v. Graefes Archiv ffir Ophtha]mologie, ]~d. 157, S. 495--505 (1956)

Aus der Abteflung fiir Stoffweehselkrankheiten des Krankenhauses der Stadt Wien (Primararzt: Doz. Dr. JOSEF BLScH)

Die Therapiefrage tier diabetischen Retinopathie Von

FRANZ FISCHER

Die E rkenn tn i s vom steten Anstiege der diabet ischen Ret inopa th ie ha t im le tz ten Jah rzehn t eine Therapieakt iv i t~t yon ungew5hnl ichem Ma~e entfal tet . Zahlreich und s tark unterschiedlich sind die dargelegten Mittel und Wege; ein verwirrendes Bild steht vor uns. Wi t wollen ver- suchen, es aufzu15sen. I ndem wir den geschichtlichen Weg verfolgen, kri t isch Stellung nehmen, m5gen klarere Ausdrucksformen gewonnen werden.

1. Geschichtliche Entwicklung

1875--1922: Vorinsulin- ~4"ra Als TH. L ~ im gahre 1875 den Begriff: Retinitis diabetica pragt, weist er

auf die yon EBSTEIN (1873) geiibte Behandlung des Diabetes mellitus mit Carbol- saure hin. Durch rund 2 Jahrzehnte bleibt die Therapiefrage unberfihrt, H. SS]tMIDT-RIMPLER (1898) nimmt als erster Stellung: Die Augenaffektion ge- stalte sich durchaus nicht gleichartig dem behandelten Diabetes. Es wi~ren Kon- gestionen nach dem Xopfe zu vermeiden (was det~flliert wird). Die Augen diirften durch Naharbeit nieht iiberanstrengt werden; for entsprechende Brillen miisse gesorgt werden. Das Tragen yon blauen Gl~sern oder Smoke-G1/~sern sei angezeigt. Im Beginne des Leidens seien mehrwSchentliehe Ruhe, Fernhaltung des Lichtreizes, notwendig. Bei spateren Stadien empfehle sich der interne Gebrauch yon Jodkali (0,5 g pro die) wie Einreiben yon Jodsalbe in die Stirne,

Im Jahre 1914 gibt T~. LEBER die erste Handbuehdarstellung. Bei Einrichtung der Diat sei zu beriieksichtigen, dab eine geringe Zuckerausseheidung nicht gerade sehadlieh ist. Salicylsaures Natron und Alkalien kSnnten das alte Phenol (Carbol- sUm'e) vorteilhaft ersetzen. Allgemein anerkannt sei die gfinstige Wh'kung der alkaliseh-salinischen Brunnenkuren (Karlsbad, Neuenahr, Viehy). Regelmglliger Gebrauch yon Natrium bicarbonieum (in Dosen bis zu 15 g taglich), dann Kodein dureh kfirzere Zeit, seien empfohlen worden. In chronischen F&llen sei auf regel- m/iBige KSrperbewegung ein groBer Wert~ zu legen. Im iibrigen wiederholen sieh die Angaben yon SGtEVIIDT-RII~PLER.

Soleher Art halt sich die Therapie im folgenden Jahrzehnt (s. W. LSn~EI~, 1923).

1923---1944: Insulin-~4"ra E. G~A]rE (1924) berichte~ als einer tier Ersten fiber die Bedeutung der Insulin-

therapie des Diabetes fiir die Ophthalmologie. Am wenigsten beeinfluBbar habe sieh die Retinitis gezeigt, doeh sei ein abschliel]endes Urtefl noch nicht m5glich. Entscheidend k5nnte es sein, wenn es gelange, aus den fltiehtigen WirkungsstSBen eine I(ontinuitat zu schaffen.

