Eigenthi mlicher Verlauf eines Orbitalleidens. Von

Dr. A. v. Graefe .

H e n r i e t t e F l o r e t , 13 Jahre ah, his zum Tage ihrer VorstelLung im Wesentlichen gesund, begab sich am 24. November 1857 ia meine Poliklinik. Sic hatte seit einigen Stunden Schmerzen im rechtseitigen oberen Al~genlide und einige Anschwellung des letztern bemerkt. - - Bei der Untersuchung zeigte sich dieses Augenlid m~ssig in- tumescirt, die Haut desselben, besonders gegen den Orbitalrand hin, erysipelatSs gerSthet. Die Betastung des Lidrandes ergab nirgends entz(indliche Infiltration iin~ die ttaarb';ilge herum, welche etwa den Ausgangs- punkt gebi]det h~itte, wie auch sehon die lebhaftere RSthung nach dem Orbitalrande zu gegen die Annahme einer follicul~iren Blepharitis sprach. Ebenso negativ fiel die Untersuehung der Thriinensack-Gegend aus. Auch die Itaut des I,ides war insgesammt nut wenig empfind- lieh, und es trat sofort der Verdacht auf, dass die erysipelatSse Anschwelhmg yon einem Leiden der tie- feren Theile reflectirt war. Dieser Verdacht land in zwei Punkten seine Stiitze. Zun~ichst prominirte der reehte Bulbus ungef~ihr um 1'" mehr als der linke, und zweitens war die Beweglichkeit desselben nach oben um eine Spur

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beschdlnkt. Objectiv konnte letzteres freilich schwerermit- telt werden wegen der veriinderten For.mverh~i]tnisse am obern Augenlid, allein es zeigten sich beim Blick nach oben Doppelbilder, und zwar gekreuzte, mit den i~ir Parese des m. rectus superior characteristischen HShenunter- schieden und Schiefheiten. Es musste sonach eine entzi~ndliche Schwellung zwischen dem Bulbus und dem Orbitaldach stattfinden, welche den'geringen Exophthalmus und die Beweglichkeitsbeschr~inkung erkl~irte. Ob abet beginnende Periostifis oder lediglich Infiltration des Fett- zellgewebes vorhanden war, das liess sich am Tage der Vorstellung nicht entscheiden, well eine genaue Untersuehung dutch den in den oberen Con, iunctival- sack eingef'dhrten Finger, wie solehe eribrderlieh ge- wesen w~ire, nicht r~ithlich erschien.

Tags darauf hatte sich das Krankheitsbild entschie- den. Die Schwellung am obern Lide nicht war gestiegen, dagegen dehnte sich dieselbejetzt fiber den Augenbrauen- bogen nach der glabella frontis bin aus. Die Berlihrung der Haut war aueh in diesen secund/ir befallenen Theilen nicht empfindlich, dagegen erregte iiberall der Druek gegen den Knochen hin lebhafte Scbmerzen. Der rechte Bulbus war jetzt um 2'" prominenter als der linke, die Beweglichkeitsbesehr'ankung naeh oben hatte zugenom- men, und auch die Unfiihigkeit, das Lid genfigend zu heben, entspraeh nicht mehr, wie Tags zuvor, der Sehwellung, sondern deutetete auf eine gleichzeitig vor- handene Parese des levator palpebrae superioris. Der Druck gegen den innern Theil des oberen Orbitalrandes, sowie ~egen das Orbitaldaeh war iiusserst schmerzhaft. Hiernach stelhe sieh die Diagnose anf Periostitig und zwar deutete die Verr{iekung des Drehpunktes nach vorn sofort eine weite Ausdehnung des Prozesses nach hinten an. Es wurden neben lauwarmen Umsehlilgen

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yon aqua saturnina Blutegel und unguentum mereuriale in die Umgebung ordinirt.

Hiernaeh hat am 26. Novbr. die Ansehwellung oberhalb dea Augenbrauenbogens und die Sehmerzhaftigkeit in die- see Gegend vollkommen aufgehiirt, die Prominenz des Bulbus ist his auf 1"' gesunken, die Bewegliehkeit naeh oben etwas freier.

Am 27. Novbr. derselbe Zustand, jedoeh eoneenteirt sieh die Gesehwulst zwisehen dem innern-obern Ab- sehnitte des Bulbus und dem entspreehenden Theil des Orbitaldaehes.

