Emergenzprofil Zwanzig Elf - ICC Muenchen · ihr Behandlungskonzept und geben einen Status Präsens: Update Implantologie. Indizes: Abutment, Ästhetik, CAD/CAM, Frontzahn - implantat,

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Jeder (Zahn)Mediziner sollte Respekt für die natür-lichen Gegebenheiten aufbringen und etwasDemut vor der Biologie haben. Nur so wird es ihmgelingen, natürliche Ergebnisse zu erzielen. DemMenschen ist das ästhetische Empfinden zu Eigenund dies verlangt unter anderem nach einer har-monischen Integration der Zähne in das orale Um-feld. Der Zahnmediziner muss diesem Anspruch ge-recht werden. Die Entwicklungen in der Zahnheil-kunde, vor allem im Bereich der Implantologie,kommen ihm dabei entgegen. Implantate sindnicht besser als natürliche Zähne, aber sie können(müssen) fast so gut sein. Die Autoren beschreibenihr Behandlungskonzept und geben einen StatusPräsens: Update Implantologie.

Indizes: Abutment, Ästhetik, CAD/CAM, Frontzahn -implantat, Emergenzprofil, Weichgewebsmanage-ment, pontic artige Auflage, Zirkonoxid

Die dentale Welt hat sich mit ihren technischen Möglich-keiten rasant weiterentwickelt. Doch kaum ein Bereichhat mehr davon profitiert, als die Implantologie. Paralleldazu ist die Erwartungshaltung des Patienten gestiegen.„Nur“ funktionierende Versorgungen reichen heutenicht mehr, um den Anspruch des Patienten zu befrie-digen. Die „neuen Zähne“ sollen naturkonform seinund ästhetisch wirken. Mit den Möglichkeiten, welcheuns die Material kunde bietet, werden hervorragende Er-gebnisse realisierbar; doch ein Knackpunkt bleibt: DasWeichgewebe.

Der vielleicht wichtigste Bereich für eine natürlich wir-kende Versorgung ist der Übergang der prothetischenRestauration zum Zahnfleisch. Diese Schnittstelle, dasAustrittsprofil der Suprastruktur, offenbart alle chirurgi-schen und prothetischen Probleme. Nachträgliche Kor-rekturen sind in diesem Bereich nur selten erfolgreich

EmergenzprofilZwanzig Elf

Update Implantologie

und sollten von vornherein vermieden werden. Es gilt:Prothetiker, Chirurg, Zahntechniker und Patient müssengemeinsam planen und sich der Probleme und/oder Li-mitationen der Behandlung bewusst sein. Nur aufdiesem Wege sind vorhersagbare Ergebnisse zu er-warten. Dem so oft propagierten Teamgedankenkommt bei der ästhetisch-implantologischen Restaura-tion eine ganz besondere Bedeutung zu.

Interaktive Lerneinheit

mit zwei Fortbildungs-

punkten nach den

Richtlinien der BZÄK-

DGZMK unter

www.dental-online-

community.de

Ein Beitrag von Dr. Peter Randelzhofer und Dr. Claudio Cacaci, beide München sowie Ztm. Hans-Joachim Lotz, Weikersheim

Abb. 1a Die Implantologie im ästhetischen Bereich fordert einHöchstmaß an Wissen, Können und Kompromisslosigkeit

Abb. 1b Dem Aufbau von Weich- und Hartgewebe mussebenso wie der prothetischen Restauration viel Geduld und Zeitgewidmet werden

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Bausteine des ImplantatprofilsDie Annäherung an ein natürlich schönes Emergenzprofil bedarf chirurgischen Fertigkeiten (Knochen- und Weichgewebe) und zahntechnischesKönnen (Restauration) (Abb. 1a und 1b). Vereint werden beide Ergebnisse durch das Geschick und die Kompetenz des Prothetikers. Dabei istes unumgänglich, dass die ärztliche Seite in die Möglichkeiten und Probleme des Zahntechnikers involviert ist. Ebenso ist es notwendig, dasssich der Zahntechniker mit der Biologie und dem Verhalten der periimplantären Weichgewebe auseinandersetzt. Denn letztendlich wird der Er-folg des Behandlungsteams zu einem nicht unerheblichen Maß am Erscheinen beziehungsweise dem Sulkusverlauf der Gingiva gemessen – vorallem bei implantatprothetischen Frontzahnversorgungen ist dieser Bereich das Scherflein an der Waage. Abweichungen in Form, Farbe, Strukturund Volumen sind oft Realität, aber es muss alles getan werden, um dies zu vermeiden beziehungsweise zu kompensieren.

Unsere VI Bausteine für eine erfolgreiche Implantatbehandlung im Frontzahnbereich

I. Implantationszeitpunkt: Grundsätzlich versuchen wir sofort oder frühzeitig zu implantieren (sechs bis acht Wochen post Extraktion) – sofernes die anatomischen Verhältnisse erlauben. Damit soll einer auftretenden Resorption so früh wie möglich entgegen gewirkt und das peri-implantäre Gewebe unterstützt sowie erhalten werden. Warum mühsam und mit Kompromissen aufbauen, was von Natur aus gegeben ist?

