Einmal Sectio immer Sectio ? - Neue Leitlinie der DGGG (AWMF) -

24.05.2008 Kos Sun & Sound Sa. 10.00 – 10.40

Schneider KTM

• erste Berichte Sectio caesarea „in vivo“ 16./17. Jahrhundert

• bis ca. 1850 mütterliche Mortalität 60-100%

• Verbesserung der Mortalität mit Einführung der Uterusnaht durch Kehrer (1897) und Sänger (1882)

• 1901 mütterliche Mortalität 25%, kindliche Mortalität 22% Todesfälle in erster Linie durch Endometritis / Peritonitis

Sectio caesarea - Mortalität -

Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland*

0

100

200

300

400

500

1900 1920 1940 1960 1980 2000

pro 100.000Lebendgeborene

Jahr* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

Mütterliches Mortalitäts- /Letalitätsrisko & Entbindungsmodus*

* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

1995-2000 Mortalität LetalitätBayern n=670.059

Sectio 0,29 ‰ (n=30) 0,04 ‰ (n=5)

1 : 3.500 1 : 25.903

Vaginale Geburt 0.04 ‰ (n=20) 0,02 ‰ (n=9) 1 : 27.028 1 : 60.062

Vag.Geb. / Sectio 1 : 7.7 1 : 2.3

Sectioraten 06/07• UK 26%• Australia 29%• Switzerland 29%• Germany 30%• USA 31%• Latin America 39%

Zust. nach Sectio und TOL

• Zust. n. Sectio: 13% (BAQ 2006)

• TOL*: Erfolgsrate 1 x c.s.: Ø 73 %

≥ 2 x c.s.: Ø 68 %

* Mittelwerte aus der Literatur

TOL nach c.s.

• 1998 30% (USA)

• 2003 10% (USA)

• 2006 60% (BRD)

Hamilton et al., Natl Vital Stat Rep 2003, BAQ – Daten 2006

Vaginale Geburt nach Sectio

Günstige Faktoren für erfolgreiche Vaginalgeburt:

Spontangeburt nach vorausgegangener Sectio OR 4.2

Fetales Schätzgewicht < 4000 g OR 2.0

Vorausgeg. c.s. indikation kein Mißverhältnis OR 1.7

Spontaner Wehenstart OR 1.6

Vaginale Geburt nach Sectio

Ungünstige Faktoren für erfolgreiche Vaginalgeburt:

Weheninduktion

Notwendigkeit von Wehenaugmentation

Adipositas (BMI ≥ 30 und / oder Gewichtszunahme > 20 kg

Fetale Makrosomie (> 4000 g)

Zeitspanne nach vorheriger c.s. < 12 Monate

• Fertilitätsabnahme OR 0,83

• Plazenta previa o 1 x c.s. RR 4,5 0,8%o 2 x c.s. RR 7,4 o 3 x c.s. RR 6,5 4,2%o 4 x c.s. RR 44,9 21 %

• Plazenta accreta / increta

o 1 x c.s RR 4,5

o 2 x c.s. RR 11,31

Maternale Risiken bei Z. nach Sectio *

* EL III

Uterinruptur bei Zustand nach Sectio *

• Nach isthmischem Querschnitto 1 x c.s. 0.5 % o 2 x c.s. 1.5 %o ≥ 2 x c.s. 2.0 %

• Nach Longitudinalschnitto 1 x c.s. 6-12 %

• Zeitspanne nach c.s.o < 12 Monate: 4,8%o 13-24 Montate: 2,7%o > 24 Monate: 0,9%

* EL III

Fetale Risiken & Zustand nach Sectio*

• IUFT OR 1.5

• Neonatale Mortalität OR 1.71

• 5 ` Apgar Wert < 7 OR 2.24

* EL III

• Diabetes Typ I + Gestationsdiabetes erniedrigen leicht die Erfolgsrate einer vaginalen Geburt

• Fetales Geburtsgewicht > 4000 g: nur 38-52% Erfolg

• > 4250 g oder keine vorausgeg. Spontangeburthöhere Rate an Uterusrupturen!!

