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UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF
Universitäres Herzzentrum
Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie
Direktor: Prof. Dr. Dr. Hermann Reichenspurner
Ergebnisse nach aortenklappenerhaltendem Ersatz der Aorta ascendens in der Technik nach David
Dissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin
an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.
vorgelegt von:
Christian Schulte
aus Bremerhaven
Hamburg 2013
Angenommen von der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 22.10.2013 Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg. Prüfungsausschuss, der Vorsitzende: Prof. Dr. Dr. H. Reichenspurner Prüfungsausschuss, zweiter Gutachter: Prof. Dr. Y. v. Kodolitsch Prüfungsausschuss, dritter Gutachter: PD Dr. O. Mann
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung.................................................................................................................. 1
1.1 Historisches.................................................................................................. 1
1.2 Hintergrund dieser Arbeit.............................................................................. 1
1.3 Anatomie....................................................................................................... 1
1.4 Physiologie.................................................................................................... 3
1.5 Grundlagen der Pathophysiologie der AI...................................................... 4
1.5.1 Grundlagen der AI.......................................................................... 4
1.5.2 Pathophysiologie der AI................................................................. 5
1.6 Ätiologie der AI.............................................................................................. 5
1.7 Prävalenz der AI........................................................................................... 6
1.8 Klinische Befunde bei AI............................................................................... 7
1.9 Diagnostik der AI........................................................................................... 8
1.10 Natürlicher Verlauf der AI............................................................................ 9
1.11 Therapiestrategien bei AI.......................................................................... 10
1.11.1 Konservative Therapie............................................................... 10
1.11.2 Chirurgische Therapie................................................................ 10
1.11.2.1 Indikationen für eine chirurgische Therapie..................10
1.11.2.2 Operationsverfahren.................................................... 11
1.11.2.2.1 Aortenklappenersatz (AKE)........................... 11
1.11.2.2.2 Aortenklappenerhaltende Chirurgie...............11
1.11.2.2.2.1 Rekonstruktion der Aortenwurzel
in der Technik nach Yacoub............12
1.11.2.2.2.2 Aortenklappenreimplantation in
der Technik nach David.................. 12
2. Zielsetzung.............................................................................................................. 15
3. Patienten, Material und Methoden........................................................................ 16
3.1 Studiendesign und Durchführung............................................................... 16
3.2 Operationsindikation und Ausschlusskriterien............................................ 16
3.3 Datenerfassung........................................................................................... 16
3.3.1 Erfassung einzelner Daten zur Patientencharakterisierung......... 17
3.3.1.1 Body-Mass-Index........................................................... 17
3.3.1.2 European system for cardiac operative risk evaluation
(EURO Score)................................................................ 17
3.3.1.3 NYHA Klassifikation....................................................... 17
3.3.1.4 Echokardiographische Daten......................................... 17
3.3.1.4.1 AI..................................................................... 17
3.3.1.4.2 Linksventrikuläre systolische Funktion............ 17
3.4 Prothesenmaterial....................................................................................... 18
3.5 Operatives Vorgehen.................................................................................. 18
3.5.1 Operationstechnik........................................................................ 18
3.5.2 Perioperative Daten...................................................................... 18
3.6 Mortalität..................................................................................................... 19
3.7 Morbidität.................................................................................................... 19
3.8 Echokardiographie...................................................................................... 20
3.8.1 Durchführung................................................................................ 20
3.8.1.1 Beurteilung der AK und der MK..................................... 20
3.8.1.2 Beurteilung des linken Ventrikels.................................. 20
3.9 Datenanalyse – statistische Methoden....................................................... 21
4. Ergebnisse.............................................................................................................. 22
4.1 Patientenkollektiv und präoperative Daten................................................. 22
4.1.1 Allgemeine Patientencharakterisierung........................................ 22
4.1.2 Zusätzliche kardiovaskuläre Erkrankungen.................................. 22
4.1.3 Zugrunde liegendes Aortenklappenvitium.................................... 23
4.1.4 Risikostratifizierung mit Hilfe des EuroSCORE............................ 25
4.2 Ergebnisse der präoperativen transthorakalen Echokardiographie (TTE).. 25
4.2.1 Morphologie der AK...................................................................... 25
4.2.2 Durchmesser des Aortenbulbus................................................... 25
4.2.3 Hämodynamik.............................................................................. 26
4.3 Operative Daten.......................................................................................... 26
4.3.1 Intraoperative Zeiten.................................................................... 26
4.3.2 Kombinierte Eingriffe.................................................................... 26
4.3.3 Komplikationen............................................................................. 26
4.3.3.2 Perioperative Komplikationen während des
Krankenhausaufenthaltes.............................................. 26
4.3.3.2.1 Kardiale Komplikationen................................. 26
4.3.3.2.2 Neurologische Komplikationen........................ 27
4.3.3.2.3 Blutungskomplikationen.................................. 27
4.3.3.2.4 Wundinfektionen............................................. 28
4.3.4 Reoperation während des stationären Aufenthaltes.................... 28
4.4 Postoperativer Verlauf................................................................................ 28
4.4.1 Postoperative Zeitangaben.......................................................... 28
4.4.2 Krankenhausmortalität................................................................. 29
4.4.3 Drainagevolumen, Transfusionsprodukte und
Katecholaminbedarf..................................................................... 29
4.5 Nachbeobachtungszeitraum....................................................................... 29
4.5.1 Klinische und echokardiographische Verlaufsparameter............. 30
4.5.1.1 NYHA Klassifikation im Verlauf..................................... 30
4.5.1.2 AI im Verlauf.................................................................. 30
4.5.1.3 Linksventrikuläre Messgrößen....................................... 31
4.5.1.3.1 Linksventrikuläre Funktion im Verlauf............. 31
4.5.1.3.2 Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter
(LVEDd)........................................................... 31
4.5.2 Mortalität....................................................................................... 32
4.5.2.1 Charakterisierung der Mortalität des
Patientenkollektivs......................................................... 32
4.5.2.2 Klappenbezogene Mortalität.......................................... 33
4.5.2.3 Kumulatives Überleben.................................................. 33
4.5.3 Morbidität...................................................................................... 34
4.5.3.1 Zerebraler Insult............................................................. 34
4.5.3.2 Wiederauftreten einer AI > Grad II ................................ 34
4.5.3.3 Operative Reintervention an der AK.............................. 34
4.5.3.4 Klappenbezogene Komplikationen................................ 35
4.5.4 Subgruppenanalyse..................................................................... 36
4.5.4.1 Prädiktive Faktoren........................................................ 36
4.5.4.2 Kaplan-Meier-Analyse................................................... 40
4.5.4.2.1 Vorangegangene Operation am Herzen......... 40
4.5.4.2.2 Kombinierter Eingriff........................................ 40
4.5.4.2.3 Notfallmäßige Operation................................. 40
4.5.4.2.4 Standford Typ A Aortendissektion (AAD)........ 40
4.5.4.2.5 Bikuspide AK................................................... 41
4.5.4.2.6 Taschenprolaps............................................... 41
4.5.4.2.7 Präoperative NYHA Klasse............................. 42
5 Diskussion............................................................................................................... 43
5.1 Endpunkte................................................................................................... 43
5.2 Komplikationen........................................................................................... 44
5.3 Ergebnisse bezogen auf die zugrundeliegende Ätiologie .......................... 45
5.4 Prädiktoren für die Verlaufsergebnisse....................................................... 47
5.5 Klappenerhaltende Chirurgie bei bikuspider AK......................................... 49
5.6 Entscheidungsgrundlage für die Reimplantationstechnik........................... 50
5.7 Ausblick....................................................................................................... 51
5.8 Limitationen................................................................................................. 51
5.8.1 Studiendesign............................................................................... 51
5.8.2 Echokardiographie....................................................................... 52
5.8.3 Statistische Auswertung............................................................... 52
6 Zusammenfassung.................................................................................................. 54 7 Literaturverzeichnis................................................................................................ 55 8 Abbildungsverzeichnis........................................................................................... 61 9 Abkürzungsverzeichnis.......................................................................................... 62 10 Danksagung........................................................................................................... 64 11 Eidesstattliche Versicherung .............................................................................. 65
Einleitung
1
1. Einleitung
1.1 Historisches
Als der irische Arzt D. J. Corrigan 1832 seine Arbeit „On Permanent Patency of the
Mouth of the Aorta, or Inadequacy of the Aortc Valves“ veröffentlicht, dürfte er, wie er
selbst annimmt, einer der Ersten gewesen sein, der den Pathomechanismus der
Aorteninsuffizienz (AI) beschreibt: „The pathological essence of the disease consists in
inefficiency of the valvular apparatus at the mouth of the aorta, in consequence of
which the blood sent into the aorta regurgitates into the ventricle“. Bereits damals
konnte Corrigan, nach dem der für die hochgradige AI pathognomonische Corrigan
Puls (Pulsus celer et altus) benannt wurde, feststellen, dass die Fehlfunktion der
Aortenklappe (AK) einen nennenswerten Anteil an den Erkrankungen mit gestörter
Herzfunktion ausmacht (Corrigan 1832, Mehta und Khan 2003).
1.2 Hintergrund dieser Arbeit
Diese Arbeit bezieht sich auf die Pathologie einer Dilatation der Aortenwurzel und den
konsekutiv auftretenden Funktionsverlust der AK – die AI und deren klinische und
hämodynamische Folgen.
Aortenektasien oder Aortenaneurysmen bedingen häufig eine AI, ohne dass die
Klappentaschen verändert sind. Bei der Mehrheit dieser Aortenaneurysmen handelt es
sich um idiopathische Aneurysmen (Kirsch et al 2006).
Der Fokus der vorliegenden Studie liegt auf der Verlaufsbeobachtung von Patienten
nach aortenklappenerhaltender Operation in der Reimplantationstechnik nach David.
Hierzu sollen klinische und hämodynamische Verlaufsparameter untersucht werden.
Insbesondere soll hierbei differenziert werden zwischen Patienten mit dem Marfan-
Syndrom und denen, die dieses nicht aufweisen. Schließlich werden verschiedene
Faktoren auf ihren prädiktiven Wert hinsichtlich klinischer Endpunkte analysiert.
1.3 Anatomie
Die AK befindet sich am Übergang des linken Ventrikels zur Aortenwurzel. Im
Wesentlichen besteht sie aus drei gleichgroßen Taschen (Valvulae semilunares) aus
dünnem Bindegewebe von etwa 0,15mm Dicke (Bellhouse BJ and Bellhouse FH
1968). Die Anheftungen der Klappentaschen folgen halbmondförmigen Linien, was im
Aortenlängsschnitt vorstellbar wird (Abb. 1.1).
Einleitung
2
Bei der AK handelt es sich mechanisch um eine Taschenklappe. Diese Bezeichnung
rührt daher, dass sich die Klappenteile „durch die zurückstürzende Blutsäule wie
gefüllte Taschen ausbeulen“ (Abb. 1.1, 1.2 A und 1.3 A) (Schünke et al 2005).
Die Verbindungsstellen zweier
nebeneinanderliegender Taschen,
werden Kommissuren genannt. Erst
oberhalb der höchsten
Anheftungsstelle der Kommissuren,
die die Aortensinus von der Aorta
ascendens trennen, lässt sich von der
Aorta als tubulärer Struktur sprechen.
Entsprechend wird diese Region als
sinotubulärer Übergang (STJ)
bezeichnet (Bechtel et al 2006).
Der obere freie Rand jeder Tasche
(Lunula valvulae semilunaris) zeigt an
dessen zentral in das Lumen ragender
Position ein feines Knötchen (Nodulus
valvulae semilunaris). Nodulus und Lunula sind die entscheidenden Strukturen, die
beim Klappenschluss aneinander schlagen und die Dichtigkeit der AK bedingen
(Schünke et al 2005).
Wichtig für das Verständnis der Funktion und für die operative Versorgung der
defekten AK ist, dass es sich beim Übergang vom linken Ventrikel zur Aorta nicht um
Abb 1.2 A Aufsicht auf die Klappenebene aus Richtung der Herzbasis während der Ventrikeldiastole: Atriolventrikularklappen geöffnet, Taschenklappen geschlossen
Abb. 1.1: Aortenklappe im Längsschnitt mit distalem Teil des LVOT: Klappe und Aorta ascendens sind hier wie ein Buch aufgeklappt, sodass die drei Taschen nebeneinander zu sehen sind. Die Noduli valvulae semilunaris koaptieren physiologischerweise im Zentrum des Lumens. Der Blick fällt von ventral nach dorsal.
Einleitung
3
einen planen Anulus (Kreisring) handelt, sondern um einen etwa 15-20mm (Howard et
al 2003) lang gezogenen Ring – die ventrikuloarterielle Junktion – auf dessen Länge
die halbmondförmigen Taschen an der Innenfläche angeheftet sind.
Die Gesamtheit der herznahen Strukturen der Aorta einschließlich der AK wird auch als
Aortenwurzel bezeichnet.
1.4 Physiologie
Das Öffnen und Schließen der AK ist zum größten Teil als die Antwort auf Druckänderungen während des Herzzyklus und Druckunterschiede zwischen linkem
Ventrikel und Aorta zu verstehen und basiert somit auf einem passiven
Ventilmechanismus. Zusätzlich treten zwischen Öffnung und Schluss der Klappe
Strukturänderungen in der Klappenmorphologie auf (Mihalievic et al 2008).
Während der Diastole übt der
Druckunterschied zwischen Aorta und
linkem Ventrikel eine Kraft auf die
geschlossenen Taschen der AK aus,
welche sich auf das Zentrum des
Aortenklappenringes konzentriert. Auf
diese Weise kommt es, ergänzt durch
elastische Eigenschaften der
Aortenwand, zu einer Verengung der
Aortenwurzel (Mihalievic et al 2008).
In der späten Phase der Diastole
beginnt die AK sich zu öffnen (Abb.
1.2 B und 1.3 B). Diese Öffnung
erfolgt zum Großteil passiv über den
sich umkehrenden Druckgradienten.
Zum Teil findet diese Öffnung jedoch auch über eine radiale Dehnung der
Aortenwurzel mit wachsendem Durchmesser statt (Thubrikar et al 1977).
Je nach Körpergröße/-gewicht, Trainingszustand und Herzgröße werden bei einer
Kontraktion ca. 80ml Blut innerhalb von etwa 200ms in die Aorta ausgeworfen. Dies
entspricht einem Anteil von etwa 65%. Dieser ausgeworfene Anteil wird als
Ejektionsfraktion (EF) bezeichnet (Schrader, Kelm 2005).
Das durch die AK strömende Blut drückt die Taschen in Richtung Aortenwand.
Vollständig legen sich die Taschen jedoch nicht an die Aortenwand an, da sich im
Strom des Blutes am freien Rand der Klappentaschen Wirbel bilden, die zwischen
Abb. 1.2 B Aufsicht auf die Klappenebene aus Richtung der Herzbasis während der Ventrikelsystole: Atrioventrikularklappen geschlossen, Taschenklappen geöffnet
Einleitung
4
Aortensinus und Klappentaschen einen Druck bewirken. Durch diesen Druck wird
bereits kurz vor Ende der Systole der Schließvorgang der Klappe eingeleitet (Bellhouse
BJ, Bellhouse FH 1968).
Für die Dichtigkeit der Klappe ist die Koaptation der Ränder der Taschen wichtig
(Maselli et al 2007). Als Koaptationslänge bezeichnet man die Strecke in
Aortenlängsrichtung, auf der zwei aneinander angrenzende Klappentaschen sich
berühren.
1.5 Grundlagen der Pathophysiologie der AI
1.5.1 Grundlagen der AI
Eine AI bezeichnet einen Zustand, bei dem es zu einer Undichtigkeit der AK kommt
und in der Diastole Blut aus der Aorta zurück in den linken Ventrikel strömt
(Gnyaneshwar et al 2002).
Die Regurgitation kann durch eine Dilatation des Aortenanulus bedingt sein. Bei dieser
Pathophysiologie werden die Taschen durch ihre Verankerung in der Bulbuswand
auseinander gezogen. Somit verlieren sie die nötige Koaptationsfläche.
Man unterteilt die AI klinisch in eine seltene akute Form mit plötzlichem Beginn, die
einen lebensbedrohlichen Notfall darstellt, und eine sehr viel häufigere chronische
Form, die oft über Jahre unbemerkt bleibt. Das Herz kann lange Zeit hohe
Regurgitationsvolumina kompensieren, bevor es zu einer Einschränkung der
Pumpfunktion mit reduzierter EF kommt (Maurer 2006).
Abb. 1.3 A+B: Echokardiographische Darstellung der Aortenklappe: A: Während der Diastole – Klappentaschen geschlossen. B: Während der Systole – Klappentaschen öffnen sich. (vgl. Abb. 1.2 A+B)
A B
Einleitung
5
1.5.2 Pathophysiologie der AI
Die chronische AI ist ein langsam voranschreitender Prozess, der dem Ventrikel
genügend Zeit bietet, sich an die steigende Volumenbelastung anzupassen. Durch
eine exzentrische Hypertrophie wird das Herzzeitvolumen zunächst aufrechterhalten
(Gaasch, Schick 2003,Taniguchi et al 2000).