Einige Jahre sparer sehreibt F. SCI~:[EeK (1930): ,,Vom Insulin darf man ffir die Netzhauterkrankung nicht viet erwarten; denn gegenfiber den 3 Komponenten

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der l%etinitis, den Gef~il3vergnderungen, dem arteriellen Hoehdruck und den Nicren- komplikationen mull das Mittel versagen. Sein Weft ]iegt mehr in der Mbglichkeit, den Diabetes gar nicht so welt in der Entwickhng voranschreiten zu lassen, dall eine l~etinitis a.usbrechen kann."

M. L. FOLK und S. SOSKI~ (1935) sehen in exakter Diabetesbehandlung unter Mitwirken des Patienten die MSglichkeit zur Einschrankung der I~etinitish~ufigkeit bzw. Besserung einer l~etinitis.

Im Jahre 1937 fa~t REINHARD BRAUN das Wissen um die ]~etinitis diabetica zusammen; zu unserem Anliegen ~ul]ert sich der Verf. wie folgt: ,,Hinsichtlich der Therapie der Retinitis diabetica kann man sich recht kurz fassen. Leider besitzen wir kein Mittel, um die Netzhautver&nderungen zu beeinflussen." Da es eine Heilung des Diabetes praktisch nicht gibt, so ist verst~ndlich, dal] sich an Art und Zahl der retinitischen Veriinderungen auch seit der Einfiihrung des Insulins nichts ge~ndert hat - - so meint welter der Autor. Schrifttum und eigene Erfahrung lehren BRt.UN, dab das Insulin in keiner Weise sch~dlich ist ftir die Netzhaut; es beein- flusse die Retinitis diabetica nicht ungiinstig.

0. KAUFFMANN-CosLA (1940) erklart, dal3 hypertonische NatriumchloridlSsungen, die zugleieh mit Insulin, Vitaminen und Fermenten verabreieht werden, haufig deutliche Besserungen der l~etinitis herbeifiihren, VerscMimmerungen hintanhalten. GEORGE E. ANDERSON (1942) setzt sich fiir eine Diabetestherapie Ms Prophylaxe ein, die sich gegen Hyperlipamie richtet; bei Retinitis diirfe an K5rpergewicht nichts verlorengehen. Von H. ELWYN, einem der erfahrensten Kenner, hSren wir 1945: Es gibt kein Mittel, welches retinale Blutungen bei Diabetes verhiitet oder solche zum Versehwinden bringt. Sm STEWART DUKE-EL])~R (1945) legt Weft auf die Behandlung einer ,,chronischen Sepsis."

1945-1955: ~'ra der Therapieal~tivitiit I n dem k n a p p e n Ze i t r aume d r angen sich die neuen Behandlungs-

versuche; dennoch soll die Zei tenfolge m5gl ichs t gewahr t bleiben, kurze F a s s u n g und Hinweise mSgen die Uber s i ch t er le ichtern.

Das Vitamin P (Permeabi l i t~ i ts -Vi tamin yon SZENT-Gu 1936) f indet neben dem Vi t amin C E ingang in die a l lgemeine Therapie . Die V i t amin P - S u b s t a n z e n (Hesper idin , Ru t in ) sollen bei D iabe t i ke rn und H y p e r t o n i k e r n die erhShte Capi l larfragi] i t i i t normal is ieren, und so Blu- t u n g e n h i n t a n h a l t e n (ScA~BOROUaH und STEWART, 1938; GI~IFFITH un(i LINDAUER, I944). Bei der diabetischen Retinopathie ist der Start nicht gerade glficklich. Weder RUDY, BEASER und SELIa~AN (1944) noch H. P. WAGENER (1945), noch H. DOLGEa (1947) und J. GIVNEa (1947) haben Erfolge zu verzeichnen (auch nicht mit Vitamin C, DO~GE~).