II. Augmentative Maßnahmen: Ein Aufbau von Knochen und Weichgewebe erscheint uns in fast allen Fällen zwingend erforderlich. Der jeweiligeDefekt beziehungsweise die Anatomie bestimmen hierfür die Methode der Wahl – während, vor und nach der Implantation.

III. Implantatposition: Bei zweiteiligen Implantatsystemen wird das Implantat drei Millimeter unterhalb des später als idealen labialen Sulkusangenommenen Niveaus positioniert. Wir favorisieren Implan tatdurchmesser, welche mindestens zwei bis drei Millimeter Abstand zu denNachbarstrukturen (labiale Alveolenwand, Nachbarzähne, Implantate) erlauben (Abb. 2a und 2b). Wird diese Regel missachtet, besteht dasRisiko einer Knochenresorption und damit einhergehend der Verlust von Hart- und Weichgewebe sowie des Attachments der Zähne. Beimehreren zu ersetzenden Zähnen im Frontzahnbereich, dürfen die Implantate nicht zu eng nebeneinander gesetzt werden. Alternativ solltezwischen den Implantaten mit ponticartigen Auflagen gearbeitet werden.

IV. Weichgewebsmanagement: Das mühsam erhaltene oder wieder aufgebaute Weichgewebe muss via „Prototyp Krone/Brücke“ sorgsamausgeformt werden. Mit etwas Druck auf das Weichgewebe kann dieser Bereich optimal modelliert werden.Faustregel: Labial entlasten, approximal drücken! Die „Prototypkronen“ werden in der idealen labialen Länge (Inzisalkante zu Sulkus)angefertigt. Der Übergang zum Sulkus wird als kleines Pontic, ähnlich einer wulstigen Schmelz zementgrenze, gestaltet und betont den je-weils gewünschten exzentrischen Kronenanteil. Der subgingivale Anteil wird ganz konkav (ridge lap) ausgeformt und etappenweise tulpigausgebaut. Okklusal verschraubbare Lösungen sind (sofern möglich) für uns im Frontzahnbereich das Mittel der Wahl (Abb. 3 und 4). DasEmergenzprofil kann somit in „einem Zug“ gestaltet werden.

V. Prothetisches Design: Um das Risiko von subgingivalen Zementresten bei zementierten Kronen (Implantat steht zentral oder labial geneigt)zu vermeiden, sollte der Rand keinesfalls mehr als 0,5 bis 1mm subgingival enden. Außerdem ist zu beachten, dass das Abutment dem skal-loppierenden Verlauf der umgebenden Strukturen folgt. Steht das Implantat palatinal, favorisieren wir palatinal verschraubte Lösungen. DieDarstellung eines idealisierten Emergenzprofils wird damit deutlich vereinfacht (s. Baustein IV). Bei allen Frontzahnversorgungen sind kera-mische Aufbauten mit vollkeramischen Kronen zu bevorzugen. Die Form wird von den Randleisten geprägt. Diese sollten ganz durchlaufenund erst im Sulkus enden. Imaginär sollten die Randleisten bis zur Implantatspitze verlaufen. Nur so ist eine natürliche Form und eine ent-sprechende Sulkusmodellation möglich. Bei zementierten Kronen muss der exzentrische Anteil etwas tiefer beschliffen werden als der we-niger stark ausgeprägte Teil (meistens distal). Auf diese Weise so ist ein natürlich schönes Resultat zu erwarten. Selbiges Prinzip ist von kon-ventionellen prothetischen Restaurationen bekannt. Das generierte Design (Prototyp-Design) muss in die definitive Versorgung übernommenwerden, zum Beispiel über die individuelle Abformung oder eine CAD/CAM-Kopie der temporären, ausgeformten Kronen.

VI. Material: Wir favorisieren CAD/CAM-generierte Zirkonoxid-Aufbauten kombiniert mit Presskeramik-Kronen (Abb. 5 bis 7). Die günstigen Ma-terialeigenschaften von Keramik beziehungsweise Zirkonoxid bezüglich der Gingivafreundlichkeit sind hinlänglich bekannt und bestärken un-sere Entscheidung für das ästhetische Material der Aufbauten.

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Die Annäherung an ein natürlich schönes Emergenzprofil bedarf chirurgischen Fertigkeiten (Knochen- und Weichgewebe) und zahntechnischesDabei ist

twendig, dasssich der Zahntechniker mit der Biologie und dem Verhalten der periimplantären Weichgewebe auseinandersetzt. Denn letztendlich wird der Er-


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Abb. 3 und 4 Weichgewebskonditionierung mit einer „Prototypkrone“ (IV): Das Durchtrittsprofil wird mittels verschraubter Kroneschrittweise aufgebaut; von ridge lap, über bauchig, zu tulpig. Der Schwerpunkt liegt auf dem jeweils gewünschten exzentrischenKronenanteil, an dem über mehr Volumen das Weichgewebe etwas gedrückt werden muss

Abb. 5 Prothetisches Design/Material (V): CAD/CAM-generierterZirkonoxid-Aufbau mit Presskeramik-Kronen

Abb. 6 Verschraubte Vollkeramik-Krone (VI): Die günstigen Ma-terialeigenschaften von Zirkonoxid beziehungsweise Keramik ...