Bei fortschreitender Ventrikeldilatation mit noch normwertiger EF beginnt jedoch bereits
eine Phase der kardialen Dysfunktion, in der eine chirurgische Intervention bezüglich
der Erhaltung oder Erholung der EF noch erfolgversprechend ist (Starling et al 1991).
Bei Fortbestehen der kardialen Dysfunktion, weiter steigender Wandspannung und
erhöhter Nachlast stellt sich eine zunehmende systolische Dysfunktion mit
abnehmender EF ein. Zusätzlich behindert eine begleitende Herzmuskelfibrose bei
schwerer AI auch die diastolische Relaxation/Compliance und damit den
Füllungsprozess in der Diastole als auch die myokardiale Kontraktilität. Dies führt zu
erhöhten Füllungsdrücken und Symptomen der Herzinsuffizienz (Elias et al 2009,
Rousseau et al 1982).
1.6 Ätiologie der AI
Die für eine AI verantwortlichen Ursachen sind
mannigfaltig und können hinsichtlich der krankhaft
veränderten anatomischen Struktur der Klappe
kategorisiert werden. Zum Beispiel können die Taschen an
sich in ihrer Form verändert sein: Degenerationen ohne
nachweisbare Ursache (idiopathisch) oder auf
Atherosklerose basierend, Infekt-Endokarditis als auch
Autoimmunprozesse (rheumatische Erkrankungen wie zum
Beispiel Systemischer Lupus erythematodes (SLE),
rheumatisches Fieber / rheumatoide Arthritis oder das
Reiter-Syndrom) bedingen eine AI. Weitere Ursachen für
Klappenveränderungen können Traumata (sowohl offene
Thoraxtraumata als auch Dezelerationstraumata ohne
Verletzung der Thoraxwand) und sogenannte Jet-
Läsionen bei supra- und subvalvulären Stenosen sein (Chard und Cartmill 1993,
Guiney et al 1987, Waller et al 1994).
Es können jedoch auch Aortendissektionen, arterielle Hypertonie, entzündliche
Prozesse wie zum Beispiel Aortitis bei Syphilis oder systemische Arteritiden zu einer
Abb. 1.4: Operatinssitus eines Patienten mit deutlich erkennbarer Dilatation der Aorta ascendens (*)
*
Einleitung
6
Dilatation der Aorta führen. (Roman et al 1987, Mihaljevic 2008) Weiterhin sind sowohl
der Befund einer bikuspiden AK (Tadros et al 2009) als auch die Spondylitis
ankylosans (Bekeredjian und Grayburn 2005) Pathologien, bei denen es zur AI
kommen kann.
Ein zusätzlicher Pathomechanismus besteht in einem sogenannten Taschenprolaps,
bei dem es zum Durchschlagen einer oder mehrerer der Klappentaschen in Richtung
des Ventrikels kommt (Carter et al 1971).
Ein Teil der für diese Arbeit untersuchten Patienten leidet unter dem Marfan Syndrom,
einer Bindegewebserkrankung, bei der es neben einer Affektion des Skelettsystems
und der Augenlinsen auch zur Beteiligung des Herzens und der Aorta kommt. Während
Veränderungen der Mitralklappe (MK) bereits früh im Kindesalter symptomatisch
werden, betrifft eine Dilatation der Aorta ascendens (Abb. 1.4) durch Verlust elastischer
Fasern Erwachsene im mittleren Lebensalter (Judge und Dietz 2005).
Die Ursachenverteilung für die chronische AI wird unterschiedlich beschrieben
(Tab.1.1).
Tab. 1.1: Ursachenverteilung der chronischen AI anhand zweier Studien
Borer et al 1998 Dujardin et al 1999
Ätiologie n=104 n=246
Idiopathisch 34,6% -
Dilatation der Aortenwurzel 25,0% 18,7%
Rheumatisch 11,5% 6,1%
Kongenital 12,5% 28%
Infektiöse Endokarditis 9,6% 2,8%
Degenerativ und Andere 6,7% Degenerativ: 40,2% Andere: 0,8%
Aortitis - 3,3%
1.7 Prävalenz der AI
In Entwicklungsländern wird die AI immer noch am häufigsten von Erkrankungen aus
dem rheumatischen Formenkreis verursacht, wobei der Erkrankungsgipfel im zweiten
oder dritten Lebensjahrzehnt liegt.
In den westlichen Industrienationen sind die häufigsten Ursachen für eine schwere AI
meist kongenitale Fehlbildungen (z.B. bikuspide Klappe) oder degenerative
Einleitung
7
Veränderungen mit einem Erkrankungsgipfel zwischen der vierten und sechsten
Lebensdekade (Enriques-Sarano und Tajik 2004).
In der Framingham Heart Study wurde eine Prävalenz der AI von 10,5% ermittelt,
wobei Männer mit 13% häufiger betroffen sind als Frauen (8,5%) (Singh et al 1999).
Die Altersverteilung ist in Tabelle 1.2 ersichtlich.
Tab. 1.2: Prävalenz der Aorteninsuffizienz in der Framingham Heart Study (hier: Framingham Offspring Study) Alter, Jahre 26-39 40-49 50-59 60-69 70-83 Männer (n=91) (n=352) (n=433) (n=359) (=91) Keine 96,7% 95,4% 91,1% 74,3% 75,6% Minimal 3,3% 2,9% 4,7% 13% 10,0% Leicht 0,0% 1,4% 3,7% 12,1% 12,2% ≥ Mittel 0,0% 0,3% 0,5% 0,6% 2,2% Frauen (n=93) (n=451) (n=515) (n=390) (n=90) Keine 98,9% 96,6% 92,4% 86,9% 73,0% Minimal 1,1% 2,7% 5,5% 6,3% 10,1% Leicht 0,0% 0,7% 1,9% 6,0% 14,6% ≥ Mittel 0,0% 0,0% 0,2% 0,8% 2,3% Modifiziert nach Singh et al 1999
1.8 Klinische Befunde bei chronischer AI
Während der symptomfreien Zeit in der kompensierten Phase der Erkrankung kann es
zu klinischen Untersuchungsbefunden wie dem bereits beschriebenen Corrigan Puls
oder Wasserhammerpuls kommen. Der Begriff „Homo pulsans“ fasst Befunde wie
pulssynchrone Bewegungen des Kopfes aufgrund starker arterieller Pulsationen
(Musset-Zeichen), des Gaumenzäpfchens (Müllersches Zeichen) oder der
Halsschlagadern („danse arterielle“) als auch das Quinckesche Zeichen mit positivem
Kapillarpuls zusammen (Parsi und Parsi 2001)
Auskultatorisch ist ein diastolisches Decrescendogeräusch für eine AI klassisch. Durch
eine relative Aortenstenose kann es bei einer höhergradigen AI zu einem Systolikum
über der AK kommen. Das Austin-Flint-Geräusch bezeichnet ein Diastolikum, welches
durch den an das vordere Mitralsegel stoßenden Regurgitations-Jet verursacht wird
(Rahko 1991).
Sind die Kompensationsmechanismen des Ventrikels ausgereizt, können folgende
Symptome auftreten (nach Stierle 2008):
Vermehrt schnelle Ermüdbarkeit, Angina pectoris, (Belastungs-)Dyspnoe, gelegentliche
Episoden einer Orthopnoe, Schwindel, Ohnmachtsanfälle.
Einleitung
8
1.9 Diagnostik der AI
Das diagnostische Werkzeug der Wahl zur Beurteilung einer AI ist die
Echokardiographie (Abb 1.5). Sie ist schnell, preisgünstig, nicht-invasiv durchführbar
und liefert gute und zuverlässige Befunde bezüglich des Ausmaßes und sogar
bezüglich der Ätiologie einer AI.
Echokardiographisch lässt sich die AI in drei Schweregrade einteilen: gering, mittel und
schwer/hochgradig.
Die echokardiographischen Kriterien zur Einteilung der AI basieren auf der
farbkodierten Dopplersonographie. Mit Hilfe dieser Technik sollte die Einteilung der AI
vornehmlich nach der Breite der sogenannten Vena contracta (VC) auf der einen sowie
der PISA-Messung auf der anderen Seite erfolgen. Die VC bezeichnet die Breite des
im Dopplersignal visualisierten Regurgitationsstromes an dessen schmalster Stelle
A
C D
B
Abb. 1.5 A-D: Echokardiographische Bilder eines Patienten mit AI vierten Grades durch Dilatation sowohl der Aortenwurzel (49mm) als auch des Aortenbulbus (56mm)(A = parasternal, lange Achse); Die Insuffizienz wird in der Doppler-Untersuchung (B = parasternal, lange Achse; C = 5-Kammer-Blick von apikal) als farbige „Fahne“ erkennbar; D zeigt den Bulbus-Diameter (2,6cm) nach erfolgreicher Aortenklappenreimplantation nach David (keine Rest-AI)
Einleitung
9
unmittlebar auf Höhe der AK. Eine VC-Breite von 3mm bis 6mm beschreibt eine
mittelgradige AI, während geringere Werte für eine geringgradige und größere Werte
für eine hochgradige AI sprechen. Ergänzend beschreibt die sogenannte PISA (peak
isovelocity surface area) den Radius des stärksten Regurgitationsstromes durch die
insuffiziente AK. Mit ihrer Hilfe lässt sich die sogenannte EROA (effective regurgitant
orifice area – also die effektive Regurgitationsfläche) ermittelt, welche eine leichte AI
bei bis zu 10mm2 und eine schwere AI ab 30mm2 beschreibt (Lanzelotti et al 2010).
1.10 Natürlicher Verlauf der AI
Es gibt einige Studien, in denen untersucht wurde, wie sich Morbidität und Mortalität
bei Patienten mit chronischer AI im Verlauf entwickelten:
Dujardin und Mitarbeiter 1999 schlossen 246 Patienten mit schwerer AI, von denen
43% bereits AI-bezogene Symptome aufwiesen, in eine Studie ein. Bei diesem
Patientenkollektiv betrug die Mortalitätsrate nach 10 Jahren 34%. 62% mussten an der
AK operiert werden. Zusammengenommen überlebten nach 10 Jahren lediglich 25%
der Patienten ohne AK-Operation. Die Ereignisrate unter den asymptomatischen
Patienten lag bei nur 5,8%/Jahr.
Bonow und Mitarbeiter 2008 ermittelten bei der Auswertung von neun Studien in einer
Metaanalyse vergleichbare Werte (Tab. 1.3). Die Rate der symptomfreien Patienten,
die in späteren Jahren Symptome oder eine linksventrikuläre Dysfunktion entwickelten
(in den meisten Fällen definiert als EF in Ruhe), lag hier bei 4,3%/Jahr bei einer
Mortalitätsrate von 0,2%/Jahr.
Tab. 1.3: Natürlicher Verlauf der Aorteninsuffizienz
Asymptomatische Patienten mit normaler LV-systolischer Funktion
Entwicklung von Symptomen und/oder LV Dysfunktion < 6% pro Jahr
Entwicklung von asymptomatischer LV Dysfunktion < 3,5% pro Jahr
Plötzlicher Herztod < 0,2% pro Jahr
Asymptomatische Patienten mit LV Dysfunktion
Entwicklung von kardialen Symptomen > 25% pro Jahr
Symptomatische Patienten
Mortalitätsrate > 10% pro Jahr
LV = Linksventrikulär; Nach Bonow et al 2008
Aus der Zusammenschau dieser Studien lässt sich ableiten, dass asymptomatische
Patienten mit AI bei guter linksventrikulärer systolischer Funktion in der Regel eine
gute Prognose haben.
Einleitung
10
Sobald jedoch auch bei asymptomatischen Patienten linksventrikuläre Dysfunktionen
auftreten, ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Symptomen und einer
Therapienotwendigkeit hoch.
Dass symptomatische Patienten einer Therapie zugeführt werden müssen, wird bei
Betrachten der Mortalitätsrate von über 10% pro Jahr deutlich.
1.11 Therapiestrategien bei AI
1.11.1 Konservative Therapie
In der konservativen/medikamentösen Therapie der AI kommen vornehmlich
vasodilatatorische Substanzen zum Einsatz. Verwendung findet neben Nitroprussid
und Hydralazin, die zu einer deutlichen Reduktion des enddiastolischen Volumens und
einer Steigerung der EF führen sollen, vor allem Nifedipin, welches einen Rückgang
der linksventrikulären Masse und ebenfalls eine Steigerung der EF bewirken soll
(Bolen und Alderman 1976, Greenberg et al 1980, Levine und Gaasch 1996,
Scognamiglio et al 1994).
1.11.2 Chirurgische Therapie
1.11.2.1 Indikationen für eine chirurgische Therapie
Die ESC/EACTS Guidelines 2012 definieren folgende Indikationen für eine
chirurgische Therapie der AI (Vahanian et al 2012):
Klasse I Indikation
- Symptomatische Patienten mit hochgradiger AI (Evidenzgrad: B)
- Asymptomatische Patienten mit hochgradiger AI und einer EF in Ruhe ≤ 50%
(Evidenzgrad: B)
- Patienten mit hochgradiger AI, wenn bei diesen ein koronararterieller Bypass,
ein Eingriff an der Aorta oder an anderen Herzklappen durchgeführt wird
(Evidenzgrad: C)
- Marfan-Patienten mit Aortenwurzelpathologie und einem maximalen
Durchmesser der Aorta ascendens von ≥ 50mm (Evidenzgrad: C)
Klasse IIa Indikation
- Asymptomatische Patienten mit schwerer AI mit einer EF > 50% mit jedoch
schwerer LV-Dilatation (Evidenzgrad: C)
- Patienten mit Aortenwurzelpathologie und einem maximalen Diameter der Aorta
ascendens von
Einleitung
11
o ≥ 45mm bei Marfan-Patienten
o ≥ 50mm bei Patienten mit bikuspider AK mit definierten Risikofaktoren
o ≥ 55mm bei allen anderen Patienten
Es wird also deutlich, dass neben zu beachtenden Untersuchungsbefunden zu einem
bestimmten Zeitpunkt auch die Progression dieser Befunde eine Rolle bei der
Bewertung des Therapieverfahrens spielt.
1.11.2.2 Operationsverfahren
1.11.2.2.1 Aortenklappenersatz (AKE)
Die meisten Patienten, bei denen ein chirurgischer Eingriff
wegen AI durchgeführt wird, werden nach wie vor einem
AKE unterzogen. Als Ersatzklappen stehen auf der einen
Seite mechanische, auf der anderen Seite biologische
Klappen als heterologe Klappen aus Rinderperikard oder
von Schweinen zur Verfügung.
Bis heute besteht der Goldstandard für die chirurgische
Versorgung von Aneurysmen der Aortenwurzel und von
Typ A Dissektionen in der sogenannten Bentall-Operation,
in der die Aorta ascendens als auch die AK entfernt und
durch ein klappentragendes Konduit ersetzt werden (Abb.
1.6) (Bentall H und De Bono A 1968).
1.11.2.2.2 Aortenklappenerhaltende Chirurgie
In den letzten Jahren haben sich die Techniken von
Yacoub und von David als die beiden wichtigsten
Alternativen bei der Rekonstruktion der AK herauskristallisiert. Hierbei kam der
Reimplantationstechnik nach David zuletzt eine immer größer werdende Bedeutung zu
(David et al 2010).
Abb. 1.6: Aortenklappenersatz mittels klappentragenden Konduits (mechanisch) – Operation nach Bentall
Einleitung
12
1.11.2.2.2.1 Rekonstruktion der Aortenwurzel
in der Technik nach Yacoub
Bei der Rekonstruktionstechnik oder dem Remodeling
nach Yacoub wird die ektatische Aorta ascendens
reseziert und die Sinus valsalvae kronenförmig
ausgeschnitten. Nun näht man eine Aortenprothese End-
zu-End an die Wand der Aortenwurzel. (Abb. 1.7). Auf
Höhe der Basis der Prothese werden neue Sinus
geschaffen, in welche die Koronarostien reimplantiert
werden. Diese neu gebildeten Neo-Sinus sollen die
natürliche Form der Sinus wiederherstellen oder
zumindest weitgehend nachbilden, um so die
ursprüngliche Anatomie möglichst genau zu imitieren.
Auf diese Weise sollen die physiologischen elastischen
Eigenschaften der Aortenwurzel besser erhalten bleiben.
(Sarsam und Yacoub 1993, Yacoub et al 1998, Birks et
al 1999) Die Remodeling-Technik benötigt zumeist eine
kürzere Operationszeit und eine Naht weniger als die
Reimplantations-Technik und kann auch bei einem sehr
tief liegenden Aortenanulus eingesetzt werden, der nicht
ausreichend freigelegt werden kann (Schmitto et al
2010).
Der Nachteil dieser Methode liegt darin, dass im Bereich
des Aortenanulus keine zirkuläre Stabilisierung
eingebracht wird und eine weitere Dilatation des Anulus
auftreten kann (David 2011).