Andere Behandlungsversuche schieben sich ein: J. R. CANDELA (1947), SCHNEIDER, MCCULLAGH und Mi ta rbe i t e r (1947) und G. T. SCHWARZ (1948) weisen S tSrungen des P l a smapro t e in s (Reduk t ion des Albumins , Ve rmehrung der f l-Globuline) bei l~et ini t is d iabe t i ca nach ; sie g l auben m i t p ro te in re iche r DiRt Erfolge erzie l t zu haben. CRIS~INI u n d l~ovEasI (1949) f inden Abweichungen im Lipoids tof fwechsel und empfehlen Chol in-Verbindungen. Die JosLINsche Schule e rheb t die F o r d e r u n g nach exak te r , yon a l lem Beginne und unausgese tz t ge i ib ter Diabe teskon t ro l l e zur Vermeidung oder zumindes t Hinaussch iebung der R e t i n o p a t h i e wie

Die Ther~piefr~ge der di~betischen Retinop~thie 497

anderer degenerativer Komplikationen. J .C. MUSSlO-FOUm~IER und Mitarbeiter (1949) linden nach Instillation eines Extraktes yon Melano- phorenhormon (Pigmenthormon der Hypophyse) in 18 von 22 Fs die Sehsch~Lrfe gebessert; ~hnliches berichtet spater T. O. CVZZANI.

Das Rutin /indet seine Fortsetzung: R. RODI~IQUEZ und H . F. ROOT (1948) behandelten 70 F~lle mit l~utin; die Capillarfragflit~t normalisierte sich, dagegen zeigte das Retina-Bild keine Xnderung. J. T. BEARDWOOD und Mitarbeiter (1948) stellen 80 Falle, behandelt mit Rutin bzw. tIesperidin, einer ,,Placebo-Gruppe" gegeniiber; sie linden bei 25% die ophthalmologische Situation entschieden gebessert. DOI*EGAN und THO- MAS (1948), L. M. LEVITT und Mitarbeiter (1948), L. J. PALMEI~ (1948) sahen kaum Erfolge vom Rutin. Weniger pessimistisch zeigt sich die JOSLINsche Arbeitsgruppe (1948). R . W . HOLLENHORST und H. P. WA- GENEt~ (1949) erkl~ren, dab zahlreiche Untersucher die giinstige Wirkung des Rutins fiir die Capillarfragilitat ziemlich gut festgelegt h~tten; frag- lich bleibe der EinfluB auf die l:~etinopathie, weitere Versuche w~ren anzustellen. P . B . PECK nnd M. MA~N (1949) sahen bei der Mehrzahl ihrer Patienten keine Anderung der l~etinop~thie durch Vitamin P. J. ~Pl~IED]~IN~rALD (1950) schreibt: ,,Ich bin nicht iiberzeugt, dab der Verlauf der Retinopathie durch dieses Mittel wesentlich beeinfluBt wird." W. G. CLAt~K und E. M. MACKAY (1950) studierten den Stoffwechsel des t~utins wie verwandter Flavonoide; sie halten es ffir unwahrscheinlich: 1. dal3 diese S~lbstanzen vitaminghnlich sind, 2. da[~ sie irgendeinen spezifisch ~ chemischen oder therapeutischen Effekt ausiiben. K. ~ISSEN (1950) beftirwortet die friihzeitige Anwendung yon Vitamin P und Vitamin C bei Gefs R . H . BARNES (1950) behandelte 32 Pa- tienten; selbst bei sehr hohen Rutindosen, dutch l~nge Zeit, ~nderte sich wenig an Capillarfragilit~t und Retinopathie. ~ach S. GAI~TXEI~ (1950) verbessert das Rutin lediglich die Capillarfr~gilit~t. F . R . ELSLO (1950) beobachtete Wiederkehr der abnormen Capillarfragilitgt nach AufhSren mit l~utin. C: T. FlZEI~ICKS und Mitarbeiter (1950) fanden bei 10 Pa- tienten keine Anderung an Capillarfragilit~Lt nnd Retinopathie unter Rutin. G. ARNDT (1951) befiirwortet Rutinprophylaxe bei jugendliehen Diabetikern mit erhShter Capillarfragilit~t. B. A. LEYITAI'~ (1951) konnte mit injizierbaren Vitamin P-Substanzen keine wesentlichen Erfolge er- zielen. L . J . PALMER, FLAItEI~Tu und Mitarbeiter (1951) behandelten 36 F~lle mit Rutin; die Retinitis war in 11 Fgllen unvergndert, in 8 gebessert, in 17 Fgllen verschlechtert.

