17. Internationales Seminar 04.09.2014 St. Gallen

Ein Mundpflegeprotokoll (OrCaSS) zur Unterstützung des Selbstmanagements undUnterstützung des Selbstmanagements und Reduktion oraler Mukositis bei Patienten mit allogener Stammzelltransplantationallogener StammzelltransplantationLynn Leppla MScN

Universitätsklinikum FreiburgDepartment für Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation

Institut für PflegewissenschaftMedizinische Fakultät, Universität Basel, Schweiz

BegriffsklärungO l M k iti (OM)Orale Mukositis (OM)• Entzündungsprozess • Rötungen

Mundpflegeprotokoll• systematische Erhebung

Zahn und Mundpflegeprodukte• Rötungen• Offene Stellen• geschwollenen

• Zahn- und Mundpflegeprodukte• Anwendungshinweise

Mundschleimhäute

(Sonis, et al., 2004, Harris,et al., 2008)(So s, e a , 00 , a s,e a , 008)

Hintergrund

• Bis zu 40% der Patienten mit konventioneller Chemotherapie und 75%-99% der Patienten mit allogenerChemotherapie und 75%-99% der Patienten mit allogener Stammzelltransplantation sind von OM betroffen(Barasch et al., 2003; Peterson,et al., 2009)

• Wenig ist zu präventiven Maßnahmen bekannt ( G )(Harris,et al., 2008; Lalla et al., 2014; McGuire et al., 2013; Rubenstein et al., 2004; Worthington Helen et al., 2011)

• Mundpflegeprotokolle sind ein vielversprechender Ansatz• Mundpflegeprotokolle sind ein vielversprechender Ansatz zur Reduzierung oraler Mukositis(Antunes et al., 2010; Bhatt et al., 2010; Kashiwazaki et al., 2012; Lalla et al., 2014; Santos et al., 2011; Soga et al., 2011;

Yamagata et al 2012)Yamagata et al., 2012)

Ziele der Studie

1. Testung des Mundpflegeprotokolls OrCaSS auf Machbarkeit und Stärke der Effekte hinsichtlich desMachbarkeit und Stärke der Effekte hinsichtlich des Auftretens, der Intensität und der Dauer oraler Mukositis.

2. Auswirkungen des Mundpflegeprotokolls auf die Adhärenz der Patienten bezüglich ihrer Mundpflege, und g p g ,der Lebensqualität und Symptomerfahrung.

Methode

• Design: randomisiert, kontrollierte Pilotstudie

• Wo: Universitätsklinikum Freiburg im Breisgau

• Zeitraum: 16.08.2012 - 30.04.2013

• Teilnehmer: 18 Patienten mit AML

• Rekrutierung : pflegerisches Vorbereitungsgespräch

Klinikübliche Mundpflege

• Keine strukturierte Wissensvermittlung undKeine strukturierte Wissensvermittlung und Materialempfehlung

• Keine Empfehlung zur professionellen Zahnreinigung

• Kein Selbstassessment

• Nur unregelmäßige Erhebung des Mundstatus

Ablauf der OrCaSS Studie

• Entwicklung des Studienprotokolls• Durchführung der StudieDurchführung der Studie

– Testung der Machbarkeit – Messung von:Messung von:

• Auftreten, Stärke und Dauer oraler Mukositis• Adhärenz,• Lebensqualität • Symptomerleben

• Auswertung

Entwicklung des OrCaSS Protokolls

Forschung Klinische Erfahrungg g

Inhalt

Lokaler Kontext Patientenpreferenzen

(Rycroft-Malone et al., 2004)

F h 96 A tik lForschungSuche

• 96 Artikel

• 6 Studien, 2 Reviews 

Auswahl(Antunes et al., 2010; Bhatt et al., 2010; Kashiwazaki et al., 2012; Lalla et al., 2014; McGuire et al., 2013Santos et al., 2011; Soga et al., 2011; Yamagata et al., 2012)

• Selbstmanagement und‐AssessmentZ h t t h ik

Ergebnis• Zahnputztechnik• Professionelle Zahnreinigung 

KlinischeKlinische Erfahrung

• Selbstassessmentinstrument mit Piktogrammen (OMDQ Kid )(OMDQ Kids)

• Modifizierte Zahnputztechnik

• Ausgewähltes Material

(Poyato‐Ferrera, Segura‐Egea, & Bullón‐Fernández, 2003; Tomlinson et al., 2011)