Abb. 7a und b ... kombiniert mit einem behutsamen chirurgischen Vorgehen sowie sorgfältig erarbeiteten prothetischen Strukturenlassen die Implantologie zur Passion werden

Abb. 2a Ideale Implantatposition (III): Mindestens zwei bis dreiMillimeter Abstand zu den zu erhaltenden Strukturen

Abb. 2b Ideale Implantatposition (III): Drei Millimeter unter demspäter als idealen labialen Sulkus angenommenen Niveau


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Impressionen aus der PraxisDer Gesamtkomplex „Zahn“ beruht auf dem harmoni-schen Zusammenspiel der Zähne und der Gingiva. Be-obachten wir die Natur und lernen daraus. Die natür-lichen Zähne und Strukturen geben uns so viele Detailsvor, die in ein ästhetisches Behandlungskonzept einge-bunden werden können.

Erster PatientenfallZum Beispiel zeigt die oben dargestellte Bilderserie(Abb. 8) einen Patientenfall mit funktionellen sowie äs-thetischen Problemen (Abb. 8a). Die Unterkieferfrontweist Rezessionen von bis zu vier Millimetern auf. DieMukosa und die Muskulatur beziehungsweise derenBandapparat strahlen in den Sulkus ein. Durch das feh-lende Weichgewebe (Volumen und Qualität) wirkt dieSituation unschön; obwohl die Zähne gesund und inunseren Augen natürlich schön sind. Um in diesem Fallwieder einen idealen dento-gingivalen Komplex zuschaffen, bedurfte es einer regenerativen Therapie. DieEntscheidung fiel auf einen koronalen Verschiebe-lappen mit Bindegewebsaugmentation (Abb. 8b und8c). Mit Geschick und der notwendigen Erfahrung er-

reicht man mit der Parodontaltherapie das angestrebteErgebnis – ein gesundes stabileres Parodont und eineausgeglichenere Harmonie zwischen Zähnen und Gin-giva. Die Situation ein Jahr nach der Behandlung zeigteine deutliche Verbesserung der Gewebe; in der Form,dem Volumen sowie in der Struktur (Abb. 8d). DieserFall zeigt sehr schön, wie durch ein verbessertes Durch-trittsprofil der Zähne, dem ästhetisch/funktionellenIdeal näher gekommen werden kann.

Dies kann auch auf die Implantologie übertragenwerden. Wir müssen versuchen, von Anfang an be-hutsam umzugehen, das periimplantäre Gewebe zuerhalten oder so aufzubauen, dass es prothetisch„nur“ noch ausgeformt werden muss. Oberstes Ziel istes, ein gesundes und stabiles Zahnfleisch zu kreieren,welches sich im Wechselspiel mit der Suprastrukturharmonisch in das stomatognathe System einfügt. Be-trachtet man in diesem Zusammenhang den Sulkusver-lauf von verschiedenen Patienten, wird schnell klar,dass dieser nicht immer der Gesetzmäßigkeit „distalexzentrischer Verlauf“ entspricht.

Abb. 8a Gesamtkomplex „Zahn“ – Wenn Weich-gewebe und Zähne nicht im Einklang stehen

Abb.8c ... mit Bindegewebsaugmentation

Abb. 8d Ergebnis:

Verbesserte Har -monie zwischen

Zähnen undZahnfleisch

(ein Jahr post OP)

Fazit: Verbessertes

Durchtrittsprofilder Zähne =

qualitativ besse-res, stabileresund natürlichaussehendes

Zahnfleisch

Abb.8b Therapie der Rezessionen im Unterkiefer-frontzahnbereich: Koronaler Verschiebelappen ...

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Zweiter PatientenfallAuf der Abbildung 9a ist die Situation mit einer Abwei-chung vom zuvor beschriebenen „Ideal“ zu sehen. Beiihrem ersten Besuch in unserer Praxis zeigte sich beider Patientin am unbehandelten Zahn 11 ein mesialexzentrischen Gingivaverlauf. Die Prognose von Zahn21 war aufgrund einer entzündlich veränderten trans-dentalen Fixation schlecht (Abb. 9a).

Behandlungsablauf1. Anfertigung von Situationsmodellen

Diese dienen der Herstellung der Planungs-/Chirur-gieschablone sowie einer adäquaten provisorischenVersorgung

2. Verzögerte Sofortimplantation Wegen der apikalen Osteolyse fiel die Entscheidunggegen eine Sofortimplantation (Straumann, Bonelevel).

3. Extraktion und Weichgewebsaugmentation ...... mit Bindegewebe aus dem Tuberbereich (Abb. 9b)

4. Augmentation Acht Wochen nach der Extraktion von Zahn 21waren keine auffällige Resorption des Knochens zuerkennen. Es folgte die Implantation eines Implan-tates mit augmentativen Maßnahmen im apikalenBereich der labialen Alveole (autologer Knochenaus der retromolaren Region) (Abb. 9c).

5. Freilegung Drei Monate nach der Implantationkonnte bei ausreichend erhaltenenkrestalen Weichgewebestrukturen dasImplantat freigelegt werden. Umschnellstmöglich eine „Prototyp-krone“ einsetzen zu können, wurdeeine Abformung genommen.