Wieder schieben sich andere Forschungen ein: G. t~E~ARD und P. D~IEI~MY (1950) betraehten die ~etinitis, wie jede andere diabetische Gefg~erkrankung, als l~olge eines IV[angels an den Fettstoffweehsel regu- lierenden ,,Lipocaie-Hormon" (!936 von DRAGSTEDT aus dem Panlcreas isoliert). P. DESVlGNES und G. SADOUGRI (1951) glauben in einigen

498 F~A~z F~se~a:

~allen mit Lipocaic-Hormon Besserungen der Retinitis erzielt zu haben. J . M~Aux (1951) wurde enttauscht. Von 1%. DAY und Mitarbeiter (1951) �9 vird c<-Tocopherol (Vitamin E) zur Behandlung der t~etinopathie heran- gezogen; nur 3 yon 13 Fgllen zeigten eine Besserung. (Auch J . B . DE Ho]~F und J. OZAZ~WSKI kommen 1954 zu keinem besseren Resu]tat.) Die JosLn~sche Forderung zur Verhiitung der Retinopathie finder in nicht weniger a]s 8 Arbeiten eine Stiitze (W. ArPs~L 1950; JOSLIN E. P. 195I; SPoo•T, DYER, DAY 1951; WILSON, ROOT, MARBLE 1951; J . SHERILL, 1951; J. MEAUX 1951, u. ~.).

Im Jahre 1951 wird yon F. BERT~A~ und seinem Mitarbeiter E. I-IEINSIUS, nnd nnabhangig davon yon SASXIN, WALDO{AN, PELNER (USA.) ein Steroidhormon in die Behandlung eingeffihrt: Testovi2vn bzw. Testosteronpropionat. In BERTRAMS Fallen blieben bei einem grS•eren Prozentsatze weitere Netzhautblutungen aus, die weil3en Herde jedoch waren unbeeinfluBt. Von den 28 Retinopathief~llen SASKINS zeigten 10 keine frischen Hamorrhggien, die a]ten hat ten sich zum Teile resorbiert. (Testosteron soll die Leberfunktion verbessern und das Serumprotein rascher heben als eiwefl~reiche Di~t allein; nach BERTRA~ dgmpft es die Funktion der NN-Rinde.) A. GI~SNBERG und G. SVANT~- SON (1951) berichten yon Heflung einer diabetischen Retinopathie bei einer 25j~hrigen Frau durch gonadotropes Hormon (Gonadcx, Antex).

Die JosLINsche Forderung erhiilt weitere Sti%tzen: E. FRANK (1932) erklart, dab die therapeutische Erziehung der kindliehen und jugend- lichen Diabetiker nicht streng genug in die Hgnd genommen werden kSnne. 1%. KEIDING und H. F. t~ooT (1952) kommen zu dem Urteile: Nur sorgf~ltige und unausgesetzte Diabeteskontrolle kann die Sp~t- komplikationen verhiiten oder hinausschieben. Nach tt . T. RICI{]~TTS (1952) werden die vorgesehrittenen L~sionen bei Patienten mit s chwerem, schlecht kontrolliertem Diabetes yon langer Dauer angetroffen.

BERNARD BECKER (1952, 1954) weist auf Zusammenhange zwischen iibermal~iger Funktion der NN-Rinde, Vitamin B~s-M~ngel und Retino- pathie wie Nephropathie hin, und will die Therapie darnach eingerichtet haben.

