Die neue Darmkrebs- Leitlinie: Was ändert sich im Polypen ... · villöse Histologie (Evidenzstärke 1b) Kontrolle nach 5 J., wenn: ≤ 2 Adenome < 1 cm, Ø HGIEN (Evidenzstärke

RuhrRuhrRuhrRuhr----Universität BochumUniversität BochumUniversität BochumUniversität Bochum

Die neue Darmkrebs-Leitlinie: Was ändert sich im Polypen-

Medizinische UniversitätsklinikKnappschaftskrankenhaus Bochum

management?

Christian P. Pox

der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

gefördert durch die Deutsche Krebshilfein Zusammenarbeit mit der

Deutschen Krebsgesellschaft

Konsensuskonferenz KRKBochum 2007

Deutschen Krebsgesellschaft Deutschen Gesellschaft für Hämatologie/Onkologie

Deutschen Gesellschaft für Innere MedizinDeutschen Gesellschaft für klinische Chemie und

LaboratioriumsmedizinDeutschen Gesellschaft für Koloproktologie

Deutschen Gesellschaft für PathologieDeutschen Gesellschaft für Radioonkologie

Deutschen RöntgengesellschaftDeutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie

Themenkomplex I Primärprävention

Themenkomplex II Screening

Themenkomplex III Risikogruppen

Konsensuskonferenz KRKBochum 2007

Themenkomplex III Risikogruppen

Themenkomplex IV Endoskopie/Polypenmanagement

Themenkomplex V Präoperative Diagnostik und Chirurgi e

Themenkomplex VI Adjuvante/Neoadjuvante Therapie

Themenkomplex VII Palliative Therapie

Themenkomplex VIII Nachsorge

G. Barreton, Dresden S. Faiss, Hamburg*E. Gabbert, DüsseldorfM. Jung, Mainz*S. In der Smitten, Leverkusen

Mitglieder der Arbeitsgruppe

S. In der Smitten, LeverkusenJ. Mössner, Leipzig*H. Neuhaus, Düsseldorf*G. Pommer, OldenburgC. Pox, BochumM. Reiser, MarlJ. Riemann, Ludwigshafen KoordinatorB. Schumacher, DüsseldorfW. Schmitt, München KoordinatorC. Wittekind, Leipzig

* An der Vorbereitung beteiligt

Grad Studien zu Therapie / Prävention / Ätiologie

1a

1b

1c

Systematische Übersicht über randomisierte kontroll ierte Studien (RCT)

Eine RCT (mit engem Konfidenzintervall)

Alle-oder-Keiner-Prinzip

2a Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudi en

Klassifizierung der Evidenzgradenach Oxford Centre of Evidence Based Medicine (2001)

2b

2c

Eine gut geplante Kohortenstudie oder ein RCT minde rer Qualität

Outcome-Studien, Ökologische Studien

3a

3b

Systematische Übersicht über Fall-Kontrollstudien

Eine Fall-Kontroll-Studie

4Fallserien oder Kohorten- / Fall-Kontroll-studien minderer Qualität

5Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen / Laborfors chung

Grad Studien zu Diagnose

1a

1b

1c

Systematische Übersicht über Level 1 diagnostische Studien oder diagnostische Entscheidungsregel, begründet auf 1b Studien, validiert in verschiedenen klinischen Zentren

Validierungs- Kohortenstudie mit gutem Referenzstanda rd oderdiagnostische Entscheidungsregel, validiert in eine m Zentrum

Alle-oder-Keiner-Prinzip (absolute SpPins und SnNouts)

Klassifizierung der Evidenzgradenach Oxford Centre of Evidence Based Medicine (2001)

2a

2b

Systematische Übersicht über Level 2 diagnostische Studien

Explorative Kohortenstudie mit gutem Referenzstandar d

3a

3b

Systematische Übersicht über Level 3 diagnostische Studien

Nicht-konsekutive Studie; oder ohne Konsistenz der a ngewendeten Referenzstandards

4Fall-Kontrolle Studie, schlechte oder nicht unabhän gige Referenzstandards

5Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen / Laborfors chung

Abstimmung der Empfehlungsgrade in S3-LL

Empfehlungsgrad

⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑

„soll“

⇑⇑⇑⇑

„sollte“

Evidenzstärke

II(Mässige Evidenz)

