Effiziente Diagnostik pathologischer Frakturen

ARTICLE IN PRESS

Rontgenpraxis 56 (2006) 75—92

0035-7820/$ - sdoi:10.1016/j.

�KorrespondE-Mail: Tho

www.elsevier.de/rontge

Effiziente Diagnostik pathologischer FrakturenEfficient diagnostics of pathological fractures

Thomas Schulza,�, Torsten Prietzelb, Regine Klugec,Jens Peter Schneidera, Andrea Tannapfeld, Thomas Kahna

aKlinik und Poliklinik fur Diagnostische Radiologie der Universitat Leipzig, Universitatsklinikum Leipzig AoR,Liebigstraße 20, 04103 LeipzigbOrthopadische Klinik und Poliklinik der Universitat Leipzig, Universitatsklinikum Leipzig AoR, LeipzigcKlinik und Poliklinik fur Nuklearmedizin der Universitat Leipzig, Universitatsklinikum Leipzig AoR, LeipzigdInstitut fur Pathologie der Universitat Leipzig, Universitatsklinikum Leipzig AoR, Leipzig

SCHLUSSELWORTERDiagnostik;PathologischeFrakturen;Ursache;Tumoren

KEYWORDSDiagnostics;Pathologicalfractures;Cause;Tumors

ee front matter & 2006rontge.2006.01.001

ierender Autor. Tel.: [email protected]

ZusammenfassungPathologische Frakturen sind definiert als Frakturen, die an einem aus systemischenoder lokalen Grunden krankhaft vorgeschadigten und mechanisch vermindertbelastbaren Knochen auftreten. Ihre Haufigkeit betragt weniger als 5%. Dievorliegende Arbeit demonstriert typische Befunde und diagnostische Kriterien einerpathologischen Fraktur. Es wird herausgearbeitet, wie eine Befundanalyse erfolgensollte, um eine pathologische Fraktur zu erkennen. Diagnostische Algorithmen sollenden Radiologen in die Lage versetzen, moglichst schon aus dem Rontgenbild dieDiagnose sicher zu stellen, befundadaptiert konnen weitere bildgebende Verfahrenhinzugezogen werden, um dann durch eine korrekte Diagnose eine ggf. inter-disziplinare kausale Therapie zu ermoglichen.& 2006 Elsevier GmbH. All rights reserved.

AbstractPathological fractures are defined as fractures, which appear at diseased andmechanically weakened bones due to systemic or local processes. Their frequency isbelow 5%. This study demonstrates typical results and diagnostic criteria ofpathological fractures. It will be shown, how diagnostic analysis is supposed to beperformed to recognize pathological fractures. Based just on the X-ray image,diagnostic algorithms should provide all tools required for the radiologist to create afinal diagnosis or to refer to other appropriate imaging modalities followed by acorrect diagnosis and, if necessary, to allow interdisciplinary causal therapies.& 2006 Elsevier GmbH. All rights reserved.

Elsevier GmbH. All rights reserved.

41 9717447; fax: +341 9717439.i-leipzig.de (T. Schulz).

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T. Schulz et al.76

Einleitung

Die Spontanfraktur ist als Fraktur definiert, dieohne jegliche außere Gewalteinwirkung in einemvorgeschadigten Skelettabschnitt auftritt, welcherder physiologischen Druck- oder Zugbelastungdurch Sehnen oder Muskel nicht mehr gewachsenist [1].

Der Begriff der pathologischen Fraktur wurde1918 von Matti gepragt [2]. Es handelt sich um eineKontinuitatsunterbrechung des Knochens, der zu-meist durch einen lokalen Tumor oder tumorahnli-che Lasionen krankhaft vorgeschadigt undmechanisch vermindert belastbar ist. Die Frakturentsteht meist spontan, ohne ein adaquates Trau-ma, also bei Beanspruchungen, wie sie im Lebengesunder Menschen taglich vorkommen. Diese Be-anspruchungen des Knochens sind oft unverhalt-nismaßig gering, so dass sie als Ursache denPatienten nicht erinnerlich sind. Sie liegen immerunter der altersentsprechenden Belastbarkeit desgesunden Knochens. Die pathologische Fraktur giltheute als eine Sonderform der Insuffizienzfraktur.

Die Insuffizienzfraktur (insufficiency fracture) istnach Bohndorf eine Form der Stressfraktur. Sieunterscheidet sich aber dadurch, dass bei dieser dieKnochenstruktur des gesamten Knochens eherdiffus verandert und damit vermindert belastbarist, wahrend bei der pathologischen Fraktur einelokale Knochenzerstorung vorliegt [3].

Ermudungs- oder Stressfrakturen sind jedochnach der Definition von Pentecost und Murray nichtzu den eigentlichen pathologischen Frakturen zuzahlen, da sie durch nicht gewaltsame Belastungsondern in rhythmischer, wiederholter und unter-schwelliger Weise entstehen [4]. Mit anderen Wor-ten sie entwickeln sich am normal dichten undstrukturierten Knochen durch Uberlastung, alsowiederholte, inadaquate und/oder submaximaleBelastung.

Jede Definition der oben genannten Frakturen fursich betrachtet, erscheint dem Leser schlussig.Insgesamt gibt es jedoch einzelne unscharfe Gren-zen, die eine genaue Klassifizierung einer vorlie-genden Fraktur erschweren konnen.

In der initialen Diagnostik pathologischer Fraktu-ren kommt der Bildgebung die zentrale Bedeutungzu. Seit Jahrzehnten unverandert ist hier dieRontgennativdiagnostik die primar verwendete Me-thode.

Eine Vorstellung typischer Befunde aller bild-gebenden Verfahren und erarbeitete diagnostischeAlgorithmen sollen den Befunder in die Lageversetzen, moglichst schon aus dem Rontgenbilddie Diagnose

’’pathologische Fraktur‘‘ sicher zu

stellen und/oder befundadaptiert weitere bildge-

bende Verfahren hinzuzuziehen. Die moglichstexakte Differenzierung primarer bzw. sekundarerMalignome von systemischen Erkrankungen oderStoffwechselstorungen ist von hochster klinischerRelevanz, um dann durch eine korrekte Diagnoseeine ggf. interdisziplinare kausale Therapie zuermoglichen.

