K. UNa~.~Ee~T: Therapie maligner lgittelohr- und Felsenbeintumoren 351

e inem a u t o n o m e n 3/[echanismus unterworfen , der darges te l l t wird dureh einen neurovascul / i r ges teuer ten , va r i ab len pe r i tub~ren Gewebsturgor . ji~hnlieh wie be im Sch luekak t w/~re also eine wil lk/ i r l iehe yon einer a u t o n o m ab lau fenden Phase zu unterscheiden.

Literatur CLA~, M.: Die arterioven6sen Anastomosen. Leipzig: J. A. Barth 1939. - -

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64. K. UN~ERECHT-~[iinchen: Einige Gesiehtspunkte zur Therapie maligner Mittelohr- und Felsenbeintumoren

Die primfiren und sekund~ren b6sa r t igen Mit te lohrgesehwii ls te zeigen hins icht l ich des W a c h s t u m s gewisse Gesetzm/il3igkeiten, deren K e n n t n i s fiir Behand iung und Prognose wicht ig ist.

Nach Uberschre i tung der Geh6rgangsgrenzen bre i ten sich die sekun- d/iren Mit te lohrgeschw/i ls te , am h/iufigsten sind die Neubi ldungen , welche vom Geh6rgang ins Mi t te lohr e ingedrungen sind, oft auch aui3en a m Sch/~del subcu tan en t l ang der per iaur icul / i ren We ic h t e i l s c h i e h t e n bzw. des Knochens nach al len Sei ten aus und erfassen hier einen grSi]eren Bezirk, als I n s p e k t i o n und P a l p a t i o n v e r m u t e n lassen. Das Tumor- z en t rum l ieg t also ill tier Schadelper ipher ie im Gegensatz zu den p r i m a r e n Mit te lohrgewitehsen, welche f iberwiegend an der Schiidelbasis nach innen bzw. in h6heren E t a g e n en t l ang der Tube in g i c h t u n g au f den Caro t i skana l oder ga r ins E n d o k r a n i u m vorwaehsen und do r t die P ~ ' a - mide gelegent l ieh m i t e inem T u m o r m a n t e l umgeben. E r s t im fortge- sehr i t t enen S t a d i u m pflegen diese Gewaehse m i t e inem Tumorzapfen im GehSrga,ng oder m i t e iner retroauricul/~ren Schwel lung auch auBen in Ersche inung zu t re ten . Diese W a c h s t u m s t e n d e n z e n geben einen I-Iinweis, wo besonders r ad ika l zu oper ieren ist .

En t sehe idend f/ir die Hei lungsauss ieh ten der AuBen-Mit te lohr- t umoren ist , ob die PaukenhShle und die med ian benaehba r t e Region tumorf re i sind. Bei einer F r a u m i t e inem sich vorwiegend h ] d e r Sch/~del- per ipher ie ausbre i tenden , vom GehSrgang ins Mas to id vorgedrungenen BasMiom waren Trommelfe l l und Paukenh6h le i n t ak t . I n der Tiefe geni igte deshalb zur res t losen Bese i t igung der Geschwulst , welehe a m A n t r u m endete , eine sog. konse rva t ive l~adika lopera t ion . U m so r ad ika le r

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muGte aber aul~en am Selfl~fenbein vorgegangen werdcn. Erst nach Weg- nahme des ~uI3eren Ohres saint umgebenden Weichteilen, des Kiefer- gelenkes, des Unterkiefers und der Parotis zeigten histologische Kon- trollen die Beseitigung des peripheren Gcschwulstantcils an.

Vor allem 3 Dinge sind bei der Behandlung yon Tumoren mit/~hn- richer Ausdehnung zu beaehten.

1. Der N. facialis wird grundsi~tzlich veto gesunden Felsenbeinantcil bis zum Austrit t der ~ste aus der Parotis freigelegt. Erst dann kann entschieden werden, ob der Nerv zu crhalten ist oder nicht. Bei dcr Patientin erfaBte das Geschwtflstgewebe nicht im Schl~fenbein, sondern in der Parotis den Nerven, so dab dessen Resektion erforderlieh wurde.

2. Besondere Sorgfalt verlangt die Behandiung des am Prozel) betei- ligten Kauapparates. Nach partieller Entfernung der Kaumuskulatur droht bekanntlieh eine Kieferklemme infolge Iqarbenkontraktur, wenn man nicht fr/ihzeitig mit einer Dehnungsbehanlung beginnt. Ha t die Geschwulst auf das Kiefergelenk iibergegriffcn, dann setzten wir den Unterkiefer gew6hnlich vor dcr Masseter-Pterygoidcusschringe ab und resezieren grol~zfigig die Kaumuskutatur. Vor der Operation fertigt ein Kieferspezialist eine provisorische Gleitprothese an, welche nach der Heilung eine den gegebenen Verh~ltnissen entsprechcnde optimale Okklusion gews so dab sparer C)ffnen und Schliel~en des Mundes nicht behindert sind.