1.11.2.2.2.2 Aortenklappenreimplantation in
der Technik nach David
Bei der 1992 von David und Feindel beschriebenen
Reimplantations-Technik (Tab. 1.4) wird ebenso wie bei
der Remodeling-Technik die proximale Aorta ascendens
reseziert und die Sinus valsalvae kronenförmig
ausgeschnitten und lediglich wenige Millimeter der
Abb. 1.7: Aortenklappen – erhaltende Chirurgie; Rekonstruktions-Technik nach Yacoub. Die Koronarostien sind noch nicht reimplantiert.
Abb. 1.8: Aortenklappen- erhaltende Chirurgie; Reimplantations-Technik nach David (David I). Die Koronarostien sind noch nicht reimplantiert
Einleitung
13
Aortenwand unmittelbar oberhalb der Insertionslinie der Klappentasche belassen (Abb.
1.9). Nun wird eine Aortenprothese über die freigelegte AK gestülpt (Abb. 1.10) und
mittels vorgelegter Einzelknopfnähte an den Aortenklappenanulus genäht .
Die AK wird in der Prothese resuspendiert (Abb. 1.8 und 1.11 B). Anschließend erfolgt
die Reimplantation der Koronarostien in die Prothese an geeigneter Position (Abb. 1.11
A und C). (David und Feindel 1992) Durch die tief auf Höhe des Aortenanulus fixierte
Prothese wird die gesamte Aortenwurzel in ihrer Zirkumferenz stabilisiert und so einer
weiteren Dilatation vorgebeugt.
Tab. 1.4: Klassifikation der aktuellen David-Operationen T. David-I Ursprüngliche Reimplantations-Methode mit zylindrischer Aortenprothese
T. David-II Variation der von Yacoub beschriebenen Remodeling-Methode
T. David-III Variation der Remodeling-Methode mit zusätzlicher Stabilisation des Aortenanulus
T. David-IV David-Prozedur, bei der die Sinus mit ihren Koronarostien belassen werden, wodurch jedoch eine Stabilisierung der Aortenwurzel unterbleibt. Zusätzlich erfolgt eine Plikatur der um etwa 4mm zu groß gewählten Prothese im Bereich der Sinus.
T. David-V Fortführung der David-IV mit einer noch weiteren Prothese und größtmöglicher Flexibilität für den Operateur Neo-Sinus zu schaffen
Modifiziert nach Schmitto et al 2010
Abb. 1.9: David-Operation: Nach Resektion des ektatischen Teils der Aorta ascendens werden sowohl die (AK) bis auf Höhe des Aortenanulus als auch die Koronarostien mit einem Randsaum aus der Aortenwand frei präpariert. A: skizzierte Übersicht; B Operationssitus mit Blick von oben auf die geöffnete AK. Im oberen und unteren Bilddrittel an die AK angrenzend sind die ausgeschnittenen tellerförmigen Koronarostien zu erkennen (siehe Sternchen *)
A B
*
*
Einleitung
14
Abb. 1.10: David-Operation: Nach Präparation der Aortenklappe werden zirkulär im Aortenanulus Einzelknopfnähte vorgelegt, die anschließend durch die Prothese gestochen werden. A skizzierte Übersicht; B Operationssitus – die vorgelegten Einzelknopfnähte sind bereits durch die Basis der Prothese gestochen worden.
Abb. 1.11: David-Operation: Nachdem die Prothese am Anulus fixiert und die Aortenklappe in dieser resuspendiert wurde, werden von außen die Koronarostien reimplantiert, bevor die distale Anastomose mit dem Aortenbogen hergestellt wird. A skizzierte Übersicht; B Operationssitus mit Blick auf die in der Prothese resuspendierte Aortenklappe – die Koronarostien sind noch nicht reimplantiert; C Seitansicht der fixierten Prothese während der Implantation des linken Koronarostiums (siehe Sternchen *)
A C B
A
A B
*
Zielsetzung
15
2. Zielsetzung
Am Universitären Herzzentrum Hamburg (UHZ) führen wir diese Studie durch, um
mittel- bis langfristige Ergebnisse der David-Operation zu ermitteln und potentielle
präoperative Prädiktoren für postoperative Verlaufsergebnisse identifizieren zu können.
Ein Aspekt der Arbeit besteht darin zu vergleichen, ob Patienten mit einer
Bindegewebserkrankung wie dem Marfan-Syndrom Unterschiede gegenüber Patienten
ohne Bindegewebserkrankung in den postoperativen Ergebnissen und dem Verlauf
aufweisen.
Patienten, Material und Methoden
16
3. Patienten, Material und Methoden
3.1 Studiendesign und Durchführung
In dieser retrospektiven Einzelzentrumsstudie werden die Daten von 83 Patienten
ausgewertet, die in der Zeit von Dezember 2001 bis Dezember 2009 am UHZ mittels
klappenerhaltender Rekonstruktion der AK in der Technik der
Aortenklappenreimplantation nach David operiert wurden.
Zwischen April 2010 und Februar 2011 wurde sowohl eine Nachbeobachtung
durchgeführt als auch eine aktengestützte Datenanalyse des prä-, peri- und
postoperativen Verlaufs durchgeführt.
3.2 Operationsindikation und Ausschlusskriterien
Als Ausschlusskriterien für diese Operation gelten ausgeprägte degenerative
Veränderungen der AK wie etwa Stenosierungen oder Sklerose der Klappe als auch
floride oder zurückliegende Aortenklappenendokarditiden.
Die Operationsindikation wird bei fehlenden Kontraindikationen entweder aufgrund
einer AI > II° gestellt oder wenn der Diameter des Aortenbulbus bei Marfan-Patienten ≥
45mm und bei Nicht-Marfan-Patienten ≥ 50mm beträgt oder eine Größenprogredienz
von ≥ 5mm/Jahr festgestellt wird.
Die endgültige Indikationsstellung für die Durchführung der David-Operation erfolgt
intraoperativ durch den Operateur.
3.3 Datenerfassung
Prä- als auch perioperative Daten und Untersuchungsergebnisse werden anhand der
Patientenakten sowie der Operationsberichte und postoperativen klinischen oder
apparativen Untersuchungsbefunde ermittelt. Aus diesen Angaben und
Untersuchungen können dann Größen wie die New York Heart Association (NYHA) -
Klassifikation und ein Risikostratifizierungs-Score (s.u.) zum Aufnahmezeitpunkt
bestimmt werden. Zusätzlich werden anamnestisch Informationen zum Zustand des
Patienten erhoben.
23 der 49 operierten Nicht-Marfan-Patienten wurden zwischen April und August 2010
im Universitären Herzzentrum echokardiographisch nachuntersucht. Zu den weiteren
Nicht-Marfan-Patienten werden auswärtige Befunde herangezogen. Die Marfan-
Patienten werden sowohl im prä- als auch im postoperativen Verlauf durch die Marfan-
Ambulanz des UHZ betreut und hier auch nachuntersucht.
Patienten, Material und Methoden
17
3.3.1 Erfassung einzelner Daten zur Patientencharakterisierung
3.3.1.1 Body-Mass-Index
Der Ernährungszustand der Patienten wird mit Hilfe des Body-Mass-Index (BMI)
eingeschätzt. Dieser errechnet sich entsprechend den Empfehlungen der WHO 1997
nach folgender Formel:
BMI [kg/m2] = Köpergewicht [kg] / Körpergröße2 [m2]
3.3.1.2 European system for cardiac operative risk
evaluation (EuroSCORE)
Um das präoperative Mortalitätsrisiko eines kardiochirurgischen Eingriffes unter
Berücksichtigung von Vorerkrankungen und kardialen Risikofaktoren einschätzen zu
können, wird das 1999 vorgestellte European system for cardiac operative risk
evaluation (EuroSCORE) verwendet. (Nashef et al 1999, Roques et al 1999)
Für diese Studie wird die erwartete Mortalität anhand des logistischen EuroSCOREs
ermittelt, welcher dazu tendiert, das tatsächliche Risiko etwas zu überschätzen
(Skipper et al 2011, Parolani et al 2010).
3.3.1.3 NYHA Klassifikation
Anhand präoperativer Daten aus dem Aktenmaterial werden die Patienten gemäß der
Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) eingestuft.
3.3.1.4 Echokardiographische Daten
3.3.1.4.1 AI
Die echokardiographischen Untersuchungen am UHZ werden entsprechend den
Guidelines der American Society of Echocardiography durchgeführt. (Zoghbi et al
2003). Führendes Kriterium bezüglich der AI stellt die Länge und Breite des Reflux-Jets
dar. Somit besteht eine hochgradige AI ab einer Jetbreite von mehr als 65% des LVOT.
3.3.1.4.2 Linksventrikuläre systolische Funktion
Dujardin und Mitarbeiter beschreiben, dass bei postoperativen Patienten nach der AI
die EF der stärkste echokardiographische Prädiktor für das Überleben sei (Dujardin et
al 1999). Da außerdem in der ambulanten Nachsorge die untersuchten Patienten
Patienten, Material und Methoden
18
bezüglich ihrer Ventrikelfunktion nahezu ausschließlich mittels der EF beurteilt werden,
wählen wir diesen Wert (planimetrisch in der 2-D Sonographie berechnet) als
Verlaufsparameter der kardialen Funktion.
3.4 Prothesenmaterial
Als prothetischer Ersatz der Aorta ascendens finden sowohl Goretex Gelweave als
auch Vascutec Valsalva Prothesen Verwendung (Vaskutek Terumo Ltd, Inchinnan,
Renfrewshire, Scotland).
3.5 Operatives Vorgehen
3.5.1 Operationstechnik
Nach Ausklemmen der Aorta erfolgt das Freipräparieren der gesamten Aortenwurzel
unter Schonung der Koronargefäße. Anschließend wird die korrekte Prothesengröße
ausgemessen und Haltenähte in Einzelknopftechnik gesetzt, an denen die Prothese
heruntergeführt und eingeknüpft wird. Es folgt eine Dichtigkeitsprüfung der Klappe
mittels Natrium-Chlorid Lösung (NaCl). Die Kommissuren werden anschließend (innen
liegend) in korrekter Höhe in die Prothese eingeknüpft und in fortlaufender Technik in
die Prothese eingenäht. Nach einem erneuten Test auf Schlussfähigkeit werden auf
Höhe der vormaligen Koronarostien neue Öffnungen in die Prothese geschnitten, um
die Koronararterien in fortlaufender Nahttechnik in diese einzunähen und anschließend
deren Durchgängigkeit erneut zu testen.
Im Falle von verlängerten Taschen oder eines Taschenprolapses wird eine Raffung der
Tasche ergänzt durch eine Plikatur des freien Randes derselben durchgeführt.
Fenestrationen werden, wenn möglich mittels Perikard-Patch verschlossen, während
randständige belastungsinduzierte Fenestrationen im Bereich der Kommissuren mit
Hilfe einer Naht verstärkt werden.
Im Anschluss wird die distale Anastomose zwischen Prothese und Aorta
ascendens/Aortenbogen in fortlaufender Nahttechnik hergestellt. Es folgt die Entlüftung
und das Wiedereröffnen der Aortenklemme mit Start der Reperfusion. Abschließend
wird die Klappendichtigkeit am belasteten Herzen mittels transösophagealer
Echokardiographie (TEE) getestet.
Patienten, Material und Methoden
19
3.5.2 Perioperative Daten
Perioperative Daten wie Operationszeit, Aortenklemmzeit, Ischämiezeit, Dauer der
extrakorporalen Zirkulation, aber auch gegebenenfalls zusätzliche Maßnahmen wie
Rekonstruktionen einzelner Klappentaschen bei zum Beispiel Fenestration oder
Prolaps aber auch Durchmesser der verwendeten Prothesen, eventuelle zusätzlich
durchgeführte Eingriffe am Herzen und die minimale Körpertemperatur werden den
Operationsberichten entnommen. Informationen zu Art und Menge von Transfusionen
und Katecholaminbedarf stammen aus den Anästhesieprotokollen.
3.6 Mortalität
Die Definition der Mortalität wird den Empfehlungen des Councils of the American
Association for Thoracic Surgery, der Society of Thoracic Surgeons und der European
Association for Cardio-Thoracic Surgery von 2008 entsprechend verwendet. (Akins et
al 2008) Dies bedeutet für die Frühmortalität, dass eine Mortalität jeglicher Kausalität
nach 30, 60 oder 90 Tagen angegeben wird.
Weiterhin wird eine klappenbezogene Mortalität abgegrenzt. Diese beinhaltet Tod
aufgrund von Klappendysfunktion, Klappenthrombose, Embolisation, Blutungen oder
durch Endokarditis der operierten Klappe, außerdem Tod durch Reintervention an der
operierten Klappe, sowie den plötzlichen, unerklärten Herztod.
Die Definition des Herztodes schließt alle Todesfälle ein, die durch kardiale Ursachen
entstehen, wobei der Herztod die klappenbezogenen als auch die unerklärten
Todesfälle und Herztode ohne Bezug zu den Herzklappen einschließt
(Herzinsuffizienz, akuter Myokardinfarkt, Tod durch Arrhythmien).
Die Gesamtmortalität schließt alle Todesfälle nach einer Klappenoperation unabhängig
von ihrer Ursache ein. Zusätzlich fassen wir unter Spätmortalität schließlich alle
Patienten zusammen, die während des Nachbeobachtungszeitraumes unabhängig von
der Todesursache verstorben sind und nicht der Kategorie Frühmortalität zuzuordnen
sind.
3.7 Morbidität
Während des Nachbeobachtungszeitraumes fallen unter die sogenannten adverse
valve-related events sowohl die klappenbezogene Morbidität als auch jegliche mit der
operierten Herzklappe in Verbindung zu bringende Mortalität (Akins et al 2008).
Patienten, Material und Methoden
20
Weitere Ereignisse werden anhand folgender Punkte der Morbidität zugerechnet (Akins
et al 2008):
Klappenversagen, Endokarditis, Reoperation, Blutungsereignisse, thrombembolische
Ereignisse, Reoperation (hier: AKE)
3.8 Echokardiographie
3.8.1 Durchführung
Die echokardiographischen Untersuchungen werden gemäß den Empfehlungen der
American Society of Echocardiogrphy (Zoghbi et al 2003) als auch der European
Society of Cardiology (Lang et al 2006, Lancellotti et al 2010) durchgeführt und
ausgewertet.
Insbesondere die Morphologie und Funktion der AK, die linksventrikulären Maße
(Ventrikeldiameter und Wanddicke), die EF sowie zusätzliche strukturelle oder
funktionelle Auffälligkeiten sind Gegenstand der Echokardiographie.
Die Sonographiegeräte, die hierbei zum Einsatz kommen, sind die Geräte iE33 der
Firma Siemens sowie das E9 9 I der Firma General Electric.
3.8.1.1 Beurteilung der AK und der MK
Die morphologische Beurteilung der AK erfolgt in der parasternal kurzen und langen
Achse sowie auch in der apikalen Schnittführung. Die AI wird in der parasternal langen
Achse und im apikalen 5- als auch 3-Kammerblick anhand des Farbdopplersignals in
seiner Länge und Breite beurteilt. In der parasternal kurzen Achse werden zentrale von
exzentrischen oder paravalvulären Insuffizienzen abgegrenzt. Für die Bestimmung des
Druckgradienten über die AK wird die Einstellung des 5-Kammerblickes unter
Zuhilfenahme des cw-Doppler Signales genutzt (Baumgartner et al 2008).
Zur Beurteilung der MK werden die gleichen Schnittführungen wie zur Beurteilung der
AK genutzt.
3.8.1.2 Beurteilung des linken Ventrikels
Um den linken Ventrikel in seinen Maßen zu beschreiben, werden der linksventrikuläre
enddiastolische Durchmesser (LVIDd) und die enddiastolische Wanddicke als
interventrikuläre Septumdicke (IVSd) ermittelt (Lang et al 2006).
Die Ventrikelmaße werden entsprechend der Guidelines der ESC von 2006 eingeteilt.
Patienten, Material und Methoden
21
Die Berechnung der EF erfolgt nach der Scheibchensummationsmethode nach
Simpson (Lang et al 2006).
3.9 Datenanalyse – Statistische Methoden
Zur statistischen Datenanalyse als auch zur graphischen Darstellung werden die
Programme PASW Statistics Version 18.0 für Mac-Computer (SPSS Inc. Chicago, IL,
USA) als auch Microsoft Excel für Mac-Computer aus 2011 (Microsoft Corporation
Redmond, WA, USA) verwendet.
Bei normalverteilten Variablen wird zu diesen der arithmetische Mittelwert mit
nachfolgender Nennung der Standardabweichung angegeben [Schreibweise:
Mittelwert ± Standardabweichung]. Bei nicht normalverteilten Werten erfolgt die
Berechnung des Median mit Angabe des ersten und dritten Quartils [Schreibweise:
Median (erstes Quartil; drittes Quartil)]. Weiterhin wird der Median zusätzlich bei
einigen normalverteilten Variablen angegeben.