Ursachen und Haufigkeit

In vielen Fallen ist die pathologische Fraktur dieErstmanifestation einer zugrundeliegenden Kno-chenerkrankung, die sowohl lokal begrenzt als auchdisseminiert auftreten kann. Diese Krankheit ver-ursacht einen

’’locus minoris resistentiae‘‘ der auch

ohne Vorankundigungen frakturieren kann (Abb. 1).Die zahlreichen Krankheitsbilder, die zu genera-

lisierten oder lokalen ossaren Veranderungen fuh-ren konnen, sind im folgenden tabellarischaufgefuhrt (Tabelle 1). Zweckmaßigerweise werdensystemische von lokalisierten Ursachen unterschie-den. Liegt eine systemische Ursache (z.B. Entwick-lungsstorungen oder Stoffwechselstorungen)zugrunde, fuhrt das zu einer Qualitatsminderungaller Knochen. Bei einigen systemischen Erkrankun-gen (z.B. Osteogenesis imperfecta) tritt dann ehereine Insuffizienzfraktur ein, die im engeren Sinnekeine pathologische Fraktur ist. Auch bei Entwick-lungsanomalien wie der polyostotischen fibrosenDysplasie treten Frakturen auf, die als pathologi-sche Frakturen bezeichnet werden [5]. Aus didak-tischen Grunden wurden diese Erkrankungen indiesem Artikel deshalb unter den Ursachen patho-logischer Frakturen subsummiert, da eine eindeu-tige Differenzierung nicht immer moglich ist undauch von Autor zu Autor geringfugig anders behan-delt wird.

Bei den lokalen Ursachen z.B. Tumoren oderEntzundungen manifestiert sich eine begrenzteKnochenzerstorung. Aus dem Verstandnis der Gene-se einer pathologischen Fraktur ergibt sich eineunterschiedliche diagnostische und auch therapeu-tische Strategie [6].

Im Erwachsenenalter ist das Spektrum der Ur-sachen pathologischer Frakturen sehr breit gefa-chert. Neben den tabellarisch aufgefuhrten Erkran-kungen sollten aber auch die im weitesten Sinneiatrogenen Ursachen pathologischer Frakturen be-achtet werden. Eher selten ist die Fraktur durchmechanische

’’Schwachung‘‘ des Knochens wegen

durchgefuhrter Biopsien (Abb. 2). Auchdie fehlerhafte Einbringung von Osteosyn-thesematerialien im Sinne eines Materialversagens,Einbaustorungen von autogenen und allogenen

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Tabelle 1. Zusammenstellung der Ursachen von patho-logischen Frakturen [Klassifikation nach 27, 28, 8]

I. Osteopathien

1. Osteoporose(A) Generalisierte Osteoporose(1)Primare Osteoporose (Osteogenesis imperfecta)(2)Sekundare Osteoporose:(a)endokrin (Cushing-Syndrom)(b)metabolisch(c)medikamentos (Kortikosteroide, Zytostatika)

(B) Lokalisierte sekundare Osteoporose(a) Immobilisierung(b) rheumatisch(c) Kollagenosen(d) als Bestrahlungsfolge

2. Osteomalazie(A) Vitamin-D-Mangel(B) Vitamin-D-Stoffwechselstorungen(C) Renale tubulare Funktionsstorungen(D) Phosphatasemangeal

3. Neurofibromatose

II. Konstitutionsanomalien(A) Modellierungsstorungen des Skelettes(a) Enchondromatosen(b) Fibrose Dysplasien

(B) Stoffwechselabweichungen mitModellierungsstorungen des Skelettes

(a) Mukopolysaccharidosen(b) M. Gaucher(c) Gicht

(C) Dysostosen(a) Pyknodysostosis(b) Marmorknochenkrankheit (Albers-Schonberg-

Syndrom)

III. Myelogene Osteopathien(A) Erkrankungen der Hamatopoese(a) Anamien(b) Leukamie(c) Myelofibrose, Osteomyelosklerose

(B) Erkrankungen des retikularen Systems(a) Histiozytosis X(b) Mastozytosen(c) Plasmozytom(d) Hodgkin und Non Hodgkin Lymphome (NHL)

IV. Entzundliche Skeletterkrankungen (infektios/nichtinfektios)(A) Osteomyelitis und Spondylitis(B) Ostitis deformans Paget(C) rheumatische Knochenveranderungen

V. SarkoidoseVI. Phakomatosen (z.B. Neurofibromatose, Hippel-

Lindau-Syndrom)

VII. Tumoren(A) Benigne Tumoren und tumorahnliche Lasionen(B) maligne Knochentumoren(a) primar

Abbildung 1. Rontgenologische Kriterien einer patholo-gischen Fraktur sind Dichteunterschiede, unscharfe Frak-turrander und eine Inkongruenz der Frakturenden.Weiterhin finden sich diese Frakturen auch haufig alsQuerfrakturen in der Diaphyse (Osteolytische Metastaseeines Nierenzellkarzinoms).

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Knochentransplantaten und Osteoradionekrosenkonnen fur eine Fraktur verantwortlich sein. Be-stand vorher bereits eine Fraktur an gleicher Stelle,muss an eine gestorte oder verzogerte Frakturhei-lung gedacht werden. Bei Frakturen infolge einerOsteitis handelt es sich im Regelfall um Refraktu-ren, bei denen die exogene Osteitis auf direktemWeg posttraumatisch oder postoperativ verursacht

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Tabelle 1. (fortgesetzt )

(b) sekundar(C) maligne Weichteiltumoren mit Knocheninfiltration

VIII. Posttraumatische/postoperative Ursachen(A) lokale exogene Osteitis , Refraktur(B) Biopsie und sonstige Knochendefekte(C) Knochentransplantation (autogen/allogen)(D) Alloarthroplastik(E) Algodystrophie (M. Sudeck)

IX. Andere Ursachen (vor allem bei Erwachsenen)(a) Leberzirrhose(b) Lebertransplantation(c) Dialyseosteomalazie(d) multiple Sklerose(e) Osteoarthropathie (neurogen/diabetisch)

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wird (Abb. 3). Pathologische Frakturen bei hamato-genen Osteomyelitiden sind sehr selten, da hier dieMarkhohle und Epiphysen, aber weniger die Kor-tikalis betroffen sind [7].

Pathologische Frakturen sind, bezogen auf dieGesamtzahl der Frakturen, in jeder Altersgruppeselten. In der Literatur gibt es, selbst fur einzelnePathologien, betrachtliche Differenzen verschiede-ner Autoren bezuglich der Haufigkeitsangaben furpathologische Frakturen [8]. Im Krankengut chirur-gischer Kliniken ist von einer Haufigkeit von 0,5 bis5% aller Frakturen auszugehen [8–10]. Am haufigstenwird die Spontanfraktur bei Metastasen (Abb. 4) undbeim Plasmozytom beobachtet [1,9,11].

