GeburtsortStaatsan-gehörigkeit

Antragssteller/ -in der Business Platinum Card Zusatzkarte

Personalausweisnummer

Reisepassnummer

Ort

Datum/Unterschrift der legitimierenden Stelle Stempel

Die Identität des Antragstellers/der Antragstellerin wurde an-hand der genannten Ausweis-dokumente festgestellt. Hiermit bestätige ich, dass die im Antrag genannten persönlichen Daten mit den vorgelegten Ausweis-daten übereinstimmen.

IDENTIFIKATION NACH DEM GELDWÄSCHEGESETZ (von Ihrer Bank oder Sparkasse auszufüllen)

Datum

Ausstellungs-datum

Name(Mitarbeiter)

Ausstellende Behörde

T T M M J J

T T M M J J

DIE ZUSATZKARTE ZU IHRER BUSINESS PLATINUM CARD.

PERSÖNLICHE ANGABEN Herr Frau Prof. Dr.

ZUSATZKARTEN FÜR TEILHABER UND MITARBEITER. EINLADUNG.Bitte vollständig ausfüllen, unterschreiben und an American Express zurücksenden.

Fax: 089 35879-300

Wir beantragen die Ausstellung nebenstehender Zusatzkarte zur Business Platinum Card.

ANGABEN DES HAUPTKARTEN-INHABERS

Datum Unterschrift Hauptkarten-Inhaber/-in Unterschrift Zusatzkarten-Antragssteller/ -in7 7

GEEN 071864

Datum Unterschrift Zeichnungsberechtigte/r7

Name

Vorname/-n

Straße /Nr.

Telefon

PLZ /Ort

Anschrift (falls abweichend von der Hauptkarte)

Wohnhaft seitGeburtsdatum(mind. 18 Jahre) T T M M J JM M J J

Karten-nummer

Name

Vorname/-n

Telefon

Name desUnternehmens

AM03155097

AM03

1550

97

3 7

American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main, Registergericht Frankfurt am Main HRB 57783 | Geschäfts-leitung Deutschland: Björn Hoffmeyer | Zweigniederlassung einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung nach dem Recht des Vereinigten Königreichs mit Sitz in London, England | Directors: Elisabeth H. Axel, David Bailey, Jill E. Grafflin, Paul Hargreaves, Mimi Kung, Rafael F. Marquez Garcia, Vanessa A. Murden, Emily E. Turner, Brendan G. Walsh | Registrar of Companies for England and Wales, Cardiff, No. 1833139 | American Express Services Europe Limited hält eine Erlaubnis der Financial Conduct Authority mit Sitz im Vereinigten Königreich zur Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten 2009; Referenznummer [415532]; Gläubiger-Identifikationsnummer (DE19ZZZ00000437097).

