Die neue Leitlinie Hypertensive ...geburtshilfe-halle.de/fileadmin/user_upload/media/Vortraege_Scrip... · KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA HALLE (SAALE) Die neue Leitlinie

KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA

HALLE (SAALE)

Die neue Leitlinie

Hypertensive

Schwangerschaftserkrankungen

Was ist wirklich neu?

Fortbildung vom 08. Juni 2014

S. Seeger

Perinatalzentrum Level 1

S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie

Was hat sich geändert?

• Das ist neu

• Das ist gestrichen bzw. ersetzt


Definition –

Gestationshypertonie (SIH)

• Definition:

Nach der abgeschlossenen 20. SSW

auftretende Blutdruckwerte ≥ 140/90 mm Hg

ohne Proteinurie,

bei einer zuvor normotensiven Schwangeren,

die 12 Wochen nach der Geburt normale

Blutdruckwerte aufweist.

4 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie

Definition - Präeklampsie (1)

• Gestationshypertonie

und

Proteinurie ≥ 300 mg/24h,

oder >30 mg/mmol Protein-Kreatinen-Ratio im Spontanurin

die nach der abgeschlossenen 20. SSW aufgetreten sind.


Definition – Präeklampsie (2)

Auf Grund der unterschiedlichen Pathophysiologie

und des unterschiedlichen Risikoprofils für Mutter

und Kind wird zwischen

• früher (early-onset) – Manifestation < 34. SSW)

und

• später (late-onset) Präeklampsie

unterschieden.


Definition Präeklampsie (3)

• Die Diagnose Präeklampsie kann auch bei Fehlen

einer Proteinurie gestellt werden, wenn …

• Folgende Klinische Symptome weisen auf die

Entwicklung einer Präeklampsie hin:

• eine fetale Wachstumsrestriktion

• eine Beteiligung der Leber

• Nierenfunktionsstörungen

• neurologische Probleme

• hämatologische Störungen

die erstmals nach der 20. SSW beobachtet werden.


Kriterien schwere Präeklampsie (3)

• Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin ≥ 70,6 µmol/l (0.9 g/l), Oligurie < 500 ml/24 h)

• Leberbeteiligung (Transaminasenanstieg, schwere Oberbauchschmerzen)

• Lungenödem oder Zyanose

• Hämatologische Störungen (Thrombozytopenie <100 Gpt/l, Hämolyse)

• Neurologische Symptome (schwere Kopfschmerzen, Sehstörungen)

• Fetale Wachstumsrestriktion (SG < 5. Perz. und/oder pathol. Doppler A.

umbil.)

• Blutdruck ≥ 160/110 mm Hg (ehemals 170/110mmHg) !

• Proteinurie ≥ 5 g/24 h


Definition - Eklampsie

• Im Rahmen einer Präeklampsie auftretende

tonisch-klonische Krampfanfälle, die keiner

anderen Ursache zugeordnet werden können.

• Nur in etwa 50 % mit schwerer Hypertonie assoziiert und

selbst bei fehlender Hypertonie oder Proteinurie möglich

(14-34 % der Fälle).

• In der Woche vor Manifestation einer Präeklampsie

weisen 21% der Frauen keine klinischen Symptome auf.


Definition – Chronische Hypertonie

• Präkonzeptionell oder in der ersten Schwanger-

schaftshälfte (vor der 20.SSW) diagnostizierte

Hypertonie ≥ 140/90 mm Hg


Definition - Pfropfpräeklampsie

Chronische Hypertonie und

a. neu aufgetretene/sich verschlechternde Proteinurie

nach der 20. SSW

oder

b. Auftreten klinischer oder laborchemischer Merkmale

der schweren Präeklampsie

• Bei chronischen Hypertonie entwickelt sich in 17 - 25 %

eine Pfropfpräeklampsie (50 % davon < 34. SSW).