Burri et al. berichten von 4,9% pathologischenFrakturen bei primar malignen Knochentumoren.Die Autoren verweisen darauf, dass rasch zuneh-mende Schmerzen und Schwellungen zur diagnos-tischen Abklarung fuhren, bevor es zur Frakturkommt [9].

Auch im Kindesalter sind pathologische Frakturensehr selten. Sie werden gegenuber den ubrigenFrakturen mit einer Haufigkeit von 0,2–0,5% beo-bachtet [12,13] und treten haufig in den langenRohrenknochen auf [14]. Meist liegen ihnen gut-artige Erkrankungen zugrunde (Abb. 5). Bei dentumorahnlichen Lasionen ist die juvenile Knochen-zyste gefolgt vom nichtossifizierenden Fibromdie haufigste Ursache einer pathologischenFraktur [12].

Anamnese und klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung konzentriert sichvorwiegend auf direkte und indirekte Frakturzei-chen. In der Regel fehlt eine Mitverletzung der

umgebenden Weichteile [8]. Neben der Analyse desfrakturauslosenden Mechanismus mussen weitereanamnestische Hinweise in die Diagnosefindungeinbezogen werden. Pathologische Frakturen ver-ursachen haufig die akute Zunahme einer bereitsvorbestehenden, langer anhaltenden Schmerz-symptomatik. Vorbestehende tumorose Erkrankun-gen mussen ebenso wie fruhere Frakturen oderOperationen eruiert werden. Werden solche Be-funde erhoben, handelt es sich eher um eine lokaleUrsache mit moglicher rontgenologisch nachweis-barer Osteolyse.

Auch generalisierte Skelettveranderungen, dieihre Ursache in einer primar endokrin bedingtenoder sekundar metabolisch bedingten Osteopathiehaben, mussen in die differenzialdiagnostischenUberlegungen einbezogen werden. Bestatigt sichnach dem Rontgenbild ein solcher Verdacht solltensich im diagnostischen Procedere ein interdiszipli-nares Konsil und eine gezielte Labordiagnostikanschliessen.

Nach Mutschler et al. werden in Abhangigkeitvon der Grunderkrankung und der bis dahinstattgehabten arztlichen Betreuung drei Ausgangs-situationen unterschieden, die unterschiedlichediagnostische Algorithmen nach sich ziehen [8]:

1.
Die Grunderkrankung des Patienten ist bekanntund dieser stellt sich mit einer drohenden oderstattgehabten Fraktur vor. Die Aufgabe derDiagnostik ist lediglich die ortliche Bestands-aufnahme zur Therapieplanung.
2.
Der Patient wird als Notfall wegen eines akutenEreignisses mit schmerzhafter Funktionseinbußeeingeliefert. Die Pramisse der klinischen undradiologischen Diagnostik liegt in der Erkennungder pathologischen Fraktur.
3.
Der Patient wird wegen einer Fraktur operiertund erst intraoperativ ergibt sich der Verdachtauf ein pathologische, meist tumoros bedingteFraktur.
Nach einer gezielten Anamneseerhebung undeiner klinischen Untersuchung kann eine Verdachts-diagnose formuliert werden. Der nachste Schritt istin jedem Fall die Anfertigung von konventionellenStandardaufnahmen der betroffenen Region. Hiererfolgt die entscheidende Weichenstellung fur eineadaquate Therapie. Werden die klinischen undradiologischen Zeichen einer pathologischen Frak-tur erkannt, ergibt sich daraus eine individuellediagnostische Strategie und befundbezogene The-rapie. Die diagnostische Strategie muss dabeiimmer der individuellen Befundkonstellation ange-passt werden.

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Abbildung 2. Fraktur nach Biopsie in Femurschaftmitte (Abb. 2a vor Biopsie und 2b nach Biopsie) als Beispiel einerpostoperativen/tumorosen Ursache einer pathologischen Fraktur. Die erganzende Kernspintomographie (T2w TSE Abb.2c und T1w SE n. KM Abb. 2d) zeigt exakter die Ausdehnung des Tumors zentral im Knochen (Enchondrom), meistreichen aber Ubersichtsaufnahmen zum Nachweis des Tumors und der Fraktur.


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Abbildung 3. 20jahriger Mann, Zustand nach Femurfraktur vor 8 Jahren. Seit 2 Jahren rezidivierende Beschwerdenlateral im mittleren und unteren Drittel des Oberschenkels (Abb. 3a). Im Rontgenbild Darstellung einerquerverlaufenden Sklerosierungszone (Pfeil) im mittleren Drittel des Femurschaftes sowie einer Verdichtung derSpongiosa. Die Kortikalis ist etwas verbreitert. Im MRT (T1w nach KM) Nachweis einer abgekapselten Flussigkeitsan-sammlung zwischen M. rectus lateralis und der ischiocruralen Muskulatur (infiziertes Serom) (3b und c). Im Bereich dervollstandig durchbauten, ehemaligen Fraktur Nachweis eines Kontrastmittel-Enhancement im Knochenmark beiintakter Kortikalis. Ein Jahr spater Refraktur des Femur nach Anheben einer schweren Last (ca. 30 kg). Die Spiralfrakturverlauft durch die Sklerosierungszone (Abb. 3d). Ursachlich war eine exogene, posttraumatische und chronischrezidivierende Osteitis.

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Wird eine Destruktion des Knochens in der Bild-gebung festgestellt, muss auch beurteilt werden,wie hoch das potenzielle Risiko einer Fraktur ist.Fur die Abschatzung des Frakturrisikos bei Metas-

tasen hat sich aus klinischer Sicht der auf radio-logischen und klinischen Faktoren basierende Scorevon Mirels bewahrt [15]. Hilton Mirels beruck-sichtigt bei der Beurteilung der Frakturgefahr durch

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Abbildung 4. Erganzende klinische Angaben, eine Anamnese bezuglich eventueller Begleit- und Vorerkrankungen underganzende Untersuchungen konnen bei Verdacht auf eine pathologische Fraktur eventuell schon ihre Ursache klaren.Femurschaftfraktur eines 83-jahrigen Mannes nach Bagatelltrauma. Es finden sich unscharfe Fragmentenden undOsteolysen in der Umgebung einer Querfraktur (Abb.4a). Im Rahmen der OP-Vorbereitung und Primumsuche wurde inder Thoraxubersichtsaufnahme (Abb.4b) eine Raffung des rechten Hilus beobachtet, die zur Durchfuhrung einer CTfuhrte, in der sich der Befund eines Lungenkarzinoms bestatigte (Abb. 4c).