TOL und Diabetes / Fetale Makrosomie

Geburtseinleitung (USA)

Operative Obstetrics by L.C. Gilstrap et al, 2002

Erfolgsversprechende Faktoren für die Geburtseinleitung:

• Vorausgeg. Spontangeburt (OR 3.9, Erfolgsrate 86,6%)

Ungünstige Faktoren für die Geburtseinleitung:

• Vorausgeg. c.s. wegen Wehenschwäche/Mißverh. (OR 1.7)

• Fetales Geburtsgewicht > 4000 g (OR 2.0)

• BMI ≥ 30

Geburtseinleitung und Z. n. Sectio

Einleitungsmodus und Rupturrisiko nach c.s.

Oxytocin < PG E2 < PG E2 - Insert < Misoprostol

10,2% 18,8%

Lydon-Rochelle M et al, N Engl J Med 2001

N=20095

Einleitungsmodus und Rupturrisiko nach c.s.

I. Allgemeine Hinweise für Z. n. Sectio

Nicht notwendige Maßnahmen

Pelvimetrie

Intrauterine Druckmessung

"Prophylaktische" VE oder Forceps

Palpation der Uterusnarbe p.p.

Empfehlung der Sterilisation nach ≥ 2 c.s.

erlaubt

• Analgetika (keine Einschränkung)• Oxytocin (keine spez. Einschränkung, k. Überwachung)• Prostaglandin E2 (strenge Indikation)• Epiduralanästhesie (keine Einschränkung)• Externe Wendung in BEL (keine Einschränkung)

kontraindiziert

• Prostaglandin vaginal insert (Propess®)• Misoprostol (Zytotec ®)

II. Allgemeine Hinweise für Z. n. Sectio

• Prospektive Geburtsplanung

• Kenntnis der Schnittführung

• Beratung über die Risiken des TOL vs. el. Resectio

• Detaillierte Dokumentation

• Diagnose des Plazentasitzes / der Insertion

Beratung und Management nach c.s.

• Vorausgeg. uteriner T- / Longitudinalschnitt

• Fetales Schätzgewicht > 4250 g

• Geburtseinleitung mit PG E2

• Zwillinge, BEL

Zusammenfassung I

Erhöhtes Risiko bei Z. n. Sectio

Zusammenfassung IIKontraindikationen für TOL nach c.s.

• Fehlende Patientenzustimmung

Persistierende Indikation for c.s.

Vorausgegangener T-/ Längschnitt

Vorausgeg. Uterusincision mit Cavumeröffnung

Vorausgeg. Narbendehiszenz oder - ruptur.

Befundrisiken wie Plazenta previa

• Spontangeburt nach c.s. ist meist erfolgreich !

• Risiken früh diagnostizieren (Plazenta prävia, increta).

• Gute Dokumentation der Risiken des TOL:

Plazenta prävia, accreta und increta, neonatale Morta-

litätserhöhung sowie Uterusruptur nach wiederholter c.s.,

nach Längschnitt, kurzem Zeitintervall oder Anwendung

von PG E2 zur Geburtseinleitung.

Zusammenfassung III (allgemein

Methods• Consideration of existing recomendations

• RCOG (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists)

• NICE (National Institute for Clinical excellence)

• ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologists)

• SCOG (Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada)

• Studies with high evidence level

Level of evidence (RCOG)

Ia Systematic review of a metaanalysis of randomised controlled studies

Ib At least 1 randomised controlled study

IIa At least 1 controlled good designed study without randomisation

IIb At least 1 experimental study with a good design

III Non experimental describing studies with good design like comparing, correlating and case-studies

IV Experten-comittee-reports or opinions and/or clinicalexperience of respected authorities