E. H~INsIus (1952--1955) t r i t t wiederholt fiir aktives Vorgehen des Augenarztes ein; neben hg~mostiptischen, gefal~abdichtenden Mitteln (Vitamin C, P u.a . ) und gef~13erweiternden Mitteln (Priscol) werden namentlich die Sexualhormone (Testoviron) quasi als Kaus~ltherapie empfohlen; so kSnne wenigstens das Weiterschreiten der l%etinopathie in vielen Fallen verhindert werden. A. BOTTONI (1952) beffirwortet eine lipolytische Therapie neben kleinen Insulindosen. MAx GAIDA (1952) sieht in den schleichenden Schocks, im Driicken des Blutzuckerspiegels, die wesentlich auslSsende Ursache der Retinopathie; er zieht Air-Insulin

Die Therapiefrage der diabetischen Retinopathie 499

in kleinen Dosen den Depotinsulinen vor. S. ~NIEDERMEIER (1952, 1953) empfiehlt ,,l~etidion-Thflo" (l~utin, Vitamin K, Inositol) zu Prophylaxe und Behandlung der Retinopathie. E. HErxsIvs (1952, 1953) hat bei lgutinpraparaten, selbst in hoher Dosierung durch ]ange Zeit, die er- wartete gfinstige Wirkung nicht feststellen kSnnen; der Verf. meint, dab vielleicht die Kombination yon Birutan, Karon und Cebion prophylak. tisch helle. G . J . SCOT~ (1953) spricht dem t~utin hSchstens prophylak. tischen Wert zu. L. ttOWELLS (1953) finder grSBere t~etinitishaufigkeit in der gutkontrollierten und nicht in der schlechtkontrollierten Diabetes- gruppe; dennoch mSchte er die strenge Diabeteskontrolle nicht missen.

J. Ss und S~DAN nnd G. FARNARIV~R (1953) berichten fiber Auf- treten yon Netzhautblutungen in einigen Fallen bei zu hoher Insulin- dosierung. H . P . WAGENER (1953) bezweifelt jede Therapie angesichts der Iriihzeitigen schweren anatomischen Veranderungen. t~. t t . TRUE- MAX und Mitarbeiter (1953) behandelten 52 Augen mit Retinitis pro- liferans mit RSntgenstrahlen; in 56,6% der F/~lle meinen sie eine Besse- rung erzielt zu haben. GroBe Beachtung findet der Fall von J. E. POUL- SEX (1953) : tIeilung einer diabetischen Retinopathie bei einer 30jahrigen Frau durch SIM~ONDsehe Kachexie post partum (Sheehans-Syndrom); der Fail weist neuen Therapieweg (s. sparer Hypophysektomie).

Die 1951 von BERTRAM und SASKIN begonnene Testosterontherapie ]indet ihre Fortsetzung: E. ttEINSlUS (1952, 1953, 1954) glaubt mit Testo- viron bei 80 % der Falle die Progression der Retinopathie aufgeha]ten zu haben. NORDL6W, GR6NBERG und SVANTESON (1953) behandelten 27 Retinitisfalle (Manner erhielten Testosteron, Frauen {)stromenin, Antex nnd Gonadex); 2 Falle zeigten Besserung, 12 Verschlechterung. R. BE- DI~OSSIAN und Mitarbeiter (1953) behandelten 51 Retinitisfalle mit Testosteron bzw. Testosteron + ()stradiol; die Erfolge waren nicht grSBer als in der Kontrollgruppe. Dagegen polemisieren PELNE~ und WALDMAN (1954). H. P. WAGENER (1954) konnte bei schwerer Retino- pathie mit Testosteron und eiweil~reicher Kost nur voriibergehende Besserungen in wenigen F~tllen erzielen. W. PORSTMANN nnd J. WIESE (1954) konnten yon der sog. kausalen Therapie mit Sexualhormonen nicht fiberzeugt werden. It. JA~rv~RT, MOItNIKE und WORM (1954) be- obaehteten bei 3 Diabetikerinnen eine Verschlechterung schwerer Re- tinopathie unter Sexualhormonbehandlung (in der Literatur noch der Fall 1~. GAMBLE, 1953). Und um dieses Kapitel gleich abzuschlieBen: K. J. GURLING (1955) behandelte 27 Patienten mit dem Androgen: Methylandrostenediol (weniger maskulinisierend als Testosteron!) ohne wesentlichen Erfolg fiir die l~etinopathie.