Metastasen in den langen Rohrenknochen die Großebzw. das Ausmaß der Kortikalisdestruktion, dieLokalisation, den Metastasentyp und das Ausmaßdes Schmerzes mit einem numerischen Punkte-system. In diesen vier Kategorien konnen 1 bismaximal 3 Punkte vergeben werden. Lasionen miteinem Score unter 7 Punkten haben ein Fraktur-risiko von unter 5%. Bei 8 Punkten oder oberhalbdavon ist eine operative Frakturprophylaxe ge-rechtfertigt (Tabelle 2).

Nach unseren Erfahrungen steigt das Risiko derpathologischen Fraktur, je langer die Knochenme-tastasierung besteht. So haben beispielsweisePatientinnen mit Mammakarzinom auch wegenihrer langen Uberlebenszeit ein hoheres Risiko eine

Fraktur zu erleiden. Osteolytische Metastasenfrakturieren wiederum eher als osteoblastischeoder gemischt osteolytisch-osteoblastische Metas-tasen. Obwohl insgesamt selten vorkommend,haben osteoblastische Metastasen am proximalenFemur ein hohes Frakturrisiko bei geringer Belas-tung.

Alle drei oben genannten Ausgangssituationenhaben ein gemeinsames Therapieziel. Wie bei jederFrakturbehandlung soll auch bei der pathologischenFraktur die volle Funktion und Belastbarkeit desbetroffenen Korperabschnittes wieder hergestelltwerden. Zur Durchfuhrung einer optimalen Thera-pie ist aber eine effiziente und uberlegte Diagnostiknotwendig [8].

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Abbildung 5. Bei einem 14jahrigen Madchen kam es nach normaler Belastung zur Fraktur eines nichtossifizierendenFibromes der distalen Tibia.

Tabelle 2. Mirels Score zur Beurteilung des Frakturrisikos von Metastasen der langen Rohrenknochen [15].

Punkte Lokalisation der Metastase Kortikalisdestruktion Metastasentyp Schmerz

1 obere Extremitat o 1/3 osteoblastisch gering2 untere Extremitat 1/3 bis 2/3 gemischt maßig3 proximales Femur 4 2/3 osteolytisch stark

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Bezuglich der therapeutischen Relevanz werdenpathologische Frakturen dann wie folgt unterteilt:

�
die drohende pathologische Fraktur (formal alsseparate Kategorie zu betrachten), bei deroperative oder strahlentherapeutische Praven-tivmaßnahmen indiziert sein konnen, � die nicht dislozierte Fraktur, die je nach Loka-
lisation und Grunderkrankung mehrere Behand-lungsoptionen beinhaltet,
� und die dislozierte Fraktur, die im Bereich der
langen Rohrenknochen meist einer operativenBehandlung bedarf.

Bildgebende Diagnostik

Trotz zunehmender Bedeutung der Schnittbild-verfahren hat in der Skelettdiagnostik die Rontgen-Nativaufnahme in 2 Ebenen ihre zentrale Rollenicht verloren. Sie allein berechtigt zur Entschei-dung uber die Notwendigkeit weiterer bildgeben-der Verfahren. Ihre Indikation ist deshalb sehrgroßzugig und fruhzeitig zu stellen.

Entscheidend fur den Erfolg der Diagnostik ist dieQualitat der angefertigten Rontgenaufnahmen.Neben einer geeigneten Aufnahmetechnik solltendie Aufnahmen daher moglichst ohne Gips oderandere ruhigstellende Maßnahmen angefertigtwerden.

Bei jeder Fraktur muss der Bruchspalt und dessenUmgebung sorgfaltig analysiert werden, um ge-ringste Zeichen einer pathologischen Fraktur zuentdecken. Die Interpretation des konventionellenRontgenbildes ermoglicht es, systemische von um-schriebenen Skelettveranderungen zu differenzie-ren. Tumorose oder tumorahnliche Krankheitsbildergehen immer mit einem Knochenumbauprozesseinher. Lodwick inaugurierte drei Grundmustereiner Knochenzerstorung und setzte sie in Bezie-hung zur Wachstumsgeschwindigkeit [16,17]:

�
die geographische Destruktion: langsamesWachstum, Destruktion mit definierter Begren-zung, � die mottenfraßartige Destruktion: schnelleres
Wachstum, Destruktion ohne definierbare Be-grenzung,
� die permeative Destruktion: schnelles Wachs-
tum, Destruktion mit totaler Penetration derKompakta.

Neben dem verstarkten Abbau von Knochen sindauch die verminderte Knochenqualitat wie sie z. B.bei Konstitutionsanomalien auftreten und der uber-

schießende Knochenumbau in die Kriterienzur Beurteilung einer Rontgenaufnahme einzube-ziehen.

Daraus schlussfolgernd ergeben sich folgendeBeurteilungskriterien fur die Analyse einer Ront-genaufnahme bei Verdacht auf pathologische Frak-tur:

1.
Lokalisation einer Lasion im Skelett(a) Extremitaten, Wirbelsaule, Schadel.
2.
Lokalisation in einem Knochen(a) Epiphyse, Metaphyse, Diaphyse,(b) Gelenk,(c) kortikal/ intramedullar,(d) kombiniert.
3.
Formveranderung des Knochens(a) Volumenzunahme oder-abnahme,(b) Verbiegung.
4.
Rontgenmorphologie in der Knochenlasion(a) Lodwick-Grading,(b) Knochendichte,(c) Strukturveranderung.
5.
Rontgenmorphologie der Fraktur(a) Kongruenz der Frakturrander,(b) Scharfe der Frakturrander,(c) Frakturtyp.
Viele Ursachen der pathologischen Frakturenweisen charakteristische Veranderungen im Ront-genbild auf, die in Auswertung der funf genanntenBeurteilungskriterien, der Anamnese und der Klinikbereits eine Verdachtsdiagnose erlauben. Ein ein-deutiger nativradiologischer Befund ist bei wenigenEntitaten (z.B. nicht ossifizierendes Knochenfi-brom) moglich.

Typische Veranderungen bei pathologischen Frak-turen sind:

1.
Struktur- oder Dichteanderung des Knochens inder Umgebung der Fraktur,
2.
unscharfe Begrenzung der Bruchrander ohne diesonst ublichen scharfen Kanten,
3.
Inkongruenz der Frakturrander, 4. haufig Querfrakturen, 5. eine durch die geringe Zahl der Fragmente nicht
erklarbare, großere Defektzone (z.B. Osteolysenoder bei Zysten),

6.
pathologische Periostreaktionen (z.B. zwiebel-schalenartig),
7.
Knochenneubildungen in der Umgebung derFraktur,
8.
starkere Weichteilverschattung, 9. Frakturlokalisation haufiger in einer Belastungs-
zone (z.B. proximales Femur).