Inzidenz – Hypertensive

Schwangerschaftserkrankungen

• 6-8 % aller Schwangerschaften

• 2 % Präeklampsie

• 20-25 % der pnM

• 10-15 % der mat. Todesfälle im Zusammenhang mit PE


Anamnestische Risikofaktoren (1)

Relatives Risiko (RR)

Antiphospholipid-Syndrom RR ~ 9

Z. n. Präeklampsie RR ~ 7

Body Mass Index > 30 (ehemals >35) RR ~ 4

Vorbestehender Diabetes mellitus RR ~ 3,5

Familiäre Belastung RR ~ 3

Vorbestehende Nierenerkrankung (Murakami, 2000) RR ~ 3

Erstparität RR ~ 2,5

Alter > 40 RR ~ 2

Chronische Hypertonie (siehe unten) Risiko ↑

Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus

erythematodes mit Nephritis [Julkunen, 1998])

Risiko ↑↑(7-9,7)

(7-9,7)

Ethnizität (afroamerikanisch) RR 2

Thrombophilie [Lachmeijer, 2002; Alfirevic, 2002;EL Ib) Datenlage unklar


14

Anamnestische Risikofaktoren (1)

Relatives

Risiko (RR)

Chronische Hypertonie RR ↑

- Mit 1 zusätzlichem Risikofaktor RR 1,5

- Mit 2 zusätzlichen Risikofaktoren RR 3

- Ø RR diastolisch > 110 mm Hg (< 20 SSW) RR 3,2


Schwangerschafts-assoziierte Risiken

für die Entwicklung einer Präeklampsie

15

Risikofaktor

Bilaterales Notching / erhöhter RI/PI der Aa. ut.

persistierend über 24 v.SSW LR 3,4-6,5

Mehrlingsschwangerschaft RR 3

IVF / Eizellspende RR ↑

Gestationsdiabetes RR ↑ RR 3,2

Hydrops fetalis, Trisomie, Blasenmole RR ↑


Wiederholungsrisiko (1)

• Nach 1 x PE -> 14-16 %, nach 2 x PE 32%

• Nach 1 x SIH -> 16-47% für SIH und 2-7% für PE

• Nach HELLP-Syndrom 12,8%

• Nach Eklampsie 2-16% für Eklampsie, 22-35% für PE


Wiederholungsrisiko (2)

Wiederholungsrisiko abhängig von

• Gestationsalter der Manifestation

(≤ 28. SSW: 38,6 %; 29. - 32. SSW: 29,1 %;

33. - 36. SSW: 21,9 %; ≥ 37. SSW: 12,9 %)

• Schweregrad der vorangegangenen PE

(25% bei Z.n. schwerer PE, HELLP oder Eklampsie <34. SSW

und 55% falls <28. SSW)

• Additiven Risikofaktoren (BMI, chron. Hypertonie, …)


• Dysbalance von Angiogense-/Antiangiogensefaktoren

• verminderte Trophoblasteninvasion

• Lokale und systemische „Endotheliale Dysfunktion“

• Folglich erhöhter Gefäßwiderstand, verminderte

Compliance -> Endotheldefekt

Hypothese zur Ätiopathogenese



Balance des Zodiak Luis Ricardo Falero 1851-1886

Angiogenese

Antiangiogenese

PlGF (Placental Grow Faktor);

VEGF (Vascular Endothelial Grow

Faktor)

SFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1)

lösliches Fragment des

VEGF-Rezeptors-1

bindet bei erhöhter

Serumkonzentration

angiogenen PlGF,

dessen angiogene

Wirkung bleibt am

Endothel aus

Biochemische Marker der endothelialen

Dysbalance

Klinische Aspekte

ISB – Diagnostik -Therapie

bei SIH / PE


Blutdruckmessung

• Manuell mit Oberarm-Manschette

nach einer 2-3 min. Ruhephase, sitzende Patientin

• Primäre Messung an beiden Armen, wenn keine Differenz

an einem Arm

• 24-Stunden-Blutdruck zur weiteren Abklärung

• Nachtabsenkung von 15% als „gutes“ Kriterium

• Empfehlung bei ambulante Betreuung:

• RR-Selbstmessung (Protokoll) mittels OA-Messgerät

• Erstellung Tagesprofil (mind. morgens, mittags, spätabends)


Proteinurie (1)

• Urin-Stick mit ≥ 1+ Eiweiß ist abklärungsbedürftig

• Messung der quantitativen Eiweißausscheidung im

24-h-Sammelurin notwendig (≥ 300 mg/24 h) (Phelan, 2004; EL IIb-III).