• Auswahl MaterialLokaler Kontext

• Materialtestung• Assessment

Patienten-preferenzen • Assessment p e e e e

Strukturierung und Umsetzung

2 Sessions je 20-30 Min. durch StudienleitungEdukative Inhalte:Edukative Inhalte:– Was ist Mukositis und ihre Konsequenzen– Erlernen des Selbstassessments und Mundpflegeprotokoll– Ausgabe des benötigten Materials und wie was, wann genutzt wird

Verhaltensändernde Techniken:Verhaltensändernde Techniken:– Zunge und -Zahnputztechnik, Spülungen und Anpassung der Frequenzen– Gemeinsame Zielsetzung für zu Hause/stationärg– Empfehlung zur professionellen Zahnreinigung– Entwicklung von Remindern

(Michie et al., 2013)

Variablen

Sekundäre OutcomesFeasibility Sekundäre OutcomesAdherence • Adaptierte Version des BAASIS T2+T3(Leuven‐Basel Adherence Research Group, 2005)

FeasibilityFeldnotizen T1, T2, T3 und am Ende der Studie  

(Leuven Basel Adherence Research Group, 2005)

•Quigley‐Hein‐Plaque‐Index T1+T2+T3(Turesky, Gilmore, & Glickman, 1970)

L b li ä

Primäres OutcomeOrale Mukositis

Lebensqualität•EORTC‐QLQ‐C30 T1+T3

(Aaronson et al., 1993)

Symptomerfahrung

Inzidenz, Schwere, DauerWHO  Scala 28 Tage

(W ld H lth O i ti 1979) Symptomerfahrung•PROVIVO T3

(Kirsch, 2010)

(World Health Organization, 1979)

DemografieT1

T1 T3T2

Ergebnisse Demographie

UCG (n=10) IG (n=8) Total Group

Age in years; median (IQR)a 44.0 (22) 47.5 (14.8) 46.5 (15.3)

Gender; n (%)Gender; n (%)

Female 6 (60.0) 6 (75.0) 12 (66.7)

Conditional treatment; n (%)b

BU/CY 6 (60 0) 3 (37 5) 9 (50 0)BU/CY 6 (60.0) 3 (37.5) 9 (50.0)

FBM 3 (30.0) 4 (50.0) 7 (38.9)

FLUTT 1 (10.0) 1 (12.5) 2 (11.1)

Ergebnisse100%

Ergebnisse

Grad 4 Grad 480%

90%

schwer

Grad 360%

70% schwer

G d 2 Grad 2

40%

50%

Grad 1

Grad 2 Grad 2

10%

20%

30%

mild

mild

Grad 10%

10%

Kontrollgruppe InterventionsgruppeKontrollgruppe Interventionsgruppe

Ergebnisse Dauer der oralen Mukositis

• Kürzere Gesamtdauer der oralen Mukositis in der Interventionsgruppe (Median 12 Tage vs 14 Tage)Interventionsgruppe (Median 12 Tage vs. 14 Tage)

• Späterer Beginn der Mukositis in der Interventionsgruppe (12% vor Tag 8 vs. 66%)

• Kürzere schwere Mukositis in InterventionsgruppeKürzere schwere Mukositis in Interventionsgruppe

• Keine Verbesserung der Adhärenz, Lebensqualität und Symptomerfahrung in der Interventionsgruppe

Zusammenfassung

• Das OrCaSS Protokoll ist gut anwendbar• Das OrCaSS Protokoll ist gut anwendbar

• Eine orale Mukositis tritt zeitlich verzögert d i k ä fund weniger stark ausgeprägt auf

• Bisher nur kleine Effekte

• Ungenügende Adhärenz Strategien zur Verbesserung der Adhärenz sollten in Folgestudien integriert werdender Adhärenz sollten in Folgestudien integriert werden

• Größere Stichprobe und anderes Design mit allogener und autologer SZT für Folgestudienund autologer SZT für Folgestudien

Fragen?

Danke:• Meine Patienten• meine Mentorin und Seminarleitungen:

D A tj K ll P f D S bi D G t D K t i FiDr. Antje Koller, Prof. Dr. Sabina De Geest, Dr. Katarina Fierz• meiner Masterseminargruppe• Meinen Mentoren in klinischen Fragen und Study Nurses: Dr. med. dent.

Sebastjan Varljen, Dr. med. Barbara Deschler-Beier, Anne Rebafka, MScN , Ulrike Mößner, BScN, Sabine Valenta, BScN, Matthias Naegele, MScN

Literatur• Aaronson, N. K., Ahmedzai, S., Bergman, B., Bullinger, M., Cull, A., Duez, N. J., de Haes, J. C. (1993). The

E O i ti f R h d T t t f C QLQ C30 lit f lif i t t f iEuropean Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute, 85(5), 365-376.

