Die Ordination:

12 Mitarbeitern/innenmit medizinischer Ausbildung darunter 1 Diätassistentin, Lehrpraxis (dzt. Vakant),

9 Wahlärzte darunter 1 Kardiologe, 1 Onkologe1 Chirurg - Endoskopie

Entfernung Eggenburg - Horn13,8 km. ca. 14 Minuten

Einwohner:Eggenburg 3500, Bezirkshauptstadt Horn 8.000 13,8km entferntBezirk Horn 32.400 Nachbarbezirk Hollabrunn 50.070

Ordinationsausstattung:

Olympus 180er Serie HDTV mit NBIScope GuideETD3 Waschmaschine, Pädiatrische Gastroskop und ColoskopArgon LachgasClipsOxylog

Routineablauf der Endoskopie:3 Ordinationen

Vorgespräch und Vorbereitung,

Untersuchung und Monitorüberwachung nach der Untersuchung,

Nachbesprechung

Telefonische Erreichbarkeit bei offenen Fragen

Vorgespräch

AufklärungIndikation, Risiken, Begleitung!

Anamnese:AntikoagulationMedikamentenanamnese (Aspirin, NSAR, … „Kopfwehpulver, Grippemittel“Allergien (Soja, …)Herz-Kreislauferkrankungen (Herzklappen, Vitien – ev AB-Prophylaxe)LungenerkrankungenInfektionsanamnese (Hepatitis, HIV), Cortisondauertherapie, …Obstipation, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, (Wahl der Vorbereitung)Indikationsstellung

Blutabnahme: Blutbild, Gerinnung, ElektrolyteRR, optional EKG, Abdomensono

Wahl der Vorbereitung, sowie Empfehlung der Ernährung Tage vor der Untersuchung

Untersuchungsvorbereitung

venöser Zugang für Infusion und Sedierung

Endoskopiehosen

Monitor: EKG, RR, O2 Sättigung, Atemfrequenz,

PC: komplette Aufnahme der Videoendoskopie und der Monitorüberwachung

Untersuchungsablauf

rectal digitale Untersuchung

Inversion im Caecum, Intubation des terminalen Ileum

Wechsel von Seiten in Rückenlage

Inversion im Rectum

Hinweis auf endgültigen Befund nach Einlangen der Histologie

Im Befund

Angabe der Assistenzen,

Zeitangaben Untersuchungsbeginn, Erreichen des Caecums, Untersuchungsende

Sedierung: Angabe in mg (meist Midazolam, Propofol);

weitere Medikamente: NaCl. ggf. Buscopan, Paspertin, Anexate

CO2 Verbrauch,

Endoskop (Seriennummer),

Waschmaschinen und Steri - Protokollnummern

Qualität der Untersuchung (Score- Ottawa)

Bei Läsionen Scope Guide- ermittelte Höhenangabeder eigentliche Befund mit Beschreibung, Diagnose, Therapieempfehlung, Kontrolle

Angabe der telefonischen Erreichbarkeit

- Kissen: gefäßkomprimierend, schützt vor thermische Schäden, verhindert Einziehen tiefer Schichten

L-Adrenalin 1:10.000 bis 1: 20.000 Vorteil: akute Blutungsgefahr gesenkt,

bessere ÜbersichtNachteil: Nachblutung nicht gebannt

Indigokarmin Vorteil: besserer Kontrast (Mucosa, Muscularis)Nachteil: Kosten

Kolloid Vorteil: Kisseneffekt hält länger anNachteil: hohe Kosten

- Polypen abtragen, die sich durch Zug abheben lassen

- flach erhabener und sessiler Polypen (Yamada-Klassifikation I/II) Mukosektomie (endoskopische Mukosaresektion = EMR) nach der „lift-and-cut-Technik“

- über Injektionsnadel NaCl 0,9% die Mukosa unterspritzt sodass die Läsion auf einem „glasigen Kissen“ angehoben wird.