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Abbildung 6. Komplette Spiralfraktur mit Zeichen einerpathologischen Fraktur. Wahrend das distale Ende desBruchspaltes scharf begrenzt ist finden sich proximaldezente Unscharfen an der Spitze des Fragmentes (Pfeil).Zusatzlich erscheint die Spongiosa (Pfeilspitze) in un-mittelbarer Umgebung des proximalen Frakturspaltestransparenter als Zeichen der bereits nachweisbarenOsteolysen. (Osteolytische Metastase eines Plattene-pithelkarzinoms der Zunge).

Abbildung 7. Indirekte Zeichen einer pathologischen FraktuSchmerzen und Bewegungseinschrankung. Kein HinweisBeckenubersichtsaufnahme Nachweis einer Protrusio acteabAufhellungszone in der Azetabulumzone des linken Schambeeine pathologische Fraktur.

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A
bbildung 1 fasst die Mehrzahl der typischenVeranderungen einer pathologischen Fraktur mitOsteolyse in einem Bild zusammen. Gelegentlichsieht alles nach einer
’’typischen‘‘ traumatischen

Lasion aus, und dann sind es nur sehr dezenteHinweise, die zur richtigen Diagnose fuhren (Abb. 6).Ein Sturz kann beispielsweise Ursache der Fraktursein. Jedoch ist der Sturz auch aufgrund einer zuvorerfolgten Spontanfraktur moglich. Ein Differenzie-rung des Frakturmechanismus ist dann deutlicherschwert (Abb. 7).

Wurde im Rontgenbild der Verdacht auf eine lokaleUrsache mit Osteolyse geaußert und ergaben sichanamnestisch weitere Hinweise auf ein Tumorleiden,sollte nun die Szintigraphie zur Ausbreitungsdiagnos-tik folgen. Die Knochenszintigrafie liefert ein funk-tionelles Bild, das die regionale Verteilung desKnochenstoffwechsels im gesamten Skelett darstellt.Somit werden Lasionen lokalisiert, indem derenmetabolische Aktivitat mit dem benachbarten nor-malen Knochen verglichen wird. Als Ganzkorperver-fahren liegt der Wert der Methode nach bekanntwerden einer pathologischen Fraktur insbesondereim Nachweis bzw. Ausschluss weiterer Manifest-ationsorte der zugrundeliegenden Primarerkrankung(Abb. 8). Dies spielt insbesondere beim Vorliegeneines Tumors, der in das Skelettsystem metastasiert,eine Rolle. Auch fur die Ausbreitungsdiagnostik beimalignen primaren Knochentumoren, bei M. Paget,bei metabolischen Knochenerkrankungen wie z. B.

r. 75jahriger Patient. Zustand nach Sturz. Anschließendauf eine Fraktur im Bereich der Femora. Auf deruli links ohne nachweisbare Fragmente. Umschriebeneines (Pfeil). Trotz adaquatem Trauma handelt es sich um

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Abbildung 8. Bestes Verfahren zum Nachweis der Metastasen und ihrer Verteilung im Skelett ist die Szintigraphie.Gleiche Patientin wie in Abbildung 10. Vor 5 Jahren Ablatio mammae links wegen Mamma-Karzinom. Nachweis multiplerossarer Metastasen. Zusatzlich Verdacht auf Lebermetastasen im Bereich des linken Leberlappens.


der Osteomalazie oder auch bei der multifokalenOsteomyelitis ist sie unerlasslich. Prinzipiell ist dieSkelettszintigrafie ein Verfahren mit hoher Sensitivi-tat. Da die Anlagerung der markierten Diphospho-nate am Knochen mit der osteoblastischen Aktivitatkorreliert, trifft das insbesondere fur Umbauherdezu, die zumindest in Teilen eine gesteigerte osteo-blastische Aktivitat aufweisen. Dagegen ist dieNachweisrate rein osteolytischer Prozesse, wie beimfollikularen SD-Karzinom, beim Nierenzellkarzinom,beim Plasmozytom oder beim Ewing-Sarkom gerin-ger. Hier kann eine Kombination mit einer Knochen-markszintigrafie, bei der die Verdrangung desnormalen blutbildenden Knochenmarkes zur Darstel-lung kommt, hilfreich sein. Die regionale Steigerungdes Knochenstoffwechsels ist per se ein unspezifi-scher Prozess, so dass insbesondere im Bereich derWirbelsaule und der Sakroiliakalgelenke bei alterenPatienten zur Abgrenzung gegenuber degenerativenVeranderungen haufiger eine weiterfuhrende bild-gebende Diagnostik erforderlich ist. Bei der Inter-pretation muss berucksichtigt werden, dass die imSkelettszintigramm erkennbaren Stoffwechselakti-vierungen den rontgenologisch nachweisbaren Ent-kalkungsherden um mehrere Wochen voraus eilenkonnen, sodass ein negativer Rontgenbefund eherfur einen neu entstandenen Umbauherd sprichtund damit die Wahrscheinlichkeit, z. B. einerMetastasierung im Vergleich zu einer degenerativenVeranderung erhoht. Das skelettszintigrafische An-reicherungsmuster multipler pathologischer Umbau-herde ist jedoch haufig eindeutiger Hinweis auf dieAtiologie, wie z. B. bei multipler ossarer Metastasie-rung. Fur die lokale Beurteilung der pathologischen

Fraktur selbst kommt der Skelettszintigrafie nur eineuntergeordnete Bedeutung zu. Lediglich im Falleeines negativen Rontgenbefundes bei ausgepragterklinischer Symptomatik kann die zusatzliche funk-tionelle Information durch die Szintigrafie wichtigeerganzende Informationen liefern. Hierfur sollte dieUntersuchung als 3-Phasen-Skelettszintigrafie ausge-fuhrt werden, um zusatzlich die Perfusion und dieGewebspenetration in der fraglichen Region beur-teilen zu konnen. Insbesondere im Bereich derWirbelsaule und des knochernen Beckens ist daruberhinaus der Einsatz von SPECT-Technik sinnvoll, umeinzelne Skelettareale uberlagerungsfrei dreidimen-sional darzustellen. Durch die genauere raumlicheZuordnung der pathologischen Befunde wird diedifferentialdiagnostische Bewertung verbessert.