Der Chi-Quadrat-Test findet Anwendung bei der Testung der Unabhängigkeit zweier
kategorial-skalierter Variablen einer Kreuztabelle. Durch den Vergleich der
Häufigkeiten wird der Zusammenhang dieser Merkmale untersucht.
Zur Prüfung auf Signifikanz bezüglich Unterschieden zwischen unabhängigen
Variablen wird für normalverteilte Variablen der t-Test nach Student und für nicht
normalverteilte Variablen der U-Test nach Mann&Whitney verwendet. Die
Untersuchung abhängiger, nicht normalverteilter Werte erfolgt mithilfe des Wilcoxon-
Tests.
Mit der Kaplan-Meier-Methode werden die Ereignisfreiheit und das Überleben
dargestellt, wobei der Logrank Test als nichtparametrischer Test herangezogen wird,
um Vergleiche bezüglich der Freiheit von Ereignissen beziehungsweise
Überlebensraten nicht miteinander verbundener Stichproben zu bewerten.
Das gewählte Konfidenzintervall beträgt 95%. Als statistisch signifikant werden
Ereignisse mit einem Niveau von p < 0,05 gewertet.
Sowohl die univariate als auch die multivariate Regressionsanalyse werden mit Hilfe
der Cox Regression durchgeführt. Dabei wurden neben klinisch relevanten Variablen
(hier: Maran-Syndrom) alle Variablen aus der univariaten Cox-Regressionsanalyse mit
einem p-Wert von < 0,25 in die multivariate Analyse aufgenommen.
Für multiples Testen im Rahmen der Cox Regression ist keine Anpassung des
Signifikanzniveaus erfolgt.
Ergebnisse
22
4. Ergebnisse
4.1 Patientenkollektiv und präoperative Daten
4.1.1 Allgemeine Patientencharakterisierung
Insgesamt wurde bei 83 Patienten (Frauen: n=24, 28,9%; Männer: n=59, 71,1%;
Marfan-Patienten: n=34, 41%) eine klappenerhaltende Reimplantation der AK in der
Technik nach David durchgeführt. Von diesen 83 Patienten können zu fünf Patienten
lediglich unvollständige Daten erhoben werden. Bei insgesamt sechs Patienten können
keine Daten für den postoperativen Zeitraum erhoben werden. Einen Überblick über
die Patientencharakterisierung gibt Tab. 4.1.
Tab. 4.1: Patientencharakterisierung
Tabelle 4.2 gibt einen Überblick über echokardiographische Messwerte und
hämodynamische Parameter zur weiteren Charakterisierung des Patientenkollektivs.
4.1.2 Zusätzliche kardiovaskuläre Erkrankungen
Von einer oder mehreren dieser Erkrankungen sind bis zum Operationszeitpunkt
74,4% (n = 58) der Patienten des Gesamtkollektivs betroffen. Unter den Marfan-
Patienten finden sich bei lediglich 51,6% der Patienten diese Vorerkrankungen,
während es bei den Nicht-Marfan-Patienten 89,4% sind (Tab. 4.3).
Gesamtkollektiv Nicht-Marfan Marfan Signifikanz
[p]
Patientenanzahl 83 49 (59%) 34 (41%)
Mittleres Alter (Jahre) ± SD 48.6 ± 13.3 53,8 ± 12,3 41,1 ± 11,1 < 0,001
Männliches Geschlecht 59 (71.1%) 37 (75,5%) 22 (64,7%) 0,286
Body Mass Index ≥ 25 45 (59.3%) 38 (82,6%) 7 (23,4%) < 0,001
New York Heart Association
Klasse 0/I 46 (60,8%) 26 (59,1%) 20 (66,7%) 0,509
Klasse II 12 (16,2%) 8 (18,2%) 4 (13,3%) 0,579
Klasse III 11 (14,9%) 9 (20,5%) 2 (6,7%) 0,102
Klasse IV 5 (6,8%) 1 (2,3%) 4 (13,3%) 0,063
Ergebnisse
23
Tab. 4.2: Echokardiographische Messwerte und hämodynamische Parameter
4.1.3 Zugrunde liegendes Aortenklappenvitium
Die Mehrzahl der Patienten (89,5%, n = 68) zeigte präoperativ eine isolierte AI. Bei
7,9% (n = 6) der Patienten bestand präoperativ kein Vitium der AK. In diesen Fällen
war ein chirurgischer Eingriff indiziert aufgrund eines Aneurysmas der Aorta
ascendens. Ein Patient (1,3%) wies eine isolierte Aortenklappenstenose (AKS) und ein
weiterer (1,3%) ein kombiniertes Vitium aus Insuffizienz und Stenose auf.
Gesamtkollektiv Nicht-Marfan Marfan Signifikanz
[p]
Aorteninsuffizienz
Keine / Minimal (Grad 0) 7 (9,2%) 2 (4,3%) 5 (16,7%) 0,069
Leichtgradig (Grad 1) 15 (19,7%) 7 (15,2%) 8 (26,7%) 0,220
Mittelgradig (Grad 2) 28 (36,8%) 20 (43,5%) 8 (26,7%) 0,138
Hochgradig (Grad 3+4) 26 (34,2%) 17 (36,9%) 9 (30,0%) 0,532
Bikuspide Aortenklappe 13 (16,7%) 9 (19,1%) 4 (12,9) 0,469
Taschenprolaps 15 (19,2%) 8 (17,0%) 7 (22,6%) 0,542
Aortenbogenaneurysma 16 (20,5%) 14 (29,8%) 2 (6,5%) 0,013
Aortenwurzeldiameter, mm
(mean ± SD) 47,9 ± 11,0 48,0 ± 11 47,8 ± 11,2 0,608
Aortenbulbusdiameter, mm
(mean ± SD) 53,7 ± 7,8 54,7 ± 7,9 52,5 ± 7,7 0,231
Maximaler Diameter Aorta asc., mm (mean ± SD) 56,9 ± 12,7 59,0 ± 13,4 53,9 ± 11,0 0,015
Mitralklappeninsuffizienz 33 (45,8%) 20 (45,5%) 13 (46,5%) 0,936
Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (prä-op)
≥ 55% 51 (68,9%) 28 (63,6%) 23 (76,7%) 0,234
45%-54% 13 (17,6%) 8 (18,2%) 5 (16,7) 0,866
30%-44% 9 (12,2%) 8 (18,2%) 1 (3,3%) 0,055
≤29% 1 (1,4%) 0 (0%) 1 (3,3%) 0,223
Ergebnisse
24
Tab. 4.3: Komorbiditäten
Gesamtkollektiv Nicht-Marfan Marfan
Signifikanz [p]
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Koronare Herzkrankheit 7 (9,2%) 5 (11,4%) 2 (6,7%) 0,695
- 1-Gefäßerkrankung 5 (6,6%) 3 (6,5%) 2 (6,7%) 0,964
- 2-Gefäßerkrankung 0 0 0 -
- 3-Gefäßerkrankung 0 0 0 -
- diffuse KHK 2 (2,6%) 2 (4,3%) 0 0,233
Koronarstent erhalten 2 (2,6%) 2 (4,3%) 0 0,233
Systolische Funktionsstörung (EF ≤ 54%)
23 (31,2%) 16 (36,4%) 7 (23,3%) 0,470
Myokardinfarkt 5 (6,5%) 4 (8,7%) 1 (3,2%) 0,326
Angina pectoris 5 (6,5%) 5 (11,4%) 0 0,056
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Arterielle Hypertonie 40 (53,3%) 32 (71,1%) 8 (26,7%) < 0,001
Diabetes mellitus 1 (1,3%) 1 (2,2%) 0 0,416
Hypercholesterinämie 14 (18,7%) 11 (24,4%) 3 (10%) 0,116
Herzrhythmusstörungen
Vorhofflimmern 7 (9,3%) 5 (11,6%) 2 (6,5%) 0,486
AV-Block 2 (2,6%) 2 (4,7%) 0 0,233
Sick-Sinus 1 (1,3%) 1 (2,3%) 0 0,402
Sonstige Erkrankungen
Asthma bronchiale/COPD 9 (10,8%) 8 (18,2%) 1 (3,2%) 0,023
Sonstige Lungenerkrankungen 4 (4,8%) 2 (4,3%) 2 (6,4%) 0,706
Schilddrüsenerkrankungen 5 (6,0%) 5 (11,4%) 0 0,075
Neurologische Dysfunktion 4 (4,8%) 4 (8,7%) 0 0,141
Diabetes mellitus 1 (1,2%) 1 (2,2%) 0 0,416
Lebererkrankungen 4 (4,8%) 4 (8,8%) 0 0,088
Sonstige 4 (4,8%) 4 (8,8%) 0 0,088
Typ A Aortendissektion (AAD) 9 (11,4%) 5 (10,6%) 4 (12,5%) 0,825
Vorangegangene Operation am Herzen
7 (8.9) 4 (8,5%) 3 (9,4%) 0,894
Nicht als Vorerkrankungen aufgeführt sind typisch Marfan-assoziierte Veränderungen wie Trichterbrust, Linsenluxation, Duraektasie. Mehrfach vorhandene Erkrankungen bei demselben Patienten sind möglich.
Ergebnisse
25
4.1.4 Risikostratifizierung mit Hilfe des EuroSCORE
Der Median des logistischen EuroSCOREs für alle Patienten lag präoperativ bei 6,37%
(4,65%; 11,73%). Für Nicht-Marfan-Patienten betrug er 7,86% (4,65%; 11,87%),
während er für Marfan-Patienten bei 6,35% (4,65%; 11,3%) lag (p = 0,325).
4.2 Ergebnisse der präoperativen transthorakalen Echokardiographie
(TTE)
4.2.1 Morphologie der AK
16,7% (n = 13) der Patienten wiesen präoperativ eine bikuspide AK auf. Bei 11,5% (n =
9) konnte eine leichte Sklerose festgestellt werden. 19,2% (n = 15) zeigten einen
Prolaps einer oder mehrerer Klappentaschen.
Tab. 4.4: Mediane intraoperativer Daten
Gesamt Nicht-Marfan Marfan Signifikanz [p]
Operationsdauer 350 min 335 min 360 min 0,021 (25.Perzentile;75.Perzentile) (300;400) (270;389) (336;510)
Extrakorporale Zirkulation 241 min 231 min 253 min 0,005 (25.Perzentile;75.Perzentile) (203;270) (189;261) (223;306)
Aortenabklemmzeit 181 min 171 min 183 min 0,016 (25.Perzentile;75.Perzentile) (148;193) (139;193) (168;195)
Prothesengröße 28 mm 28 mm 28 mm 0,313
(25.Perzentile;75.Perzentile) (28;30) (28;30) (28;30)
Bulbusdiameter 53 mm 53 mm 52 mm 0,231
(25.Perzentile;75.Perzentile) (50;58) (51;60) (48;57)
4.2.2 Durchmesser des Aortenbulbus
Der mittlere Durchmesser des Aortenbulbus in Höhe der Sinus valsalvae betrug
präoperativ 53,7 mm ± 7,8 mm. Die Mediane sind in Abb. 4.4 ersichtlich. Zwischen
Marfan und Nicht-Marfan-Patienten besteht kein signifikanter Unterschied (p = 0,231).
Ebenso besteht diesbezüglich kein signifikanter Unterschied zwischen Männern und
Frauen (p = 0,468).
Ergebnisse
26
4.2.3 Hämodynamik
Die systolische Funktion des linken Ventrikels wurde gemessen an seiner EF und wies
präoperativ zwischen Frauen und Männern keine statistisch signifikanten Unterschiede
auf. Tab. 4.2 gibt Auskunft über die Verteilung der Patienten auf die NYHA
Funktionsklassen. Ebenso ist die Verteilung der AI dieser Tabelle zu entnehmen. Bei
der Unterscheidung zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten zeigt sich, dass sich
vor der Operation anteilig mehr Nicht-Marfan-Patienten im Bereich einer mittel-
beziehungsweise hochgradigen AI befanden (Tab 4.2). Eine AI I° wird im Weiteren als
geringgradig, AI II° als mittelgradig und AI III° und IV° zusammen als hochgradig
bezeichnet. Alle Patienten in NYHA Klasse IV waren Notfallpatienten mit akuter AI bei
Standford Typ A Aortendissektion (AAD). Bei vier dieser fünf Patienten liegt ein
Marfan-Syndrom vor. Alle überlebten die ersten 90 Tage nach dem Eingriff
(Frühmortalität).
Die meisten der Patienten bei denen zusätzlich eine Mitralklappeninsuffizienz (MI)
diagnostiziert wurde (Tab. 4.2), zeigten vor dem Eingriff eine leichtgradige MI (31,9%, n
= 23), während 8,3% (n = 6) eine mittelgradige und 5,6% (n = 4) eine hochgradige MI
aufwiesen.
4.3 Operative Daten
4.3.1 Intraoperative Zeiten
Einen Überblick über die Mediane intraoperativer Zeiten gibt Tab. 4.4. Sowohl die
Operationsdauer und die Zeit der extrakorporalen Zirkulation als auch die
Aortenabklemmzeit zeigen sich bei Marfan-Patienten signifikant länger.
4.3.2 Kombinierte Eingriffe
Bei 24,7% (n = 19) der Patienten wurden einer oder mehrere zusätzliche Eingriffe am
Herzen durchgeführt (Tab. 4.5). Zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten besteht
kein signifikanter Unterschied (p = 0,386).
4.3.3 Komplikationen
4.3.3.2 Perioperative Komplikationen während des
Krankenhausaufenthaltes
4.3.3.2.1 Kardiale Komplikationen
Ergebnisse
27
Postoperativ entwickelten 5,1% (n = 4) der Patienten einen neu aufgetretenen AV-
Block; davon 6,5% (n=3) bei Nicht-Marfan-Patienten. Einem dieser Patienten – ein
Nicht-Marfan-Patient - musste ein Herzschrittmacher bei AV-Block III° implantiert
werden. Damit ergibt sich eine Schrittmacherrate bezogen auf das Gesamtkollektiv von
1,3%.
Bei 17,8% (n = 14) der Patienten wurde postoperativ eine prä-operativ nicht
bestehende absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern festgestellt; davon 10,9% (n=5)
bei Nicht-Marfan-Patienten.
Tab. 4.5: Zusätzliche Eingriffe am Herzen
4.3.3.2.2 Neurologische Komplikationen
Bei 6,3% (n = 5) der Patienten traten neurologische Komplikationen auf. Bei 3,8% (n =
3) kam es zu einem reversiblen neurologischen Defizit („Durchgangssyndrom“),
während 2,5% (n = 2) einen zerebralen Insult mit resultierender Hemiparese erlitten,
welche sich im Verlauf teilweise zurückbildete (Tab. 4.6).
4.3.3.2.3 Blutungskomplikationen
Bei 8,9% (n = 7) der Patienten kam es zu einer relevanten postoperativen
Nachblutung, die eine operative Revision notwendig machte. Bei 2,5% (n = 2) kam es
zu einer hämodynamisch relevanten Perikardtamponade, ebenfalls mit der
Notwendigkeit einer operativen Revision (Tab. 4.6).
Gesamtkollektiv Nicht-Marfan Marfan Signifikanz
[p]
Zusätzliche Eingriffe am Herzen 19 (24,7%) 11 (23,1%) 8 (24,9%) 0,386
Mitralklappenrekonstruktion 6 (7,7%) 3 (6,3%) 3 (9,3%) 0,971
Vorhofablation 3 (3,9%) 2 (4,2%) 1 (3,1%) 0,784
Herzohrexklusion 2 (2,6%) 2 (4,2%) 0 (0%) 0,642
ACB 2 (2,6%) 2 (4,2%) 0 (0%) 0,642
PFO-/ASD-Verschluss 4 (5,2%) 1 (2,1%) 3 (9,3%) 0,369
VSD-Verschluss 1 (1,3%) 1 (2,1%) 0 (0%) 0,402
Ersatz der Aorta descendens 1 (1,3%) 0 (0%) 1 (3,1%) 0,853
Ergebnisse
28
4.3.3.2.4 Wundinfektionen
Bei 2,5% (n = 2) der Patienten kam es zu sternalen Wundinfektionen, die eine
chirurgische Wundrevision notwendig machten. Beide Fälle betrafen Patienten ohne
Marfan-Syndrom (Tab. 4.6).
4.3.4 Reoperation während des stationären Aufenthaltes
Bei 1,3% (n = 1) der Patienten wurde aufgrund einer hochgradigen AI eine sofortige
operative Revision der AK notwendig, indem am ersten postoperativen Tag ein AKE
mittels klappentragenden mechanischen Konduits vorgenommen wurde.