M. DuNLo~ (1954) berichtet fiber die Resultate einer jahrelangen Behandlung von Diabetikern mit ,,freier" Diat; sie waren hinsichtlich der Komplikationen so schlechte, dab Verf. zu der Erkli~rung kommt:

500 F~X~ZFISCHER:

Erste Pflicht des behandelnden Arztes ist es, auf strenge Diabetes- kontrolle zu dringen. Auch J. GOODMAN (1954) h~lt die Kontrolle des Diabetes ffir einen wiehtigen Faktor der Beherrsehung yon Retinopathie und Nephropathie.

Im Jahre 1953 berichten R, LeFT und H. OLIVECl~ONA zum ersten Male fiber Hypophyselctomie bei schwerer diabetischer Retinopathie und Nephropathie (4 F~Llle). L .W. KINSELL ulid Mitarbeiter (1954) geben Bericht fiber 4 hypophysektomierte F~lle. Im Jahre 1955 verffigen LUFT, OLIVECRO~A und SJSGI~EN bereits fiber 9 F~lle. In seinem im Oktober 1954 in Basel gehaltenen Vortrage gibt R. LUFT einen vor- lgufigen Absch]ul~bericht (10 F~]le). Von den 10 Patienten kamen 4 ~d exitum. Die Methode k~mpft noch mit groi3en Schwierigkeiten in der postoperativen Behandlung (HirnSdem, Hirnblutung). Da es sieh fast durchwegs um amaurotisehe Fglle (Ret. pro]iferans) handelt, kann fiber den Wert der Hypophysektomie in dieser Hinsicht vorerst niehts aus- gesagt werden. _~hnliches gilt yon der Adrenalektomie. I. T. WOI~TI~A~ und J. W. HEAI)STREAM (1953, 1954) berichten fiber 7 operierte F~lle, HELEN E. MARTIN und MAI~u L. WILSO~ (1954) fiber 1 Fall. Hier liegen die Schwierigkeiten haupts~chlieh in der NNR-Insuffizienz. R. G. SPI~A- OrE (1954) setzt sieh mit den vor]~ufigen Resultaten yon Hypophysekto- mie und Adrenalektomie auseinander; sie mfil~ten mit Zurtiekhaltung angesehen werden; ob sie die aufgewendeten Mitteln rechtfertigen, kSnne noch nicht beantwortet werden.

F. )~EHLttOSE (1955) besch~tftigt sieh eingehend mit der Problematik des Rutineffektes bei diabetiseher Retinopathie; fiber das Stadium der Erp robung sei man noch nicht hinausgekommen. I-I. GOLDMANN (1955) erkls als erfahrener Kliniker, dab die so vielfach betriebene Be- handlung mit l%utin wirkungslos sei; eine voll~usgebildete Retinopathia diabetica sei iiberhaupt unbeeinflul~bar. In letzter Zeit hal R. M. FOLK (1955) das ,Lipoliquid" (Cholin, Inositol, Vitamin B12 ) versueht; der Erfolg blieb aus. F. MAI~TY (1955) erzielte in einigen F~llen eine Besse- rung mit Lipocaic. W. HOF~IAN~ (1955) behandelte 18 F~Llle yon diabe- fischer GlaskSrperblutung mit l%adiumstrahlen; in der H~lfte der F~lle ergab sieh ein brauchbares SehvermSgen bei lj~hriger Beobachtung.

