KROATISCH

MA 15 – SD16606 – 102013 - 1/4 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Polio DVR:0000191

MAGISTRAT DER STADT WIEN / MAGISTRAT GRADA BEČA Magistratsabteilung 15 – Gesundheitsdienst der Stadt Wien

Magistratsko odjeljenje 15 – Zdravstvena služba Grada Beča

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur SCHUTZIMPFUNG GEGEN KINDERLÄHMUNG

mit Polio-Salk "Mérieux"

IZJAVA O SUGLASNOSTI sa ZAŠTITNIM CIJEPLJENJEM PROTIV DJEČJE PARALIZE sa Polio-Salk "Mérieux"-om

BITTE BEANTWORTEN SIE DIE NACHSTEHENDEN FRAGEN: MOLIMO DA ODGOVORITE NA SLIJEDEĆA PITANJA: ( Zutreffendes bitte ankreuzen) (Molimo da odgovarajuće prekrižite)

Hatte Ihr Kind bereits einmal nach einer Impfung Beschwerden oder Nebenwirkungen? Da li je Vaše dijete već jednom patilo od tegoba ili nuspojava poslije cijepljenja?

Ja/da Nein/ne

Hat Ihr Kind derzeit oder in den letzten 2 Wochen Fieber? Da li Vaše dijete trenutno ima vrućicu ili ju je imalo u posljednja 2 tjedna? Leidet Ihr Kind derzeit an Husten, Schnupfen, Halsschmerzen? Da li Vaše dijete trenutno boluje od kašlja, hunjavice, grlobolja? Besteht derzeit eine andere Infektion? Da li trenutno postoji neka druga infekcija?

Ja/da Nein/ne

Leidet Ihr Kind an einer Allergie (z.B. Hühnereiweiß, Medikamente)? Da li Vaše dijete pati od neke alergije (primjerice albumin, lijekovi)? Wenn ja, an welcher? / Ako da, od koje? .............................................................................................................. Falls Ihr Kind derzeit eine Injektionstherapie gegen Allergie-auslösende Stoffe erhält: Ako Vaše dijete trenutno prima terapiju injekcijama protiv tvari koje izazivaju alergiju: wann war die letzte Verabreichung? .................................................... Kada je primilo zadnju injekciju? wann ist die nächste Verabreichung geplant?....................................... Kada je planirana slijedeća injekcija?

Ja/da Nein/ne

Liegt bei Ihrem Kind eine angeborene oder erworbene Immunabwehrschwäche/Immunerkrankung vor? Da li kod Vašeg dijeteta postoji urođena ili stečena deficijencija imunološkog sustava/oboljenje imunološkog sustava? Wenn ja, welche? / Ako da, koje? ...................................................................................

Ja/da Nein/ne

Bitte wenden – Danke! / Molimo okrenite list – hvala!

KROATISCH

MA 15 – SD16606 – 102013 - 2/4 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Polio DVR:0000191

Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein (z.B. Cortison, Zytostatika, zur Blutverdünnung)? Wenn ja, welche? Da li Vaše dijete redovito uzima lijekove (primjerice kortizon, citostatike, za razrijeđivanje krvi)? Ako da, koje? .................................................................................................................. ..................................................................................................................

Ja/da Nein/ne

Bekommt Ihr Kind derzeit eine Chemo- und/oder Bestrahlungstherapie? Da li Vaše dijete trenuto prima kemoterapiju i/ili terapiju zračenjem?

Ja/da Nein/ne

Leidet Ihr Kind an einer schweren oder chronischen Erkrankung (z.B. Krebs, Autoimmunerkrankung, Blutgerinnungsstörung)? Wenn ja, an welcher? Da li Vaše dijete pati od nekog teškog ili kroničnog oboljenja (primjerice rak, autoimuna bolest, poremećaj zgrušavanja krvi)? Ako da, od kojeg?..........................................................................................

Ja/da Nein/ne

Musste Ihr Kind sich vor kurzem einer eingreifenden Behandlung (z.B. einer Operation) unterziehen? Da li se Vaše dijete pred kratkim moralo podvrgnuti interventnoj terapiji (primjerice operaciji)?

