Elimination von Röteln und Masern: Anforderungen der WHO und

Umsetzungsstrategienin Deutschland

Dr. Dorothea Matysiak-KlosePD Dr. Annette Mankertz

Robert Koch-Institut, Berlin

Fortbildung für den Öffentlichen Gesundheitsdienst am BfRBerlin, 21. -23. März

2

Überblick

Ziele der WHO

Masernsituation weltweit

Eliminationskriterien der WHO

Epidemiologie

Strategien zur Umsetzung der Elimination

Informationen zur Labordiagnostik

3

Globale Ziele und Erfolge

Ziel bis 2010: - Senkung Masernmortalität um 90% im Vergleich zu 2000

Ziel bis 2015: - Globale Impfquote von 90% - Globale Inzidenz: <5 Fälle /1.000.000 E- Elimination der Masern/Röteln z.B. in Europa- 95% Senkung der Masernmortalität in Südostasien

Erfolge- Globale Impfquote: 85%- 65% der Mitgliedsstaaten der WHO Impfquoten > 90%- Todesfälle seit 2000 bis 2010 um 74% gesunken- Nord/Südamerika seit 2002 masernfrei

(MMWR 2009)

4

Eliminationsziele der WHO für Masern und Röteln nach WHO-Region, Februar 2012

5

Gemeldete Maserninzidenzen weltweitFälle/1 Million Einwohner, 2.2011- 1.2012, WHO

Data source: surveillance DEF fileData in HQ as of 7 March 2012

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. �©WHO 2012. All rights reserved.

≥1 - <10

(17 countries or 9%)

<1 (75 countries or 39%)

(39 countries or 20%)

≥10 - <50 (38 countries or 19%)

≥50 (25 countries or 13%)

No data reported to WHO HQ

Not applicable

0 1'800 3'600900 Km

6

Definition EliminationMasern und Röteln, WHO

Elimination:Nachweis:

Abwesenheit einer endemischen Übertragung in Deutschland von

Masern Röteln (mit konnatalem Rötelnsyndrom)

für mindestens 12 Monate

durch ein adäquates Surveillancesystem

bis 2010 2015

7

Ziele der WHO EURO-Region

Ziel bis 2015 ist die- komplette Eliminierung endemischer Masern

& Röteln• keinerlei Rötel- oder Masernfälle, die sich innerhalb

von Deutschland weiter ausbreiten• Importe von Fällen dürfen sich nicht verbreiten

- Senkung CRS-Inzidenz <1 Fall / 100.000 Geburten

Definition einer endemischen Übertragung:Existenz einer konstanten Übertragung von internen oder importierten Masernoder Rötelnviren über eine Periode von 12 Monaten oder mehr in einer definierten geographischen Region.

8

Strategien zur Erreichung der Ziele

Erreichen und Erhaltung einer ausreichenden Immunität in der Bevölkerung durch- 95% Impfquote mit zwei Impfungen gegen Masern - 95% Impfquote mindestens einer Impfung gegen Röteln

Schwerpunkt auf Bevölkerungsgruppen mit Immunitätslücken- Zusätzliche Impfaktionen (Gesundheitswesen, Schulen,

Arbeitsmedizin, Menschen mit Migrationshintergrund etc.) Stärkung des Surveillancesystems

- Fallbasierte Erhebung- Qualitätsindikatoren

Kommunikation des Nutzens und der Risiken

9

Indikatoren für ein gutes Surveillancesystem

Kein Link der Daten des NRZ mit denen der Epidemiologie

80% Ausbrüche/ Transmissionskettengenotypisiert

genotypisierteTransmissionsketten

keine Daten am RKI2/100.000 E in über 80% der Land- Stadtkreise

Negative Fälle

keine Daten am RKIBeginn der Untersuchung innerhalb 48 Stunden bei 80%

Schnelle Untersuchung der Verdachtsfälle

Falldefinition gibt Untersuchungen vor,85,9% von 2011 untersucht

80% aller Verdachtsfälle ohne Epilink adäquat untersucht

Ausreichende Laboruntersuchung

In der Regel wöchentliche Übermittlung der Fälle

80% der Berichte vollständig und mit Infektionsland am 25.