2. Stellungnahme In der Vorinsulin~ra behandelt man die diabetische Retinopathie mit

Pheno], Jod, ~Tatrium biearbonieum in groBen Dosen, Mkalisch-salini- sehen Brunnenkuren und ,,Augensehonung" neben fiblicher Di~Lt. Von Erfolgen hSrt man so gut wie niehts. Als nach 1920 das Insulin trium- phalen Einzug h~lt, erwachen grol3e Hoffnungen. Jedoch schon nach wenigen Jahren erweist sich, dab das neue-Mittel nieht imstande ist, die Retinopathie gfinstig zu beeinflussen. Man steht unter dem Eindrueke

Die Therapiefrage der diabetischen Retinopathie 501

- - da die Retinopathie immer hgufiger zur Beobachtung kommt - - seh~tdlicher Wirkungen auf die Retina. Dieser Eindruck verstgrkt sieh, ats Versehleehterungen der t~etinopathie w~hrend der Insulinbehand- ]ung bekanntwerden. Allm~hlich reift die Erkenntnis heran: Die Lebensverl~ngerung beim Diabetiker dank dem Insulin ist schuld an der neuen Entwicklung. Der Diabetiker er]ebt seine Sp~tkomplikationen ! Und so werden die Stimmen, die dem Insulin sch~dliche Wirkung zu- sprechen, immer weniger hSrbar; man revidiert dahin: unriehtige In- sulinanwendung, zu hohe Dosierung, fSrdert die t~etinopathie.

Ende der dreil~iger J ah re steht man dem Falle ziemlich hoffnungslos gegenfiber. Wenn schon lange Diabetesdauer - - Erfolg moderner The- rapiel - - entseheidender Entstehungsfaktor ist, wie dann sollte eine Behandlung wirklichen EinfluB auf die lgetinopathie gewinnen, da der Diabetes mellitus praktisch unheilbar ist, so etwa lautet die Parole. Nach dem groSen Kriege, ab 1945, weieht die Resignation h6chstaktivem Vor- gehen, wie es auf allenWissensgebieten als eine--viel leieht die einzige - - gute Kriegsfolge in Erscheinung tritt. (Nur mehr Griindlichkeit und Krit ik wfirde man sich wfinsehen.) 1Nleue Behandlungsversuche ver- schiedenster Art werden angestellt: Die JosLI~sche Schule in den USA verficht ihr Konzept: Exakte, yon allem Beginne und unausgesetzt ge- fibte Diabeteskontrolle (Uberwachung, Behandlung) kann die sog. de- generativen Diabeteskomplikationen, l~etinopathie und Nephropathie an der Spitze, weitgehend verhindern oder zumindest hinausschieben. Man verwendet ,,gef~l~abdiehtende" Mittel, r e r an die Vitamin P-Sub- stanzen (l~utin, Hesperidin), das den Fettstoffweehsel regulierende Lipocaic-Hormon, Melanophorenhormon, Vitamin E, RSntgen- und l~adiumstrah]en, eiweiBreiche Diat, dann Sexualhormone (Androgene und 0estrogene) in der Vorstellung, damit die Leberfunktion des Diabe- tikers zu verbessern und die fiberm~Big iunktionierende Nebennieren- rinde zu d/impfen. SchlieBlich greift man bei sehwerer progredienter l~etinopathie wie Nephrol0athie zu radikaleren, chirurgischen MaB- n a h m e n : Hypophysektomie und Adrenalektomie. l~ur um die Bewegung in der Therapie im letzten Jahrzehnt anzudeuten.

Keiner d e r gegen die Retinopathie direkt gerichteten Mal~nahmen kommt wirkliche Beweiskraft zu. Entweder ist das Beobaehtungs- material zu klein, um schliissig zu werden oder man tr~igt in der Be- urteilung dem natiirlich-fluktuierenden Ablauf der diabetischen Retino- pathie nicht gebfihrend Reehnung; vielfach liegen v511ig unbewiesene pathogenetische Vorstel]ungen zngrunde. Durchschlagende Erfolge sind gewil~ in keinem Falle erzie]t worden. Aber auch die sog. kleinen - - gewi6 nieht zu verachtenden - - Erfolge sind stark anzweifelbar.