I(Starke Evidenz)

„sollte“

⇔⇔⇔⇔„kann“

III-IV(Schwache Evidenz)

- Klinische Relevanz- Ethische Aspekte- Patientenpräferenzen- Konsistenz und Effektstärke der Studien- Anwendbarkeit auf die Patientenzielgruppe- Umsetzbarkeit in den Versorgungsalltag

Starker Konsens > 95% der Teilnehmer

Konsens > 75% - 95%

Abstimmung - Konsensregel

Mehrheitliche Zustimmung > 50-75%

Kein Konsens < 50% der Teilnehmer

Endoskopie/Polypektomie -Gründe für Update

�Polypektomienachsorge

-> Kontrolle nach 3 J. zeitgemäß?

�Neue Verfahren

�Serratierte Adenome

�Medikamentöse Sekundärprävention

Polypektomienachsorge

�Nachsorge nach Polypektomie

-> 25% der Koloskopien in den USA > 55 J.

�In Deutschland

550.000 Vorsorgekoloskopien/Jahr

Mysliwiec et al.Ann Intern Med 2004;141;264-71, Lieberman et al. Gastrointest Endosc 2005;62:875-83

550.000 Vorsorgekoloskopien/Jahr

110.00 Pat. mit Adenomnachweis

� 24% der Gastroenterologen

54% der endosk. Chirurgen

-> empfehlen Nachsorge nach Abtragung hyper-

plastischer Polypen

Stellenwert der Endoskopie

�Komplette Koloskopie Standardverfahren

zur Detektion kolorektaler Polypen und

KarzinomeKarzinome

� Effektivität der Koloskopie hängt

entscheidend von der Untersuchungs-

qualität ab

DGVS Leitlinie Kolorektales Karzinom 2007

Koloskopie – Limitationen

Kolos KRK Übersehene

(n) (n) Karzinome

Hosokawa, 2003 7756 233 15 (6%)Hosokawa, 2003 7756 233 15 (6%)

Leaper, 2004 5055 286 17 (5.9%)

Bressler, 2004* 4920 105 (4.0%)

Bressler et al. Gastroenterology 2004;127:452-5Hosokawa et al. Endoscopy 2003; 35:506-10; Leaper et al. Endoscopy 2004;36:499-503

*Nur rechtsseitige KRK eingeschlossen

Übersehene/neue Karzinome + RF

Anteil übersehener KRKCoecum/C. ascendens 5.9%C. transversum 5.5%li. Flexur/C. descendens 2.1%Sigma/Rektum 2.3%

12.487 KRK, komplette Koloskopie

Sigma/Rektum 2.3%

Odds ratio (95% CI)Alter 1.04 (1.02 - 1.05)Divertikulose 6.88 (5.00 - 9.47)Kolo durch Gastroenterologen 1.00Kolo durch Internisten/Hausarzt 1.77 (1.14 - 1.71)Koloskopie im Krankenhaus 1.00Koloskopie in der Praxis 3.07 (2.02 - 4.66)

Bressler et al. Gastroenterology 2007;132:96-102

Koloskopie – übersehene Adenome

patients missed adenomas (pat.)

(n) ≥ 1 cm ≥ 6 mm

Hixson, 1991 90 0/31 (0%) -

Rex, 1997 183 2/32 (6%) 8/56 (14%)

Pickardt, 2003 1233 6/48 (12.5%) 13/168 (7.7%)

Cotton, 2004 600 54/54 (0%) 103/104 (1%)

Rockey, 2005 614 1/63 (2%) 2/155 (1%)

Hixson et al. Gastrointest Endosc 1991;37:125-7, Re x et al. Gastrenterology 197;112:24-8, Pickardt et al. N Engl J Med 2003;349:2191-200, Cotton et al . JAMA 2004;291:1713-9, Rockey et al. Lancet 2005;365:305-11,

NPS erwartet(Mayo Clinic)

NPS erwartet(St. Mark)

Kum

ulat

ive

KR

K-I

nzid

enz

2%

3%

4%

National Polyp Study (NPS)

