezeichnung Arzt für Chirurgie

2000 Schwerpunktsbezeichnung Arzt für Viszeralchirurgie

2001 Diplom-Gesundheitsökonom(BI)

2001 Ärztliches Qualitätsmanagement

Remscheid, 06.2002

Detlef Schoenen