Entwicklungstrauma-Störung(Developmental Trauma Disorder, DTD)1

Grundlagen eines neuen Miteinandersvon Pädagogik und Therapie

1Bessel A. van der Kolk, Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiat. 58: 572-586 (2009)

Dr. med. Dieter AppelFA für Pädiatrie

FA für Kinder- und Jugendpsychichatrie

und –psychotherapie

Traumatherapie, EMDR

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

Vorbemerkungen

USA: jährlich 3 Mio. Fälle von Kindesmisshandlung gemeldet, 1 Mio. nachgewiesen, 80% Eltern verantwortlich.

Soziale Tabus verhindern Aufklärungsarbeit.

Symptome tiefgreifend und vielschichtig.Ausdruck einer generellen inneren Desorganisation.Behandlung symptomorientiert und damit unsystematisch.

„Komplexe Traumatisierung“ = multipel und/oder chronisch, prolongiert, entwicklungshemmend, meist interpersonell.

75% der Straftäter, die Kindesmisshandlung begangen hatten,waren während ihrer Kindheit selbst Opfer von sexueller Gewalt.

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

ACE-Studie2

2Felitti et al. 1998

Umfrage unter 17337 Erwachsenen nach belastenden Kindheitserinnerungen:

11,0% emotionale Misshandlung30,1% körperliche Gewalt19,9% sexueller Missbrauch23,5 % Alkoholmissbrauch in der Familie18,8% mit psychischen Krankheiten konfrontiert12,5% Misshandlung der Mutter erlebt4,9% Drogenmissbrauch in der Familie

Schlussfolgerungen:Kindheitsbelastungen alltäglicher als angenommen,starke Beziehung zur Gesundheit im Erwachsenenalter.

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

Thesen:

Entwicklungstraumata schaffen die Voraussetzungen fürunfokussierte Reaktionen auf nachfolgenden Stress.

Dramatischer Anstieg im Gebrauch von medizinischen, sozialen,pädagogischen und psychiatrischen Diensten sowieEinrichtungen des Strafvollzugs.

Kinder lernen ihr Verhalten zu regulieren, indem sie die Reaktionenihrer Bezugspersonen antizipieren („innere Arbeitsmodelle“).

Erfolgreiche Entwicklung des menschlichen Gehirnseher durch sozial übermittelte Informationen als durch physische.

Frühe Bindungsmuster bestimmen die Qualität der Informations-verarbeitung während des ganzen Lebens.

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

Sicher gebundene Kinder ...

lernen, dem zu vertrauen, was sie fühlen und wie sie die Welt verstehen.können sich auf ihre Emotionen und Gedanken verlassen.fühlen sich verstanden.haben die Fähigkeit, sich Hilfe zu holen bei der Suche nach Lösungen.haben ein komplexes Vokabular, um ihre Emotionen zu beschreiben.können physiologische Bedürfnisse formulieren.fragen nach alternativen Stressreaktionen.

Unsicher gebundene Kinder ...

können Erregungen nicht angemessen regulieren.können Geschehenes nicht ausreichend integrieren.dissoziieren Affekte und Kognitionen in Abhängigkeit derDesorganisation der Bezugspersonen und besonders,wenn die Bezugspersonen Ursache des traumatischen Stresses sind.

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

Charakteristika des chronisch traumatisierten Kindes I

Defizite im Verständnis für die Abfolge von Geschehnissen.Handlungspläne sind oft nicht möglich bzw. nicht passend.Unfähigkeit der emotionalen Selbstregulierung.Sich auf Hilfe anderer zu verlassen, ist nicht möglich.Wut, Angstgefühle und die Sehnsucht, versorgt zu werden, sind vorherrschend.Fehlen von Gefühlen der Sicherheit und Kontrolle.Aktivierung von gegen sich selbst gerichteten Aggressionen.Reaktionsmuster auf Stress mit Kampf, Flucht oder Erstarrung.Stress als aktuelle Wiederholung des Traumas, kein Lerneffekt aus Erfahrung.

Viele Probleme von traumatisierten Kindern können alsAnstrengung verstanden werden, objektiv erlebteBedrohung zu minimieren und emotionale Not zu regulieren.Kinder wirken dann „aufsässig“, „unmotiviert“ oder „antisozial“.