Komplette Übermittlung

Daten gehen am 15. vom RKI zum ECDC, am 25. weiter an die WHO

80% der Fälle am 25. des folgenden Monats bei der WHO

Schnelle Übermittlung

DurchführungZielIndikator

10

Dokumentation & Verifizierungsprozess

Nachweis kompletter Unterbrechung endemischer Viruszirkulation in allen Mitgliedsstaaten über 3 Jahre Dazu: Nationale Verifizierungskommission am RKI Verifizierungsprozess bereits begonnen,

- Abschluss spätestens 2018 (2015 + 3 Jahre) Dokumentation

- Monatliche Übermittlung fallbasierter epidemiologischer Surveillancedaten M&R an ECDC und WHO

- Jährliche Übermittlung „Joint Report Form“durch Nationales Verifizierungskomitee

11

Was haben wir bei den Masern erreicht ?

80951WHO-Ziel

Labor-bestätigungsrate

(in %)

Impfquote (2 Dosen, in %)

Inzidenz (Erkr./1.100.000

Einw.)

Prozess-indikator

84%??10 / 7802010

86%90%96%7 / 5712009

Laborbestätigt (WHO)2. Dosis1. DosisInzidenz / Fälle

48%83%95%28 / 23082006

69%89%96%11 / 9152008

? 86%?20 / 16072011

In Deutschland erreicht:

12

93,995,9

94,595,195,3

95,896,7

97,396,796,7

95,398

98,398,198,2

97,3

80 85 90 95 100

BYHB

BWBE HHSHRP

NWNI

HESLBBSTMVTH

SN 80 85 90 95 100

ÖBL

WBL

1. R

2. R

95%

Impfquoten in % bei SchulanfängernWestliche (WBL) und Östliche (ÖBL) BL, 2009

Epidemiologisches Bulletin 16/2011

n= 678.095

13

Übermittelte Fälle in Deutschland pro Monat, 2006-2011 (Stand: 1.03.2012)

0

100

200

300

400

500

600

700

1 2 3 4 5 6 7 8 91011121 2 3 4 5 6 7 8 91011121 2 3 4 5 6 7 8 91011121 2 3 4 5 6 7 8 91011121 2 3 4 5 6 7 8 91011121 2 3 4 5 6 7 8 9101112

2006 2007 2008 2009 2010 2011

year

repo

rted

case

s

1.607 Fälle in 2011, 90% ungeimpft

14

Median der Inzidenz nach Alter2003-2005 vs. 2007-09

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

0-9y 10-19y 20-29y 30-39y 40-49y 50-59y 60-69y 70+y

age group

case

s/10

0,00

0 po

pula

tion

median incidence 2003-2005 median incidence 2007-2009

(Siedler et al. JID 2011)

15

Baden-Württemberg

Hessen

Rheinland-Pfalz

Saarland

Schleswig-Holstein

Hamburg

Niedersachsen

Bremen

Nordrhein-Westfalen

Thüringen

Sachsen-Anhalt

Sachsen

Berlin

Brandenburg

Mecklenburg-Vorpommern

Bayern

Masernausbrüche in Deutschland in 2011Januar bis Dezember 2011; Daten des RKI

Größe der Ausbrüche

>100 cases

21-100 cases

10-20 cases

Impfquote 2. MMR bei Schuleintritt

>94.0% 90.0-94.0%86.1-89.9%<86.0% 1 (n=192)> 100

1 (n=80)51-100

321-50

1010-20

236-9

1782-5

AnzahlAusbrüche

Größe (Fälle)

6-9 cases

526

435

161

122102

55

48

n= 35

29

28

27

2313

3

3

0

16

0102030405060708090

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anz

ahl d

er F

älle

Übermittelte Rötelnfälle pro Jahr,östliche Bundesländer, 2001-2011

0,02 0,010,040,030,010,1Inzidenz /100.000

17

Konnatale Rötelnfälle pro Jahr2001-2010

Ziel: <1 Fall pro 100.000 Lebendgeburten

Deutschland (2001-2010): 0,2 per 100.000 Lebendgeburten

0201102010220091200802007120060200532004120031200212001

18

Zusammenfassung der Epidemiologie

Allgemeiner Rückgang der Maserninzidenz- ABER noch weit über 1 Fall pro 1.100.000 E- 2011 besonders hohe Inzidenz (viele Importe)- Weiterhin z.T. lange Transmissionsketten

Ermutigende Inzidenzen für Röteln und CRS aus den östlichen Bundesländern Anstieg MR-Impfquoten

- 2. Dosis liegt bei 90% (Schuleingang)- Daten zu den Impfquoten reichen jedoch nicht

19

Wo liegen konkret die Probleme? Ausreichende Immunität Bevölkerung

- zu späte Impfung der kleinen Kinder- wenig Catch-up Impfungen der älteren Kinder- weiter zunehmende Fälle bei Jugendlichen und jungen

Erwachsenen Impflücken in besonderen Bevölkerungsgruppen

- (anthroposophische) Schulen- Gesundheitsdienst- Gemeinschaftseinrichtungen- ?