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• Barasch, A., & Peterson, D. E. (2003). Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral oncology, 39(2), 91-100. doi: Pii s1368-8375(02)00033-7 10.1016/s1368-8375(02)00033-7

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• Harris, D. J., Eilers, J., Harriman, A., Cashavelly, B. J., & Maxwell, C. (2008). Putting Evidence Into Practice (R): Evidence-based interventions for the management of oral mucostis. Clinical Journal of Oncology Nursing, 12(1), 141-152 doi: 10 1188/08 cjon 141 152152. doi: 10.1188/08.cjon.141-152

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• Lalla, R. V., Bowen, J., Barasch, A., Elting, L., Epstein, J., Keefe, D. M., . . . Peterson, D. E. (2014). MASCC/ISOO Lalla, R. V., Bowen, J., Barasch, A., Elting, L., Epstein, J., Keefe, D. M., . . . Peterson, D. E. (2014). MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer, 120(10), 1453-1461.

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• World Health Organization (1979) WHO (World Health Organization Genf) Handbook for Reporting Results of Cancer• World Health Organization. (1979). WHO (World Health Organization, Genf) Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment: WHO.

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management on the severity of oral mucositis during hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplantation, 47(5), 725-730. doi: 10.1038/bmt.2011.171

22 · 2. Juli 2012

Oral Care Self-management Support OrCaSS - PilotstudieOrCaSS - Pilotstudie

Wir bitten Sie jeden Tag nach dem aufgeführten Schema vorzugehen:

• Schätzen Sie jeden Morgen ungefähr zur gleichen Zeit Ihren Mundstatus mit Hilfe der umseitigen Skala ein

• Suchen Sie den entsprechenden Smiley heraus und führen Sie die Maßnahmen entsprechend durch. Der „traurigste“ Smiley bestimmt welche Seite Sie wählen. Amentsprechend durch. Der „traurigste Smiley bestimmt welche Seite Sie wählen. Am besten Sie hängen sich das Schild im Bad neben dem Spiegel auf. ein Smiley pro Kategorie reicht aus um die nächste Stufe zu nehmen

Dieser Smiley bedeutet Sie haben keine Beschwerden und fühlen sich nicht eingeschränkt. Hier müssten Sie die Maßnahmen der ersten Seite durchführen.

Dieser Smiley bedeutet Sie haben extrem starke Schmerzen oder fühlen sich extrem eingeschränkt. Hier müssten Sie die Maßnahmen der fünften Seite durchführen.

• Nachdem Sie die Mundpflege durchgeführt haben sollten Sie 15 Min. nichts Essen und Trinken

• Wechseln Sie 1xWoche Ihre Zahnbürste aus lassen Sie sie an der Luft trocknen nachWechseln Sie 1xWoche Ihre Zahnbürste aus, lassen Sie sie an der Luft trocknen nach dem Putzen

• Fragen Sie rechtzeitig beim Pflegepersonal nach Schmerzmitteln wenn Schmerzen auftreten, damit Sie Ihre Mundpflege weiterführen und weiter Essen können. Wenn Essen nicht mehr möglich ist kann auch Ernährung über die Vene gegeben werdenEssen nicht mehr möglich ist kann auch Ernährung über die Vene gegeben werden.

1

Was tun… Wann… Womit…

Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu 

3xtgl. nach  jeder Mahlzeit,innerhalb von 30 Min.

MineralwasserWährend der Isolation bitte tgl. 

entfernen

Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens

Mind. 2xtgl. nach  dem Frühstück/Abendessen

eine neue Flasche

Weiche Zahnbürste, Zahnpastaerlernten Technik mindestens 

90 SekundenFrühstück/Abendessen Wenn möglich auch nach dem Mittagessen

Zahnpastabei Zahnfleischbluten Schwämmchen nehmen

Zungenreinigung/Beläge Morgens nach dem AufstehenAbends vor dem Schafengehen

Tunken Sie die Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und bürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mitZahnfleisch oder Stellen mit Belägen

Bei Bedarf Mund noch mal ausspülen mit Mineralwasser

1

2

Was tun… Wann… Womit…

Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu tf

3xtgl. nach  jeder Mahlzeit,innerhalb von 30 Min.U d Ab d d

MineralwasserWährend der Isolation bitte tgl. i Fl hentfernen Und Abends vor dem 

Schlafengeheneine neue Flasche

Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens 90 Sekunden

Mind. 2xtgl. nach  dem Frühstück/ Abendessen Wenn möglich auch nach dem Mitt

Weiche Zahnbürste, Zahnpastabei Zahnfleischbluten S h ä h h

Zungenreinigung/Beläge

Mittagessen

Morgens nach dem AufstehenAbends vor dem Schafengehen

Schwämmchen nehmen

Tunken Sie die Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und 

Fragen Sie nach Schmerzmitteln

gbürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mit Belägen

Fragen Sie nach Schmerzmitteln wenn die Schmerzen Sie einschränken

2

3

Was tun… Wann… Womit…

Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu entfernen

Morgens nach dem Aufstehen3xtgl. nach  jeder Mahlzeit,innerhalb von 30 Min

MineralwasserWährend der Isolation bitte tgl. eine neue Flascheentfernen innerhalb von 30 Min.