Tab. 4.6: Perioperative Komplikationen
Nicht-Marfan Marfan gesamt p
Zerebraler Insult 2,1% (n=1) 3,1% (n=1) 2,5% (n=2) 1,000
Endokarditis 0 0 0 1,000
Wundrevision bei post-OP Blutung 8,5% (n=4) 9,4% (n=3) 8,9% (n=7) 1,000
Perikard-Tamponade 2,1% (n=1) 3,1% (n=1) 2,5% (n=2) 1,000
Transfusion 73,3% (n=33) 82,8% (n=24) 77,0% (n=57) 0,4072
Wundinfektion mit Revision 4,3% (n=2) 0 2,5% (n=2) 0,5118
Rhythmusstörungen 17,4% (n=8) 31,3% (n=10) 23,1% (n=18) 0,1794
AV-Block 6,5% (n=3) 3,1% (n=1) 5,1% (n=4) 0,6401
Schrittmacher 2,2% (n=1) 0 1,3% (n=1) 1,000
30-Tages Mortalität 0 0 0 1,000
4.4 Postoperativer Verlauf
4.4.1 Postoperative Zeitangaben
Die mediane Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und in der Klinik betrugen 2
respektive 7 Tage bei einer medianen Beatmungsdauer von 16 Stunden. Es bestand
kein signifikanter Unterschied zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten (Tab. 4.7).
4.4.2 Krankenhausmortalität
Ergebnisse
29
Die Mortalität während des Krankenhausaufenthaltes beträgt 0%.
Tab. 4.7: Mediane postoperativer Zeiten Gesamt Nicht-Marfan Marfan Signifikanz [p]
Gesamtklinikaufenthalt 7d (6d;9d) 7d (6d;9d) 8d (6d;12d) 0,201
Aufenthalt Intensivstation 2d (2d;3d) 2d (2d;3d) 2d (2d;4d) 0,320
Beatmungsdauer 16h(13h;24h) 17h (13h;22h) 16h (14h;27h) 0,452
4.4.3 Drainagevolumen, Transfusionsprodukte und
Katecholaminbedarf
68,7% (n = 57 Patienten) der Patienten wurden Blutprodukte transfundiert (Tab. 4.8).
Bei 62,7% (n = 52) erfolgte dies intraoperativ und bei 47% (n = 39) postoperativ.
Intraoperativ erhielten 93,8% (n = 75) der Patienten Katecholamine (Adrenalin,
Noradrenalin, Suprarenin) (Tab.4.8). Es besteht kein signifikanter Unterschied
zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten (p = 0,064).
Mehr als acht Stunden postoperativ benötigten noch 22,5% (n = 16) der Patienten
Katecholamine.
Tab. 4.8: Drainagevolumen, Transfusionsprodukte und Katecholaminbedarf
Median Min Max
Drainagevolumen 745 ml (450 ml; 1300 ml) 130 ml 4515 ml
Transfusionsprodukte
gesamt 6 (0; 11) 0 37
Erythrozytenkonzentrat 1,5 (0; 4) 0 21
Fresh-Frozen-Plasma 4 (0; 6) 0 20
Thrombozytenkonzentrat 1 (0; 1) 0 4
Katecholaminbedarf 0,92 mg (0,38 mg; 1,75 mg) 0 mg 8 mg
4.5 Nachbeobachtungszeitraum
Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum für alle Patienten beträgt 35,6 ± 24,8 Monate
bei einer kumulierten Zeit von 2703 Monaten. Der Median liegt bei 33 Monaten (13;
54,5) mit einem Minimum von 3 und einem Maximum von 109 Monaten.
Ergebnisse
30
4.5.1 Klinische und echokardiographische Verlaufsparameter
4.5.1.1 NYHA Klassifikation im Verlauf
98,5% der Patienten waren sechs Monate nach der Operation im NYHA Stadium I. Bei
einem Patienten, der zu diesem Zeitpunkt bereits eine NYHA Klasse III aufwies, wurde
zur gleichen Zeit eine hochgradige AI diagnostiziert, was nach erfolgloser konservativer
Therapie zu einem AKE nach 33 Monaten führte. Nach vier Jahren liegt der Anteil der
Patienten, die sich in NYHA Klasse I befinden, bei 80%. Zu diesem Zeitpunkt erscheint
ein Patient im Stadium IV nach NYHA. Im weiteren Verlauf hält sich der Anteil der
Patienten im Bereich NYHA I bei über 80% (Abb. 4.1).
Abb. 4.1: Verteilung der NYHA Klassen im Verlauf: Der Vergleich zwischen „NYHA I“ Prä-OP und „NYHA I“ post-OP zeigt einen hoch signifikanten Unterschied (p < 0,001)
4.5.1.2 AI im Verlauf
Präoperativ präsentierten sich 9,2% (n = 7) der Patienten ohne AI. Dieser Anteil betrug
bei Entlassung 68%, während 24,4% der Patienten bei Entlassung eine erstgradige,
6,4% eine zweitgradige und ein Patient (1,3%) eine drittgradige AI aufwiesen (Abb.
4.2). Im Verlauf des Nachuntersuchungszeitraumes nimmt der Anteil der Patienten
ohne jegliche AI kontinuierlich ab, während der Anteil an Patienten mit hämodynamisch
nicht relevanter AI ersten und zweiten Grades steigt. Im gesamten
Nachuntersuchungszeitraum liegt der Anteil der Patienten mit AI ≤ I° über 80%.
4.5.1.3 Linksventrikuläre Messgrößen
46 66 62 46 30 16 13 8 5
12
1 2 2 2
3 1 1 11
1 1 1 1 5 1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NYHA IV
NYHA III
NYHA II
NYHA I
p < 0,001
Ergebnisse
31
4.5.1.3.1 Linksventrikuläre Funktion im Verlauf
Der Anteil der Patienten mit einer EF von ≥ 55% betrug präoperativ 69%. 6 Monate
postoperativ beträgt dieser Anteil 75% und nach einem und zwei Jahren 78%
respektive 76,5%, um im dritten Jahr mit 67,6% leicht unter den präoperativen Wert
abzufallen. Im weiteren Verlauf steigt der Anteil der Patienten mit uneingeschränkter
LV-Funktion wieder an (Abb. 4.3). Zwischen der präoperativ und der 6 Monate
postoperativ gemessenen LV-Funktion besteht kein signifikanter Unterschied
(p = 0,459).
Abb. 4.2: Verteilung der AI-Klassen im Verlauf: Der Vergleich zwischen „keine AI“ Prä-OP und „keine AI“ post-OP zeigt einen hoch signifikanten Unterschied (p < 0,001)
4.5.1.3.2 Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter
(LVEDd)
Präoperativ lag der Anteil der Patienten mit normwertigen LVEDd mit n = 41 bei 52,6%,
während 24,4% einen leichtgradig, 14,1% einen mittelgradig und 9,0% einen
hochgradig dilatierten linken Ventrikel aufwiesen. Postoperativ nimmt der Anteil der
Patienten mit normwertigem LVEDd zu (Abb. 4.4). Es konnte somit eine signifikante
Erhöhung der Anzahl und des Anteils der Patienten mit normwertigem LVEDd
zwischen den präoperativen Werten im Vergleich mit den gemessenen Werten nach 3
Monaten postoperativ erreicht werden (p = 0,002).
7 53 38 24 27 17 15 7 6 2 1
15
19 26
32 27 22 13 10 7 6
4 28
5 6 8 6 7 6 3 3 1 1
22
1 1 1
4 1 1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AI IV°
AI III°
AI II°
AI I°
keine AI
hämodynamisch relevant
p < 0,001
Ergebnisse
32
Abb. 4.3: Verteilung der LV-Fkt.-Klassen im Verlauf
Abb. 4.4: Verteilung der LVEDd-Klassen im Verlauf
4.5.2 Mortalität
4.5.2.1 Charakterisierung der Mortalität des
Patientenkollektivs
Gemäß der in Kapitel 3.6 beschriebenen Definition von Mortalität beträgt die
Frühmortalität 0%. Insgesamt kam es während des Nachuntersuchungszeitraumes zu
drei Todesfällen. Somit beträgt die Spätmortalität mit drei von 83 Patienten 3,6%.
Diese Todesfälle waren im Einzelnen:
51 51 50 39 23 15 15 9 6
13 14 10 6
8 2
9 2 3 5 2
1 1
1 1 1 1 1 2
0%
20%
40%
60%
80%
100% LV-Fkt. hochgradig eingeschränkt
LV-Fkt. mittelgradig eingeschränkt
LV-Fkt. leicht eingeschränkt
LV-Fkt. nicht eingeschränkt
41 52 45 42 35 22 14 13 7 5
19
9 5 8 7
7 2 1 2 1
11 3
4 5 2 1
1 7 3 7 2 2 3 3
0%
20%
40%
60%
80%
100% hochgradig vergrößert
mittelgradig vergrößert
leichtgradig vergrößert
nicht vergrößert
p = 0,002
p = 0,459
Ergebnisse
33
- Eine Nicht-Marfan-Patientin verstarb 41 Monate postoperativ im Alter von 66
Jahren an einer rupturierten Aorta.
- Ein Marfan-Patient verstarb 52 Monate postoperativ im Alter von 42 Jahren
durch plötzlichen Herztod.
- Ein weiterer Marfan-Patient starb 73 Monate postoperativ 33-jährig an einem
rupturierten Aneurysma des Aortenbogens.
4.5.2.2 Klappenbezogene Mortalität
Ein Todesfall nach 52 Monaten ist der klappenbezogenen Mortalität zuzuordnen. Damit
liegt die Freiheit von klappenbezogenem Tod nach fünf Jahren und am Ende des
Nachuntersuchungszeitraumes bei 95,2% ± 4,6%. Für Nicht-Marfan-Patienten beträgt
sie 100%, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-
Patienten besteht (p = 0,114).
4.5.2.3 Kumulatives Überleben
Das kumulative Überleben beträgt nach drei Jahren noch 100%. Nach fünf Jahren liegt
es bei 91,4% ± 5,8% und bei Studienende bei 81,3% ± 10,9% (Abb. 4.5). Zwischen
Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten besteht kein signifikanter Unterschied bezüglich
des Überlebens (p = 0,111).
Abb. 4.5: Kaplan-Meier-Kurve des Gesamtüberlebens
Anzahl Patienten:
83 65 54 34 23 14 10 4 1 1
3 Jahre: 100% 4 Jahre: 96% 5 Jahre: 91,4% Studienende: 81,3%
49 37 31 21 16 10 8 3 0
34 28 23 13 7 4 2 1 1 1
p = 0,111
Ergebnisse
34
4.5.3 Morbidität
4.5.3.1 Zerebraler Insult
Die Freiheit von zerebralem Insult liegt für den Nachuntersuchungszeitraum bei 97,4%
± 1,8%.
4.5.3.2 Wiederauftreten einer AI > Grad II
Die Freiheit von AI > II° beträgt nach 12 Monaten 95,7% ± 2,4%.
Nach drei Jahren liegt diese bei 93,3% ± 3%, um sowohl nach fünf Jahren wie auch bei
Studienende einen Wert von 89,8% ± 4,9% aufzuweisen (Abb. 4.6).
Ein signifikanter Unterschied zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten ergibt sich
nicht (p = 0,353).
4.5.3.3 Operative Reintervention an der AK
Alle durchgeführten Reinterventionen waren chirurgische Operationen zum
prothetischen AKE bei Wiederauftreten einer AI > II°.
Nach einem Jahr liegt die Freiheit von einem sekundären AKE bei 97,2% ± 1,9%, nach
drei und fünf Jahren als auch bei Studienende beträgt die Rate 93,1% ± 3,4% (Abb.
4.7).
Abb. 4.6: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von AI > II°
Anzahl Patienten:
46 35 29 20 16 10 8 3 0 30 27 22 12 7 4 1 1 1 1 76 62 51 32 23 14 9 4 1 1
1 Jahr : 95,7% 2 Jahre: 93,9% 3 Jahre: 93,9% 5 Jahre und Studieneende: 89,8%
p = 0,353
Ergebnisse
35
Insgesamt kam es zu vier Reinterventionen. Bei allen vier lag die Indikation in einer
wiederaufgetretenen AI > II° begründet. Der erste AKE erfolgte bereits am ersten
postoperativen Tag bei einem Nicht-Marfan-Patienten, der bereits im Alter von fünf
Jahren wegen eines komplexen kardialen Vitiums mittels VSD-Verschluss operiert
wurde und bei dem es im Verlauf zu einem Wiederauftreten des VSD gekommen war.
Die weiteren AKE wurden nach 11, 24 und 33 Monaten durchgeführt. Alle AKE
erfolgten demnach innerhalb der ersten drei Jahre des Nachuntersuchungszeitraumes.
Zum Einsatz kam im Fall des ersten Patienten ein (mechanisches) klappentragendes
Konduit der Firma St. Jude mit einem Durchmesser von 25mm. Weiterhin wurden
verwendet 2 Perimount Bioprothesen der Firma Edwards Lifesciences von 23mm
Durchmesser und bei einem Patienten wurde ein mechanischer AKE mit einer 23mm
St. Jude Medical Prothese durchgeführt. Bei keinem der Eingriffe kam es zu
Komplikationen. Mit Eintreten des Endpunktes AKE endete die Nachbeobachtung.
Zwischen Marfan-Patienten und Nicht-Marfan-Patienten lässt sich kein signifikanter
Unterschied bezüglich der Freiheit von AKE feststellen (p = 0,7).
4.5.3.4 Klappenbezogene Komplikationen
Unter klappenbezogenen Komplikationen werden sowohl die klappenbezogene
Mortalität als auch die klappenbezogene Morbidität zusammengefasst. Folglich tragen
im Falle unseres Patientenkollektivs alle Patienten, die postoperativ eine AI > II°
entwickelten, zu diesen Ergebnissen bei. Zusätzlich wird ein Todesfall, welcher der
klappenassoziierten Mortalität zuzuschreiben ist, in die Gruppe der klappenbezogenen
Komplikationen aufgenommen.
Nach einem Jahr liegt die Freiheit von klappenbezogenen Komplikationen bei 93,1% ±
3,0%. Nach drei Jahren beträgt sie 91,2% ± 3,5%, und nach fünf Jahren und bei
Studienende 87,2% ± 5,1% (Abb. 4.8).
Zwischen Nicht-Marfan- und Marfan-Patienten besteht kein signifikanter Unterschied
(p = 0,344).
Ergebnisse
36
Abb. 4.7: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von sekundärem AKE
Abb. 4.8: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von klappenbezogenen Komplikationen
4.5.4 Subgruppenanalyse
4.5.4.1 Prädiktive Faktoren
Die Prädiktoren, die mit Hilfe einer Cox-Regression für das Erreichen der drei
Endpunkte AKE, AI > II° und Tod untersucht wurden, sind in Tab. 4.9 aufgeführt. Es
zeigt sich in der univariaten Regressionsanalyse, dass in unserem Patientenkollektiv
ein präoperativ bestehender Aortenklappenprolaps gegenüber Patienten ohne
Klappenprolaps mit einem Hazard Ratio von 12,7 einer Re-OP mit AKE einher geht
(p = 0,028).
49
Anzahl Patienten:
34
37
28
31
23
21
13
16
7
10
4
8
2
3
1 1
0
1
1 Jahr : 97,2% 2 Jahre: 95,4% 3 Jahre bis Studienende: 93,1%
83 65 54 34 23 14 10 4 1 1
p = 0,7
1 Jahr : 94,6% 2 Jahre: 91,2% 3 Jahre: 91,2% 5 Jahre bis Studienende: 87,2%
Anzahl Patienten:
76
46 30
60 49 31 23 14 9 4 1 1 26 21 12 7 4 1 1 1 1 34 28 19 16 10 8 3 0
p = 0,344
Ergebnisse
37
Tab. 4.9: Univariate Regressionsanalyse der Endpunkte AKE, AI > II° und Tod
nach verschiedenen Variablen
Univariate
Regression
AKE AI > II° Tod
Hazard-Ratio
95%-Intervall p Hazard-
Ratio 95%-
Intervall p Hazard- Ratio
95%- Intervall p
Aortenklappen-
prolaps
12,66 1,313 –
122,1 0,028 16,939
1,876 –
152,9 0,012 3,370
0,301 –
37,8 0,324
Bikuspide
Klappe
1,793 0,186 –
17,3 0,613 1,184
0,131 –
10,7 0,880 1,620
0,146 –
17,9 0,694
Typ A
Aortendissektion
0,042 0,00 –
68747,4 0,664 0,039
0,00 –
5572,2 0,592 1,309
0,115 –
14,9 0,828
Vorangegangene
Operation am
Herzen
3,999 0,413 –
38,7 0,231 6,622
1,088 –
40,3 0,040 6,298
0,392 –
101,082 0,194
Zusätzliche
Eingriffe am
Herzen
3,328 0,467 –
23,7 0,230 5,434
0,907 –
32,6 0,064 6,000
0,544 –
66,2 0,143
Marfan
1,468 0,206 –
10,5 0,702 2,293
0,379 –
13,9 0,366 5,667
0,511 –
62,9 0,158
prä-OP
NYHA > I
0,025 0,00 –
142,5 0,404 0,027
0,00 –
69,6 0,366 0,873
0,78 –
9,7 0,912
Ebenso stellt ein Prolaps in der univariaten Regression einen Prädiktor für das
Wiederauftreten einer AI > II° dar. Hier zeigt sich ein Hazard Ratio von 17 bei einem
p-Wert von 0,012.