Ja/da Nein/ne

Leidet Ihr Kind an einer chronisch entzündlichen Erkrankung des Gehirns oder Rückenmarks? Da li Vaše dijete boluje od nekog kroničnog upalnog oboljenja mozga ili leđne moždine? Hatte Ihr Kind je epileptische Anfälle? Da li je Vaše dijete ikada imalo epileptičke napade?

Ja/da

Ja/da

Nein/ne

Nein/ne

Hat Ihr Kind in den letzten 3 Monaten Blut, Blutprodukte oder Immunglobuline erhalten? Da li je Vaše dijete u posljednja 3 mjeseca primilo krv, krvne proizvode ili imunglobline?

Ja/da Nein/ne

Sofern eine Schwangerschaft bei der Jugendlichen festgestellt besteht, bitte ankreuzen! Ako je utvrđeno da je maloljetnica trudna, molimo da odgovarajuće prekrižite!

Ja/da Nein/ne

Hat Ihr Kind in den letzten 4 Wochen eine andere Impfung erhalten? Da li je Vaše dijete u posljednja 4 tjedna primilo neko drugo cijepljenje? Wenn ja welche und wann? / Ako da, koje i kada?............................................................................................ .......................................................................................................

Ja/da Nein/ne

KROATISCH

MA 15 – SD16606 – 102013 - 3/4 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Polio DVR:0000191

Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen – Danke / Molimo da popunite tiskanim slovima - Hvala

--------------------------------------------- ---------------------------------------------- Familienname des Kindes / Prezime djeteta Vorname des Kindes / Ime djeteta

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adresse / Adresa

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- Geburtsdatum des Kindes: Tag/Monat/Jahr Datum rođenja djeteta: dan/mjesec/godina

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Name der oder des Erziehungsberechtigten / Ime staratelja

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Informationsblatt und die Gebrauchsinformation zum obengenannten Impfstoff (Polio-Salk "Mérieux") sorgfältig gelesen und verstanden habe. Ich wurde dort über die Zusammensetzung des Impfstoffes, sowie Gegenanzeigen zur Verabreichung und mögliche Nebenwirkungen der Impfung aufgeklärt und habe diese Informationen verstanden. Svojim potpisom potvrđujem da sam pažljivo pročitao/la i razumio/la informativni list kao i informacije o uporabi gore navedenog cjepiva (Polio-Salk "Mérieux"). Tamo sam poučen/a o sastavu cjepiva kao i kontraindikacijama pri davanju i mogućem sporednom djelovanju cjepiva te sam razumio/la ove informacije. Ich hatte Gelegenheit während der Dienststunden des Schulärztlichen Dienstes offene Fragen mit der Ärztin/dem Arzt zu besprechen, bin aber über Nutzen und Risiko der Impfung ausreichend aufgeklärt und benötige daher kein persönliches Gespräch. Imao/la sam prilike razgovarati s liječnikom o otvorenim pitanjima za vrijeme ordinacije školskog liječnika, ali dovoljno sam poučen/a o koristi i riziku cijepljenja te nije mi više potreban osobni razgovor. Ich bin mit der Durchführung der Schutzimpfung einverstanden.

Suglasan/-na sam sa sprovođenjem zaštitnog cijepljenja.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Datum Unterschrift der oder des Erziehungsberechtigten Potpis osobe sa starateljskim pravom

Bitte wenden – Danke! / Molimo okrenite list – hvala!

KROATISCH

MA 15 – SD16606 – 102013 - 4/4 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Polio DVR:0000191

HINWEIS / UPUTA : Wenn Sie die Möglichkeit eines persönlichen Gespräches mit der Ärztin/dem Arzt während der Dienststunden des Schulärztlichen Dienstes in Anspruch nehmen möchten, ersuchen wir Sie, diese Einverständniserklärung erst nach dem erfolgten Aufklärungsgespräch zu unterfertigen und der Schulärztin bzw. dem Schularzt persönlich auszuhändigen. Ukoliko želite koristiti mogućnost osobnog razgovora s liječnikom za vrijeme ordinacije školskog liječnika, molimo Vas da potpišete izjavu o suglasnosti tek poslije tog razgovora te da istu osobno predate školskom liječniku.