6. Die Herstellung der „Prototypkrone“ Die Doppelpresstechnik erfolgte inzwei Schritten: 1. Dentinkern in A3und 2. Schmelzmasse in A2. DerSchwerpunkt lag auf dem mesialen,exzentrischen Sulkusverlauf sowie deridealen Kronenlänge (Inzisalkante/Sulkus). Als Vorlage diente Zahn 11beziehungsweise dessen Gingivaver-lauf, welcher für ein harmonisches Er-gebnis repliziert (gespiegelt) werdensollte (Abb. 9d bis f). Der subgingivaleAnteil der Krone war konkav und tul -pig ausgeformt und konnte am Stuhlentsprechend bearbeitet werden(Abb. 9g).

Abb. 9a Zahn 21 ist nicht zu erhalten. Die Heraus-forderung ist der mesial-exzentrische Gingivaver-lauf an Zahn 11

Abb. 9c Acht Wochen nach der Extraktion: Aug-mentation im apikalen Bereich und Insertion einesImplantates

Abb. 9d Herstellung der „Prototypkrone“: Vorbe-reitete Modellation für die Doppelpresstechnik

Abb. 9e Die Doppelpresstechnik erfolgte in zweiSchritten: 1. Dentinkern und 2. Schmelzmasse

Abb. 9f Besondere Aufmerksamkeit lag auf demmesialen, exzentrischen Sulkusverlauf. Die Inten-tion war die Kopie von Zahn 11

Abb. 9g Die „Prototypkrone“: Diesubgingivalen Anteile sind konkavund „tulpig“ ausgeformt

Abb. 9b Nach schonender Extraktion von Zahn 21wurde Weichgewebe aus dem Tuberbereich aug-mentiert


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7. Einsetzen der PrototypkroneDer mesial exzentrische Sulkusverlauf konnte op-timal nachgeahmt werden. Um den Druck etwasvom Weichgewebe zu nehmen, wurde labio-sub-gingival etwas Material abgetragen. Das Volumender Gingiva ist gut erhalten, der distale Anteil derPapille hat noch etwas „Luft nach oben“. Das guteAttachmentniveau des Zahnes 22 wird in dennächsten Wochen sein Übriges tun und den Appro-ximalraum noch weiter auffüllen. Zusätzlich werdenwir nach zwei Wochen etwas Material auf dieKrone auftragen, um so das approximale Gewebenach inzisal zu drücken (Abb. 9h bis 9m).

8. Herstellung der definitiven Krone Der überweisende Zahnarzt bekam in diesen Falleinen individualisierten Abformpfosten (mit Kopie

des subgingivalen Anteils der „idealen“ Prototyp-krone) mitgeliefert und kann vier Monate nach demEinsetzen der Prototypkrone die definitive Krone 21anfertigen.

Jede Frontzahnrestauration ist eine Herausforderung.Besonders spannend wird es, wenn mehrere Zähnedurch Implantate ersetzt werden müssen. Es hat sichherausgestellt, dass ein gelungenes Ergebnis besser er-reicht werden kann, wenn eng nebeneinander ste-hende Implantate vermieden werden. Alternativ solltensolche Indikationen – wenn möglich – mit ponticartigenBrückengliedern therapiert werden. Der folgende Fallist ein aussagekräftiges Beispiel (Abb. 10).

Abb. 9h Einsetzen der „Prototypkrone“ Abb. 9i Mit der „Prototypkrone“ kann das Weichgewebe durchgeschicktes Vorgehen optimal auskonturiert werden

Abb. 9j bis l Vier Monate nach dem Einsetzen: Der mesial exzentrische Sulkusverlauf von Zahn 11 konnte optimal nachgeahmtwerden. Auch die distale Papille hat sich weiter stabilisiert und an Volumen gewonnen

Abb. 9m Das Abschlussröntgenbild mitPrototyp-Versorgung

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Dritter PatientenfallDie Patientin stellte sich mit funktionsfähigen Implan-taten in regio 12, 11 und 21. Der unharmonisch schiefeGingivaverlauf und das damit einhergehende unnatür-liche Aussehen stimmten die Patientin unzufrieden. Siewünschte sich eine Korrektur (Abb. 10a). Die fehlendenPapillen in regio 12 bis 21 und der wulstig ausgeprägteBereich 22 und 23 waren das Hauptproblem.

Behandlungsablauf1. Entfernen der alten Restaurationen (Abb. 10b)2. „Schlafen legen“ des mittleren Implantates (Regio 11)

Hierfür verwendeten wir ein Bindegewebsaug-mentat aus der Gaumenregion. Außerdem wurde anden natürlichen Zähnen 22 und 23 eine Kronenver-längerung vorgenommen (Abb. 10c und 10d).

3. Versorgung mit einer „Prototypbrücke“(4 Monate)Der Bereich um das „ruhende“ Implantat 11 wurdemit einer ponticartigen Auflage schrittweise ausge-formt. Mit etwas Druck nach mesial sowie distal er-

hielten wir kleine Papillen . Achtung: Die Kantedes Pontics im labialen Anteil muss im Winkelvon 90 Grad verlaufen! So kann ein natürlich aus-sehender Sulkusverlauf am besten imitiert werden(Abb. 10e).