Stärkung des Surveillancesystems- Exaktheit der nur klinischen Diagnose sinkt- Laboruntersuchungen (sporadische Fälle, geimpfte Fälle)

Wenig Kommunikationsstrategien auf nationaler Ebene

20

Strategien

Ausreichende Immunität in der Bevölkerung - Erhöhte politische Aufmerksamkeit und Unterstützung- Umsetzung der STIKO-Empfehlungen- Individueller Catch-up

• Recallsysteme• Information, Kommunikation, Motivation

- Aktionen in den Ländern• Good-Practice-Manual der Länder• Impfkampagne in NRW 2007/2008 und „Mach den Impfcheck“ in BW• Impf- oder Masernkommissionen in Bayern und Berlin

Impflücken in besonderen Bevölkerungsgruppen- Zusätzliche Impfaktionen in Schulen, Berufsschulen und

Gesundheitseinrichtungen (WER?)- schnelle Riegelungsimpfungen können Ausbrüche eindämmen und sind

billiger

21

Strategien

Stärkung der Surveillance- Fallbasierte Meldepflicht für die Röteln, konnatale Röteln,

Pertussis, Mumps, Varizellen nach §6 und §7 in 2012- Aktualisierung des Nationalen Aktionsplans- Einrichtung der Nationalen Verifizierungskommission

Kommunikation- Nationale Masernkampagne des BZgA (Flyer, Plakate,

Impfpasssuchaktion, Schulmedien, Mediendatenbank steht)- Medien-Kampagne des BVKJ nach SSPE Fällen- Pressemitteilungen der Länder und des RKI- Lehrerkoffer mit Materialien an über 1000 Schulen - Nationale Kommunikationsstrategien intensivieren

22

Informationen zur Labordiagnostik

23

••8 Clades A8 Clades A--H H

••23 23 GenotypenGenotypen••A A ((allealle ImpfvirenImpfviren!)!)••B1B1––3,3, (B1)(B1)••C1C1--2,2, (C1)(C1)••D1D1––10,10, (D1)(D1)••(E)(E)••(F)(F)••G1G1––3, 3, (G1)(G1)••H1H1--22

Ibadan.Nie/97/1 B3

NewYork.USA/94 B3

Yaounde.CAE/12.83 B1

Libreville.GAB/84 B2

Edmonston-wt.USA/54 AErlangen.DEU/90 C2

Maryland.USA/77 C2

Tokyo.JPN/84/K C1Goettingen.DEU/71 E

Madrid.SPA/94SSPE F

Amsterdam.NET/49.97 G2

Gresik.INO/17.02 G3

Berkely.USA/83 G1

Hunan.CHN/93/7 H1

Beijing.CHN/94/1 H2

NewJersey.USA/94/1 D6

Bristol.UNK/74 D1

Johannesburg.SOA/88/1 D2

Illinois.USA/89/1 D3

Palau.BLA/93 D5

Bangkok.THA/93/1 D5

Victoria.AUS/12.99 D9

Montreal.CAN/89 D4

Illinois.USA/50.99 D7

Victoria.AUS/16.85 D7

Manchester.UNK/30.94 D8

0.01

B

A

C

EF

G

H

D

GenotypisierungGenotypisierung

P M F H LN

24

B3

B3

C2

C2

C2

C2

C2

C2

C2

D6

D6

D4

D6

D6

D6

D7D7

D7

D7

D7

D7

D7

D7

D7D7

D7

D7

C2

D6

C2

C2

D6C2 C2 C2 C2D7

C2

? gem. Fälle68 Genotypen

544718

D7:C2:D6:B3: 2D4: 1

D7 verdrängt C2 und D6, endemische Zirkulation erloschen

Masernvirus Genotypen wechseln 2000 - 2002

10/1999 - 12/2000

D7

D7D7

D7

D7

D7

D7

D4D7

D7

D7D7

D7

D7

D7

D7

D7D7D7

D7

D5

D5

D7

D7

D7D7

D7

D7D7 D7

D7

D7

D7

C2

C2

D7

D7

D7D7

D7

D7

D7D7 D7

D7D7 D7

D7

D4

4656 gem. Fälle189 Genotypen

D7: 180D5: 2D4: 3C2: 4

01/2002 - 12/2002

Endemische Viren

25

D4

D4

D4

D4

D4

B3

D8D8

B3

B3

H1

B3

B3

Masernvirus Genotypen in Europa, 2011

Data until week 52/2011

B3 (6 Länder) D4 (11 Länder) D8 (6 Länder) D9 (4 Länder) G3 (2 Länder) H1 (1 Land) D8