3. Zur Vermeidung ]anganhaltender Eiterungen infolge Sequestrie- rung freiriegender Knoehen ist es empfehlenswert, cite Corticalis des yon den Weiehteiien befreiten Knochens teilweise ~bzufrAsen und mit Epidcrmisl/~ppchen zu bedecken. Die Heilungsdauer wird erheblich ver- kfirzt, wenn der Knochen bald vollst~ndig iiherh~utct ist.

Sehwerwiegender sind die Eingriffe, wenn die Neubildung, wie bei dieser Frau mit cinem grol~en Aul~en-Mittelohrbasaliom, fief in die PaukenhShle, ins Mastoid und in die Tube eingedrungen ist. Vor 3 Jahren legten wir nach Entfernung des ganzen tumorSs vergnderten Aul~enohres und nach par~ieller Rescktion der Tube breit das 1VIittelohr frei. Wenn aueh wiederholt kleinere Rezidivc zu beseitigen waren, so wurde die Frau doch immer wieder soweit hcrgestellt, dal~ sic sich in der 0ffentlichkeit zeigen nnd ihren Haushalt versorgen konnte.

Das Labyrinth liel~en wir unbertihrt. Die Frau lift sparer hgufig unter GleiehgewiehtsstSrungen. Sehr wahrscheinlich lagen letzteren nicht nur eine Labyrinthitis, sondern auch mechanische Einwirkungen auf die Labyrinthfenster zugrunde. Unangenehm waren in dieser Hinsicht immer wieder auftretende Borken an der medianen, sezernierenden PaukenhShlenwand. Wir hubert ~us den Erfahrungen, die wit bei diesem Fall sammelte n, die Konsequenzen gezogen und sind dazu fibergegangcn, bei ghnlieh gelagerten Fallen auch den retrotympanalen Schlgfenbein-

Therapie maligner Mittelohr- und Felsenbeintumoren 353

anteil samt Labyrinth zu entfernen. Man erspart dadureh den Kranken spgter nieh~ nut den labyrinth/iren Sehwindel, sondern r/~umt aneh den perilabyrinth/~ren Knochen vollst~ndig ans, we verborgen sitzende Tumorreste nach unzureichenden Eingriffen zum Ausgangspunkt yon Rezidiven werden. Es kommt bei sehr ausgedehnten Mittelohrtnmoren der Eingriff praktisch einer Totalexstirpation des Schl~ifenbeins gleich. Da das Gehfr bei den meisten Patienten erheb]Jeh herabgesetzt zu sein pflegt, so bedeutet dieser Eingriff keine erhebliche zus/s Verst/im- melung. In der Carotisn/~he ist besonders vorsiehtig zu operieren, damit es nieht zu einer lebensbedrohenden Blutung kommt.

~ a n wird vor der Operation mit allen zur Verffigung stehenden Hilfsmi~teln versnehen, die Gr58e der Geschwulst zu ermitteln. Es sei in diesem Zusammenhang an die Angiographie erinnert, welehe z. B. Einengungen des Carotislumens an der Sch~delbasis, gochdr~ngungen cerebraler Gef/tl3e u. a. aufdecken und einen Hinweis anf ein endokrani- elles Vordringen der Geschwulst geben kann. Rfntgenologisch nachge- wiesene Knochendestruktionen lassen wohl das Geschwulstvolumen ahnen, geben ~ber keine GewiSheit fiber deren Gr613e. Erst w~hrend einer Operation erh~It man endgfiltig fiber die Ansbreitung Anfsehlul].

Leider ist bereits zu diesem Zeitpnnkt ein erheblicher Prozentsatz der Patienten inknrabel erkrankt. Meis~ens erliegen sie erst nach einem langeren Siechtum ihrem Leiden. Wir stehen auf dem Standpunkt, dab man die Behandlung nicht nur auf eine medikamentfse Sehmerz- bek~mpfnng besehranken, sondern yon Fall zu Fall trotz der infausten Prognose noch operieren sell, wenn es z .B. gilt, unertrs Kopf- schmerzen oder eine die Ern~thrung in Frage stellende Kieferldemme zu beseitigen.