• Bei allen Patientinnen mit Denovo-Hypertension in

der Schwangerschaft sollte eine quantitative 24-h-

Eiweißmessung im Urin erfolgen (Gangaram, 2005; EL IIb).


Proteinurie (2)

• Protein-Kreatinin-Quotient (aus Spontanurin):

Werte ≥ 30 mg/mmol zeigen eine signifikante

Proteinurie (entsprechend ≥ 300 mg/d) an und

korrelieren mit einer Eiweißausscheidung

≥ 300 mg/d.

• Die Verwendung von Katheterurin ist nicht

notwendig.


Ödeme

• Sind alleinig ein uncharakteristisches Symptom

• Übermäßig schnelle Gewichtszunahme

• Ausgeprägte Gesichtsödeme

• In Kombination mit Proteinurie und Hypertonie als

Risikomarker für Eklampsie


Gestoselabor • Hämoglobin > 13 g/dl = > 8,0 mmol/l,

• Hämatokrit > 38%

• Thrombozyten < 100 Gpt/l

(ein progredienter Abfall der Thrombozyten muss auch im Normwertbereich

innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom, DIG)

• GPT (ALAT) GOT (ASAT) Anstieg über Normbereich

• LDH Anstieg über Normbereich

• Bilirubin (indirekt) > 1,2 mg/dl = > 20,5 μmol/l

• Harnsäure > 5,9 mg/dl = 350 μmol/l

• Kreatinin ≥ 0,9 mg/dl = 79,6 μmol/l

• Eiweiß im Urin ≥ 300 mg/24 h

• Haptoglobin Abfall unter Normbereich

• Andere Blutgerinnungsteste

(z.B. rapider D-Dimer Anstieg (Hinweis für DIG) Verlaufsbeobachtung

• PlGF Gestationsaltersspez.Normwert,

sFlt-1/PlGF-Quotient > 85


Bedingung für ambulante Betreuung

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„Bei adäquater Kooperation der Schwangeren und

ausgeschlossenen manifesten Risiken für Mutter und Kind sowie

Gewährleistung wöchentlicher ärztlicher Kontrollen kann eine

milde Gestationshypertonie (!) ambulant betreut werden (u.a.

häusliches Blutdruckprotokoll).“

„Neben körperlicher Schonung und der Ausschaltung zusätzlicher

Stressfaktoren (evtl. Arbeitsunfähigkeit oder individuelles Arbeits-

verbot) stehen regelmäßige Messungen des Blutdrucks, des

Körpergewichts und die Kontrolle auf Proteinurie im Vordergrund.“

„Außerdem sollten die fetale Zustandsdiagnostik (Wachstum,

Doppler, CTG) und die Abschätzung der Fruchtwassermenge

erfolgen.“


Indikation zur Klinikvorstellung (1)

• Hypertonie ≥ 150 mm Hg systol. bzw. ≥ 100 mm Hg diastol.

• Manifeste Präeklampsie

• Proteinurie u. starke Gewichtszunahme im III. Trim.(≥ 1kg/Wo)

• Drohende Eklampsie

(Prodromalsymptome: Oberbauchschmerzen, Übelkeit.

Erbrechen; zentralnervöse Symptome: Augenflimmern,

persistierende Kopfschmerzen, Hyperreflexie)

• Klinischer Verdacht auf HELLP-Syndrom,

vor allem persistierende Oberbauchschmerzen

• Hinweise für fetale Bedrohung

(Suspektes/pathologisches CTG oder suspekte/pathologische

Dopplersonographie, Intrauterine Wachstumsrestriktion


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• Milde Hypertonie oder Proteinurie und weitere

Risikofaktoren wie

• Vorbestehende maternale Erkrankungen

(z.B. Diabetes mellitus)

• Mehrlingsgravidität

• Frühes Gestationsalter (< 34. SSW)

• An-/Oligohydramnion

• Pathologischer sFlt-1/PlGF-Quotient

Indikation zur Klinikvorstellung (2)


Medikamentöse Therapie (1)