- Kleine schlecht einstellbare Polypen ev. Bereits beim Einführen markieren

Polypabtragung in der 6 Uhr Stellung Abhängig von:

Polyp Größe Lokalisation (z.B. Flexur/rektosigmoidaler Übergang, hinter Falten) makroskopischen Form (Yamada Klassifikation)

Expertise EndoskopikerAssistenz (Endoskopkorrektur, Patientenlagerung-, Überwachung)

Equipement Schlingenauswahl, Möglichkeit der Blutstillung, Endowasher… Abtragungsziel

Entfernung neoplastischer Läsionen in toto (im Gesunden) Inspektion (Abtragungsrand, Blutgefäße –ev Clip, Tiefe der Abtragung)

Histologische Verwertbakeit der AbtragungAbtragung und Bergung „En bloc“ (in einem)

„piece meal“ Abtragung bei sehr großen LäsionenBergung mit FasszangeBergung durch Absaugung - Polyp gel. Zersprengt in mehrere Teile

Nicht resektable Adenome Klippmarkierung oder Tusche – ad Chirurgie

Blutungen 0,3-6,1%Blutungen unmittelbar nach Abtragung großer Polypen ca 1,5%Verzögerte Blutung nach Abtragung großer Polypen < 2%

wenige Stunden bis zu 30 Tagen (Mittel 5-7- Tage)

Perforation (Häufigkeit 0,05%-2,1%)Risiko proximales Kolon (dünnere Wand)

breitbasig, groß (längere Stromeinwirkung), Appendixstumpf!Klinik/Diagnose Blick auf parakolisches Gewebe, Rö.-Abdomen (freie Luft), CT

Zeichen der PeritonitisTherapie in der Regel Laparotomie

Postpolypektomie -Elektrokoagulationssyndrom (1%)Pathophysiologie Stromwirkung transmural

lokale entzündliche Reaktionlokalisierte Peritonitis

Klinik/Diagnostik 12 h (– 5 d) Schmerz mit Proj. auf Abtragungsstelleu.U. Fieber/ LeukozytoseCT Abdomen (Ausschluss Perforation)

Therapie primär konservativ, Bettruhe, Nahrungsrestriktion, Antibiose

Dickdarmkrebsrisiko: 6% jeder 17. etwa 500.000 Personen in Ö

ADR über 20% senkt das Risiko eines Intervallkarzinoms

Intervallkarzinome:

Bei optimierten Bedingungen ADR über 20% (unter 0,1% Intervall CA)

+ % zur Vermeidung übersehener Adenome +optimaler Vorbereitung + und Endoskopie der Gesamtbevölkerung 8.500.000 blieben von 500.000 Karzinomen 140 übrig!

Die Adenomdetektionsrate wird beeinflusst durch:

Qualität der Darmvorbereitung

Gerätegeneration

Weiterbildungsaktivität der Untersucher

Untersuchungsvolumen spielt keine Rolle>120 Endoskopien Caecumerreichsrate über 80%> 300 Endoskopien reduziert Komplikationsrate

Benchmarking der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie für das Jahr 2012 (Vergleich der Ordination Dr. Oppeck mit österreichweit vorliegenden

Daten)Diese Datenübermittlung erfolgt jedes Jahr

Die vorliegenden Daten sind die letzten Daten übermittelt mit Stichtag 26.3.2013

Alle Teilnehmer in

Österreich

Ordination Dr. Oppeck

Untersuchungen gesamt 30.415 549

Zoekumerreichsrate 96,5% 100%

Sedierungsrate 88,31% 100%

Häufigkeit bei

Polypabtragung

Schlingenabtragung 15,63% 62,58%

Zangenabtragung 72,01% 36,45%

Schlinge und Zange 8,93% 0,97%

belassen 3,43% 0%

Alle Teilnehmer in Österreich Ordination Dr. Oppeck

Polypen

Hyperplastisch 17,41% 17,85%

sonstige 1,96% 0,55%

Adenome

Tubulär 15,73% 17,65%

Tubulovillös 4,00% 8,56%

Villös 0,30% 3,64%

Hochgradige IEN 0,66% 8,20%

Serratiertes Adenom 0,66% 0,18%

Alle Teilnehmer in

Österreich

Ordination Dr. Oppeck

Adenomentdeckungsrate

gesamt

21,76% 38,43%

Bei Frauen 16,72% 34,52%

Bei Männern 27,03% 42,55%

Entdeckung

fortgeschrittener

Adenome

6,48% 20,77%

Bei Frauen 4,77% 19,22%

Bei Männern 8,28% 22,39%

Karzinome 1,11% 1,64%

Empfehlung für die Adenom Entdeckungsrate (ADR) nach den American College of Gastroentology Guidelines: ADR bei Frauen über 15%, bei Männern über 25%