4. Definitive Versorgung Die Zahnfleischsituation ist stabil. Vom überwei-senden Zahnarzt kann jetzt die definitive Versor-gung auf zwei Implantaten in regio 12 sowie 21vorgenommen werden.

Die Patientin konnte mit dem beschriebenen Vorgehenzu ihrer und unserer Zufriedenheit behandelt werden;auch wenn das Resultat nicht 100 Prozent perfekt ist.Der Anspruch an die eigenen zahnmedizinischen Fähig-keiten darf nie hoch genug sein, dennoch sollte dies inderartig anspruchsvollen Fällen vor der Patientin nichtzu sehr propagiert werden. Der Teufel steckt bekannt-lich im Detail. Limitationen müssen gut kommuniziertwerden. Die Fälle vor denen wir den meisten Respekthaben (sollten), sind die so genannten lateralen De-saster. Wir verstehen darunter, dass ein zentraler Schnei-dezahn sowie der benachbarte laterale Schneidezahnersetzt werden müssen. Die Schwierigkeit ist nicht diezu schließende Lücke, sondern die meistens ideale, ge-genüberliegende Seite. Hier stehen wir im Wettkampfmit der Natur. Um die perfekte Illusion von natürlichenZähnen realisieren zu können, muss die Gegenseite prä-zise kopiert werden – die Zähne und der Gingivaverlauf.Kleinste Fehler und/oder Probleme werden sofort auf-fallen und können nicht beziehungsweise kaum prothe-tisch kaschiert werden.

Abb. 10a Ausgangssituation: Unter anderem ist der Verlauf derGingiva bei dieser Implantatversorgung nicht akzeptabel

Abb. 10d Es folgte eine Kronenverlängerung an den natürlichenZähnen 22 und 23

Abb. 10e Situation nach viermonatigem Tragen einer „Prototyp-brücke“ mit ponticartiger Auflage in regio 11. Jetzt kann die Pa-tientin vom überweisenden Zahnarzt definitiv versorgt werden

Abb. 10c Das Implantat regio 11 wurde „schlafen gelegt“

Abb. 10b Eng nebeneinander stehende Implantate: So ist es kaummöglich, einen natürlichen Weichgewebsverlauf zu erreichen


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Vierter PatientenfallDie Patientin konsultierte uns neun Jahre nach einemFrontzahntrauma. Die Zähne 12 und 11 sind aufgrundeiner apikalen Entzündung nicht mehr zu erhalten(Abb. 11a bis 11c).

Behandlungsablauf1. Entscheidungsgrundlage für eine Sofortimplantation

Die gute Weichgewebssituation, der leichte Gewebe-überschuss an Zähnen 12, 11 und 21, 22 sowie eine in-takte bukkale Knochenlamelle kommen der Forderungnach dem optimalen Erhalt des Gewebes durch die So-fortimplantation entgegen. Es bleibt etwas Spielraum.

2. Planung der implantatprothetischen Versorgung Wir planten ein Implantat in regio 11 mit einem pon-ticartigen Anhänger in regio 12. Warum „nur“ einImplantat? Wie zuvor beschrieben, ist es mit diesemVorgehen einfacher, eine natürliche Weichgewebssi-tuation zu generieren, als mit zwei nebeneinanderliegenden Implantaten.

3. SofortimplantationNach schonender Entfernung der Zähne 11 und 12 er-folgte die Insertion eines Implantates (Camlog K-Serie)in regio 11. Das entzündete Gewebe konnte durcheinen apikalen Zugang restlos entfernt werden (Abb.11d bis 11f). Die Schnittführung für den Zugang er-folgte in der noch keratinisierten Gingiva. Der Bereichder ponticartigen Auflage in regio 12 wurde mit einemKnochenersatzmaterial gefüllt und mit einer Kollagen-membran abgedeckt. Das fehlende Hartgewebe im Be-reich des Implantates hingegen wurde mit einer Mi-schung aus Eigenknochen und Knochenersatz materialaufgebaut. Der Verschluss erfolgte über den Gingiva-former und Einzelkopfnähte. Das Periost der bukkalenKnochenlamelle wurde im krestalen Anteil belassenund ermöglichte eine optimale Regeneration. Das post-operative Bild war reizfrei und versprach eine guteWundheilung (Abb. 11g bis 11j). Das Ersatzmaterial (BioOss) hat einzig das Ziel, ein Blutkoagel zu stabilisieren.