NPS erwartet (SEER)

NPS festgestellt

Nachbeobachtung (Jahre)

Kum

ulat

ive

KR

K

0%

1%

2%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Winawer et al. N Engl J Med 1993

=> Polypektomie verhindert Darmkrebs in 76-90%

Koloskopie – Karzinome nach Polypektomie

Pat. Karzinome Ca./1000 PJ

National Polyp Study 1418 5 0.6

Polyp Prevention Trial 2079 13 2.2

Wheat Bran Fiber Trial 1203 9 2.4

Komb. von 3 PPT 2915 19 1.7

Winawer et al. N Engl J Med 1993;329:1977-81, Pabby et al. Gastrointest Endosc 2005;61:385-91, Alberts et al. N Engl J Med 2000;342:1156-1162, Rob ertson et al. Gastroenterology 2005;129:34-

�Mangelhafte Vorbereitung(6/17 Intervallkarzinome)Bressler et al. Endoscopy 2004;36:499-503

�Rasche Tumorprogression(MSI bei Intervallkarzinomen 30.4% vs. 10.3%)Sawhney et al. Gastroenterology 2006;131:1700-5

�Inkomplette Koloskopie(9/17 Intervallkarzinome)

Intervallneoplasien - Ursachen

(9/17 Intervallkarzinome)Bressler et al. Endoscopy 2004;36:499-503

�Inkomplette Polypektomie(5/19 Intervallkarzinome in gleichem Segment wie gr oßes Adenom bei Indexkoloskopie)Robertson et al. Gastroenterology 2005;129:34-41

�Neoplasielokalisation(10/15 Neoplasien auf Rückseite einer Falte)Pickardt et al. Ann Intern Med 2004;141:352-9

�Untersucherabhängigkeit

Koloskopie-Screening: Untersucherabhängigkeit

2053 Screeningkoloskopien, 12 erfahrene Untersucher

Barclay R et al. N Engl J Med 2006;355:2533-2541

Koloskopie-Screening: Rückzugszeiten und Adenomdetektionsrate

2053 Screeningkoloskopien, 12 erfahrene Untersucher

Barclay R et al. N Engl J Med 2006;355:2533-2541


� Bei inkompletter Koloskopie aufgrund eines stenosie renden Tumors kann präoperativ eine CT- oder MR-Kolonograph ie erfolgen

(Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 4)

�5-8% der Pat. haben synchrones prox. gelegenes Karzin om�5-8% der Pat. haben synchrones prox. gelegenes Karzin om

�29 Pat. mit distalem stenosierendem KRK: 26 prox. L äsonen (inkl. 2 Karzinome).Fenlon et al. Radiology 1999;210:423-8

�19 Pat. mit stenosierendem KRK: 3 prox. Karzinome Neri et al. Radiology 2002;223:615-9


=> 3-6 Monate postoperativ komplette Koloskopie


�bei inkompletter Koloskopie anderer Ursachen

sollte eine CT- oder MR-Kolonographie erfolgen.

(Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 4)

�MRT bei 32 Pat. mit inkompletter Koloskopie (Stenos e 26, Pat.intolleranz 1, elongiertes Kolon 5):12 Polypen entdecktHartmann et al. Endoscopy 2005;37:816-20

�CTC bei 40 Pat. mit inkompletter Koloskopie: 7 Pol ypen

nachgewiesenMorrin et al. AJR 1999;172:913-8


Endoskopie - Spezialverfahren

Chromoendoskopie

�kann zur Überwachung von Pat. mit CED und

HNPCC eingesetzt werdenHNPCC eingesetzt werden

�kann zur besseren Abgrenzbarkeit vor endosko-

pischer Abtragung flacher und eingesenkter

Läsionen eingesetzt werden

(Empfehlungsgrad: 0, Evidenzstärke 1b)


Chromoendoskopie

Randomisierte Studie, Koloskopie vs. Chromokoloskop iemit Indigokarmin, 260 Pat.

Läsionen Koloskopie Chromokoloskopie

Gesamt 103 185

Hurlstone et al. Gut 2004;53:376-80

Gesamt 103 185

Hyperplastische 45 72

Polypen

Adenome LGD 49 89

Adenome HGD 9 23

Vor allem kleine Adenome (< 4 mm) vermehrt detektie rt

Chromoendoskopie

Randomisierte Studie, Koloskopie vs. Chromokoloskop iemit Indigokarmin, 203 Pat.