63 jähriger Patient, Indikation: Vorsorgecoloskopie

Lokalisation: sessiles Adenom im Caecum

Histologie: I.Reguläre weitgehend entzündungsfreie Ileumschleimhaut-PE.

II. Sessiles serratiertes Adenom, im Gesunden entfernt.

74jährige Patientin, Vorsorgecoloskopie

Lokalisation: Caecum

Histologie: Tubuläres Adenom (geringgradige Dysplasien), intraepitheliale Neoplasie Low grade, im gesunden Entfernt.

64 jährige Patientin Untersuchungsindikation: Vorsorge

Lokalisation: C. descendensHistologie: Tubulovillöses Dickdarmschleimhautadenom überwiegend IEN Low grade, an umschriebener Stelle IEN High grade, keine Invasion.

Waldviertelklinikum Horn Abt./Stat. Interne AbteilungHorn Leiter: Prim. Dr. Ernst Ulsperger

Ambulanzkarte IAS 05.08.2014

G.E. Station: IAS Kurzlieger

* Aufnahmegrund: * Pat kommt nach tel. Vorankündigung von Dr. Oppeck zur Observanz nach Colo und Abtragung eines ausgedehnten Colon descendens Adenoms ; ad IAS hat die Pat noch Bauchschmerzen (diffus über dem ges. Abdomen)Medis: keine

* Klin. Status: * Abdomen: weich, kein DS, Peristaltik träge, gebläht; Cor: r,r,nf

* Befunde: * EKG: SR, 51/min, LT, ST iso; RL morgen Früh; RR: 160/90

* Diagnose: * St.p. ausgedehnter C.descendens Adenom AbtragungSt.p. Analpolyp Abtragung, St.p. Hysterektomie, St.p. Tonsillektomie, St.p. Cholecystektomie, St.p. ThyreoidektomieSt.p. Bandscheibenoperation, Allergien auf Parkemed, Gräser, Pollen, Penicillin, Nickel, Pferd und Katze

* Durchgeführte Therapie und Verlauf: * 500ml RL + 1g Novalgin - beschwerdefrei

* Therapievorschlag: *Bei Wiederauftreten der Beschwerden Vorstellung an unserer Ambulanz jederzeit möglich, sonst ambulante Kontrolle beim HA.

Villöses Adenom mit herdförmig Übergang in ein niedrig bis mittelhoch differenziertes herdförmig extrazellulär verschleimendes Adenocarcinom mit Infiltration bis in die mittleren Schichten der Submucosa/Polypenstiels - in toto entfernt. Keine nachweisbaren Gefäßeinbrüche, G2 bis G3, pT 1 sm2, L0, V0, R0.Aufgrund der Verschleimungskomponente (G3) besteht trotz der kompletten Resektion und des fehlenden Nachweises von Gefäßeinbrüchen eine Hochrisikosituation.

59 jähriger Patient Untersuchungsindikation: Vorsorge

Lokalisation: C. descendens

Histologie:

83 jährige Patientin Untersuchungsindikation: Anämie, Blut am Stuhl

Lokalisation: Rectum

Histologie: Anteile eines tubulo-villösen Colonschleimhautadenoms mit mäßigen bis höhergradigen Epitheldysplasien (intraepithelialeNeoplasie High-grade), Fokal bis an einen lateralen Präpraterandreichend (klinische Angabe Mucosektomie) - Rectum.