Wir beantragen gemeinsam die Ausstellung einer American Express Business Platinum Card Zusatzkarte und bestätigen die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Für die im Rahmen des Business Platinum Card Portfolios ausgestellten Zusatzkarten wird keine zusätzliche Jahresgebühr erhoben. Für weitere Zusatzkarten über das Business Platinum Card Portfolio hinaus wird eine Jahresgebühr von EUR 250,- für die Business Platinum Card Zusatzkarte erhoben. Alle Belastungen der Zusatzkarte erfolgen auf das Kartenkonto der Hauptkarte.Vorbehaltlich Ziffer 20c) und Ziffer 21d) und e) der Mitgliedschaftsbestimmungen haften der Hauptkarteninhaber, der Zusatzkarteninhaber und das Unternehmen als Gesamtschuldner für alle Kartenbelastungen, die mit der Business Platinum Card Zusatzkarte bis zu ihrer Rückgabe verursacht werden. Für mit der Business Platinum Card Zusatzkarte getätigte Privatausgaben haftet nur der Zusatzkarteninhaber, sofern das Unternehmen oder der Hauptkarteninhaber den privaten Charakter der Ausgaben nachgewiesen hat. Der Zusatzkarteninhaber bevollmächtigt den Hauptkarteninhaber, alle die Zusatzkarte betreffenden Erklärungen mit Wirkung auch für den Zusatzkarteninhaber abzugeben und entgegenzunehmen.Hinweis: American Express weist Sie darauf hin, dass Sie im Fall des Widerrufs Ihrer Vertragserklärung zur Zahlung von Wertersatz für die bis zum Widerruf erbrachten Dienstleistungen verpflichtet sind. Dies kann dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen in Höhe der von Ihnen im Rahmen des Vertrages autorisierten Belastungen für den Zeitraum bis zum Widerruf dennoch erfüllen müssen. Ich/Wir habe(n) von obigem Hinweis über die Zahlung von Wertersatz im Fall des Widerrufs der Vertragserklärung Kenntnis genommen und erkläre(n) mich/uns damit einverstanden, dass American Express vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der Dienstleistung beginnt.Gemeinsame Erklärung Haupt-/ und Zusatzkarteninhaber: Angaben nach dem Geldwäschegesetz: Ich/Wir bestätige(n) auf eigene Rechnung zu handeln.Datenschutzrechtliche Einwilligung: Ich/Wir erkläre(n) mich/uns mit meiner/unserer Unterschrift(en) hierunter damit einverstanden, dass meine/unsere im Rahmen der Zweckbestimmung dieses Vertrages gespeicherten Daten zu Marketingzwecken gemäß Ziffer 17d) der Mitgliedschaftsbedingungen an American Express Gesellschaften und Gesellschaften, deren Firmenname oder -logo auf der Karte wiedergegeben ist, übermittelt werden dürfen (falls nicht zutreffend bitte streichen). Außerdem erkläre(n) ich/wir mich/uns einverstanden, dass American Express auf Anfrage von Vertragspartnern diese über die Annahme oder Ablehnung des Kartenantrags sowie einzelner Transaktionen informieren kann. American Express ist berechtigt, die für die Ausstellung und Benutzung der American Express Business Platinum Card Hauptkarte und der American Express Business Platinum Card Zusatzkarte erforderlichen allgemein gehaltenen Auskünfte bei Kreditinstituten, bei Kreditauskunfteien und meinem Arbeitgeber einzuholen.Ich/Wir habe(n) davon Kenntnis genommen, dass meine/unsere Postleitzahl in die Berechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes (Score) für einen zukünftigen Zahlungsausfall einfließt, derals eines mehrerer Kriterien zum Zweck der Entscheidung über die Genehmigung meines/unseres Antrags verwendet wird.Von den Mitgliedschaftsbedingungen (Stand: Juli 2014) einschließlich der SCHUFA-Klausel, den Teilnahmebedingungen für das Membership Rewards® Programm und den Versicherungs-bedingungen habe ich Kenntnis genommen und bin mit deren Geltung einverstanden. Des Weiteren bestätige ich den Erhalt der wichtigen Hinweise bei Vertragsabschlüssen im Fernab-satz und bin auf das Recht zum Widerruf des Vertrages hingewiesen worden.

MaV: Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die Mitarbeiter-Hotline.

American Express Services Europe LimitedCard Service AMSTaunusstraße 3680807 München

Wichtig! Bitte nehmen Sie diesen Coupon und lassen Sie sich bei einer Filiale der Deutschen Post mit einem gültigen Personalaus weis oder Reisepass identifizieren.

Achtung MaV!n Barcode einscannenn POSTIDENT® BASIC Formular nutzenn Formular an Absender

POSTIDENT ®

BASIC

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Abrechnungsnummer

Referenznummer

Antragssteller/-in Zusatzkarte

Achtung MaV!Formular und diesen Coupon im Postsache-Fensterbriefumschlag oder im Kundenrückum-schlag an angegebene Anschrift schicken!

Der bequemste Weg zu Ihrer Business Platinum Card.Nutzen Sie die Vorteile der Business Platinum Card. Füllen Sie einfach den umseitigen Kartenantrag aus und lassen Sie am besten gleich die Identifikation vornehmen – einfach in einer Post- oder Bank-Filiale in Ihrer Nähe. Falls Sie die Business Platinum Card mit beantragen, ist auch eine Identifikation der Zusatzkarten-Antragstellerin bzw. des -Antragstellers erforderlich.

So einfach geht’s.

BANK

Reisepass

.

Wenn Sie bei einer Bank waren,schicken Sie Ihren Kartenantrag mit dem vom Bankmitarbeiter unter-schriebenen Abschnitt per Post an uns im beiliegenden Umschlag.

Ein Mitarbeiter der Post bestätigt Ihre Identität und schickt uns Ihren Kartenantrag per Post zu.

Ihre Ausweisdaten werden aufgrund des Geldwäschegesetzes ausschließlich für die Ausstellung der Business Platinum Card bei American Express gespeichert.

Bringen Sie folgende Unterlagen mit:

– Ihren Kartenantrag– Ihren Personalausweis oder Reisepass

Der Abschnitt „Identifikation nach dem Geldwäschegesetz“ wird von einem Bankmitarbeiter ausgefüllt.Den Postident-Abschnitt benötigenSie nicht.

Bringen Sie folgende Unterlagen mit:

– Ihren Kartenantrag– Ihren Personalausweis oder Reiseass– Den Postident-Abschnitt, der Ihrem Kartenantrag beiliegt– Den beiliegenden Antwortumschlag

Füllen Sie Ihren Kartenantrag voll-ständig aus und unterschreiben Sie.

Schritt 2: In einer Post- oder Bank Filiale Ihrer Wahl Schritt 3: So kommt Ihr Antrag zu unsSchritt 1: Zu Hause vorbereiten