Läsionen pro Pat. Koloskopie Chromokoloskopie p

Rhun et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:349-5 4

Gesamt 1.1 ± 1.8 1.7 ± 2.0 .01

hyperpl. Polypen 0.5 ± 1.4 1.1 ± 1.6 .01

Adenome 0.5 ± 0.9 0.6 ± 1.0 NS

Adenome < 5 mm 0.3 ± 0.3 0.4 ± 0.8 NS

flache Adenome 0.07 ± 0.29 0.22 ± 0.68 0.04

ZoomkoloskopieKudo-Klassifikation

Hurlstone et al. Gut 2004;53:384-90

Zoomkoloskopie

Zusammenfassung zur Unterscheidung neoplastischer vs. nicht-neoplastischer Läsionen

Kato et al. World J Gastroenterol 2006;12:1416-20

=> Kann derzeit die Histologie nicht ersetzen

Endoskopie - Spezialverfahren

� Zoomendoskopie

derzeit kein Standardverfahren

(Empfehlungsgrad: 0, Evidenzstärke 2b)(Empfehlungsgrad: 0, Evidenzstärke 2b)

� Narrow-band imaging (NBI), fuji intelligent

chromendoscopy (FICE) oder konfokale

Lasermikroskopie

weitere Studien erforderlich


Hyperplastische Polyposis

Diagnosekriterien für hyperplastische Polyposis

• > 30 Polypen prox. des Sigmas• > 5 Polypen prox. des Sigmas + 2 > 10 mm• hyperplast. Polypen prox. des Sigmas + 1 Verwandter 1 ° mit hyperplastischer PolyposisVerwandter 1 ° mit hyperplastischer Polyposis

Serratierte Läsionen

Wong et al. Gut 2007;56:140-8

Histologische Unterteilung in:

�Sessile serratierte Adenome (SSA)

Serratierte Läsionen

�Gemischte Polypen

�Traditionelle serratierte Adenome (TSA)

(Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 3b)


Polypektomie

�Sicherstellung einer kompletten Abtragung

�Abtragung von Polypen ≤ 5 mm mit der Zange

�Abtragung von Polypen > 5 mm mit der Schlinge oder EMR

�Blutungsprophylaxe vor Abtragung großer Polypen kan n sinnvoll sein

�Polypektomie kann auch unter Thrombozytenaggregatio ns-hemmung durchgeführt werden, die Kombination von AS S und Clopidrogel erhöht das Blutungsrisiko und sollt e vermieden werden

� Kleine ( ≤ 5 mm) häufig multipel auftretende typische hyperplastische Polypen im Rektum können belassen werden DGVS Leitlinie Kolorektales Karzinom 2007

T1-Karzinome (Maligne Polypen)

�Vorgehen nach Abtragung von Polypen mit T1-Karzinomen hängt wesentlich vom Risiko der Lymphknotenmetastasierung ab

�Bei flachen T1 -Karzinomen histologische Angabe �Bei flachen T1 -Karzinomen histologische Angabe der Invasionstiefe der Submukosa in µm erforderlich (Cut-off 1000 µm)

� gestielte T1-Karzinome immer sm1

� Signifikanz der Veneninvasion (V-Klassifikation) unklar


T1-Karzinome - LK-metastasierungsrate

Deinlein et al. Pathologe 2003;24:387-93


Deinlein et al. Pathologe 2003;24:387-93


Prospektive Studie, 120 Pat. mit pT1-Karzinomen, 46 Monate Nachbeobachtung

�59 low-risk-Karzinome -> 1 Lokalrezidiv, 1 Peritonealkarzinose

�64 high-risk-Karzinome -> Ø OP bei 10 Pat. : kein Rezidiv

Frühmorgen et al. Z Gastroenterol 2003;41:703-10

-> Ø OP bei 10 Pat. : kein Rezidiv-> OP: 3 x Resttumor, 2 x LK-metastasierung

Retrospektive Studie, 114 Pat. mit pT1-Karzinomen

�54 low-risk-Karzinome -> kein Lokalrezidiv, 1 Pat. mit Metastasen

�60 high-risk-Karzinome -> Ø OP bei 8 Pat. : 5 ohne Rezidiv, 3 mit Metastas en-> 52 OP: 27% Resttumor

