DIN 1946-4, Leitlinien der DGKH und AWMF zur ... · DIN 1946-4, Leitlinien der DGKH und AWMF zur Raumlufttechnik - Gemeinsamkeiten und Widersprüche PD Dr. Frank-Albert Pitten Institut

DIN 1946-4, Leitlinien der DGKH und AWMF zur

Raumlufttechnik

-

Gemeinsamkeiten und Widersprüche

PD Dr. Frank-Albert Pitten

Institut für Krankenhauhygiene und Infektionskontrolle

iki

Siemensstr. 18

35394 Gießen

1

Würzburg, 27.09.2016

2

„Konkurrierende“ Regelwerke???

DIN 1946-4 (1999)

DIN 1946-4 (2008)

AWMF Leitlinie

KRINKO-Empfehlung und Kommentar

DGKH-Leitlinie

DIN 1946-4 (2016)

3

4

5

10

Aufgaben von Raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen):

- Aufrechterhaltung eines physiologischen und behaglichen

Raumklimas (ca. 22°C Raumtemperatur, 30-70% rel. Luftfeuchte)

- Management thermischer Lasten

- Herabsetzen des Gehaltes an schädigenden Gasen und

Geruchsstoffen

- Verringerung der Konzentration an Mikroorganismen

(Infektionsprophylaxe) und partikulären Belastungen

- Kompensation ungünstiger äußerer und innerer Gegebenheiten (z.B.

nicht zu öffnende Fenster, innenliegende Räume, stark belastete

Außenluft)

- Optimierung des Energiemanagements

Einleitung

11

Beispielhafter Aufbau einer RLT-Anlage:

- Jalousie-Klappen (für AUL, ZUL, ABL und FOL)

- Filterstufen

- Luftkühler

- Lufterhitzer

- Luftbefeuchter

- Luftentfeuchter

- Tropfenabscheider

- Wärmerückgewinnung

- Ventilator

- Schalldämpfer

Einleitung

12

13

Raumklasse Ia und Ib

Was genau macht den Unterschied aus?

14

RK Ia = TAV mit Schutzbereich

= gut wirksame Verdrängungslüftung mit definiertem Schutzbereich

Beachte: - Differential-Flow

- korrekte dimensionierte Schürze

- OP-Lampen

• Raumkasse Ia (TAV-System - Turbulenzarme Verdrängungsströmung)

• 3-Stufige Filterung (F7 + F9 + H13/H14 endständig!)

DIN 1946 Teil 4, Dezember 2008

15

16

RK Ib = Turbulente Mischlüftung

• Prinzip - Raumkasse Ib (Mischströmung – turbulente Strömung)

DIN 1946 Teil 4, Dezember 2008

H13/H14 - Filter

Verdünnung der

partikulären und

mikrobiellen

Belastung im Raum

17

18

RK Ib = Turbulente Mischlüftung (TML)

= fast unwirksame Verdrängungslüftung

Beachte: - kein Differential-Flow

- OP-Schürze unpassend

- Lampen behindern die Abströmung

19

Brauchen wir überhaupt eine RK Ia ???

KISS-Daten zur RLT-Diskussion?

Procedure All hospitals Participating in the

survey

Included in the

analysis

Among those included

No LAF LAF, ceiling size

at least

3.2m x

3.2m

LAF, ceiling

size

<3.2m

x 3.2m

HIP-A Hospitals 124 72

(58.1%)

48 15 13 20

Number of

procedures

76 317 50 022 33 463 10 446 7 291 15 726

Severe SSI

(per 100

procedures)

490

(0.64)

350

(0.70)

248

(0.74)

52

(0.50)

61

(0.84)

135

(0.86)

Breier AC, Brandt D et al: Laminar airflow ceiling size: no impact on infection rates following

hip and knee prostheses. Infect Control Hosp Epidemiol. 201132(11):1097-1102

Frankfurt, 24.06.2015



survey

Included in the

analysis



at least

3.2m x

3.2m

LAF, ceiling

size

<3.2m

x 3.2m

HIP-F Hospitals 89 58

(65.2%)

41 11 12 18

Number of

procedures

15 972 11 289 7 749 1 236 2 326 4 187

Severe SSI

(per 100

procedures)

351

(2.20)

258

(2.29)

185

(2.39)

25

(2.02)

63

(2.71)

97

(2.32)






survey

Included in the

analysis



at least

3.2m x 3.2m

LAF, ceiling

size

<3.2m x 3.2m

KPRO Hospitals 89 48

(53.9%)

38 12 9 17

Number of

procedures

50 019 25 933 20 554 6 098 4 564 9 892

Severe SSI

per 100

procedures)

262

(0.524)

148

(0.571)

129

(0.63)

36

(0.59)

23

(0.50)

70

(0.71)




23

Klinische Evidenz durch Senkung der Wundinfektionsrate ?

nicht eindeutig; wenn überhaupt dann nur

für alloplastische Implantationen

Präventiver Nutzen durch Reduktion der Kontamination ?

eindeutig im definierten Schutzbereich !!