Am 28. Novbr. ist an der letztgenannten Stelle die Haut etwas st~irker gerSthet, es wird undeutlieh Fluctu- ation gefiihlt und naeh dem Prineipe, dass bei Perio- stiffs dee Orbita, namentlieh des Orbitaldaehes, eine Er- 5ffnung nieht friih genug gemaeht werden kann, wird ein spitzes Bistouri gerade naeh hinten zwischen Bul- bus und Orbitaldaeh eingesenkt, iNaehdem dasselbe beinahe { Zoll vorgestossen, entleert sieh ungefiihr eine halbe Draehme ziemlieh dtinnfliissigen Eiters. Die Sonde dringt in eine enge, .jedoeh welt naeh hinten gehende HShle, in deren Umfange das Orbital- daeh yon den Weiehlheilen entblSsst ist. Der Knoehen seheint iiberall yon einem infiltrirten Periost bedeekt. Wegen grosser Empfindliehkeit wird jedoeh eine siehere Entseheidung hieriiber vertagt. Es werden einige Charpief'aden in den Kanal eingelegt.

Am 29. Novbr. ist die Gesehwulst zusammengesun. ken, eine abnorme Prominenz nieht mehr mit Sieher- heit zu eonstatiren und die Bewegliehkeit naeh oben so welt wieder hergestellt, dass nut im alleriiussersten Be- reiehe des Gesiehtsfeldes Doppelbilder auftreten. Da die Sehmerzhaftigkeit der Theile welt geringer, kann jetzt eine genaue Untersuehung durehgefiihrt werden. Es zeigt sieh zur Ergiinzung des gestrigen Belundes, dass

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im allerhintersten Theil dee HShle, ungefiihr 1'~ Zoll hinter der incisura supraorbita]is, der Knochen im ge- ringen Umfange yore Periost entblSsst ist.

Am 1. Decbr. sind die entzfindlichen Erscheinungen vollkommen riiekgiingig, dagegen die entblSsste Knoehen- partie etwas umfangreicher, auch fliesst aus dem Ka- nal bei der Entfernung der Charpie stet~ etwas diinn- fl~lssiger Eiter. Wegen dcr mangelhaften h~iuslichen Pflege und der grossen Gefahr, welche selbst um- sehr~inkte Caries im hintern Abschnitt des Orbitaldaehes bietet, wird das Kind in 'die Klinik aufgenommen.

Vom 1.--6. Decbr. bleibt der Zustand tm Wesent- lichen unver~indert. Die Behandlung besteht in 5fterer Erneuerung des Verbandes, sorgf'511iger Rein}gung und Verabi'eichung yon Leberthran,

Am 6ten zeigten sieh zuerst StSrungen des All- gemeinbefindens, die Patientin f~Jhlt sich sehr abgesehla- gen, bei den geringsten activen Bewegungen, z. B. Auf- und Abgehen im Zimmer, tritt Neigung zu Ohn- machten ein, die Esslust ist gering, Puls ruhig, keine Temperatur-Erh0hung oder sonstige Fieberzeichen. - - An eine neue Eiteransarnmlung in der Orbita war nicht zu denken, da .jede Sehwelhmg des obern Lids und jede abnorme Prominenz des Bulbus fehlte, aueh (lie Be- weglichkeit jetzt absolut normal war. Auf tier anderen Seite waren auch die Symptome noch zu unbe, stirnmt, um mit Sicheriieit eine Fortpflanzung auf die intracra- niellen Theile anzunehmen.

Am 10. December wurde der Puls unregel- m~issig und bedeutend retardirt, zwisehen 42 und 48 Sehl~igen, die Gesichtsfarbe sehr bleich, die kleine Patientin lag apathiseh mit halb geSffneten Augen da, es trat mehrmaliges Erbreehen ein, wobei der Leib eingezogen war; keinerlei Nahrungsmittel wur- den vertragen. Sowie die Patientin im Bett aufgerieh-

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tet wurde, erbrach sie uud fiel ohnm~chtig zuriick. Sie klagte~zuweilen fiber ein l~stiges Gefiihl yon Schwere in der rechten H~ilfte des Kopfes, welches bald die Stirngegend occupirte, bald sich bis zum Hinterhaupt ausdehnte.