Ärztliche Anmerkungen: / Napomene liječnika:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/der Ärztin Štambilj i potpis liječnika

KROATISCH

MA 15 – SD16607 – 102013 - Seite 1/2 Information zur Schutzimpfung Polio_PolioSalk

MAGISTRAT DER STADT WIEN / MAGISTRAT GRADA BEČA Magistratsabteilung 15 – Gesundheitsdienst der Stadt Wien

Magistratsko odjeljenje 15 – Zdravstvena služba Grada Beča

INFORMACIJE O ZAŠTITNOM CIJEPLJENJU

PROTIV DJEČJE PARALIZE sa Polio-Salk "Mérieux"-om

Vrlo štovana starateljice, vrlo štovani staratelju! Vrhovni sanitetski savjet je u svojoj aktualnoj preporuci za cijepljenje ponovno ukazao na značaj cijepljenja protiv difterije, tetanusa, hripavca i dječje paralize. Svaki čovjek bi se cijepljenjem trebao zaštititi od ovih četiri bolesti. Kako zaštita cijepljenjem protiv pojedinih bolesti tijekom godina opada, nakon temeljnog imuniziranja u dobi dojenčeta i malog djeteta zaštitu treba produžavati za vrijeme školovanja i potom svakih 10 godina. Za to stoje na raspolaganju kombinirana cjepiva. U djece koja do sada nisu cijepljena ili su samo djelomično cijepljena, ova se kombinirana cjepiva mogu samo uvjetno primjenjivati. U tom slučaju se preporučuje cijepljenje protiv dječje paralize sa cjepivom koje se koristi isključivo protiv ove bolesti. Dječja je paraliza (Poliomielitis) teška virusna bolest praćena vrućicom, koja može prouzrokovati trajnu nepokretnost. Prijenos se vrši uglavnom infekcijama putem prljavštine i umašćenosti. U Austriji se oboljenje zahvaljujući cijepljenju više ne pojavljuje. Ono se međutim još uvijek pojavljuje u nekim afričkim i azijskim zemljama s neznatnom cijepljenošću pučanstva i u svako vrijeme se ponovno može unijeti u zemlju. U slučaju donošenja bolesti može doći do oboljenjea kod necijepljenih osoba. Cjepivo sadrži ubijene viruse poliomielitisa. Nakon cijepljenja ljudsko tijelo proizvodi obrambene tvari (takozvana antitijela) i ista u slučaju infekcije (zaraze) spriječavaju izbijanje bolesti. Trenutno korišteno cjepivo protiv dječje paralize je Polio-Salk "Mérieux". Nuspojave I cjepiva mogu biti praćena nuspojavama. Ovom informativnom listu su priložene informacije o uporabi cjepiva koje vas obavještavaju o sastavu, mogućim kontraindikacijama i nuspojavama. Molimo da sve reakcije i nuspojave, osobito one koje nisu navedene u ovim informacijama o uporabi, odmah prijavite Vašem liječniku. Organizacija cijepljenja Školski liječnici MA 15 mogu izvršiti cijepljenje samo uz prilog izjave o suglasnosti date od staratelja. Suglasnost međutim ne znači da će Vaše dijete u svakom slučaju biti cijepljeno. Odluku donosi liječnik uzimajuću u obzir Vaše navode. Ukoliko Vaše dijete preboli neku bolest u periodu između popunjavanja izjave o suglasnosti i stvarnog termina za cijepljenje ili primi neko drugo cjepivo, molimo da to priopćite liječniku ili razredniku prije termina za cijepljenje. Škola će Vas blagovremeno obavijestiti o terminu cijepljenja.

Molimo okrenite stranu – Hvala!

KROATISCH

MA 15 – SD16607 – 102013 - Seite 2/2 Information zur Schutzimpfung Polio_PolioSalk

MOLIMO DA VAŠE DIJETE PONESE SVE ZAPISE O CIJEPLJENJIMA. (Zdravstvena knjižica, knjižnica o cijepljenjma, karton cijepljenja) Tako liječnik može utvrditi koje cjepivo je potrebno Vašem djetetu. VELIKO HVALA!