24

25

27

Reduction of Airborne Bacterial Burden in the OR by Installation

of Unidirectional Displacement Airflow (UDF), 2015

© Med Sci Monit, 2015; 21:

DOI: 10.12659/MSM.894251

Fischer et al.

• Auslegung von Sedimentationsplatten im sterilen Bereich

(Instrumententisch) während der Schnitt-Naht-Zeit

• Insgesamt 1286 Operationen im Zeitraum von 6 Jahren,

dasselbe OP-Team

• Vergleich zwischen OP-Säle 1, 2 und 3, turbulente Mischbelüftung

gemäß DIN 1946-4:1999

• und OP-Säle 7 und 8, TAV-Systeme, 3,20m x 3,20m gemäß DIN

1946-4:2008

Reduktion von KbE/h um > 90% unter Einfluss von TAV





31

Fazit:

Ein eindeutiger klinisch-epidemiologischer Beleg steht noch immer aus!

Die Reduktion der Kontamination von OP-Situs und Instrumententisch

ist im Schutzbereich belegt und lässt eine Reduktion des Eintrags von Bakterien

in die Wunde erwarten.

Diese technische Maßnahme ist daher als Teil eines Bündels zahlreicher

anderer Maßnahmen zur Sicherstellung der Aseptik im OP sinnvoll.

32

33

35

Ist ein Instrumentenrichtraum (= „Rüstraum“) zulässig?

Gleiche Anforderungen wie OP-Saal

Hat OP-Saal RK Ia, muss eine Schutzzone der RK Ia vorliegen

Zwischenlagerung kontaminationsgeschützt im Rüstraum

Kein Transport durch RK II !!!

Ja, wenn…

36

Ist die Nachtabsenkung zulässig?

Freispülzeit (i.d.R. 30 min) messtechnisch ermittelt

Kopplung der RLTA mit Lichtschalter möglich

Notfall-OP sollte ggf. durchlaufen

Ja, wenn…

37

Zimmer für protektive Isolierung

RK II mit endständigen H13 – Filtern

Keine Fensterlüftung

Überdruck zu den angrenzenden Räumen

Ggf. mit Schleuse im Unterdruck zu Patientenzimmer und Flur

Prüfung der Erholzeitmessung nicht sinnvoll!

Für Patienten der RG 2 und 3 gem. KRINKO-Empfehlung (2010)

Beachte: Unterschied der RK II im Vgl. zur DIN 1946 (2008) !

38

Isolierzimmer für infektiöse Patienten

Nur notwendig, falls die Freisetzung infektiöser Aerosole zu befürchten ist

(z. B.hämorrhagisches Fieber, SARS, MDR-Tuberkulose u.a.).

RK II mit H13-Filter von Abluftkanal

Luftströmungsrichtung: Stationsflur – Schleuse - Patientenzimmer

Bei zusätzlicher protektiver Isolierung ggf. Überströmung

vom Patientenzimmer in die Schleuse CAVE!!

39

Notaufnahme

Intensivtherapiestation (ITS)

Intermediate Care Station (IMC)

Zentralsterilisation

Normalstation

Endoskopie

Allesamt RK II

Luftwechselraten hinreichend wählen

Innere Wärmelasten großzügig berechnen (ZSVA, Röntgen, CT/MRT!)

Leistungsfähige Abluft in Sanitärzellen und unreinen Arbeitsräuen!

Andere Räume im Krankenhaus

40

Qualifizierung und Requalifizierung

41

RK Ia - Erstqualifzierung

Strömungsvisualisierung

Schutzgradbestimmung

Druckverhältnisse

Klimaphysiologische Parameter

Mikrobiologische Untersuchung nicht notwendig

42

43

Schutzgradmessung

45

Schutzgradmessung

• Anforderungen an die Schutzwirkung gemäß DIN 1946-4 (2008):

• Schutzwirkung ohne OP-Leuchten: 4

• Schutzwirkung mit OP-Leuchten: 2

• Schutzwirkung Instrumententisch: 2

Wertebereich: > 5 (exzellent) - 0 (keine Schutzwirkung)

47

RK Ia - Requalifizierung

Vollständige Wiederholung der Erstqualifizierung nur bei relevanten

Konstruktiven Änderungen notwendig

1 x Jahr:

Strömungsvisualisierung

Alle 2 Jahre oder nach Filterwechsel:

Dichtsitz- und Leckprüfung der Schwebstofffilter

Rastermessung Luftaustrittsgeschwindigkeiten aus dem Zuluftverteiler zur

Berechnung Gesamtzuluftvolumenstroms

Messung des Unterdrucks im Zwischendeckenhohlraum sowohl bei geschlossenen

als auch bei allseits geöffneten Türen

Prüfung der Strömungsrichtung an jeder einzelnen, jeweils 1 cm geöffneten Tür

bei sonst geschlossenen Türen

48

Erstqualifizierung RK Ib

Messung der Erholzeit nach DIN EN ISO 14644-3

nach Erreichung der Partikel-Ausgangskonzentration

von ca. 350.000 Partikeln ≥ 0,5 µm/ft3

Erholzeit 100:1 für Partikel ≥ 0,5 µm. Anforderung: Erholzeit

innerhalb von 20 Minuten.

Cave: Unterschied der Erholzeit im Vgl. zur DIN 1946-4 (2008) mit 25 min!

Recovery-Test gem. DIN EN ISO 14644-3

Durchführung

1. Ermittlung der Partikelkonzentration im Ruhezustand

(Anforderung: max. 3.500 0,5µm-Partikel / m³)

2. Erhöhung der Partikelkonzentration um mind. 2 log-Stufen durch

Aerosolfreisetzung

3. Kontinuierliche Bestimmung der Partikelkonzentration

(Anforderung: Reduktion um 2 log innerhalb von 20 min)

Im Recovery-Test gleiche Ergebnisse!

kleines „TAV“-Deckenfeld Drallauslässe

wenn die Abluft bodennah abgeführt wird!!

51

Requalifizierung RK Ib

1 x Jahr:

Druck- und Strömungsverhältnisse an allen Türen und zum Zwischendeckenraum

Alle 2 Jahre bzw. nach Filterwechsel:

Dichtsitz- und Leckprüfung der Schwebstofffilter

Unterdruck im Zwischendeckenhohlraum sowohl bei geschlossenen

als auch bei allseits geöffneten Türen

Prüfung der Strömungsrichtung an jeder einzelnen, jeweils 1 cm geöffneten Tür bei

sonst geschlossenen Türen

Erholzeitmessung

52

Qualifizierung älterer OP-Räume

Es gelten die Anforderungen der DIN 1946-4, nach der der OP geplant wurde!

Bei TAV-Deckenfelder gem. DIN 1946-4 (2008) ggf. Schutzgradbestimmung

Bei Stützstrahldecken ist die Schutzgradbestimmung sinnlos

Bei kleinen TAV-Decken oder Stützstrahldecken ggf. Qualifikation als RK Ib

Durch den Krankenhausträger ist in Abstimmung mit dem Krankenhaushygieniker

eine Entscheidung über das in diesem Raum durchzuführende Eingriffsspektrum

zu treffen.

OP-Saal I

Lochblechdecke mit Stützstrahl

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

0 10 20 30 40

Versuch I [P/cf]

Versuch II [P/cf]

[Partikel 0,5µm]

[min]

Lineare Darstellung der Partikelreduktion

OP-Saal I

Lochblechdecke mit Stützstrahl

10

100

1000

10000

100000

0 10 20 30 40

Versuch I [P/cf]

Versuch II [P/cf]

[Partikel 0,5µm]

[min]

Halblogarithmische Darstellung der Partikelreduktion

OP-Saal III

Kleine „TAV“-Decke (1,20 x 2,40)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

0 5 10 15 20 25 30

Versuch I [P/cf]

Versuch II [P/cf]


OP-Saal III

Kleine „TAV“-Decke (1,20 x 2,40)

10

100

1000

10000

0 10 20 30 40

Versuch I [P/cf]

Versuch II [P/cf]


Herzkatheterlabor

Drallauslässe deckenseitig, Abluftöffnung deckenseitig

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

0 10 20 30 40

Versuch I [P/cf]

Versuch II [P/cf]


100

1000

10000

100000

0 10 20 30 40

Versuch I [P/cf]

Versuch II [P/cf]


Herzkatheterlabor

Drallauslässe deckenseitig, Abluftöffnung deckenseitig

Angiographie-Labor I

Drallauslässe deckenseitig, Abluftöffnung

deckenseitig

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

0 10 20 30 40

Versuch I [P/cf]

Versuch II [P/cf]



1000

10000

100000

1000000

0 10 20 30 40

Versuch I [P/cf]

Messung 1 [tn]

Versuch II [P/cf]

Messung 2 [tn]


Angiographie-Labor I

Drallauslässe deckenseitig, Abluftöffnung

deckenseitig

Zuluft + Abluft an der Decke =

= Recovery-Test wird nicht bestanden !