In den Tagen yore 10.--13. Decbr. steigerten sich die fllr Gehirndruck argumentirenden Symptome; Apa- thie, Schw~iche und Abmagerung nahmen sichtlich zu, eigentliche L~ihmungssymptome fehlten jedoeh. Schwere der rechten Kopfh~ill~te wechselte mit einem gewaltsamen spannenden Schmerz, wiihr~nd dessen die Kranke stlihnte und wimmerte. - - Am 13ten traten endlich hef- tige Krampfzuf~lle auf der linken KSrperh~ilfte ein, be- sonders der Arm, im geringeren Grade aueh das Bein, wurden mehrere Minuten heftig hin- und hergesehleu- dert. W~ihrend dieser Konvulsionen, welche sich in den folgenden Tagen wiederholten, war das Kind be- wusstlos, nach iedem Anfalle blieben die Flexoren et- was angespannt. Die Untersuchung der kranken Knochenparthie mit der Sonde wurde ]etzt absichtlich nur in grSsseren Terminen angestellt, well sie nicht ohne Bedenken schien. Der Umfang der entblSssten Stelle hatte sich einigermaassen vergrSssert, er mochte ungef~ihr '/2 Zoll in der L~inge, '/4" in der Breite betragen. Die Oberfl~iehe des Knoehens war nieht mehr glatt, sondern uneben, mit verschiedenen seichten Gruben. Ich vermu- there eine allm~ihlige Exfoliation der necrotischen Partie.

In diagnostischer Beziehung konnte jetzt kein Zwei- fel mehr obwalten, dass eiue materielle Erkrankung innerhalb der Sch~idelhShle sich entwickelt babe. Eine Eiterbildung oberhalb des Orbitaldachs, welche sich an der Basis cranii ausdehnte, konnte ich deshalb nicht annehmen, weil im Bereich der ersten, zweiten und dritten Gehirnnerven gar keine L~ihmungssymptome vor- hauden waren. Mit Sieherheit auszuschliessen war

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freilich die MSglichkeit nicht, dass eine Abscedirung zwischen Knochen und dura mater statfffinde und, mehr nach der Seite als nach der Mittellinie ddingead, einen Druck auf die rechte Hemisph~ire ausiibe, ohne die Nervenaustritte zu beeintr~ichtigen. Am wahrschein- lichsten war es mir abet bei dem stattfindenden S~'mp- tomencomplex und auf Grund einiger Sectionsbefunde bei ~ihnlichen F~illen yon Caries der Orbita, dass eine Abscedirung in dem vorderen Gehirnlappen selbst sich entwickelt habe.

In den Tagen yore 13.--18. Decbr. behiehen die StSrungen des Allgemeinbefindens denselhen Character, die Abmagerung nahm so zu, dass ein baldiges Ende zu erwarten stand. Alle L~ihmungssymptome fehlten. Am 19. Morgens blieb das Erbrechen, womit die Kranke in den Morgenstunden behaftet war, aus. Bei der FrSh- visite land ich den Blick der Patientin entschieden be- lebter, sie hatte nach Mitternacht zum erstenmal in den letzten Wochen ruhig geschlafen, auch der Puls hatte sich bis auf 54 Schl~ige gehoben und war beinahe regel- milssig. Der ~iussere Habitus des Auges war derselbe wie friiher, er verrieth mit Ausnahme der kleinen, etwa 3"' langen Wunde kaum etwas Krankhaftes. Nicht wenig abet war ich erstaunt, als beim Ausziehen der Charpie aus dem Wundkanal eine sehr betdichtliche Menge Eiters, meiner Schiitzung nach vier his sechs Drachmen, folgte. Es war ein ziemlich dicker, gelblich grilner Eiter, wesentlich verschieden yon dem sp~rlichen diinnen Secret, alas bis dahin entleert worden war. Dass dieser Eiter nicht aus tier Orbita, sondern aus dem ca- rum cranii kam, schien mir klar. Ich erinnere noch einmal daran, dass gar keine Hervortreibung des Au- ges, keine Schwellung, keineBeweglichkeitsbeschr~nkung mehr existirte, was Alles bei der Ansammlung einer so bedeutenden Eitermenge hinter dem Bulbus nicht h~itte