11a bis c Ausgangssituation: Die Zähne 12 und 11 sind aufgrund einer apikalen Entzündung nicht erhaltungswürdig

11d Nach schonender Extraktion von 11 und 12.Die bukkale Lamelle ist intakt

11e Das entzündete Gewebe wurde über einenapikalen Zugang entfernt. Das krestale Zahn-fleisch bleibt unberührt

Abb. 11f Die palatinale Insertion eines Implantatesin regio 11

Abb. 11g In regio 12 sollte die Alveole mit Kno-chenersatzmaterial verschlossen werden

Abb. 11h Das fehlende Hartgewebe, auch im Be-reich des Implantates, ist aufgefüllt. Das Pontica-real wird mit einer Membran abgedeckt

Abb. 11i Eine Woche post OP: Verschluss mit Gin-givaformer und spannungsfreie Nahtlegung

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4. Konditionierung des WeichgewebesNach einer viermonatigen Einheilzeit konnten wir dieSituation mit einer „Prototypkrone“ und einem pon-ticartigen Anhänger versorgen. Der Gestaltung desEmergenzprofils lag eine ideale Planung des Austritts-profils auf Gingivaniveau zu Grunde (Abb. 11k). Dersubgingivale Anteil des Pontics wurde konkav ge-staltet und passte ohne Nacharbeit (Abb. 11l und11m).

5. EinheilphaseZur Stabilisierung des Emergenzprofils musste eineWartezeit von weiteren vier Monaten eingehaltenwerden. Die Patientin konnte in dieser Zeit die Res-tauration „testen“. Gerade hinsichtlich der Funktionund der Ästhetik ist eine Probierphase sinnvoll. In un-

serem Fall war die Patientin vollends mit dem Er-gebnis zufrieden. Aufgrund der problematisch hohenLachlinie der Patientin wäre ein weniger gutes Re-sultat nicht zu tolerieren. Die definitive Versorgungwurde jetzt vom überweisenden Zahnarzt über-nommen (Abb. 11n bis 11q).

Die nächste Herausforderung in dieser Serie von Pa-tientenfällen sind die, bei denen mehrere Implantateim Frontzahnbereich indiziert sind. Wie im Baustein IIIbeschrieben, versuchen wir in diesen Fällen ausschließ-lich mit ponticartigen Auflagen zwischen den Implan-taten das Weichgewebe auszuformen. Außerdem sindwir bemüht, in kleinstmöglichen Einheiten zu arbeiten,also mit kleinen Brücken.

Abb. 11o und p Die definitive Versorgung: Ein Spiegelbild dergegenüberliegenden Seite, generiert durch prothetische Ausfor-mung des Sulkusbereiches

Abb. 11n Das Abschlussrönt-genbild

Abb. 11k Modell für dieAnfertigung derPrototypkrone miteinem ponticarti-gen Anhänger. Zu beachten ist diescharfkantige Radierung

Abb. 11q Aufgrund der hohen Lachlinie wäre ein weniger gutesResultat nicht zu tolerieren (zahntechn. Ausführungen: Ztm. Uwe Gehringer)

Abb. 11l und m Nach viermonatiger Einheilzeit wurde die Situation mit einer „Prototypkrone“ 11und einen ponticartigen Anhänger 12 versorgt. Das Zahnfleisch zeigt sich aufgrund des Drucks vonKrone und Anhänger noch anämisch (zahntechn. Ausführungen: Ztm. Uwe Gehringer)

Abb. 11j Röntgenkon-

trollaufnahmenach der Im-

plantation

Anfertigung derPrototypkrone miteinem ponticarti-gen Anhänger. Zu beachten ist diescharfkantige

:


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Fünfter PatientenfallDie in der Bilderserie 12 vorgestellte Patientin hat bereitsseit zwanzig Jahren Erfahrung mit Implantaten (Abb.12a und 12b). Das Behandlerteam versuchte währenddieser Zeit, die natürlichen Frontzähne zu erhalten. EinGrund dafür war sicherlich, die sich daraus ergebendenästhetischen Probleme zu vermeiden. Auch wir sind derMeinung, dass die natürlichen Zähne so lange wie mög-lich erhalten werden müssen und Implantate immer dieGefahr von ästhetischen Probleme bergen. Das soll je-doch nicht bedeuten, dass uns diese Probleme unlösbarerscheinen. Um Ernest Hemingway zu bemühen: „Nie-mand weiß, was in ihm drinsteckt, solange er nicht ver-sucht, es herauszuholen.“

Nach mehreren Beratungssitzungen haben wir unsendgültig entschlossen, die Frontzähne durch Implan-tate zu ersetzen. Multiple Probleme (insuffiziente Wur-zelfüllungen, Karies et cetera) machten den Zahnerhaltin diesem Fall zu einem aussichtslosen Unterfangen.Die Implantate in regio 11, 21 und 23 sollten nach demKonzept der Sofortimplantation inseriert werden. Un-sere prothetische Planung sah eine Brücken in regio 13bis 11 und eine in regio 21 bis 23 vor. In regio 13 wurdezirka drei Jahre zuvor ein Implantat von einem anderenBehandler inseriert.

Behandlungsablauf1. Planung, Bohrschablone, Provisorium

Abformung der Kiefer zur prothetischen Planung undHerstellung einer Bohrschablone sowie eines Klam-merprovisoriums.