62

Periodische Prüfungen älterer OP-Säle

Partikelzahlbestimmung in der Zuluft zur Bestimmung von Dichtsitz

und Leckfreiheit der Filter

Luftkeimzahlbestimmung in der Zuluft nicht notwendig

Bestimmung der Luftströmungsrichtung zu angrenzenden Räumen und Decke

Klimaphysiologische Parameter

64

Was hat sich in der DIN 1946-4 (2016) geändert?

Entwurf DIN 1946-4 (2016)

65

Räume der Raumklasse I sind Reinräume im Sinne der DIN EN ISO 14644 und

werden unterschieden in:

Reinräume mit einem durch Positionierungsanalyse definierten Volumen als

Schutzbereich, welche eine turbulenzarme Verdrängungsströmung TAV

aufweisen.

Reinräume ohne definierten Schutzbereich mit turbulenter Verdünnungs-

strömung TVS.

Alle Räume der Raumklasse I sind jeweils mit positiver Luftbilanz zu betreiben.

Die Einströmung der Luft erfolgt über Schwebstofffilter, wobei der Reinraum direkt

hinter dem Schwebstofffilter beginnt.


66

I-TAV

Der Reinraum der Raumklasse I-TAV zeichnet sich durch einen Schutzbereich

aus, dessen Größe sich nach der Art der operativen Eingriffe bzw. anderer

medizinischer Aufgabenstellungen richtet (z. B. Hybrid-OP).

Dabei werden partikulare Belastungen (z. B. Mikroorganismen, Staubpartikel,

chirurgische Rauchgase) innerhalb von 10 Sek. aus dem Schutzbereich

(Inhalationsbereich des Operateurs) bzw. in < 1 min um mindestens das 1.000-

fache aus dem gesamten OP-Raum reduziert.


67

I-TVS

Der Reinraum der Raumklasse I-TVS weist keinen Schutzbereich auf

Partikulare Belastungen werden innerhalb 20 min um das 100-fache reduziert.

Um Eintrage von Partikeln und Keimen auf dem Luftwege in den Reinraum I-

TVS ebenso wie Austrage in angrenzende Raume zu minimieren, werden

Luftschleusen empfohlen.


68

Die erforderliche Grundflache des Schutzbereiches muss grundsätzlich mittels

einer Positionierungsanalyse in Zusammenarbeit mit dem

Krankenhaushygieniker ermittelt werden. Im Operationsraum sind dabei für alle

geplanten Operationen der Flächenbedarf des Arbeitsbereichs, die Flachen der

Instrumententische und die Bewegungsbereiche des steril eingekleideten OP-

Teams darzustellen.

Weiterhin sind Störgrößen (z. B. durch OP-Leuchten und -Satelliten,

Deckenversorgungseinheiten wie Tragearme und GeräteträgerAusgleich

objektspezifischer Besonderheiten besteht.

Für den dauerhaften Betrieb wird der Zuluftvolumenstrom dann abschließend

so eingeregelt, dass die Anforderungen der Grundflache des Schutzbereiches

entsprechend den Vorgaben des Pflichtenheftes erfüllt werden.


69


Anhang C

Schutzgradmessung

Anhang D

Turbulenzgradmessung

70


71


72

Fazit I

1. Grundlage jeder OP-Bauplanung ist die möglichst

genaue Kenntnis des OP-Spektrums

2. Für große alloplastische Implantationen (Knie-, und Hüft

TEPs) vorzugsweise RK Ia

3. Alle anderen OPs können in OP-Sälen der RK 1b

durchgeführt werden

74

Neuplanung von OP-Einheiten

Abstimmung zwischen Nutzer und Krankenhaushygieniker

Was soll operiert werden?

z.B.: 30% Endoprothetik (Unfallchirurgie / Orthopädie)

40% Viszeral-und Unfallchirurgie

20% Gynäkologie

10% Belegärzte (Urologie, HNO, Dermatologie)

Bei 4 OP-Sälen z.B. 2 x Ia und 2x Ib

Möglichst 4 separate Lüftungsgeräte!!

FAZIT II

75

Visualisierung der Abströmung und Verwirbelung

Effekt unterschiedlicher OP-Lampen-Positionierungen

Wirkung von zeitweilig geöffneten OP-Türen

Anordnung von Instrumenten-, Implantate- und Probeteiletischen innerhalb,

am Rand und außerhalb des Schutzbereichs

Wirkung von in den Schutzbereich eingeschwenkten

Deckenversorgungseinheiten

Wirkung von Personenbewegungen

FAZIT III

Demonstration zu Schulungszwecken für OP-Personal

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Raumlufttechnik

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