Vorangegangene Operationen am Herzen gehen in unserem Patientenkollektiv mit
einem Hazard Ratio von 6,6 einher, im Verlauf eine AI > II° zu entwickeln (p = 0,04),
wobei diesbezüglich das Risiko für eine Re-OP der AK nicht signifikant erhöht ist (p =
0,231).
Das Vorhandensein eines Marfan-Syndroms stellt kein signifikant erhöhtes Risiko für
Ergebnisse
38
das Erreichen eines der Endpunkte dar, wenngleich sich bei fehlender Signifikanz ein
Hazard Ratio von 5,7 für den Tod ergibt.
Für die multivariate Analyse zogen wir die Variablen heran, für die in der univariaten
Analyse ein Signifikanzniveau von < 0,25 besteht und ergänzten dies aus klinischen
Gesichtspunkten im Rahmen des Vergleiches zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-
Patienten durch die Variable „Marfan“, sodass insgesamt vier Variablen in die
multivariate Analyse eingeschlossen wurden (Tab 4.10).
Hier bestätigt sich für Patienten mit Aortenklappenprolaps eine signifikant erhöhte
Wahrscheinlichkeit, eine AI > II° zu entwickeln mit einem Hazard Ratio von 11,3 (p =
0,044), während insbesonder hinsichtlich des Vorliegens eines Marfan-Syndroms kein
signifikanter Unterschied erkennbar ist. (Tab. 4.10 und Abb.9).
Tab. 4.10: Multivariate Regressionsanalyse der Endpunkte AKE, AI > II° und Tod
bezüglich ausgewählter Variablen
Multivariate Regression AKE AI > II° Tod Hazard-
Ratio 95%-
Intervall p Hazard- Ratio
95%- Intervall p Hazard-
Ratio 95%-
Intervall p
Aortenklappenprolaps 10,3 0,937 –
114,0 0,057 11,3
1,073 –
119,5 0,044 1,5
0,043 –
51,5 0,824
Vorangegangene
Operation am Herzen 2,3
0,161 –
31,3 0,547 3,5
0,384 –
32,8 0,265 3,8
0,091 –
155,6 0,485
Zusätzliche Eingriffe
am Herzen 1,45
0,148 –
14,2 0,749 1,9
0,211 –
16,9 0,570 2,9
0,041 –
201,1 0,627
Marfan 1,178 0,139 –
10,0 0,881 1,121
0,149 –
8,4 0,912 1,978
0,030 –
129,4 0,749
Bezüglich des AKE zeigt sich ein Hazard Ratio von 10,3 bei Vorliegen eines
Aortenklappenproloaps bei jedoch einem grenzwertigen p-Wert von 0,057 mit formell
nich gegebener Signifikanz (Tab. 4.10 und Abb. 4.9).
Obwohl sich in der Kaplan-Meier-Analyse eine signifikant geringere Freiheit von AI > II°
für Patienten mit zusätzlichem Eingriff am Herzen zeigt (Abb. 4.12), kann die
Regressionsanalyse kombinierte Eingriffe weder in der uni- noch in der multivariaten
Analyse als prädiktiven Faktor bestätigen (Tab. 4.9, 4.10 und Abb. 4.10). Auch
hinsichtlich des AKE bestehen in unserem Patientenkollektiv keine signifikanten
Unterschiede zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten.
Ergebnisse
39
Abb. 4.9 : Forest-Plot der multivariaten Cox-Regressionsanalyse hinsichtlich des
Endpunktes „AI > II°“
Abb. 4.10 : Forest-Plot der multivariaten Cox-Regressionsanalyse hinsichtlich des Endpunktes „AKE“
Abb. 4.11 : Forest-Plot der multivariaten Cox-Regressionsanalyse hinsichtlich des Endpunktes „Tod“
Bei Betrachtung des Endpunktes „Tod“ zeigen sich weder in der uni- noch in der
multivariaten Cox-Regression siginifikante Unterschiede bei den untersuchten
Variablen (Tab. 4.9, 4.10 und Abb. 11)
4.5.4.2 Kaplan-Meier-Analyse
4.5.4.2.1 Vorangegangene Operation am Herzen
Für diejenigen Patienten, die bereits zuvor am Herzen operiert wurden, besteht bei
einem p-Wert von 0,018 eine signifikant geringere Freiheit von AI > II°.
●
Marfan 1,18 [0,14; 9,98] 0,881
●
Zusätzliche Eingriffe am Herzen 1,45 [0,15; 14,20] 0,749●
Vorangegangene Operation 2,25 [0,16; 31,26] 0,547
●
Aortenklappenprolaps 10,33 [0,94; 113,98] 0,057HR 95%−KI p−Wert
0,01 0,1 1 10 100 1000
mehr Aortenklappenersatzweniger Aortenklappenersatz
●
Marfan 1,98 [0,03; 129,39] 0,749
●
Zusätzliche Eingriffe am Herzen 2,87 [0,04; 201,09] 0,627●
Vorangegangene Operation 3,77 [0,09; 155,60] 0,485
●
Aortenklappenprolaps 1,50 [0,04; 51,52] 0,824HR 95%−KI p−Wert
0,01 0,1 1 10 100 1000
mehr Sterblichkeitweniger Sterblichkeit
●
Marfan 1,12 [0,15; 8,41] 0,912
●
Zusätzliche Eingriffe am Herzen 1,89 [0,21; 16,93] 0,570●
Vorangegangene Operation 2,25 [0,16; 31,26] 0,547
●
Aortenklappenprolaps 11,32 [1,07; 119,46] 0,044HR 95%−KI p−Wert
0,01 0,1 1 10 100 1000
mehr AI > II°weniger AI > II°
Ergebnisse
40
4.5.4.2.2 Kombinierter Eingriff
Bezüglich der Überlebensfunktion hinsichtlich der vergleichenden Betrachtung von
Patienten, die einen isolierten Eingriff an der AK erhalten haben, gegenüber
denjenigen, bei denen in der gleichen Operation ein zusätzlicher Eingriff vorgenommen
wurde, zeigt sich für die AI > II° ein signifikanter Unterschied (p = 0,037) in der Weise,
dass Patienten mit zusätzlichem Eingriff mit höherer Wahrscheinlichkeit eine AI > II°
entwickeln als diejenigen, bei denen ein isolierter Eingriff an der AK durchgeführt
wurde (Abb. 4.9). Wie oben bereits beschrieben, bestätigt sich diese Beobachtung
jedoch nicht in der Regressionsanalyse (Tab. 4.10 und 4.11)
4.5.4.2.3 Notfallmäßige Operation
Von insgesamt neun David-Operationen (11,4%) aufgrund von Aortendissektionen
wurden sieben (8,9%) notfallmäßig durchgeführt. Einer der drei Todesfälle betraf einen
Patienten, der notfallmäßig operiert wurde.
Von den vier im Verlauf durchgeführten AKE entfiel keiner auf die notfallmäßig
operierten Patienten. Auch kam es bei keinem von ihnen zu einer AI > II°.
4.5.4.2.4 Stanford Typ A Aortendissektion (AAD)
11,4% (n = 9) der Patienten wurden bei bestehender AAD operiert. Beim Vergleich der
Überlebensfunktionen von Patienten mit gegenüber denen ohne AAD zeigt sich kein
signifikanter Unterschied (p = 0,828). Ein Patient starb, der wegen einer Dissektion
operiert wurde. Demgegenüber gab es zwei Todesfälle unter denen, die keine
Dissektion erlitten hatten. Analog zum Vergleich zwischen elektiven und notfallmäßigen
Operationen entfielen kein AKE sowie keine AI > II° auf Patienten mit stattgehabter
Dissektion. Die p-Werte betragen 0,502 für AKE und 0,401 für die AI > II°.
Ergebnisse
41
Abb. 4.12: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von AI > II° getrennt nach kombiniertem gegenüber isoliertem Eingriff
4.5.4.2.5 Bikuspide AK
Bezüglich des Erreichens eines oder mehrerer Endpunkte besteht kein signifikanter
Unterschied zwischen Patienten mit bikuspider AK gegenüber denen mit trikuspider
Klappe. Die p-Werte für Überleben, AKE und Auftreten einer AI > II° betragen 0,636
bzw. 0,608 respektive 0,880.
Der eine klappenbezogene Todesfall betraf einen Patienten mit trikuspider AK. Es
wurden drei Re-Operationen zum Klappenersatz bei Patienten mit trikuspider Klappe
und ein Klappenersatz bei bikuspider Klappe durchgeführt.
4.5.4.2.6 Taschenprolaps
Präoperativ wurde bei 19,2% (n = 15) der Patienten ein Prolaps einer oder mehrerer
AK-Taschen festgestellt. Es zeigt sich, dass die Patienten mit Taschenprolaps eine
signifikant geringere Freiheit von AKE aufweisen als diejenigen ohne Prolaps (p =
0,005) (Abb. 4.10).
Ebenso besteht in gleicher Weise eine signifikant geringere Freiheit von AI > II° bei der
Prolaps-Gruppe als bei derjenigen ohne Prolaps (p = 0,001).
p = 0,037
Anzahl Patienten:
58 15
46 38 22 17 9 7 2 0
13 10 7 5 4 1 1 1 1
Ergebnisse
42
Abb. 4.13: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von AKE getrennt nach Prolaps
4.5.4.2.7 Präoperative NYHA Klasse
Vergleicht man präoperativ asymptomatische Patienten mit denen, die sich in NYHA
Klassen > I befanden, so erhält man in unserem Kollektiv keinen statistisch
signifikanten Unterschied in den Verlaufsergebnissen bezüglich der drei Endpunkte
Überleben (p = 0,912), Freiheit von AKE (p = 0,149) und Freiheit von AI > II° (p =
0,122). Hierfür werden die Patienten mit AAD den asymptomatischen Patienten
zugeordnet, da sie vor Eintreten der Dissektion keinerlei Beschwerden hatten.
Alle Patienten, die im Verlauf einen AKE erhielten, als auch diejenigen, die eine AI > II°
entwickelten, waren präoperativ asymptomatisch. Zwei der drei im Verlauf
verstorbenen Patienten waren präoperativ in NYHA Klasse I. Einer dieser beiden war
der Patient, dessen Tod der klappenbezogenen Mortalität zuzuordnen ist.
p = 0,005
Anzahl Patienten: 63 15
77,5%
96,8%
25 19 12 8 3 1 1 12 10 5 3 1 1 0 53 44
Zusammenfassung
43
5 Diskussion
5.1 Endpunkte
Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass aortenklappenerhaltende Operationen in
der Technik der Reimplantation nach David im mittel- bis langfristigen Verlauf in
unserem Patientenkollektiv von 83 Patienten mit einer niedrigen Mortalität als auch
einer geringen Rate an Re-Operationen verbunden sind. Die Freiheit von einer Re-
Operation der AK nach fünf Jahren liegt bei 93,1% ± 3,4%. Das Überleben nach fünf
Jahren beträgt 91,4% ± 5,8%, wobei die Überlebensrate bei Betrachtung der
klappenassoziierten Mortalität mit 95,2% ± 4,6% höher ist. Diese Ergebnisse sind
vergleichbar mit denen ähnlicher Studien. Tab. 5.1 gibt einen Überblick über
entsprechende Vergleichsergebnisse in Bezug auf das Überleben nach
Aortenklappenreimplantation.
Obwohl unser Kollektiv Patienten mit schwierigen anatomischen und histologischen
Verhältnissen (bikuspide AK, Marfan-Syndrom) als auch mit Notfallindikationen (AAD)
einschließt, beträgt die Freiheit von AI > II° nach fünf Jahren 89,8% ± 4,9.
Tab. 5.1: Studienergebnisse bezüglich des Überlebens nach Aortenklappen- Reimplantationen 5 Jahre Anzahl (n) 8 Jahre Anzahl (n)
Eigene Ergebnisse 91,4% ± 5,8% 14 81,3% 1
Leontyev et al 2012 95.9 ± 2% 10 k.A. k.A.
Shrestha et al 2012 85% 101 70% (10 Jahre) 44 (10 Jahre)
David et al 2009 99,6 ± 0,4% k.A. 99,6 ± 0,4% 68
Kallenbach et al 2007 96 ± 3% 24 80 ± 9% 8
Karck et al 2004 96 ± 4% 12 (4Jahre) k.A. k.A.
Die außerordentlich gute Überlebensrate der Gruppe um David und Mitarbeiter, welche
als eines der weltweit führenden Zentren im Bereich der Aortenchirurgie gelten, gibt
einen Hinweis darauf, dass ein spezialisiertes Zentrum in der Lage ist, bestmögliche
Ergebnisse zu erzielen.
In unserer Kohorte beträgt die 30-Tages Mortalität 0%. Ähnliche Ergebnisse werden
auch in Studien anderer Autoren genannt. De Oliveira und Mitarbeiter beschreiben
ebenfalls eine 30-Tages Mortalität von 0% in ihrer Studie mit 39 Marfan-Patienten, die
nach der Methode der Reimplantation operiert wurden. (De Oliveira et al 2003) David
und Mitarbeiter beobachteten in ihrem Patientenkollektiv von 103 Marfan-Patienten, die
eine Reimplantations-Operation erhielten, einen intraoperativen Todesfall und damit
Zusammenfassung
44
eine 30-Tages Mortalität von 1% (David et al 2009).
Auch in weiteren Studien wird von einer niedrigen 30-Tages Mortalität nach
Aortenklappenreimplantation berichtet. (David et al 2006, Leontyev et al 2012) Diese
Beobachtung lässt den Schluss zu, dass trotz der Komplexität des Eingriffes und trotz
längeren Bypass- und Aortenklemmzeiten im Vergeleich zur Bentall-Operationen (Tab.
4.4, Sioris et al 2003, Etz et al 2010, Shrestha et al 2012, Leontyev et al 2012, Erasmi
et al 2007) die Aortenklappenreimplantation in ausgewählten Patientenkollektiven eine
sichere Operationsmethode darstellt.
In einer Arbeit von 2007 beschreiben David und Mitarbeiter eine 10-Jahres-
Überlebensrate von 92% ± 3% nach Aortenklappenreimplantation (David et al 2007).
Demgegenüber ist die in Tabelle 5.3 gezeigte Überlebensrate von 99,6% ± 0,4% der
gleichen Arbeitsgruppe im Jahre 2010 nach acht Jahren eine Verbesserung, die einer
Lernkurve bezüglich der äußerst komplexen Prozedur der David-Operation
zugeschrieben werden könnte. Shrestha und Mitarbeiter beschreiben innerhalb Ihres
Patientenkollektives bereits bessere Ergebnisse derjenigen Operationen, die gegen
Ende des Studienzeitraumes operiert wurden und schreiben dies explizit einer solchen
Lernkurve zu (Shrestha et al 2012). In unserem Patientenkollektiv hingegen ist nach
Vergleich der Ergebnisse früher Operationen mit denen gegen Ende des
Studienzeitraumes kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Endpunkte erkennbar.
5.2 Komplikationen
In der Literatur werden durchweg niedrige peri- und postoperative Komplikationsraten
bei aortenklappenerhaltenden Operationen genannt. Einen Vergleich dieser
Komplikationen nach aortenklappenerhaltenden Operationen gibt Tabelle 5.2.
Insbesondere Endokarditiden kommen nach klappenerhaltenden Operationen selten
vor. Diese Beobachtung können wir im Falle unseres Patientenkollektives bestätigen,
in dem kein Fall von Endokarditis auftrat. Von ähnlichen Ergebnissen berichten auch
Shrestha und Mitarbeiter. In ihrem Patientenkollektiv von 126 Patienten, kam es
lediglich zu zwei frühpostoperativen Fällen von Endokarditis (1,6%), während im
Langzeitverlauf keine Endokarditis mehr auftrat (Shrestha et al 2012). Jeanmart und
Mitarbeiter berichten von keinem Fall von Endokarditis nach aortenklappenerhaltender
Operation in ihrem Kollektiv von 114 Patienten, von denen 66 Patienten mittels
Reimplantation versorgt wurden (Jeanmart et al 2007).
Beim Vergleich peri- und postoperativer Komplikationen zwischen Marfan- und Nicht-
Marfan-Patienten stellen wir in unserem Patientenkollektiv keinen signifikanten
Zusammenfassung
45
Unterschied zwischen diesen Gruppen fest. Dies bestätigen auch die Ergebnisse von
David und Mitarbeitern aus dem Jahre 2009. Hier wurden ausschließlich Marfan-
Patienten (n=103) nach sowohl Remodeling- als auch Reimplantations-Operationen
betrachtet. Man erkennt, dass die Komplikationsraten in einem mit anderen Studien, in
denen vorwiegend Nicht-Marfan-Patienten operiert wurden, vergleichbaren Bereich
liegen.