2. Schonende Extraktion der Zähne 12, 11, 21 und 23. Die Schnittführung belief sich auf eine Kamm- undeine Sulkusinzision ohne vertikale Entlastung. Nachder Inspektion des verbleibenden Knochens erfolgtedie Sofortimplantation in regio 11, 21, 23. Die Im-plantate müssen hierbei in Höhe der knöcherndenStrukturen (bony envelop) zu liegen kommen. Derfehlende Knochen wurde mit einem Gemisch aus au-tologem (retromolar entnommen) und Knochener-satzmaterial (BioOss) aufgebaut und über eine Kolla-genmembran stabilisiert. Der Verschluss erfolgte mitflaschenförmigen Gingivaformer und spannungs-freien Nähten (Abb. 12c bis 12e) .

3. Abformung – Vier Monate später Der Zustand der periimplantären Weichgewebe ist zudiesem Zeitpunkt stabil und reizfrei (Abb. 12f). Pro-blemlos konnte die Abformung genommen werdenund die schmalen flaschenartigen Gingivaformer(bottleneck) durch breitere, so genannte wide-body,Gingivaformer ausgetauscht werden (Abb. 12g und12h).

4. Die Prototypbrücken Das Emergenzprofil/Durchtrittsprofil sollte nachidealen Gesichtspunkten gestaltet werden. DieGrundl age waren wohlüberlegte Prototypbrücken,

Abb. 12a Ausgangssituation: Multiple Defekte anden vorhandenen Zähne und der Weich- sowieHartgewebe

Abb. 12e Spannungsfreier Wundeverschluss. Fürdie Ausformung der Gingiva dienten Provisorien

Abb. 12d Die Stabilisierung erfolgte über eineKollagenmembran. Flaschenförmigen Gingivafor-mer wurden eingesetzt

Abb. 12c Inserierte Implantate: Der fehlende Kno-chen sollte mit einem Gemisch aus autologem Kno-chen und Knochenersatzmaterial aufgefüllt werden

Abb. 12b Röntgenbild der Ausgangssituation: DiePatientin wurde im Seitenzahngebiet zu einemfrüheren Zeitpunkt mit Implantaten versorgt

Abb. 12f Nach vier Monate zeigte sich eine periim-plantär stabile Situation

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bei denen der subgingivale Anteil konkav und ko-nisch zulaufend modelliert wurde. Um nicht zu vielDruck auf das Weichgewebe auszuüben, musstebeim Einsetzen der Brücken im labialen Bereich etwasMaterial abgetragen werden. Mit den eingesetztenPrototypbrücken wurde eine zweite, individualisierteAbformung genommen (Abb. 12i und 12j)

5. WeichgewebskonditionierungNach einer Tragezeit von mehreren Monaten stabili-sierte sich das periimplantäre Gewebe. Behutsam er-folgte schrittweise das Weichgewebsmanagement

6.Herstellung und Anprobe der definitiven Brücken Auch in diesen Fall entschieden wir uns für vertikal ver-schraubte, CAD/CAM-gefertigte Zirkonoxid-Gerüste.

Die Erfahrung zeigt, dass so die Struktur der Gingivaideal und sauber ausgeformt werden kann (Abb. 12k).

7. Einsetzen der fertigen BrückenDas finale Ergebnis zeigte ein absolut befriedigendesResultat. Die Gingiva verläuft harmonisch und natür-lich. Es ist kaum zu erkennen, dass beziehungsweisewo im Frontzahnbereich Implantate inseriert wurden.Kritisch bleibt eine kleine Narbe im Bereich der zen-tralen Papille – Grund ist die Wahl der Inzision. Bezüg-lich der „weißen Ästhetik“ konnten wir uns Dank dererstklassigen Arbeit und des biologischen Know howsunseres Zahntechnikers Ztm. H.-J. Lotz entspannt zu-rücklehnen und uns wie immer auf ein schönes, äs-thetisches Ergebnis verlassen (Abb. 12l bis 12q).

Abb. 12g und h Es wurde abgeformt und die schmalen Gingi-vaformer gegen etwas breitere ausgetauscht

Abb. 12i Die „Prototypbrücken“ – die subgingivalen Anteilesind konkav und konisch zulaufend gestaltet

Abb. 12j Mit den eingesetzten Brücken wurde eine weitere, in-dividualisierte Abformung genommen

Abb. 12k Bei der Gerüsteinprobe imponierte ein harmonischerGingivaverlauf. Wir konnten uns entspannt zurücklehnen ...

Abb. 12l und m ... und uns vollends auf eine hochwertige prothetische Arbeit von Ztm. H.-J. Lotz verlassen


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FazitIn unserem Konzept steht der Patient im Mittelpunkt.Eine erfolgreiche Behandlungsstrategie kann nicht anihm vorbei geplant werden; er gehört bereits bei derPlanung mit in das Team einbezogen. Denn letztendlichmuss er die Widrigkeiten einer umfangreichen Behand-lung überstehen und finanzieren (Abb. 12r und 12s).

Bei all den an- und ausgeführten Punkten bleibt nichtzu vergessen, dass jeder Fall anders und in sich kom-plex ist. Die Implantation und ihre prothetische Versor-gung wird immer spannend bleiben. Es wird nieschwarz oder weiß geben – wir bewegen uns in einerGrauzone. Wir müssen uns immer wieder bewusst

sein, dass Abweichungen von der eigentlichen Be-handlungsplanung vorkommen können. Entschei-dungen müssen oft spontan, unter Umständen auchwährend der Behandlung getroffen und ausgeführtwerden. Der Erfolg einer Arbeit hängt in einem großenMaße von der Erfahrung, dem Fingerspitzengefühlund dem Können des Behandlers ab. Darauf sollteman sich vor jeder Behandlung verlassen können. Ab-schließend bleibt zu sagen, dass es bestimmt keinNachteil ist, die Fälle vorsichtig und zurückhaltend zulösen; immer in Achtsamkeit und mit etwas Demut vorder Biologie – im Sinne unserer Patienten.