Nach dem Auftreten einer pathologischen Frak-tur kann die Suche nach einem unbekanntenPrimartumor auch durch die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) mit F-18-markierter Fluorodeoxy-glukose (FDG-PET), in gleicher Weise wie beim CUP-Syndrom, erfolgen. Rationeller und effektiver istallerdings zunachst die Serumelektrophorese furden Nachweis des multiplen Myeloms und die PSA-Bestimmung (beim Mann). In der Regel wird dieFDG-PET zum Einsatz kommen, nachdem geklartist, dass es sich um eine ossare Metastase handeltund mit einfach durchzufuhrenden konventionellenUntersuchungsverfahren der Primartumor nichtidentifiziert wurde (Abb. 9). In ca. 40% der Fallewird nach negativer umfassender radiologischerDiagnostik das Primum durch PET entdeckt. Vonden Fallen, bei denen sich mit PET der Primartumornicht identifizieren lasst, bleiben etwa 90% fur

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Abbildung 10. In Regionen mit komplexer Skelettanato-mie ist eine uberlagerungsfreie Darstellung im konven-tionellen Rontgen oft nicht moglich. Axiale CT-Schichteiner durch das Os ilium verlaufenden und dorsal derIliosakralfuge gelegenen Fraktur mit zentraler Osteolyse,die als Folge der generalisierten ossaren Metastasierungeines Mammakarzinomes beobachtet wurde.

Abbildung 9. F-18-FDG-PET bei 40-jahriger Patientin mitMetastase eines differenzierten Plattenepithelkarzi-nomes im Bereich der rechten Huftgelenkspfanne. OhneHinweis auf Primartumor waren MRT-Becken, CT-Thorax,Sonografie-Oberbauch und Schilddruse, Mammografie,Koloskopie und gynakologische Untersuchung. Die PETzeigt neben der ossaren Metastase im Becken einenpathologischen Anreicherungsherd kaudal und dorsal derHarnblase (Pfeil). Trotz des primar unauffalligen gynako-logischen Untersuchungsbefundes fand sich intraoperativein Zervixkarzinom FIGO 1.

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immer ungeklart, wenn keine Autopsie durchge-fuhrt wird [18]. In der klinischen Situation eines mitausgiebiger konventioneller Diagnostik nicht auf-zufindenden Primartumors kommt der PET eineSensitivitat von 87% bei einer Spezifitat von 71%zu [18]. Die Vorteile der PET bestehen darin, dassdie meisten malignen Tumore sich mit der Methodemit hoher Sensitivitat im Rahmen einer nichtinvasiven Ganzkorperuntersuchung darstellen las-sen (Abb. 9).

Die Computertomographie (CT) ist haufig dasSchnittbildverfahren der ersten Wahl bei der gezieltenBildgebung zur weiteren Abklarung pathologischerFrakturen bzw. der Suche nach dem Primartumor.Insbesondere bei komplexer Skelettanatomie wie ander Wirbelsaule oder am Beckenskelett ist die CT einzuverlassiges bildgebendes Verfahren, da sie dasAusmaß und Muster der Destruktion eines betroffenenknochernen Abschnittes raumlich besser darstellenkann als konventionelle Rontgenaufnahmen (Abb. 10).Soll beispielsweise die Stabilitat eines Wirbelkorpersoder anderer mechanisch stark beanspruchter Skelett-abschnitte beurteilt werden, ist dies mit der CTundden multiplanaren Rekonstruktionen bzw. einerdreidimensionalen Darstellung mit großerer Sicher-heit moglich. Die CT erfasst prazise die kortikalenStrukturen (Vorteil gegenuber MRT) und ist wertvollfur die Beurteilung der intraossaren Gewebezusam-mensetzung. Sie erlaubt zudem eine, wenn auchnur annahernde, Gewebetypisierung (z.B. Fett,

Flussigkeit) bei Tumoren. Nach Applikation vonKontrastmittel konnen durch Dichteerhohung even-tuell angrenzende Tumormassen lokalisiert werden.

Typische Indikationen sind deshalb rontgenologischdrohende bzw. bereits eingetretene Frakturen undszintigraphisch positive, aber rontgenologisch nichtsicher nachvollziehbare Lasionen. Daruber hinauserfolgt bei pathologischen Frakturen im allgemeineneine Abklarung benachbarter Skelettabschnitte vorstabilisierenden Operationen an der Wirbelsaule oderam Beckenskelett. Vergleichbar zum konventionellenRontgen muss in allen abgebildeten Skelettabschnit-ten nach Knochenumbauprozessen gesucht werden.Eine Bruchspaltanalyse und die Beurteilung derRontgenmorphologie sind die wichtigsten Beurtei-lungskriterien. Erganzend besteht die Moglichkeiteiner Beurteilung des Frakturrisikos durch Messungder prozentualen, zirkumferenten Beteiligung derKortikalis z.B. der langen Rohrenknochen. Fidleret al. konnten zeigen, dass eine unter 25%igeosteolytische Zerstorung der Kortikalis kein Fraktur-risiko beinhaltet und eine uber 50%ige Kortikalis-destruktion ein bis zu 79%iges Frakturrisiko zur Folgehat [19].

Ferner ist die CT ein sehr wichtiges bildgebendesVerfahren fur die erfolgreiche Aspirations- undStanzbiopsie von Knochen- und Weichteillasionenbei positiver Traceranreicherung in der Szintigra-phie und negativem Rontgenbefund. Voraussetzungdafur ist, dass die Lasion im CT sicher identifi-ziert werden kann, was in der Mehrzahl der Fallemoglich ist.

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Abbildung 11. 74jahrige Patientin. Z. n. Sturz mit medialer Schenkelhalsfraktur links (adaquates Trauma!). WegenTumoranamnese (Mammakarzinom) Durchfuhrung einer MRT. Diese zeigt den massiven Tumorbefall des linken Os iliumund der unteren Lendenwirbelkorper, beweist aber gleichzeitig die traumatische Genese der medialen Schenkelhals-fraktur, da sich eine metastatische Absiedlung im Femurkopf nicht findet. (a) Nachweis hyperintenser Flussigkeitsan-sammlungen (Pfeil) im Frakturspalt (TSE T2w). (b und c) Im Os ilium/Azetabulum links und den unteren LWK Nachweisvon Signalverlusten im Markraum. Nach KM-Gabe deutliches Enhancement in den befallenen Knochenabschnitten. Derfrakturierte linke Femurkopf zeigt ein normales Signalverhalten.


Bei Kindern stellt die CT aber wegen ihrerStrahlenexposition nicht die Methode der erstenWahl dar. Der Strahlenschutz nimmt aufgrund derhoheren Lebensdauer von Kindern und der imfruhen Lebensalter besonderen Empfindlichkeitstrahlensensibler Organe hier einen hohen Stellen-wert ein [20,21]. Aus diesem Grunde wird dann dieIndikation zur Magnetresonanztomographie (MRT)gestellt.

