Die CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie: Ist eine

Operation immer alternativlos?

Dr. med. H.-H. Capelle | Dr. med. Dr. h.c. S. Babacan | Dr. med. S. Henne Dr. med. T. Riegel | Dr. med. J. Rohlfs | Dr. med. Dr. h.c. V. Urban

Gemeinschaftspraxis für NeurochirurgieÜberörtliche Berufsausübungsgemeinschaft

Seligenstadt - Langen - Darmstadt

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Einleitung

• die periradikuläre Therapie (PRT), die Facettengelenkinfiltration und die Iliosakralgelenksblockade (ISG) dienen in der Schmerzausschaltung bei chronischen Rücken-, Nacken- oder Nervenschmerzen

• bei der CT - gesteuerten Schmerztherapie wird CT navigiert eine Kanüle an den vermeintlichen Ort der Schmerzentstehung herangeführt und die Medikament direkt an dieser Stelle injiziert

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

• durch die hohe Präzision der Injektion, werden die Ergebnisse der nichtoperativen Schmerztherapie mit diesem Verfahren deutlich verbessert

• die präzise Applikation der Medikamente erlaubt eine diagnostische Lokalisation und damit die Möglichkeit der topographischen Diagnostik

• insbesondere können Patienten erfolgreich behandelt werden, die mit klassisch konservativen Methoden keine Besserung ihrer Schmerzsymptomatik erfuhren

• steigende Bedeutung der CT-gesteuerten Schmerztherapie bei der ambulanten Behandlung

Erfahrungen aus einem großen Patientenkollektiv

Alternative Behandlung vor/anstelle einer Operation ?

Einleitung

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Patienten und Methodik

CT-gesteuert, 3-4 Infiltrationen, Zeitraum 3-4 Wochen

Outcome: Visual analogue scale

Kontrolle nach 2 Infiltrationen (VAS)

Lokalanästhetikum und Glucocorticoid

Physiotherapie

ev. Thermodenervation bei positivem Ergebnis

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Patienten und Methodik

1. CT-gesteuerte Infiltration

2. CT-gesteuerte Infiltration

3. CT-gesteuerte Infiltration

Anamnese/Schmerzlokalisation/Bildgebung

1. Kontrollgespräch

2. Kontrollgespräch

Abschlussgespräch

ev. erneute Infiltration Thermodenervation/Operation

Thermodenervation/Operation

Operation ?Abbruch/Operation ? Operation ?

timeline

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Patienten und Methodik

Wann CT-gesteuerte Schmerztherapie ?

I

cervicales/lumbales Facettensyndrom

II

PRT zur Lokalisation bei

mehrsegmentaler Degeneration (HWS/LWS)

III

Bandscheibenvorfall (cervical/lumbal) ohne Paresen

IV

Spondylolisthesis mit Facettenschmerz

Überschneidung der einzelnen Patientengruppen

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Patienten und Methodik

Fallbeispiel

extra-/intraforaminaler Vorfall LWK 4/5

keine Parese, PSR leicht abgeschwächt

VAS 6

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Patienten und Methodik

Fallbeispiel

Spondylolisthesis Meyerding Grad I

mehrfache Knieoperationen (7x bds.)

Adipositas permagna

VAS 7

chronische Lumbagobeschwerden

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Patienten und Methodik

Fallbeispiel

cervicale Schmerzen

Brachialgien einseitig, Dermatom nicht eindeutig zuordbar

Keine Paresen

MRT der HWS: mehrsegmentale Veränderungen/Foramenstenosen

topographische Diagnostik

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Ergebnisse - Patienten

Erfahrungen in der Behandlung von 2132 Patienten, die bei unterschiedlichen Indikationen von 2009 bis 2013 eine CT-gesteuerte Schmerztherapie mit seriellen Infiltrationen erhalten haben

330 Patienten erhielten in diesem Zeitraum im zeitlichen Abstand mehrfach eine CT-gesteuerte Schmerztherapie

585 Patienten erhielten aufgrund cervicaler Beschwerden die Therapie, 57 Patienten bei Beschwerden, die der Brustwirbelsäule zugeordnet wurden

1094 Patienten erhielten bei klinisch cervicalen/lumbalen Facettensyndrom die CT-gesteuerte Schmerztherapie

268 Patienten erhielten bei klinischem Verdacht auf eine ISG Syndrom eine Blockade des ISG

eine PRT zur topographischen Lokalisation der Schmerzursache wurde bei 440 Patienten durchgeführt

210 Patienten erhielten eine Schmerztherapie bei bestehenden Rückenschmerzen aufgrund einer Spondylolisthesis

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Ergebnisse

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

585

57

204

440

210

870

330

HWSBWSISGPRTsSpondylolisthesen voroperiert HWS/LWSmehrfache Behandlungen

10961036

Gesamtkollektiv, n=2132

m

w

HWS BWS ISG PRT Sp. OP mehrfach

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Ergebnisse I

allgemein ...

• insgesamt traten Nebenwirkungen sehr selten auf meist in Form von Glucocorticoidüberempfindlichkeiten

• Infektion oder Blutung wurde in keinem Fall beobachtet

• die Prozedur wird von den Patienten meist als wenig schmerzhaft empfunden

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

• bei ca. 75% der Patienten mit cervicalen/lumbalen Facettenschmerz führte die Behandlung zu einer moderaten bis guten Besserung der Beschwerden (cervical < lumbal)

• VAS: prä 7, sechs Wochen 3, drei Monate 4

• bei diesen Patienten anhaltender Effekt der Infiltrationen im Bereich von einigen Monaten

• bei ca. 69% Thermodenervation im Verlauf

• bei klinisch eindeutigem ISG Syndrom, erbrachte die Infiltration in ca. 85% eine Besserung der Beschwerden

Ergebnisse II

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Ergebnisse III

• Besserung der Lumboischialgien bei cervicalen/lumbalen Bandscheibenvorfällen in ca. 70% der betreffenden Patienten

• Abbruch wegen starker Schmerzen oder bei Persistenz auch nach Intervall dann operative Behandlung

• bei 526 Patienten (cervical und lumbal) erfolgte nach topographischer Lokalisation und entsprechender Indikation bzw. Abbruch/Persistenz eine Operation in Höhe des identifizierten Segmentes

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Ergebnisse IV

• bei ca. 80% der Patienten mit einer Spondylolisthesis und Rückenschmerzen/Beinschmerzen, konnte die Spondylodese zunächst vermieden werden

• im Verlauf bei wieder zunehmenden Beschwerden zunächst Thermodenervation

• es erfolgte bei 75% dieser Patienten im Verlauf eine Thermodenervation

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

Diskussion

die CT-gesteuerte Schmerztherapie ist ein microinvasives, sehr risikoarmes Verfahren zur Behandlung von Schmerzen unterschiedlicher Ursache und Lokalisation an der Wirbelsäule

die Methode stellt eine sinnvolle Therapieoption vor oder anstelle einer möglichen Operation dar

die CT gesteuerte Schmerztherapie dient bei multisegmentalen Degenerationen der topographischen Diagnostik

die Methode hilft, Operationen an der Wirbelsäule zu vermeiden oder zumindest in ihrer Ausdehnung zu focusieren

CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie

... was noch offen bleibt

Auswertung der Patienten mit einer Spondylolisthesis, Verlauf, OP etc.

Korrelation des Grades der degenerativen Bandscheibenveränderungen/Facettengelenksveränderungen mit dem Effekt der Therapie ?

Sollte einer Spondylodese immer eine CT-gesteuerte Schmerztherapie/Thermodenervation vorausgehen ?