Abb. 12p und q Mit chirurgischen Fertigkeiten und zahntechnischem Geschick ist es gelungen, diesen anspruchsvollen Fall zu the-rapieren. Diese Bilder wurden direkt nach dem Einsetzen gemacht. In den folgenden Wochen werden sich die Papillen noch weiterausbilden und sich das Weichgewebe optimal an die Restauration anlegen

Abb. 12n Das Weichgewebe während der Einheilphase Abb. 12o Zum Zeitpunkt des Einsetzens zeigt sich das Weichge-webe stabil und sauber ausgeformt

Abb. 12r Röntgenbild zum

Zeitpunkt des Einsetzensder durchmesserreduzierten

prothetischen Versorgung

Abb. 12s Derartige Ergebnisse bedürfen ein durchdachtes Proze-dere – zum Beispiel nach dem von uns beschriebenen Konzeptder „VI Bausteine für eine erfolgreiche Implantatbehandlung“

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DanksagungNeben der Erfahrung ist auch die Vorstellungskraft be-ziehungsweise das Wissen um das Ziel eine Vorausset-zung für Erfolg. Eine wichtige Quelle dafür ist das Ge-dächtnis. Wir schöpften aus dem, was wir erfahren underleben. In diesem Sinne möchte ich eine Danksagungan die Menschen richten, bei denen ich lernen durfte.Ein Teil meines Erfolges habe ich den Kollegen aus der

Freiburger Zeit zu verdanken und hier vor allem Prof. Dr.Jörg Rudolf Strub. Ebenso möchte ich mich bei JoachimKern (früher Zahnwerkstatt, Bötzingen; heute Labor inLos Angeles/Beverly Hills, North Camden Drive) be-danken. Viele seiner Überlegungen und Ideen steckenin den oben genannten Ausführungen.

ProduktlisteKnochenersatzmaterial BioOss Geistlich BiomaterialsMembran BioGide Geistlich BiomaterialsChirurgisches Instrumentarium Zepf DentalImplantatsysteme Camlog Camlog

Bone level StraumannProvisorisches Abutment PEEK CamlogSoftware DentalDesigner 3ShapeZirkonoxidgerüst Rübeling+KlarVerblendkeramik IPS e.max Ceram Ivoclar VivadentPresskeramik IPS e.max Press Ivoclar VivadentKunststoff für Provisorien Sinfony 3M EspeSilikon Adisil glasklar Siladent

KorrespondenzadresseImplantat Competence Centrum MünchenDr. Claudio CacaciDr. Peter Randelzhofer Weinstraße 480333 MünchenII. StockFon +49 89 242399-111 www.icc-m.de [email protected]

Über den AutorDr. Peter Randelzhofer absolvierte sein Studium der Zahnmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität in München. Im Jahr 1996 promovierte er mit dem Thema „Bildgebende Ver-fahren in der Implantologie unter besonderer Berücksichtigung der Real-Time Computer-To-mographie“. In den Jahren 1997 bis 2001 folgte die universitäre Ausbildung in Prothetik undImplantologie als wissenschaftlicher Mitarbeiter der Albert-Ludwigs-Universität in Freiburg.2001 nahm er die Stelle als Oberarzt an der Academic Center Oral Implantology Amstelveenin den Niederlanden unter der Leitung von Dr. de Lange an. Es folgten die Zertifizierung Im-plantologe, NVOI (Niederländische Vereinigung Orale Implantologie) und 2005 die Nieder-lassung im Zentrum für Implantologie und Parodontologie in Amstelveen in der Gemein-schafts-Überweiserpraxis mit Dr. de Lange und Dr. Sipos. 2009 gründete er mit Dr. Claudio

Cacaci das Kompetenzzentrum für Implantologie und Parodontologie in München. Dr. Peter Randelzhofer ist Autor meh-rerer Publikationen im In- und Ausland sowie als Referent tätig. Dr.Randelzhofer ist Ressortleiter für den Bereich Implantologie imJournal teamwork.

Ästhetisch hervorragende Ergebnisse sind ohne die aufeinanderabgestimmte Zusammenarbeit unmöglich. Zum Team gehören dieerstklassigen und ehrenwerten Kollegen Dr. Claudio Cacaci undZtm. Hans-Joachim Lotz.

Literatur beim Verfasseroder im Internet unterwww.teamwork-media.dein der linken Navigations leiste unter „Journale Online“.

Prof. Dr.Joachim

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Emergenzprofil Zwanzig Elf - ICC Muenchen · ihr Behandlungskonzept und geben einen Status Präsens: Update Implantologie. Indizes: Abutment, Ästhetik, CAD/CAM, Frontzahn - implantat,