Einig e Verfahren sollen herausgehoben werden: Zun~chst die Vit- amin P-Substanzen. Es kann als ziemlich gesichert gelten, daI~ das

502 FaA~z Fischer:

Rutin ohne Einflul3 auf die diabetisehe Retinopathie ist; giinstige Wir- kungen auf die allgemeine Capillarfragilit~t scheinen vorhanden zu sein. (Nenerdings hofft man auf eine prophylaktische Wirksamkeit des l%utins). Um uns selbst einzuschalten: Wir haben in vielen t~iillen, insbesondere l%etinitis proliferans, yore Rut in intensiven Gebraueh gemaeht; Erfolge waren uns nieht beschieden. Wenn sieh das l%utin beim Praktiker unver- ~inderter, ja waehsender Beliebtheit erfreut, dann liegt dies wohl in erster Linie an der leiehten Art der Medikation (sehiidliche Neben- wirkungen sind kaum bekannt) und daran, dal~ eben nichts Besseres an seine Stelle gesetzt werden kann. Dagegen wi~re grnnds~tzlich niehts einzuwenden - - solange der ]3lick fiir die wahren Verh~iltnisse nieht getrfibt wird; fragwfirdig wird die Saehe, wenn sie 6konomisehe Be- lastung fiir den Pat ienten bedeutet.

Zum Insulin wollen wir kurz vermerken: Bei unserem grol~en Dia- betesmaterial des letzten Jahrzehnts haben wir nieht ein einziges Mal wirklieh sehi~dliche Wirkungen auf die Retina feststellen kSnnen, bei richtigem Insulingebraueh versteht sieh.

Eines besonderen Hinweises bedarf es auf die neuen ehirurgisehen Methoden: Hypophysektomie und Adrenalektomie. Sie ki~mpfen zweifellos vorerst noeh mit grol3en Schwierigkeiten in der postoperativen Behand- lung (Hypophysektomie: HirnSdem und Hirnblutungen; Adrenalekto- mie: Insuffizienz der Nebennierenrinde). Da bisher verst~ndlieherweise fast nur ganzlieh hoffnungslose Fi~lle mit Erblindung dureh Retinitis proliferans und sehwerstem Igierenversagen herangezogen wurden, ist fiber Wer t odor Unwert dieser radikalen MaBnahmen derzeit kein Urteil abzugeben; man fragt sich, ob die Grundlagen geniigend feste sind, ob sie den hohen Einsatz rechtfertigen.

Kein Zweifel: Immer mehr konzentriert die Forsehung ihre Auf- merksamkei t auf die Verhiitung yon diabetiseher Retinopathie und Nelohropathie. Der yon der JosLrxschen Sehule in den USA. aufgezeigte Weg erscheint vielverspreehend; die ideale L6sung bringt er wohl nieht, sie bahnt sieh noch weiter vorne an. In der Vorinsulin~ra dezimierte sich der Diabetes selbst, nun ist es unsere Aufgabe daffir Sorge zu tragen. Oder gel~nge es gar den Diabetes mellitus zur Heilung zu bringen, dies innerhalb kfirzester Frist, dann allerdings wiiren wit der groBen Sorgen ffir immer ledig.

Wit wollen die Therapiefrage der diabetischen Retinopathie damit abschlieBen, dab wir sie in die Hand des Internisten und Diabetologen gelegt wissen wollen; der Ophthalmologe kann immer nur seine be- ratende Stimme abgeben.

Zusamment'assung Die Aktivit~t im letzten Jahrzehnt macht eine gewisse Klarstellung

der Therapiefrage der diabetischen l%etinopathie notwendig. Es wird

Die Therapiefrage der diabetischen l~etinopathie 503

de r gesch ich t l i che W e g ve r fo lg t . D ie b e w e g e n d e n F r ~ g e n y o n h e u t e

w e r d e n he rausges t e l l t . E s w i r d geze ig t , wie s ich das B e m f i h e n i m m e r

m e h r au f die V e r h f i t u n g de r d i a b e t i s c h e n R e t i n o p a t h i e k o n z e n t r i e r t .

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Dozent Dr. F~ANz F~SOH~n, Augenarzt, Wien I, Opernring 17