D8

D8

D8D8 G3G3

D4

D4

D4 D4D4

D4 D4

D4

D4D4

D4

D4

D4

D4 D9

D4D4

D4G3

B3 D4D9D8

D4

D4D8B3

D4

D9

Epidemie BGR beendet

D8

D8B3

D8D9D4

4. Quartal 2011:Maserninzidenz sinkt

Masern ROU 2011/2012

Ausbruch UKR>5.000 Fälle 2012Cave: EM 6/2012

26

27

Mumps

Bislang Meldepflicht nur in NBL Zahl der Einsendungen im NRZ

seit 2008 steigendMumps in Deutschland

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Einsendungen NRZ zu akutemMumpsMeldungen Survstat NBL

28

Laboruntersuchungenzu Mumpsverdachtsfällen

Laborbestätigte Mumpserkrankungen (IgM- und/oder PCR positiv) n = 45/123 (vacc: n = 26, 2 doses: n = 16)

PCR posn = 42

PCR negIgM posIgG pos

n = 1 (vacc.)

PCR n.a.IgM posIgG posn = 2 (not vacc.)

IgM neg/grwIgG posn = 29

(vacc: n = 20)

IgM posIgG pos.

n = 8(vacc: n = 3)

IgM negIgG neg

n = 1 (vacc.)

Serum n.a.n = 4

(vacc.: n = 1)

Mumps bei Geimpften (sek. Infektion) sollte besser über PCR, nicht über IgM nachgewiesen werden!!!

Genotyp Gn = 33/33

29

Alterverteilung der Laborbestätigten Fälle in D, 2011

24/26 92%35/45 78%> 15, < 30

01> 45, < 5001> 40, < 4502> 35, < 4013> 30, < 3567> 25, < 30410> 20, < 251418> 15, < 2012> 10, < 1501> 5, < 10

Ausbruch in Vechta, Niedersachsen

DeutschlandAlter (Jahre)

Heranwachsende und junge Erwachsene sind am stärksten von Mumpserkrankungen betroffen, darunter sind auch Geimpfte.

30

BW

Genotype 2B – Ausbrüche, Fälle in Deutschland

Variante 2B-Alba, Ausbruch Rumänien

Variante 2B-Wuerzburg, Ausbruch an anthroposophischer Schule, Nov. – Dec. 2011

BY

Variante 1E-Freiburg, sporadischer Fall, Sept. 2011 22, weibl., ungeimpftohne Reiseanamnese

Labordiagnostikam NRZ MMR

Was, wann, wie?

32

Was für Materialien?

Serum: IgM, IgG, IgG Avidität Akute Erkrankung, Immunität, keine

Genotypisierung!!

PCR-Materialien: Rachenabstrich, Urin, oral fluid nicht-invasiv Virusnachweis, Genotypisierung i.d.R keine Antikörper-Bestimmung, d.h. kein

„sicherer“ Masernausschluss

33

Wann: Achtung Zeitfenster!

PCR-Materialien pos. bis 7d nach ExanthemSerum 25% IgM neg. bis 3d nach Exanthem„prophylaktische“ Diagnose vor Exanthem nicht sinnvoll

M

IgG

IgM

34

Wie: Entnahmesets für kostenfreie Diagnosesicherung

vorfrankierte Box Anamnesebogen Tupfer für Rachenabstrich (1) Schwämmchen für oral fluid (2) Urinröhrchen (3) Kein Serumröhrchen auch nach Verfallsdatum

verwenden Befund geht an Einsender Pos/neg Meldung zeitgleich an

GA Genotyp kumulativ an GA

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Zusammenfassung:

Molekulare Charakterisierung von Masernviren ist ein essenzielles Surveillanceelement

Endemische Transmissionsketten erloschen, importierte Masernviren etablieren lange Transmissionsketten (europäischer Kontext wichtig)

Mumps: Reinfektionen bei geimpften (PCR-Diagnostik, IgM nicht zuverlässig)

Röteln: zu wenig Daten Wir brauchen Sie als Einsender