Eine Frau mit einem sehr ausgedehnten, ursprfinglieh auf Gehfrgang und l'Vfittelohr sich beschr~nkenden Plattenepithelcarcinom, welches au•erhalb der Klirdk ertblglos bestrahlt nnd sparer yon uns mehrmals naehoperiert wurde, lift sehr nnter den Begle~terseheinungen des un- gehemmten Tumorwachstnms, insbesondere der Radionekrose des Unter- kiefers. Erst die Resektion des Unterkiefers linderte die Kopfsehmerzen und ermfglichte wieder eine ansreichende 0ffnung des Mundes. Es ist w/ehtig, da$ s/~mtliche erreichbaren Trigeminusfoste weggenommen werden.

Radiosensible Mittelohrtumoren haben wir frfiher nur bestrahlt. Die h/iufig folgenden, mit starken Sehmerzen und fft ider Sekretion einher- gehenden t~loehennekrosen, die wegen der Gefahr einer Carotisarrosion auch gef/~hrlieh sind, bewogen uns, diese Falle jetzt im allgemeinen znerst zu operieren. Der veto Tumor befallene Knochen wird bis ins Gesunde entfernt und naeh AbsehluB der Wnndheilung mit der Be- strahlung begonnen. Dureh Sehaffung einer grfl~eren 0perationshfhle in

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354 H.-H. NAUMANN, H. G~rNTHEP~ und S. Sel~ICX~l~:

der Tiefe des Sehli~fenbeins erleichtert man sich sp/~ter aueh die Fahndung nach einem Rezidiv.

Wir sind der ~{einung, dab sich die Prognose der Mittelohrtumoren, welche nach wie vor sehr schleeht ist, einmal dadurch bessern t/~Bt, dag man bei unldaren Ohrerkrankungen h/~ufiger und wiederholt Probe- excisionen macht und dadurch die Geschwiilste frfihzeitiger diagnosti- ziert werden.

Zum andern ist bereits beim ersten Eingriff/~ugerst radikal vorzu- gehen. Bei ausgedehnten Mittelohrtumoren ist immer zu prfifen, ob die Totalexstirpation des Schl/ifenbeins erforderlich ist.

Besonders hingewiesen sei noch auf die am hi~ufigsten vorkommenden Ohrtumoren, die Basaliome. Bei diesen handelt es sich, veto Standpunkt des Klinikers gesehen, um NiMignome. Wenn sich der ProzeB aueh fiber Jahre hinzieht, so finden wit im Endstadium nach meist zahlreichen Rezidiven nicht selten eine weitgehende Differenzierung des Gewebes im Slime eines Staehelzellencareinoms, wobei es auch zur ]3fldung yon Metastasen kommt. Wit verspreehen uns yon der Behandlung mehr, wenn man diese Ohrtumoren nicht erst bestrahlt, sondern sofort naeh der Diagnostizierung exeidiert.

65. H.-H. NAUMANN, H. G~NTHER und S. SOtICI(ER-Wfirzburg (a. G.): Intravital-Beobachtungen an den Gefi~l~en des Innenohres*. (Mit 3 Text- abbildungen)

Dem glutgefs des Innenohres kommt ffir die Pathogenese gewisser Innenohr-Erkrankungen wahrseheinlich eine entscheidende Rolle zu. Unsere Kenntnisse yon der Physiologie und Pathophysiologie des Kreislaufs im Innenohr sind jedoch noch ~ugerst lfickenhaft, so dab wit ffir pathogenetische und therapeutisehe Uberlegungen bei derartigen Erkrankungen bis jetzt weitgehend auf Vermutungen und Hypothesen angewiesen sin&

Am besten sind wit orientiert fiber die Zuflugwege und die Anordnung der grSberen Gef~13e im Innenohr, vet aUem dureh die Arbeiten yon SIEBE~AZr 2~ A8~2~2, NABEYA TM, SHAMRAUGH TM, WERNEB 2~ und WITTI~IAACK 25. iJ]oer die Vertei- lung der feineren und feinsten Gef~Be, also der terminalen Strombahn, liegen ans jiingster Zeit morphologische Untersuchungen vet voh AGAZZI ~, E. KnEY u. W. KLEY 9 und CAT~n~rNE A. SMITg ~, die zwar in Einzelheiten voneinander ab- weiehen, im Prinzipiellen uns jedoch eine ausgezeichnete Grundlage ffir weitere Untersnchungen abgeben.

Experimentell-morphologisehe Befunde verSffentliehten u.a. 3IrGI~D und seine Sehfiler 11 sowie SEYgov~ tT. Diesen Untersuehungen ist entgegenzuhalten, dab die zur Beeinflussung der Innenohr-GefgBe applizierten Pharmaka praktisch supr~vital verabreicht wurden und dab die Registrierung etwaiger Gef/~B-Effekte

* Mit Unterstiitzung der Deutschen Forschungsgemeinsehaft.