Seitz et al. Dis Colon Rectum 2004;47:1789-97

Vorgehen bei T1-Karzinomen

�Bei R0-entfernten Polypen mit low-risk (G1, G2, L0) pT1-Karzinomen soll auf eine onkologische Nach-resektion verzichtet werden. (Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 3a, Konsens)

�Endoskopische lokale Nachsorge nach 6 und 24 �Endoskopische lokale Nachsorge nach 6 und 24 Monaten(Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 4)

� Bei Polypen mit high-risk (G3, G4 und/oder L1) pT1-Karzinomen ist eine radikale chirur. Behandlung erforderlich, auch wenn die Läsion komplett entfern t wurde.(Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 3a, Konsens)


Kontrollen nach Polypektomie

�Nach Abtragung kleiner einzelner

nicht neoplastischer Polypen besteht

keine Notwendigkeit einer endosko-

pischen Nachsorge

(Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 3b



�Nach kompletter Abtragung neoplastischer Polypen (Adenome) ist eine Kontrollendoskopie erforderlich. Zeitpunkt abhängig von:

�Anzahl

�Größe

�Histologie

� Weitere Faktoren

�Individuelles Risiko (Familienanamnese, Komor-biditäten, Divertikulose)

�Sauberkeitsgrad des Kolons bei KoloskopieDGVS Leitlinie Kolorektales Karzinom 2007

Kontrollen nach Polypektomie1 vs. 3 Jahre

Winawer et al. N Engl J Med 1993;328:901-6

Risikofaktoren für fortgeschrittene Neoplasie in der Kontrollkolo

Winawer et al. N Engl J Med 1993;328:901-6

Rezidivrate nach Polypektomie

Lieberman et al. Gastroenterol 2007;133:1077-85

Rezidivrate nach Polypektomie

Lieberman et al. Gastroenterol 2007;133:1077-85

Bei tub. Adenomen < 10 mm kein signifikanter Unters chiedin der Rate fortgeschr. Neoplasien bei Kolo nach < 3 J. vs. 3-5.5 J.


�Kontrolle nach 3 J., wenn:�3 - 10 Adenome�≥ 1 Adenom ≥ 1 cm�villöse Histologie(Evidenzstärke 1b)

�Kontrolle nach 5 J., wenn:�Kontrolle nach 5 J., wenn:�≤ 2 Adenome < 1 cm, Ø HGIEN(Evidenzstärke 2b)

�> 10 Adenome -> kürzeres Kontrollintervall(Evidenzstärke 3b)�Abtragung in piecemeal-Technik-> Kontrolle der Abtragungsstelle nach 2-6 Monaten(Evidenzstärke 3b)



�Hochgradige intraepitheliale Neoplasien:

�bei histol. bestätigter kompletter Abtragung -> Kontrolle nach 3 J.(Evidenzstärke 1b)

�Bei histol. Ø bestätigter kompletter Abtragung -> kurzfristige Kontrolle, auch bei makroskopisch kompletter Abtragung

(Evidenzstärke 3b)

�Serratierte Adenome -> Kontrolle nach 3 J.

(Evidenzstärke 4)


Medikamentöse Sekundärprävention

Epidemiolog. Interventions-Daten Studien

NSAR + +ASS + +COX-2 Inh. + +COX-2 Inh. + +UDCA + –HRT + ?Statine -/+ ?Calcium + (+)Folsäure + –Selen + (+)

Medikamentöse Sekundärprävention

Sollte derzeit außerhalb von Studien nicht

erfolgen.


erfolgen.

(Empfehlungsgrad: B, Evidenzstärke 1b)

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Die neue Darmkrebs- Leitlinie: Was ändert sich im Polypen ... · villöse Histologie (Evidenzstärke 1b) Kontrolle nach 5 J., wenn: ≤ 2 Adenome < 1 cm, Ø HGIEN (Evidenzstärke