Tab. 5.2: Peri- und postoperative Komplikationen im Vergleich
Leontyev et
al 2012
David et al 2009
(Marfan)*
David et al
2006*
De Oliveira
et al 2003
Eigene
Ergebnisse
Zerebraler Insult
3,9%
0%
1,4%
0%
2,5%
Endokarditis 1,1% k.A. 1% 1,6% 0%
Rhythmusstörungen 31,3% 10,7% 17,7% k.A. 23,1%
Reoperation wegen Blutung 8,9% 9,7% 8,6% 3% 8,9%
Transfusion k.A. 74% k.A. k.A. 68,7%
30-Tages Mortalität 1,1% 1% 1,4% 0% 0%
*sowohl Reimplantation als auch Remodeling
5.3 Ergebnisse bezogen auf die zugrundeliegende Ätiologie
Ein wesentlicher Bestandteil dieser Arbeit besteht in dem Vergleich zwischen Patienten
mit dem Marfan-Syndrom gegenüber solchen, die dieses nicht aufweisen.
Der Goldstandard in der Behandlung einer AI beziehungsweise einer Dilatation der
Aorta ascendens bei Patienten mit Marfan-Syndrom ist der Ersatz der AK und Aorta
ascendens nach Bentall.
Mit der Aortenklappenreimplantation nach David steht jedoch eine Behandlung zur
Verfügung, mit der sich der Aortenanulus stabilisieren lässt, ohne dass die AK durch
eine Prothese ersetzt werden muss. Einige Studien, in denen die Anwendung dieser
Operationsmethode auch bei Marfan-Patienten untersucht wurde, zeigen ähnlich gute
mittelfristige Ergebnisse wie der prothetische AKE nach Bentall. Bezüglich eines
möglichen Vorteils für Marfan-Patienten bei Anwendung der Bentall-Operation oder der
David-Operation dient eine Review-Studie aus dem Jahre 1999 von Gott und
Mitarbeitern. In dieser werden Daten zu insgesamt 675 Marfan-Patienten aus zehn
herzchirurgischen Zentren in Nordamerika und Europa verglichen, die mittels Bentall-
Operation behandelt wurden (Gott et al 1999).
Zusammenfassung
46
Den Vergleich bezüglich des kumulativen Überlebens zu den Marfan-Patienten
unseres Patientenkollektivs zeigt Tab. 5.3.
Beim Vergleich der Überlebensraten wird deutlich, dass die David-Operation bei
Marfan-Patienten mit ihrer geringeren postoperativen Komplikationsrate dem
Klappenersatz nach Bentall nicht unterlegen ist.
Zu dieser Einschätzung kommen auch Karck und Mitarbeiter. Sie vergleichen den
postoperativen Verlauf von 45 Marfan-Patienten, die mittels David-Operation versorgt
wurden, mit dem von 74 Marfan-Patienten, deren AK in einer Bentall-Prozedur ersetzt
wurde (Tab. 5.3). Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden
Gruppen bezüglich des Überlebens und der Freiheit von Reoperationen (Karck et al
2004).
Tab. 5.3: Studienergebnisse bezüglich des Überlebens von Marfan-Patienten als Vergleich zwischen Bentall-Prozedur und David-OP
Überleben Eigene Ergebnisse
DAVID
Gott et al
BENTALL
Karck et al
BENTALL
Karck et al
DAVID
1 Jahr 100% 93% 97 ±2% 100%
2 Jahre 100% 91% ca. 95% ca. 95%
5 Jahre 83,3 ± 15,2% 84% 89 ± 4% 96 ± 4%
6 Jahre 83,3 ± 15,2% k.A. ca. 88% ca. 73%
10 Jahre k.A. 75% 76 ± 6% k.A.
Auch Bernhardt und Mitarbeiter beschreiben eine Nichtunterlegenheit der David-
Prozedur gegenüber dem Bentall-Eingriff bei Marfan-Patienten (Bernhardt et al 2011).
In der Literatur werden, wie auch in unserer Patientenkohorte, gute Ergebnisse nach
aortenklappenerhaltenden Operationen bei Marfan-Patienten angegeben. David und
Mitarbeiter beschreiben in ihrem Patientenkollektiv mit 220 Patienten eine 10-Jahres-
Freiheit von mäßiger bis hochgradiger AI von 87% ± 6% für Marfan-Patienten, während
diejenige von Nicht-Marfan-Patienten mit 84% ± 5% sogar etwas darunter liegt (David
et al 2006).
Leontyev und Mitarbeiter sehen in ihrem Patientenkollektiv von 179 Patienten zwar
eine postoperativ signifikant stärker zunehmende AI bei Marfan-Patienten, jedoch
keinen signifikanten Unterschied in der Regressionsanalyse hinsichtlich einer mittel-
oder hochgradigen AI gegenüber Nicht-Marfan-Patienten (Leontyev et al 2012).
Auch hinsichtlich des Überlebens werden in der Literatur gute Ergebnisse nach
aortenklappenerhaltenden Operationen bei Marfan-Patienten beschrieben. De Oliveira
Zusammenfassung
47
und Mitarbeiter beschreiben eine 10-Jahres-Überlebensrate von 96% ± 3% (De
Oliveira 2003).
In unserem Patientenkollektiv zeigen sich sowohl bezüglich der Endpunkte Überleben
(Abb. 4.5), AKE (Abb. 4.7) und AI > II° (Abb. 4.6) als auch bezüglich der peri- und
postoperativen Komplikationsraten (Tab. 4.6) und der klappenassoziierten
Komplikationen (Abb. 4.8) keine signifikanten Unterschiede zwischen Marfan- und
Nicht-Marfan-Patienten.
Weiterhin bestehen sowohl hinsichtlich zusätzlicher Eingriffe am Herzen (Tab. 4.5) als
auch beim Anteil von Notfalleingriffen bei AAD (Tab. 4.3) und bezüglich des operativen
Risikos in Form des EuroSCOREs (siehe Kapitel 4.1.6) keine signifikanten
Unterschiede zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten. Ebenso sind beim
Vergleich postoperativ ermittelter hämodynamischer Messgrößen ähnliche Verläufe
ersichtlich (siehe Kapitel 4.5.1).
Hingegen bestehen mit dem durchschnittlich geringeren Operationsalter (Tab. 4.1) und
der geringeren Prävalenz von COPD und arterieller Hypertonie (Tab. 4.3) sowie
weniger stark dilatierten Aortendiametern und einem kleineren Anteil an
Aortenbogenaneurysmen (Tab. 4.2) auf der einen und längeren Operationszeiten (Tab.
4.4) und dem Vorliegen einer Bindegewebsveränderung auf der anderen Seite bei
Marfan-Patienten gegenüber Nicht-Marfan-Patienten signifikante Unterschiede
zwischen den beiden Gruppen. Marfan-Patienten wiesen in unserer Kohorte
präoperativ weniger häufig eine mittel- und hochgradige AI auf, als es bei Nicht-
Marfan-Patienten der Fall war, wenngleich sich diese Unterschiede nicht als signifikant
herausstellen (Tab. 4.2).
Die in unserem Kollektiv durchschnittlich signifikant weiteren Aortendiameter bei Nicht-
Marfan-Patienten (Tab. 4.2) könnten maßgeblich zu einer Verzerrung des
Ergebnisvergleiches zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten beigetragen haben.
So beschreiben David und Mitarbeiter in ihrer Studie mit 103 Marfan-Patienten bessere
Ergebnisse nach klappenerhaltender Operation wegen Dilatation der Aorta ascendens
bei Patienten mit geringeren Diametern der Aortensinus. Als Grund hierfür vermuten
die Autoren vermehrte Strukturschäden an den Klappentaschen mit steigenden
Diametern im Bereich der Sinus (David et al 2009).
5.4 Prädiktoren für die Verlaufsergebnisse
Eine akute AAD wird in der Literatur mit Hinblick auf den Einfluss auf die
Nachbeobachtungsergebnisse unterschiedlich bewertet. Während Shresta und
Mitarbeiter die akute Typ A Dissektion als Prädiktor für eine höhere 30-Tage Mortalität
Zusammenfassung
48
identifizieren (Shrestha et al 2012) und David und Mitarbeiter 2010 die AAD in ihrem
Patientenkollektiv als Prädiktor für eine postoperativ auftretende AI ausweisen (David
et al 2010), schließen David und Mitarbeiter 2009 in einer entsprechenden
Verlaufsstudie bei Marfan-Patienten diese als Prädiktor aus (David et al 2009). In
unserem Patientenkollektiv zeigt sich die Typ A Dissektion nicht als Prädiktor für einen
der Endpunkte, sodass wir die Reimplantationstechnik als eine auch bei
Notfallpatienten geeignete Operationsmethode erachten.
Wir können jedoch für unsere Studienkohorte bezüglich einer erneut aufgetretenen AI
> II° den präoperativ bestehenden Taschenprolaps als Prädiktor identifizieren. Hier
zeigte sich in der multivariaten Regressionsanalyse ein erhöhtes Risiko, eine AI > II° zu
erleiden, wenn präoperativ ein Taschenprolaps besteht: Hazard Ratio = 11,3.
Grenzwertig signifikant ist diesbezüglich das Ergebnis hinsichtlich der Notwendigkeit
eines AKE (Tab. 4.10)
Ein entsprechendes Ergebnis zeigt sich ebenfalls in der Kaplan-Meier-Analyse
bezüglich der Freiheit von AKE und AI > II° (siehe Kapitel 4.5.4.2.6, Abb. 4.6 und 4.7)
Ähnlich zu unseren Ergebnissen stellen Pethig und Mitarbeiter 2002 einen
Taschenprolaps als Risikofaktor für eine postoperativ geringere Freiheit von AI und
Reoperation heraus (p-Wert in der multivariaten Analyse < 0,001). In ihrer
prospektiven Studie wurden 75 Patienten mittels Aortenklappenreimplantation nach
David operiert (mittleres Alter 49,1 ± 20,6 Jahre, mittlerer Beobachtungszeitraum 35,6
± 20,6 Monate, Anteil Marfan-Patienten 29,3%) (Pethig et al 2002).
Auch Shrestha und Mitarbeiter vermuten in ihrer Studie mit 126 Patienten, die einer
Aortenklappenreimplantation unterzogen wurden (mittleres Alter 57 Jahre, 20,6%
Marfan-Patienten, mittlerer Beobachtungszeitraum 10 ± 2 Jahre), einen
Zusammenhang zwischen morphologischen Veränderungen der Taschen im Sinne
eines Taschenprolaps und den Langzeitergebnissen, wenngleich diesbezüglich keine
Daten einer Regressionsanalyse zur Verfügung stehen (Shrestha et al 2012).
Neben David und Mitarbeitern beschreiben Thubrikar und Mitarbeiter 2005, dass eine
Dilatation der Aortenwurzel sekundär eine Strukturveränderung der Klappentaschen
bewirken kann. Es komme zu einer Verlängerung der Taschen, was zunächst das
Auftreten einer AI verhindert. Diese Veränderungen können jedoch auch zu einem
Taschenprolaps führen. Sie finden auch, dass nach klappenerhaltender
Aortenchirurgie mit Verkleinerung der Aortenwurzel und relativ zu langen Taschen, die
Inzidenz eines neu auftretenden Prolaps erhöht sei und schlagen deshalb die
chirurgische Verkürzung der Taschen vor der Resuspension in der Prothese vor
(Thubrikar et al 2005). Es wird postuliert, dass eine stark erweiterte Aortenwurzel eine
höhere Gefahr für einen Taschenprolaps darstellt – sowohl prä- als auch postoperativ
Zusammenfassung
49
bei nicht erfolgter Kürzung der Taschen (Thubrikar et al 2005). Nach diesbezüglicher
Auswertung der Daten unseres Patientenkollektivs, lässt sich jedoch kein
Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der präoperativen Wurzeldilatation und dem
Auftreten von AI > II° oder Reoperation ausmachen. Was jedoch die Ergebnisse von
Thubrikar und Mitarbeiter und Pethig und Mitarbeiter unterstreichen, ist die
Notwendigkeit, bei klappenerhaltenden Operationen auf die korrekte Koaptation und
Größe der Taschen zu achten, um einen Prolaps zu vermeiden oder einen solchen
korrigieren zu können.
Auch Aicher und Mitarbeiter 2007 betonen die Notwendigkeit, einen Prolaps bei
aortenklappenerhaltenden Eingriffen zu korrigieren, um das postoperative
Wiederauftreten einer relevanten AI und damit Reoperationen zu vermeiden. Sie hatten
in einem Nachbeobachtungszeitraum von 4 ± 2,7 Jahren 274 Patienten, die in der
Technik des Remodeling nach Yacoub operativ versorgt wurden, nachuntersucht. Bei
63% der Patienten wurde eine Veränderung der Klappentaschen operativ korrigiert.
Es wurde keine Regressionsanalyse durchgeführt, jedoch wurde der Großteil der
Patienten, die einer Re-Operation wegen einer höhergradigen AI unterzogen werden
mussten, wegen eines Taschenprolapses operiert. Sie plädieren daher dafür, bei
aortenklappenerhaltenden Operationen unabhängig von der Art der Operation auf eine
genaue Korrektur von Taschenveränderungen zu achten und diese zu korrigieren
(Aicher et al 2007).
5.5 Klappenerhaltende Chirurgie bei bikuspider AK
In unserem Patientenkollektiv können wir eine nicht-trikuspide AK in der
Regressionsanalyse sowohl als Prädiktor für eine erneute AI > II° als auch einen AKE
und Tod ausschließen. Auch andere Autoren dokumentieren gute Ergebnisse nach
klappenerhaltenden Operationen bei bikuspider AK. Aicher und Mitarbeiter zeigen in
ihrem Patientenkollektiv von insgesamt 190 Patienten (60 Patienten mit bikuspider AK
und 130 Patienten mit trikuspider AK), die nach der Methode des Remodeling operiert
wurden, eine Freiheit von höhergradiger AI nach fünf Jahren bei der Gruppe mit
bikuspider Klappe, die sogar signifikant höher als bei trikuspiden Klappen liegt,
während die Freiheit von Reoperation der Klappe bei beiden Gruppen 98% beträgt
(Aicher et al 2004).
Zusammenfassung
50
5.6 Entscheidungsgrundlage für die Reimplantationstechnik
Eine theoretische Überlegenheit der Remodeling-Technik bezüglich der Physiologie
der AK (Graeter et al 2006 und Leyh et al 1999) spiegelt sich in der klinischen
Beobachtung nicht wieder. David und Mitarbeiter beschreiben, dass nach der
Remodeling-Technik operierte Patienten im Vergleich zur Reimplantationstechnik
früher und mit höherer Inzidenz eine erneute AI entwickeln (David et al 2006).
Liu und Mitarbeiter führen eine Metaanalyse verschiedener Vergleichsstudien durch, in
denen die Reimplantationstechnik und die Remodeling-Technik bezüglich der Langzeit-
Ergebnisse untersucht werden. Zwar kann kein signifikanter Unterschied bezüglich des
Überlebens gezeigt werden, jedoch ist die Reimplantationstechnik überlegen bezüglich
der Freiheit von mittel- und hochgradiger AI und Re-Operationsrate (Liu et al 2011).
Die Ergebnisse dieser und weiterer Vergleichsstudien sind in Tab. 5.4
zusammengefasst.
Tab. 5.4: Studienergebnisse bezüglich der Häufigkeit von Reoperation im Vergleich zwischen Remodeling und Reimplantation (nach Liu et al 2011) Remodeling Reimplantation
Ereignisse Anzahl (n) Ereignisse Anzahl (n)
Leyh et al. (2002) 3 8 0 22
Graeter et al. (2002) 3 98 0 21
Burkhart et al. (2003) 1 14 11 52
David et al. (2006) 3 53 3 167
Erasmi et al. (2007) 7 96 1 68
Eichinger et al. (2008) 5 28 0 28
Wang et al. (2010) 0 8 2 9
Gesamt 22 305 17 367
Weiterhin kommen Rahnavardi und Mitarbeiter in einer Metaanalyse mit 606
Remodeling- und 732 Reimplantations-Operationen zu dem Ergebnis, dass im
Langzeit-Verlauf mehr Remodeling-Patienten eine mittel- bis hochgradige AI
entwickeln, als es bei der Reimplantation der Fall ist (Rahnavardi et al 2011).
Auch am UHZ ist daher die Reimplantationstechnik die aortenklappenerhaltende
Chirurgie der Wahl.
Zusammenfassung
51
5.7 Ausblick
Wiederholend sei betont, dass die Aortenklappenreimplantation in ausgewählten
Patientenkollektiven bislang in zumeist retrospektiven Analysen einzelner Zentren
exzellente Ergebnisse vorweist. Um diese erfolgversprechenden Daten zu bestätigen,
bedarf es weiterer Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen, sowie
multizentrisch angelegter Studien, in denen zudem von vornherein bislang
durchgeführte Subgruppenanalysen aufgegriffen und in das Studiendesign eingebettet
werden.
Als wichtig zu verfolgen erachten wir die Beobachtung, dass in unserem Kollektiv ein
präoperativ bestehender Aortenklappenprolaps als unabhängiger Risikofaktor für das
Auftreten einer höhergradigen AI und bedingt auch für die Notwendigkeit einer Re-
Operation identifiziert wurde, während auch andere Autoren diese Beobachtung bereits
als Vermutung äußern. Diesbezüglich erfordert es weitere Studien, in denen untersucht
wird, ob und wann einem Prolaps gegebenenfalls eine Veränderung der
Klappenmorphologie mit Verlängerung und Ausdünnung der Taschen zugrunde liegt
oder mit ihm assoziiert ist und somit diejenigen Patienten präoperativ ausgewählt
werden können, für die bei klappenerhaltender Operation der AK ein erhöhtes Risiko
eines Klappenversagens bestehen könnte.