Und Abends vor dem Schlafengehen

eine neue Flasche

Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens 90 Sekunden

Mind. 2xtgl. nach  dem Frühstück/ Abendessen Wenn möglich auch nach dem Mittagessen

Weiche Zahnbürste,Zahnpastabei Zahnfleischbluten Schwämmchen nehmen

Zungenreinigung/Beläge

Mittagessen

Morgens nach dem AufstehenAbends vor dem Schafengehen

Schwämmchen nehmen

Tunken Sie die Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und 

Desinfizierende Spülung 3xtgl nach dem Zähneputzen

bürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mit Belägen15 ml Octenidol 30 Sekunden imDesinfizierende Spülung

Fragen Sie nach Schmerzmittelnwenn die Schmerzen Sie 

3xtgl. nach dem Zähneputzen 15 ml Octenidol 30 Sekunden im Mund hin‐und herbewegen

einschränken

3

4

Was tun… Wann… Womit…

Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu entfernen

Morgens nach dem Aufstehen3xtgl. nach  jeder Mahlzeit,innerhalb von 30 Min.

MineralwasserWährend der Isolation bitte tgl. eine neue Flascheentfernen innerhalb von 30 Min.

Und Abends vor dem SchlafengehenWenn Nachts wach dann 

ä li h ül

eine neue Flasche

Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens 90

zusätzlich spülen

3xtgl. nach MahlzeitImmer wenn möglich, bei zu

Weiche Zahnbürste, Zahnpastaerlernten Technik mindestens 90 

Sekunden

Z i i /B lä

Immer wenn möglich, bei zu starken Schmerzen aussetzen

M h d A f h

Zahnpastabei Zahnfleischbluten Schwämmchen nehmen

T k Si di Z h bü dZungenreinigung/Beläge Morgens nach dem AufstehenAbends vor dem SchafengehenImmer wenn möglich, bei zu starken Schmerzen aussetzen

Tunken Sie die Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und bürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mit 

Desinfizierende Spülung

F Si h S h itt l

3xtgl. nach  dem ZähneputzenAbends vor dem Schafengehen

Belägen15 ml Octenidol 30 Sekunden im Mund hin‐und herbewegen

Fragen Sie nach Schmerzmittelnwenn die Schmerzen Sie einschränken 4

5

Was tun… Wann… Womit…

Spülen Sie den Mund nach dem Essen um Speisereste zu entfernen

Morgens nach dem Aufstehen3xtgl. nach  jeder Mahlzeit, innerhalb von 30 Min

MineralwasserWährend der Isolation bitte tgl. eine neue Flaschevon 30 Min.

Und Abends vor dem SchlafengehenWenn Nachts wach dann zusätzlich spülen

neue Flasche

Putzen Sie die Zähne mit der erlernten Technik mindestens 90 Sekunden

3xtgl. nach MahlzeitImmer wenn möglich, bei zu starken Schmerzen aussetzen

Weiche Zahnbürste, Zahnpasta, bei Zahnfleischbluten Schwämmchen nehmen

Zungenreinigung/Beläge Morgens nach dem AufstehenAbends vor dem SchafengehenImmer wenn möglich, bei zu starken Schmerzen aussetzen

Tunken Sie die Zahnbürste oder Schwämmchen in Octenidol und bürsten Sie vorsichtig die Zunge, Zahnfleisch oder Stellen mit Belägen

Desinfizierende Spülung

Schmerzen aussetzen

Morgens nach dem Aufstehen3xtgl. nach  dem ZäneputzenAbends vor dem Schafengehen

Zahnfleisch oder Stellen mit Belägen

15 ml Octenidol 30 Sekunden im Mund hin‐und herbewegen

Abtupfen

Abends vor dem Schafengehen

Tupfen Sie  nach jeder Mundpflegealle offenen Stellen ab oder bitten Sie eine Pflegende es für Sie zu

Watteträger in Octenisept tunken 

Fragen Sie nach Schmerzmitteln wenn die Schmerzen Sie einschränken

eine Pflegende es für Sie zu übernehmen

5