Handelt es sich bei den zu beurteilenden Lasio-nen um pathologische Veranderungen, die in ihrerkomplexen Morphologie besser mit Hilfe der Mag-

netresonanztomographie dargestellt werden kon-nen, sollte eine MRT statt der CT erwogen werden.Neben den besseren Weichteilkontrasten istdann auch die multiplanare Bildgebung fur dieBeurteilung und Therapieplanung von Vorteil.Selbst wenn die MRT im Einzelfall nicht hilft, einespezifische Diagnose zu stellen, kann sie aberprazise den intra- und extraossaren Anteil einesTumors einschließlich der Vaskularisation darstellenund die Beteiligung der umgebenden Weichteilge-webe (Muskeln, Faszien, Gefaße etc.) definieren(Abb. 11). Die MRT spielt weiterhin bei der

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Beurteilung hinsichtlich der Kompartmentzugeho-rigkeit eines Tumors eine herausragende Rolle. Auchdie Beurteilung von Tumorbefall des Spinalkanalesim Zusammenhang mit einer pathologischen Frakturist mit der MRT zuverlassig moglich. Skip lesions sindebenfalls im Vergleich zum CT zuverlassiger kern-spintomographisch abzubilden. Pathologische Wir-belkorperfrakturen bei Malignom zeichnen sichdurch einen Signalverlust in T1w und eine Signalan-hebung in T2w aus, die inkomplett bis komplett dengesamten Markraum des Wirbelkorpers ausfullt.Nach Kontrastmittelgabe imponiert ein deutlichesEnhancement. Die Darstellung wird mittels fett-gesattigter Sequenzen optimiert. Weiterhin ist aufbegleitende Manifestationen wie Weichteilschwel-lungen, Erosionen und Signalalteration der benach-barten Wirbelkoper zu achten. Osteoblastische undsklerosierende Metastasen konnen in T2w hypoin-tens sein. Osteoporotische Wirbelkorperfrakturenzeigen das erwahnte Signalverhalten vorwiegend inder Fruhphase. Osteolysen fehlen naturgemaß,wahrend Kompressionseffekte und Deformitatenbegleitend nachgewiesen werden.

Die exakte Differenzierung zwischen akuter os-teoporotischer und tumoroser Wirbelkorperfrakturist aufgrund eines gleichen Signalverhaltens in derMRToft schwierig. Die anfanglichen Hoffnungen einersicheren Diagnosefindung mittels diffusionsgewichte-ter Sequenzen konnten bei tumorbedingten Fraktu-ren letztendlich nicht bestatigt werden. Ein deutlichhyperintenses Signalverhalten in der diffusionsge-wichteten SSFP (steady-state free precession)-Se-quenz unterscheidet nicht sicher von einer benignenosteoporotischen Kompressionsfraktur [22].

Abbildung 12. (a) 30jahrige Patientin aus Russland mitseit Jahren bestehenden Schmerzen und zunehmenderBewegungseinschankung im rechten Huftgelenk. Im kon-ventionellen Rontgenbild Nachweis einer drohendenFraktur als Folge einer gelenkuberschreitenden Ge-schwulst. Nachweis rundlich-ovalarer, exzentrischer Auf-hellungen mit Sklerosesaum, welche sowohl den Femur-kopf als auch das Azetabulum arrodieren.

Abbildung 12. (b und c) Die anschließend durchgefuhrteMRT zeigt Destruktionen im Femurkopf und der Gelenkp-fanne sowie hamosiderinbedingte Suzeptibilitatsarte-fakte TSE T2w (Abb.12b). Nach KM-Gabe deutlichesEnhancement des tumorosen Prozesses SE T1w nach KM(Abb. 12c).

In der Rezidivdiagnostik bewahrt sich die MRTgegenuber der CTwegen ihrer geringeren Artefakt-anfalligkeit nach der Einbringung von Titanimplan-taten. Lediglich in der unmittelbaren Umgebungder Materialien storen Ausloschungsartefakte. BeimEinsatz von Fettsattigung, die zur Tumoridentifika-tion in Kombination mit einer Kontrastmittelappli-kation verwendet wird, ist jedoch zu beachten,dass Suszeptibilitatsartefakte verstarkt werden. Insolchen Fallen sollte auf eine Fettsattigung ver-zichtet werden.

Von besonderem Wert ist die MRT in derDiagnostik

’’okkulter‘‘ Frakturen, also Frakturen,

die durch das Fehlen sichtbarer Frakturzeichen inder konventionell rontgenologischen Erstdiagnostik

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gekennzeichnet sind. Damit steht ein Verfahren zurVerfugung, welches sowohl die Fruhdiagnose einerFraktur gestattet, als auch die Diagnose etwaigerBegleitverletzungen erlaubt [23].

Mit der Moglichkeit bereits in der MRT dieVaskularisation eines Tumors zu beurteilen, hatdie Digitale-Subtraktions-Angiographie (DSA) ihreBedeutung auch in der Tumordiagnostik verloren.

eher lokale Ursache mit Osteolyse

lokaler Tumor multifokaler/ fortgeschrittener

Tumor (z.B. Metastasierung)

palliatTherap

Biopsie

definitive konservative

o./u. operative Therapie

ggf. Biopsie

Szintigraphie *

gezielteUntersuchun

Labordiagnostik

gezielte Bildgebung zur Primumsuche

* in Einzelfällen PET

Abbildung 13. Entscheidungsalgorithmus bei Verdacht aUntersuchung und konventionellem Rontgen.

Abbildung 12. (d) Praoperativ wurde eine diagnostischeDSA angefordert, die ein kapillares, flushartiges hyper-vaskularisiertes Areal im Bereich des rechten Huftge-lenkes, Azetabulum und Schenkelhalses lokalisierte. DieVersorgung erfolgte aus der A. iliaca interna dextra undArteria femoris profunda dextra. (Histologie: Villo-nodu-lare Synovialitis Jaffe-Lichtenstein)

Noch immer ist die Arteriographie aber vor glied-maßenerhaltenden Operationen von hohem Wert,da sie die regionale Gefaßanatomie aufzeigt undsomit die Planung der Resektion erleichtert. Uber-wiegend bei Pathologien mit großem Weichteilan-teil und guter Vaskularisation wie im Beispiel derAbb. 12 ist die Angiographie indiziert. Gelegentlichwird dann erganzend die praoperative Embolisationeines Tumors kombiniert.