(Pynoos u. Nader 1989)

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

Charakteristika des chronisch traumatisierten Kindes II

mangelndes Selbstgefühl,schlecht modulierte Affekt- und Impulskontrolle,Unsicherheit hinsichtlich Berechenbarkeit von Anderenmit Folgen: Misstrauen, Verdächtigungen, Selbstisolation,verändertes Bewusstsein: Amnesie, Hypermnesie,Dissoziation,Derealisation, Depersonalistaion,Flashbacks, Alpträume,Schulprobleme, Schwierigkeiten mit Aufmerksamkeitsregulierung,zeitliche und räumliche Orientierungsstörungen,Störung der sensumotorischen Entwicklung,fehlende Berührung zu eigenen Gefühlen,fehlende Worte zur Beschreibung innerer Zustände,Handeln statt Planen oder Sprechen über eigene Wünsche,Fehlen eines guten Gespürs für Ursache und Wirkungund der eigenen Beteiligung daran.

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

Traumatisierung innerhalb des sozialen Systems

Kind ist unkontrollierbarem Stress ausgesetzt und(!)Bezugspersonen übernehmen nicht die Erregungsmodulation des Kindes.

Loyalitätskrise – das Verhalten so organisieren, um in der Familie zu überleben.

Bewältigung der Hilflosigkeit durch Fügsamkeit oder Trotz.

Erwartung seitens der Bezugspersonen:Verhalten entsprechend der Erwachsenennormen,Selbstbestimmtheit und Autonomie,rationale Entscheidungen.Reaktion mit Beurteilung und Zurückweisung.

Kind wird für Verhalten stigmatisiert, das dem psychoemotionalen Überleben dient!

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

Traumadiagnosen

„PTBS“ ungeeignet!- ätiologisch fokussiert auf Monotrauma- nicht entwicklungssensibel- unzureichend Beschreibung der Entwicklungsdynamik

Studie über 364 misshandelte Kinder in den USA3

über häufig gestellte psychiatrische Diagnosen:1. Trennungsangststörung2. Oppositionelle Störung (ODD)3. Phobien4. PTBS5. ADHS3Ackermann et al., 1998

Durch die Aufspaltung der vollen Bandbreite traumabezogener Problemein scheinbar nicht zugehörige „komorbide“ Störungen besteht die Gefahr,dass traumaspezifische Behandlungen nicht angewendet und entsprechendewissenschaftliche Untersuchungen nicht durchgeführt werden.

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

neue Diagnose: „Entwicklungstrauma-Störung“ Developmental Trauma Disorder (DTD)4

4AG zur komplexen Traumatisierung des National Traumatic Stress Network (NCTSN)

A chronische ExpositionB getriggerte Muster wiederholter Dysregulation

intensive Affekte, Vermeidung, Wiederholung,multiple somatische Probleme,Verhaltensänderungen,Störungen in Wahrnehmung, Ich-Funktionen,auf Beziehungsebene.

als Reaktion auf chronische TraumareizeC anhaltende veränderte Attributionen und Erwartungen

negative Selbstattributionen, Misstrauen,Selbstisolation, Opferrolle.

D funktionelle Beeinträchtigungensozial, kognitiv, auf Beziehungsebene.

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

Behandlungsimplikationen I

1.) Herstellen von Sicherheit und Kompetenz:Vermeiden von traumabezogenen Trigger,Gefühl von Sicherheit und Kontrolle,Spaß! Nur wenn die Kinder die Fähigkeit entwickeln,

auf vergnügliche Aktivitäten zu fokussieren,ohne dabei zu desorganisieren, haben sie eineEntwicklungschance.

2.) Umgang mit traumatischen Reinszenierungen:eigene Reaktionen als Schlüssel zum Verständnis.

Alles Neue ist zunächst Wiederholung derursprünglichen misshandelnden Beziehungenoder Bestrafung.

3.) Beachtung des Körpers: Integration und Beherrschung

Sich auf eine Entdeckungsreise begeben,wie es sich anfühlt, entspannt zu seinund Körper und Emotionen zu beherrschen.

Dr. med. D. Appel, Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Traben-Trarbach

Herausnahme aus der Familie: Dilemma zwischen Bindung und Sicherheit.

Behandlungsimplikationen II

Innere heilende Kräfte: Spaß und Freude als Medium zwischenneuer Erfahrung, Emotionen und körperlichen Reaktionen.

Bedauerlicherweise übernehmen Medikamente viel zu oft alleine die Funktion,Kindern bei ihrer Suche nach notwendigen Kompetenzen zu helfen.

Pädagogik und Psychotherapie sind Versuche, ein Stück Weg mitzugehen,damit das Kind neues Vertrauen in sich selbst und seine Umwelt schöpft.