• „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte

ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, …“

• „Diese bleibt hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin

problematisch und sollte daher erst bei anhaltenden

Blutdruckwerten

≥170 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch

begonnen werden,

bei vorbestehendem Hochdruck oder anderer

Pfropfkonstellation (präexistente Nierenerkrankung, Diabetes

mellitus) bereits ab Blutdruckwerten ≥ 160/100 mmHg“



• „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte

ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, …“

• „Diese bleibt hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin

problematisch und sollte daher erst bei anhaltenden

Blutdruckwerten

≥160 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch

begonnen werden,


• Therapiebeginn nicht vor RR systolisch 150 bzw.

diastolisch 100 mmHg

• Zielblutdruckwert:

< 150 mmHg systol. und 80-100 mmHg diastol.

• Bei chron. Hypertonie schwangerschaftsphysio-

logischen RR-Abfall im I. Trimenon beachten, ggf.

Dauermedikation anpassen

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Med. Therapie - Nutzen / Risiko

• Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer

Komplikationen

• Zerebraler Blutung / nicht Eklampsie (dafür Mg i.v.)

• Verbesserung der kindlichen Prognose bisher nicht

nachgewiesen

• Antihypertensive Maßnahmen

• von geringem mütterlichen Nutzen(Abalos, 2001; EL Ia),

aber

• mit erhöhter Rate an IUGR (Dadelszen, 2000; Magee, 2003; EL Ia).


Langzeitbehandlung mit oralen

Antihypertensiva -> Mittel der 1. Wahl

alpha-Methyl-Dopa (z.B. Dopegyt®, Presinol® …)

• Mittel der ersten Wahl (auch bei chronischer Hypertonie)

• Einschleichende Dosierung mit 3 x 125 mg

bis zu einer Dosis von 4x 500 mg/Tag (bis 2,0 g/Tag)

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Dihydralazin ist wegen ausgeprägter maternaler

Nebenwirkungen (Reflextachykardie, Kopfschmerzen,

Tachyphylaxie) nicht zu empfehlen.


Kardioselektive Betablocker

• Metoprolol 25-100 mg (2 x tgl)

• Anwendung ist grundsätzlich möglich wird aber -vor allem bei

intrauteriner Wachstumsretardierung - kritisch bewertet.

Kalziumantagonisten

• Nifedipin retard 20-60 mg retard oral (max. 120 mg/d)

• Kein teratogener Effekt

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Langzeitbehandlung mit oralen

Antihypertensiva -> Mittel der 2. Wahl


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Diuretika Potentielle Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion

durch zusätzliche Plasmavolumenreduktion

Ausnahme: Gabe möglich bei Frauen mit einer mittelschweren

und schweren Hypertonie, die bereits eine ausreichende Zeit vor

Eintritt einer Schwangerschaft (> 3 Monate) in einer

Kombinationstherapie effektiv mit einem Thiaziddiuretikum

eingestellt waren

ACE-Hemmer Akutes Nierenversagen bei Neugeborenen; Oligohydramnion,

Schädelkalottendefekte, teratogene Effekte (1. Trimenon)

(Cooper, 2006)

Angiotensin-AT1-

Antagonisten

Oligohydramnion, Schädelknochenhypoplasie. Im

Analogieschluß zu ACE-Hemmern potentiell teratogen und

nephrotoxisch für das Neugeborene

alle anderen

Antihypertensiva

Ungenügende Informationen über Anwendung in der

Schwangerschaft

Nicht geeignete Antihypertensiva


Therapie der Eklampsie

• Mittel der 1. Wahl -> Magnesiumsulfat

• 4-6 g initial als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 1g/h

• Antidot bereithalten: 10 ml Calciumgluconat 10% i.v. über 3 min

• Mittel der 2. Wahl

• Phenytoin

• Diazepam

• Eklampsieprophylaxe

• Dosis dito

• OR 0,5 bzgl. Eklampsierate


RDS-Prophylaxe

• Bei schwerer PE, insbesondere mit Risiko der

iatrogenen Frühgeburt an RDS-Prophylaxe denken!

• Betamethason

• Tag 1 und Tag 2 je 12 mg (i.m. / i.v.)

• kein Wiederholungsintervall


„Den Schritt ins Leben freundlich und kompetent begleiten …“

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