71 jähriger Patient Anamnese: COPD, Z.n. Nikotinabusus, Vater: 3x MCI

Untersuchungsindikation: rezidivierend Polypen, 6 Coloskopie in 8 Jahren

Mehrere flache sessil imponierende Adenome in allen Colonabschnitten

Diagnose:I: Unauffällige terminale Ileumschleimhaut.II-IV: Superfizielles tubuläres Dickdarmschleimhautadenom mit geringer Epitheldysplasie

(Low grade IEN nach WHO).V: Tubuläres Dickdarmschleimhautadenom mit geringer Epitheldysplasie (Low grade IEN nach WHO).VI-VII: Superfiziellee tubuläree Dickdarmschleimhautadenome mit geringer Epitheldysplasie

(Low grade IEN nach WHO).VIII-XII: Relativ flache tubuläre Dickdarmschleimhautadenome Low grade.

XIII: Flaches tubuläres Dickdarmschleimhautadenom Low grade, in toto.

XIV: Tubuläres Adenom (Low grade IEN nach WHO), im Gesunden, Sigma.

74 jähriger Patient Vorsorgeuntersuchung

Sigma: Adenom

Rectum, ?

II: Inzipientes oligokryptales tubuläres Adenom, in toto abgetragen.

III. Tubulo-villöses Adenom mit geringgradigen Dysplasien (intraepitheliale Neoplasie Low grade), in toto abgetragen.

IV+V: Sehr winzige eingeschränkt aussagekräftige und eingeschränkt repräsentative Biopsatemit fibrosklerosiertem Stroma und abgeschilferten tubulo-villösen Epithelien,

die fokal Stratifikation zeigen, jedoch bei allseits erhaltener Polarisation (es bleibt klinisch zu korrelieren Adenom? Falls es sich um eine malignitätsverdächtige Laesion handeln, sollte ausgedehnt rebiopsiert werden).

I:Reguläre weitgehend entzündungsfreie Ileumschleimhaut-PE.

II:Tubuläres Dickdarmschleimhautadenom, IEN low grade.

III :Polypoid-hyperplastische und erodierte Dickdarmschleimhaut, die

Veränderungen imponieren wie bei mucosalem Prolaps; keine für einen hyperplastischen Polypen pathognomonischen Veränderungen, keine adenomatösen Strukturen.

55 jährige Patientin, Indikation: Vorsorgecoloskopie non vult

Anamnese: Z.n. AE (84), Z.n. Blasenpapilom OP (94)Familienanamnese: HypertonieBerufsanamnese: Büroangestellt in KFZ WerkstattLokalisation: Sigma flaches breites Adenom

Histologie: I. Reguläre weitgehend entzündungsfreie Ileumschleimhaut-PE.

II. Breitflächiges tubulo-villöses Dickdarmschleimhautadenom, überwiegend IEN lowgrade, fokal IEN highgrade, durch Mucosektomie im Gesunden entfernt.

III. Dysplasiefreie Dickdarmmucosa sowie eine kleine Polypknospe eines tubulären Adenoms, hier IEN lowgrade.

Onkologischer Befund

Hypertonie Ungewöhnliches Stuhlverhalten, Fructose unverträglichkeit

Colonoscopie 7.11.2014: Mucosektomie eines Sigmaadenoms: Breitflächiges tubulo-villöses Dickdarmschleimhautadenom, überwiegend IEN lowgrade, fokal IEN highgrade, durch Mucosektomie im Gesunden entfernt.

Klinisch: geht gut keine Beschwerden,

Empfehle: Colonoscopie in 6 Monaten dzt keine Indikation für onkologische Therapie

Prim. Dr. Ernst Ulsperger

Histologie bei Nachsorgecoloskopie:

I.Reguläre weitgehend entzündungsfreie Ileumschleimhaut-PE.

II.Dysplasie- und entzündungsfreie Dickdarmmucosa, narbig fibrosiertesSchleimhautstroma.

75 jährige Patientin Indikation: Rezidivierend rechtsabdominelle Schmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten

Lokalisation: Ileum neoterminale

Diagnose: Submucöses Lipom - terminales Ileum.