Detter und Mitarbeiter beschreiben, dass nach aortenklappenerhaltender Operation bei
einer notwendigen Reoperation mit einem relativ niedrigen perioperativen Risiko
verbunden ist (Detter et al 2007). Insbesondere ist dies von Interesse für junge
Patienten, für die eine erhöhte Wahrscheinlichkeit besteht, erneut an der AK operiert
werden zu müssen. In Zusammenschau mit den bislang erzielten guten Ergebnissen,
die auch in unserer Patientenkohorte erreicht wurden, sollte bei entsprechenden
Möglichkeiten bezüglich der Durchführbarkeit die Indikation für eine
aortenklappenerhaltende Operation liberal gestellt werden, insbesondere auch mit
Hinblick auf die niedrige peri- aber auch postoperative Komplikationsrate.
5.8 Limitationen
5.8.1 Studiendesign
Es handelt sich bei der vorliegenden Studie um eine retrospektive
Einzelzentrumserfahrung. Effekte unerkannter Einflussgrößen können nicht
ausgeschlossen werden.
Aufgrund teilweise unvollständiger Aktenlage ist es nicht möglich, für alle Patienten
Zusammenfassung
52
Angaben und Auswertungen zu allen Variablen zu machen bzw. durchzuführen. Auch
war es nicht möglich, während des Nachbeobachtungszeitraumes alle Patienten
nachzuuntersuchen oder von allen Patienten Untersuchungsbefunde zu erhalten.
5.8.2 Echokardiographie
Die Vergleichbarkeit der echokardiographischen Untersuchungen ist durch
unterschiedliche Untersucher eingeschränkt. Weiterhin musste während des
Nachbeobachtungszeitraumes auf auswärtige Untersuchungsbefunde zurückgegriffen
werden, die mit andersartigen Geräten und von anderen Untersuchern durchgeführt
wurden und nicht alle wünschenswerten Daten enthielten.
5.8.3 Statistische Auswertung
Da in die Studie retrospektiv alle Patienten eingeschlossen wurden, die in dem
entsprechenden Zeitraum eine Aortenklappenreimplantation erhielten, war lediglich
eine nachträgliche Ermittlung von Patientencharakteristika und somit keine
Patientenauswahl beziehungsweise Randomisierung möglich. Somit können
unerkannte Einflussgrößen dazu beigetragen haben, dass das Patientenkollektiv nicht
uneingeschränkt mit den Ergebnissen der Literatur vergleichbar ist.
Eine weitere Limitation stellt die begrenzte Fallzahl und insbesondere die geringe Zahl
an Patienten mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen dar.
Zusammenfassung
53
6 Zusammenfassung
Hintergrund: Als Goldstandard bei der operativen Versorgung der AI bei gleichzeitig bestehendem Aortenwurzelaneurysma dient der prothetische Klappenersatz nach Bentall. Komplikationen wie thrombembolische Ereignisse und Klappenthrombose sowie Nebenwirkungen wie Blutungsneigung im Falle einer notwendigen Antikoagulation bei mechanischen Klappen oder das Risiko der Klappendegeneration bei biologischen Klappen führten zur Suche nach Alternativen. Mit den klappenerhaltenden Operationen nach David und Yacoub existieren zwei solcher Verfahren. Sind die Taschen der AK in gutem Zustand, kann die native Klappe durch diese Operationstechniken erhalten werden. Da bislang lediglich einzelne mittelfristige und Langzeitergebnisse dieser Operationsmethoden zur Verfügung stehen, untersuchten wir Nachbeobachtungsergebnisse bezüglich einzelner Endpunkte bei Patienten, die nach der Methode von David im UHZ operiert wurden. Methoden: In die retrospektive Einzelzentrumsstudie wurden 83 Patienten eingeschlossen, die zwischen 12/2001 und 12/2009 am UHZ nach der Reimplantationsmethode nach David operiert wurden. In der Auswertung der Ergebnisse gingen wir insbesondere auf mögliche Unterschiede zwischen Marfan-Patienten und Nicht-Marfan-Patienten ein. Weiterhin untersuchten wir das Patientenkollektiv hinsichtlich möglicher Prädiktoren für die Freiheit von definierten klinischen Endpunkten. Ergebnisse: Das mittlere Alter betrug 48,6 ± 13,3 Jahre. Der Anteil von Marfan-Patienten betrug 41%, 16,7% der Patienten hatten eine bikuspide AK. Der überwiegende Teil der Patienten befand sich im asymptomatischen NYHA Stadium I (60,8%), 68,9% hatten eine normale LV-Funktion und 9,2% wiesen keine AI auf. 11,4% der Eingriffe fanden notfallmäßig wegen AAD statt. Der Median des logistischen EuroSCORE betrug 6,37% (4,65%; 11,87%), wobei sich Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten nicht signifikant unterschieden. Die Klinikmortalität betrug 0%. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum lag bei 35,6 ± 24,8 Monaten. Drei Patienten verstarben, wobei ein Todesfall klappenassoziiert war. Die Überlebensrate betrug nach 3 und 5 Jahren sowie bei Studienende 100%, 91,4 ±5,8% respektive 81,3 ± 10,9%. Die Freiheit von Reoperation lag nach einem Jahr bei 97,2 ± 1,9%, nach drei und fünf Jahren sowie bei Studienende bei 93,1 ± 3,4%. Die Freiheit von AI > II° betrug nach 1 und nach 3 Jahren 95,7% ± 2,4% respektive 93,9% ± 3,0% beziehungsweise nach 5 Jahren und nach Studienende 89,8% ± 10,9%. Es konnten hinsichtlich dieser Endpunkte keine signifikanten Unterschiede zwischen Marfan- und Nicht-Marfan-Patienten festgestellt werden. Bezüglich präoperativer prädiktiver Faktoren wurde der Aortenklappenprolaps als unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten einer höhergradigen AI (HR = 11,3; p = 0,044) sowie für die Notwendigkeit eines AKE (HR = 10,3; p = 0,057) identifiziert. Fazit: Die exzellenten mit prothetischem Klappenersatz vergleichbaren Ergebnisse sprechen für die aortenklappenerhaltende Chirurgie bei ausgewählten Patienten mit gut erhaltener AK. Der klare Vorteil liegt in der geringen Rate an peri- und postoperativen Komplikationen und fehlendem Antikoagulationsbedarf sowie geringer Reoperationsrate bei guten Überlebensraten und guter Klappenfunktion. Auch bei Patienten mit Marfan-Syndrom und bikuspider Klappe sowie Patienten mit AAD liefert die David-Operation ebenso gute Ergebnisse. Die schlechteren Resultate bei präoperativ nachweisbarem Taschenprolaps geben Anlass zu weiteren Studien bezüglich dieser Patientengruppe. Die Indikation zur klappenerhaltenden Operation in dem gezeigten Patientengut sollte demnach in erfahrenen Zentren durchaus liberal gestellt werden.
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Abbildungsverzeichnis
60
8 Abbildungsverzeichnis
Die Zeichnungen für Abb. 1.1, Abb. 1.2 A und B, Abb. 1.6, Abb. 1.7, Abb. 1.8, Abb. 1.9,
Abb. 1.10 und Abb. 1.11 wurden von der Künstlerin Brigitte Schulte, Mutter des
Verfassers dieser Dissertation, angefertigt und dankenswerterweise zur Verwendung in
dieser Arbeit zur Verfügung gestellt.
Die graphische Umsetzung der Abb. 4.9-11 wurde von Herrn Felix Kersten aus dem
Insititut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie durchgeführt.
Abb. 1.1: Aortenklappe im Längsschnitt mit distalem Teil des LVOT..................... 2
Abb. 1.2 A Aufsicht auf die Klappenebene aus Richtung der Herzbasis während der
Ventrikeldiastole...................................................................................... 2
Abb. 1.2 B Aufsicht auf die Klappenebene aus Richtung der Herzbasis während der
Ventrikelsystole....................................................................................... 3
Abb. 1.3 A+B: Echokardiographische Darstellung der Aortenklappe............................ 4
Abb. 1.4: Operationssitus eines Patienten mit deutlich erkennbarer Dilatation der
Aorta ascendens..................................................................................... 5
Abb. 1.5 A-D: Echokardiographische Bilder eines Patienten mit AI vierten Grades...... 8
Abb. 1.6: Aortenklappenersatz mittels klappentragenden Konduits..................... 11
Abb. 1.7: Aortenklappenerhaltende Chirurgie; Rekonstruktions-Technik nach
Yacoub.................................................................................................. 12
Abb. 1.8: Aortenklappenerhaltende Chirurgie; Reimplantations-Technik nach
David (David I)..................................................................................... 12
Abb. 1.9: David-Operation: Nach Resektion des ektatischen Teils der
Aorta ascendens................................................................................... 13
Abb. 1.10: David-Operation: Nach Präparation der Aortenklappe.......................... 14
Abb. 1.11: David-Operation: Nachdem die Prothese am Anulus fixiert und die
Aortenklappe in dieser resuspendiert wurde......................................... 14
Abb. 4.1: Verteilung der NYHA Klassen im Verlauf.............................................. 30
Abb. 4.2: Verteilung der AI-Klassen im Verlauf....................... ............................. 31
Abb. 4.3: Verteilung der LV-Fkt.-Klassen im Verlauf............................................ 32
Abb. 4.4: Verteilung der LVEDd-Klassen im Verlauf............................................ 32
Abb. 4.5: Kaplan-Meier-Kurve des Gesamtüberlebens........................................ 33
Abb. 4.6: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von AI > II°........................................ 34
Abb. 4.7: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von sekundärem AKE....................... 36
Abb. 4.8: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von klappenbezogenen
Komplikationen...................................................................................... 36
Abbildungsverzeichnis
61
Abb. 4.9: Forest-Plot der multivariaten Cox-Regressionsanalyse hinsichtlich
des Endpunktes „AI > II°“...................................................................... 39
Abb. 4.10: Forest-Plot der multivariaten Cox-Regressionsanalyse hinsichtlich
des Endpunktes „AKE“.......................................................................... 39
Abb. 4.11: Forest-Plot der multivariaten Cox-Regressionsanalyse hinsichtlich
des Endpunktes „Tod“........................................................................... 39
Abb. 4.12: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von AI > II° getrennt nach
kombiniertem gegenüber isoliertem Eingriff.......................................... 41
Abb. 4.13: Kaplan-Meier-Kurve der Freiheit von AKE getrennt nach Prolaps........ 42
Tab. 1.1: Ursachenverteilung der chronischen AI anhand zweier Studien............. 6
Tab. 1.2: Prävalenz der Aorteninsuffizienz in der Framingham Heart Study.......... 7
Tab. 1.3: Natürlicher Verlauf der Aorteninsuffizienz............................................... 9
Tab. 1.4: Klassifikation der aktuellen David-Operationen..................................... 13
Tab. 4.1: Patientencharakterisierung.................................................................... 22
Tab. 4.2: Echokardiographische Messwerte und hämodynamische Parameter.. 23
Tab. 4.3: Komorbiditäten...................................................................................... 24
Tab. 4.4: Mediane intraoperativer Daten.............................................................. 25
Tab. 4.5: Zusätzliche Eingriffe am Herzen........................................................... 27
Tab. 4.6: Perioperative Komplikationen................................................................ 28
Tab. 4.7: Mediane postoperativer Zeiten.............................................................. 29
Tab. 4.8: Drainagevolumen, Transfusionsprodukte und Katecholaminbedarf...... 29
Tab. 4.9: Univariate Regressionsanalyse............................................................. 37
Tab. 4.10: Multivariate Regressionsanalyse........................................................... 38
Tab. 5.1: Studienergebnisse bezüglich des Überlebens nach Aortenklappen-
Reimplantationen.................................................................................. 43
Tab. 5.2: Peri- und postoperative Komplikationen im Vergleich........................... 45
Tab. 5.3: Studienergebnisse bezüglich des Überlebens von Marfan-Patienten als
Vergleich zwischen Bentall-Prozedur und David-OP............................ 46
Tab. 5.4: Studienergebnisse bezüglich der Häufigkeit von Reoperation im
Vergleich zwischen Remodeling und Reimplantation........................... 50
Danksagung
62
9 Abkürzungsverzeichnis
2-D Zweidimensional
AAD Stanford Typ A Aortendissektion
Abb. Abbildung
ACC American College of Cardiology
AHA American Heart Association
AI Aorteninsuffizienz
AK Aortenklappe
AKE Aortenklappenersatz
AKS Aortenklappenstenose
ASD Vorhofseptumdefekt
ASE American Society of Echocardiography
AV Atrio-ventrikular
BMI Body-Mass-Index
CABG Coronary Artery Bypass Graft
COPD Chronisch- obstruktive Lungenerkrankung
cm Zentimeter
cw Continuous wave
d Tage
EAE European Association of Echocardiography
EF Ejektionsfraktion
EROA effective regurgitant orifice area
ESC European Society of Cardiology
EuroSCORE European system for cardiac operative risk evaluation
h Stunden
HIV Humanes Immundefizienz-Virus
IVSd Interventrikuläre Septumdicke
IL Illinois
kg Kilogramm
k.A. Keine Angaben
KHK Koronare Herzkrankheit
LV Linker Ventrikel / linksventrikulär / den linken Ventrikel betreffend
LVEDd Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter
LVOT Linksventrikulärer Ausflusstrakt
m2 Quadratmeter
Max Maximum
Danksagung
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mg Milligramm
MI Mitralinsuffizienz
MK Mitralklappe
Min Minimum
ml Milliliter
mm Millimeter
mmHg Millimeter Quecksilbersäule
ms Millisekunde
NaCl Natriumchlorid
NYHA New York Heart Association
OP Operation
P Druck
PFO Persistierendes Foramen ovale
PISA Peak isovelocity surface area
Pmax Maximaler Druckgradient
Pmean Mittlerer Druckgradient
SD Standardabweichung
STJ Sinotubulärer Übergang (engl. sinotubular junction)
Tab. Tabelle
TEE Transösophageale Echokardiographie
TI Trikuspidalinsuffizienz
TIA Transiente Ischämische Attacke
TTE Transthorakale Echokardiographie
UHZ Universitäres Herzzentrum der Universitätsklinik Eppendorf
USA Vereinigte Staaten von Amerika
v Geschwindigkeit
VC Vena contracta
VSD Ventrikelseptumdefekt
WA Wyoming
WHO Weltgesundheitsorganisation
y Jahr
z.B. Zum Beispiel
Z.n. Zustand nach
Danksagung
64
10 Danksagung
Mein Dank gilt insbesondere meinen Eltern Brigitte und Klaus Schulte, ohne deren
beispiellose Unterstützung für mich das Studium der Medizin und die Möglichkeit der
Promotion nicht möglich gewesen wären und denen ich diese Arbeit widme.
Die großartigen Zeichnungen aus der Hand meiner Mutter verdienen besondere
Erwähnung. Auch haben meine Eltern dankenswerterweise das Korrekturlesen
übernommen.
Weiterhin gilt mein Dank Herrn Prof. Dr. Dr. Reichenspurner, unter dessen Aufsicht
diese Arbeit und die damit verbundene Studie angefertigt wurde, und Herrn Dr. Lenard
Conradi, der als Betreuer dieser Dissertation immer ein geduldiger und hilfsbereiter
Ansprechpartner war.
Danken möchte ich außerdem Frau Dr. Meike Rybczynski, die als Ansprechpartnerin
für Belange bezüglich der Marfan-Patienten und der Echokardiographie eine
wesentliche Stütze darstellte sowie Herrn Prof. Dr. Yskert von Kodolitsch für die
Unterstützung bei der Beschaffung Marfan-Patienten-bezogener Daten.
Auch Herrn Dr. Matti Adam und Frau Dr. Malgorzata Knap gilt mein Dank für die
Unterstützung im Umgang mit der Echokardiographie.
Außerdem danke ich Frau Nicole Sprathoff für die technische und organisatorische
Hilfe in der Durchführung der Datenerhebung und Durchführung der Studie.
Darüber hinaus bedanke ich mich bei folgenden Personen für die gute
Zusammenarbeit sowie inhaltliche Unterstützung:
- Den MitarbeiterInnen der Ambulanz des UHZ
- Den MitarbeiterInnen der kardiochirurgischen Operationsabteilung
- Den Kardiotechnikern
- Herrn Jan Felix Kersten vom Institut für Medizinische Biometrie und
Epidemiologie
Eidesstattliche Versicherung
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11. Eidesstattliche Versicherung
Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe
verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und
die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln
nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten
Werkes kenntlich gemacht habe.
Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an
einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um
Zulassung zur Promotion beworben habe.
Unterschrift: ......................................................................