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ausbleiben kSnnen. Ich Fdge hinzu, dass der Verband Tags zuvor, wie immer, 2 Mal, unter sorgf~ilfigem Aus- spfilen der Wunde und mildem Druck gegen den Wundkanal erneuert worden war. Eine vorsichtige Son- dirung konnte ich mir jetzt nicht versagen. Um mir eine sichere Ueberzeugung zu versehaffen und doch nicht zu tier einzudringen, driingte ich den Knop{ der Sonde, nachdem derselbe den Kanal beinahe durchlaufen hatte, etwas nach oben, wobei ich auf eine, noch mit infiltrir- tern Periost bedeckte Parde des Orbitaldaches stiess. Ich liess nun den Knopf der Sonde ganz allm~ihlig nach hinten gleiten, ohne das Orbitaldach zu verlassen. Bald war ich an der vorderen Grenze der friiher entblSssten Knochenpartie angelangt; als die Sonde in diesem Bereiche noch ungefiihr 1 Linie auf dem nackten Knochen naeh hinten vorgeriickt, hSrte auf einmal je- der Widerstand aug. lch schob die Sonde nicht ohne eta gewisses Zagen in der erreichten Stellung noch eine Wenigkeit, vielleicht '/2 Linie, tiefer, um zu ermitteln, ob ich reich in einem Knochenloch bef~nde; beim als- baldigen Zurfickziehen ddlngte ich den Knopf der Sonde wieder nach vorn und aufw~irts und fiihlte auFs Deutlichste den scharfen Knochenrand, fiber den ich hinweggegangen war. Der Sonde fo]gten antis Neue einige Tropfen dicklichen Eiters. Es w a r somi t s g e s t e l l t , (]ass d e r E i t e r a u s d e n i n t r a c r a n i e l l e n T h e i l e n d u r c h e ine P e r f o r a t i o n des h i n t e r n O r b i t a l d a e h e s s ich in die O r b i t a e r g o s s e n ha t t e .

In den folgenden Tagen trat bereits eine sehr auf- fallende Besserung des Allgemeinbefindens ein, der Kopt%chmerz liess bedeutend nach, fehlte oft Stunden- lang g~inzlich, das Erbrechen /rat gewShnlich nur ein- real t~iglich beim ersten Auf'richten im Bert oder nach dem Friihstfick eta, die Krampfzufiille schwiegen g~inz-

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lich, der Puls stieg auf 70 Schliige und wurde vollkom- men regelmiissig, Nachtruhe und Esslust besserten sich ebenfalls und das "ausserst verfallene KSrpervolum ring an etwas zuzunehmen; auch die nat{lrliche Freundlich- keit und Theilnahme des Kindes kehrte wieder ein. Trotz alledem traten in den fblgenden Wochen ab und zu wieder ernstere Symptome auf. In den ersten Tagen Januars fiirchtete ich sogar eine neue Eiteransammlung und hielt es ffir Pflicht, den Wundkanal, welcher trotz des Einlegeas yon Charpie sich bereits sr verengt hatte, energischer z , dilatir,m. Es wurden zu diesem Zwecke Quellbougies genau his zur pert'orirten Knochen- stelle eingelegt. Am 8. Januar 1858 eri'olgte, nachdem die Tage zuvor wicder hefiige Kopfschmerzen und ein Krampfanfall amlinkenArm aui~etaucht warcn,wiederum eine, wiewohl geringere, Entleerung yon Eiter. Von dieser Zeit an ging die Besserung ungestSrt vorwih'ts. Der Puls war bis aug 80 Schliige gestiegen, es eri'olg- ten zuweilen in den Abendstunden ganz leichte Fieber- erregungen, die reich jedoch wenig schreckten, da der Kriiftezustand und das Aussehen der Kranken sich sichtlich besserten, leh hieh dieselben viehnehr fi;,r den symptomatischen Ausdruck eines gi~nstigen reactiven Vorganges in der Umgebung des I'riiheren Eiterheerdes.

Am 16. Januar trat zum letztenmal morgen- liches Erbrechen aus Patientin musste his Mitte Fe- bruar das Bert hilten, da sic noch wenige Zeit vorher beim Versuch aufzustehen sofort ohnm'achtig geworden war. Bald darauf wurde sic aus der Anstalt ent- lassen. Sic besueht noch jetzt in grSsseren Intervallen meine Poliklinik und befindet sich in untadethafter Ge- sundheit. Eine kleinc gegen den Knochen eingezogene Narbe, entspreche~ld dcr Wund% ist das einzige Ueber- bleibsel der Krankheit. Auch diese Narbe stSrt weder das Aussehen~ noch die Bcwegung dcr Lider.

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Dieser Krankheitsfall zeigt aufs Neue die grosse Gefahr, welche selbst eine sehr umschriebene Caries in den hinteren Theilen des Orbitaldaches mit sich fiihrt; er zeigt abet zugleich die Miiglichkeit einer Heilung bei einer ausgedehnten Eiteransammlung in der Sch~idel- h6hle, und zwar wahrscheinlich innerhalb der vorderen Gehirnlappen selbst. Ich erinnere hierbei an einen frii- her yon mir mitgetheilten Fall yon Caries der Orbita (siehe dies Archly I, ] pag. 430), in welchem sich zu wiederholten Malen Fetzen yon Gehirnsubstanz in die Orbita entleerten und doch das Allgemeinbefiaden An- fangs so wenig gest~rt war, dass das Kind sich zu der~ selbea Zeit, als diese Entleerungen stattfanden, polikli- nisch vorstellte.