68 jährige Patientin Indikation: Vorsorgecoloskopie

Lokalisation: Caecum

Histologie: : Reguläre Dünndarmschleimhautbiopsie - terminales Ileum.II-V: Insgesamt vier Mucosektomiepräparate mit Anteilen eines flachen villösen Dickdarmschleimhautadenoms mit mittelgradiger Epitheldysplasie (Low Grade IEN),. Die Läsion ist in allen Präparaten teilweise präparatrandbildend, über die Radikalität der Excision kann demgemäß aus pathologischer Sicht keine sichere Aussage getroffen werden.VI: Kleines Restadenom einer villösen Neoplasie mit mittelgradiger Dysplasie (Low Grade IEN).

58 jährige Patientin, Indikation: Vorsorgecoloskopie

Lokalisation: Rectum

Histologie: High IEN Adenom tubulovillös

52 jähriger Patient, Indikation: Vorsorgecoloskopie

Lokalisation: C. descendens

Histologie Adeno Karzinom. C. descendens, Abtragungsrand frei

Histo: Operationspräparat Ein tumorfreies linksseitiges Hemicolektomieresektat mit vitalen tumorfreien Schleimhautresektionsrändern. Entsprechend dem clipmarkierten Areal sieht man hyperplastisch veränderte, ansonsten komplett dysplasie- und tumorfreie Colonschleimhaut.

60j ähriger Patient Indikation: Vorsorgecoloskopie

Lokalisation: Sigma Adenom

Histologie: : II: Tubulo-villöses Dickdarmschleimhautadenom, IEN Low grade, im Gesunden entfernt.

III: Gut bis mittelgradig differenziertes tubulopapilläresAdenokarzinom G2 (in einem Adenom entstanden), der Adenomstiel ist frei (pT1a, sm1).

Vom Onkologen OP empfohlen;2. Meinung Prof. GascheDanach OP im AKH 2014

500 1000 2000 3000

Gastro 286,29.-€ (336,26.-); 184,56.-€ (234,56.-); 138,99.-€ (188,99.-); 124,96.-€ (174,96.-)Colo 356,29.-€ (456,29.-); 254,59.-€ (354,59.-); 209,02.-€ (309,02.-); 194,99.-€ (294,99.-) Colo +PE 386,22.-€ (536,22.-); 284,52.-€ (434,52.-); 238,95.-€ (388,95.-); 224,92.-€ (374,92.-)

NGKK Gastro 82,5.-€ Colo 165.- €

Kostenaufstellung mit ärztlichem Honorar (Gastro 50 Colo 100 Colo+PE 150):

Gastroskopie Mitarbeiter und Gastroverbrauchsartikel 54,79.-€ 104,79.-

Coloskopie: Mitarbeiter und Coloskopieverbrauchartikel 124,82.-€ 224,82.-

Coloskopie mit Polypektomie: Mitarbeiter und Coloverbrauch 154,75.-€ 304,75.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Investitionen (Med. Techn., EDV, Nicht Med. Tech., Bürobedarf, Möbel,)

(I)332.481.-€ (II) 402.657.- (III) 595.797.- (IV) 806.325.-Miete und Betriebskosten bei 170m2 (16.-€/m2) 163.200.-€Laufende Kosten: Hygiene, Reparatur, TÜV, Service 72.500.-€Weiterbildung250 Punkte a‘ 42.-€ (ohne Mitarbeiter!) 10.500.-€Investitionsrücklagen ?I /Jahr 115.736,20.-€ für 5 Jahre 578.681.-€; II/Jahr 129.771,4.- für 5 Jahre 648.857.-; III/Jahr 168.399,4.- für 5 Jahre 841-997.-; IV/Jahr 210.505.- 5 Jahre 1.052.525.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Endoskopien: Gastroskope ColoskopeI 500 231,47. 1 1II 1.000 129,77.-€ 2 2III 2.000 84,20.-€ 4 4 2.WM, 2. TSIV 3.000 70,17.-€ 6 6--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Resümee

„Pay for performance“

Leistung muss auch honoriert werden, nur so kann sie auch angeboten werden

Insbesondere wenn man sich überprüfen lässt

Wenn Vorsorgekoloskopie wichtig istmüssen Risikogruppen mobilisiert werden

dies gelingt nur über Enttabuisierung

Zu tief ist die Angst und Scham vor der Darmspiegelung verankert