Bleibt die Ursache der Fraktur auch nach gezielterBildgebung und umfangreicher Labordiagnostik un-klar, sind weitere, invasive Untersuchungen durch-zufuhren. Dabei sollte berucksichtigt werden, dassder Patient mit seiner unversorgten, aber ruhigge-stellten Fraktur so wenig wie moglich belastet wird.Generell sollten invasive diagnostische Maßnahmenwie Biopsien an das Ende der diagnostischen Kettegestellt werden, da sie sonst die Beurteilung derBildgebung durch Artefakte erschweren. Zur Diagno-sesicherung und Klassifikation eines Tumors ist diebioptische histologische Abklarung wesentlicher Be-standteil des diagnostischen Algorithmus pathologi-scher Frakturen. Das Ziel der Biopsie besteht in derGewinnung einer qualitativ und quantitativ ausrei-chenden Menge reprasentativen Tumorgewebes, ohnedie nachfolgende Therapie negativ zu beeinflussen.Empfehlenswert ist die Durchfuhrung der Biopsie inder definitiv behandelnden Klinik [24]. Es mussausreichend reprasentatives Material gewonnen wer-den, damit eine sichere histologische Diagnose undweiterfuhrende immunhistochemische Untersuchun-gen moglich sind. Dies kann im allgemeinen perkutan

keine Osteolyse, eher systemische

Ursache

gezielte Bildgebung

ive ie

Labordiagnostik Konsil

ursachenspezifische konservative/

operative Therapie

Anamnese, klinische g, konventionelles Röntgen

ggf. Biopsie

uf pathologische Fraktur nach Anamnese, klinischer

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durch Nadel- oder Stanzbiopsie oder durch offeneVerfahren erfolgen [24]. Insbesondere zum Ausschlussgut therapierbarer Erkrankungen (Lymphom, Plasmo-zytom), sollte eine histologische Sicherung erfolgen.

Beim Verdacht auf eine benigne Lasion wird dieoffene Vorgehensweise bevorzugt, da sie dieMoglichkeit einer definitiven Behandlung in Formeiner Herdausraumung in gleicher Sitzung beinhal-tet [25]. Ein zweizeitiges Vorgehen wird in denFallen empfohlen, in denen eine pra- oder intra-operative Dignitatseinschatzung nicht gelingt (z.B.Chondrosarkom – Enchondrom). Ist die Grunder-krankung des Patienten schon langer bekannt, kann

Abbildung 14. Die 70-jahrige Patientin berichtete ubeAusstrahlung in das rechte Gesaß. Ein Trauma war nicht ebildgebende Diagnostik (incl. Szintigraphie und PET) und Verlatumorbedingten Fraktur nicht bestatigen. Nach einem Beobaehesten um eine frische Insuffizienzfraktur im Bereich des oeiner chronischen Niereninsuffizienz (renale Osteopathie).

auch ohne Biopsie eine entsprechende konservativeoder operative Therapie eingeleitet werden [8].

Entscheidungsalgorithmus bei(drohender) pathologischer Fraktur

Auch bei pathologischen Frakturen definiert sichdas Therapieziel als eine moglichst vollstandigeWiederherstellung oder Erhaltung der Funktion undBelastbarkeit des betroffenen Skelettabschnittesoder bei palliativer Therapie zumindest in einer

r persistierende Lendenwirbelsaulenbeschwerden mitrinnerlich. Eine umfangreiche klinische, paraklinische,ufskontrollen konnten den ursprunglichen Verdacht einerchtungszeitraum von nunmehr 2 Jahren handelte sich amberen und unteren rechten Schambeinastes im Rahmen

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Verbesserung der Lebensqualitat und Erleichterungder Pflege [9,26]. Das zu wahlende Therapiever-fahren muss die notwendige Belastungsstabilitatauch beim schlecht heilenden Knochen (z.B. Kno-chenmetastasen) aufbringen und sollte fur dieverbleibende Lebenszeit des Patienten keine Mate-rialermudung zeigen [27]. Auf die aktuellen Mog-lichkeiten der Therapie pathologischer Frakturensoll in dieser Arbeit nicht eingegangen werden. Injedem Fall muss insbesondere ein Malignom zwei-felsfrei erkannt werden, um den Kriterien eineronkologischen Radikalitat gerecht zu werden unddie Therapie befundadaptiert zu variieren.

Unter der Fragestellung:’’Handelt es sich um

eine pathologische Fraktur?‘‘ sollte primar jedesRontgenbild mit einer Fraktur betrachtet werden.Basierend auf der gezielten Anamnese (Handelt essich um ein adaquates Trauma?) und der klinischenUntersuchung kann dann weiter differenziert wer-den. Die diagnostische Strategie bei einer patholo-gischen Fraktur hangt davon ab, ob schon in derprimaren konventionellen Rontgenaufnahme Zei-chen einer lokalen oder systemischen Ursache einerpathologischen Fraktur nachweisbar sind. Basie-rend auf den eigenen Erfahrungen ergeben sichdann daraus zwei unterschiedliche diagnostischePfade:

1.
Bei vermuteter systemischer Erkrankung ist dieweitere Diagnostik nicht bildgebend, sondernkonzentriert sich auf die Labordiagnostik gefolgtvon einem interdisziplinaren Konsil. Erst danachschließt sich eine weitere, nunmehr fokussierteBildgebung an.
2.
Bei eher lokalen Veranderungen in der Umgebungeiner pathologischen Fraktur ist die Knochenszin-tigraphie oder die PET das aussichtsreichsteVerfahren zum Nachweis eines bis dahin unbe-kannten Primartumors oder zum Beweis einergeneralisierten Erkrankung. Erst nach dieserDifferenzierung folgen Labordiagnostik (Tumor-marker), gezielte Bildgebung oder Biopsie.
Abb. 13 schematisiert den Vorschlag eines prak-tikablen Entscheidungsalgorithmus, wie er in unse-rem Hause empfohlen wird.

Besonders bedeutsam ist in diesem Zusammenhangaber die Tatsache, die Reihenfolge der einzelnenVerfahren zumindest insofern einzuhalten, dass dieinvasive Diagnostik (z.B. Biopsie) erst am Ende derBildgebung erfolgen sollte, um eventuelle Artefaktezu vermeiden. Bleibt trotz aller diagnostischenBemuhungen die endgultige Ursache einer Frakturunklar, handelt es sich moglicherweise um eineOsteopathie, die sich im Gefolge einer schon langebekannten Erkrankung entwickelt hat (Abb. 14).

Eine optimale Diagnostik und Therapie erfordertvom behandelnden Arzt die Kenntnis der gesamtenDiagnostik sowie der konservativen und operativenTherapie. Somit ist ein interdiziplinares Arbeitenim Sinne unserer Patienten zwingend erforderlich.

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