n Endodontische Behandlungs-maßnahmen müssen, abge -sehen von Frontzahntraumen,gegenwärtig in der Regel meistbei Kindern mit Nuckelflaschen-karies/frühkindlicher Karies (ECC)und bei den Kindern mit einemhohen Kariesrisiko vorgenom-men werden. Die Anzahl der Kin-der mit frühkindlicher Milch-zahnkaries ist in den letzten Jahren trotz intensivierter Aufklä-rung weiter angestiegen. In Fami-lien mit niedrigem Sozialstatussehen wir bereits bei 27,3 % derKleinkinder und Vorschulkinderdie frühkindliche Karies (Badenund Schiffner 2008). Untersu-chungen in Hessen zeigten sogareine Verbreitung der Kariesprä -valenzen von 33,6 % bzw. 7,8 % fürECC Typ I und II (Wetzel 2008). DerBehandlungsbedarf in dieser Pa-tientengruppe ist in den letztenJahren weiter gestiegen.Im Folgenden sollen aktuelle Erkenntnisse zu den endo -dontischen Therapiemaßnah-men im Milchgebiss in einempraxisfähigen Konzept zusammengefasst werden. DasZiel einer endodontischen Therapie ist es, den Milchzahnin all seinen wichtigen Funktionen zu erhalten sowieschnell und sicher Schmerzfreiheit wiederherzustellen.Die Befunderhebung zur Sicherstellung einer validenDiagnose sollte über die medizinische Anamnese, diezahnbezogene Anamnese, die Schmerzanamnese, Ka-riesdiagnostik, Vitalitäts- und Perkussionsprobe unddie Röntgendiagnostik vollständig durchgeführt wer-den. Nur so kann eine sichere Therapieentscheidunggetroffen werden, die wiederum ausschlaggebend istfür die Erfolgsrate der endodontischen Behandlung.Von besonderer Bedeutung ist dabei die Abschätzungdes pulpalen Zustandes, der von reversibler Pulpitis (➝ cp-Behandlung möglich), über die umschriebenekoronale Pulpitis (➝Vitalamputation) bis zur irreversi-blen, totalen Pulpitis bzw. Pulpanekrose (komplette Ex-

stirpation und Wurzelfüllungbzw. Extraktion). Bei Milchzäh-nen ist es aufgrund der tempo-rären Nutzung und der Schwie-rigkeiten einer Wurzelkanalbe-handlung sinnvoll, im Falle vondiagnostischer Unsicherheit beider Abwägung zwischen cp-Be-handlung und Vitalamputationden Schritt nach vorne zu ma-chen und die therapeutisch er-folgreichere Ausräumung derKronenpulpa vorzunehmen, ins-besondere bei bestehender Lo-kalanästhesie oder bei Narko-sesanierungen. Dieser Punkt ist besonders aufgrund der diagnostischen Unschärfe derSchmerzanamnese, Vitalitäts-und Perkussionsprobe bei klei-nen Kindern relevant. Das Spektrum der endodonti-schen Behandlungsmaßnah-men umfasst die – Caries profunda-Therapie– Direkte Überkappung– Partielle Pulpotomie– Zervikale Pulpotomie bis zu den

Wurzelkanaleingängen – Exstirpation der vitalen Milchzahnpulpa.

Alternativ sind immer auch die Extraktion und ggf. einLückenhalter zu erwägen.

Caries profunda-Therapie

Die Indikation für eine cp-Therapie im Milchgebiss be-steht nur für profunde Läsonen, bei denen nur eine re-versible Pulpitis vorliegt. Es darf keine Schmerzsympto-matik bestanden haben und die Pulpa darf nicht eröff-net sein. Die cp-Therapie wird allerdings oft als Verlegenheitslö-sung gewählt mit einer katastrophalen Erfolgsrate, washäufig Schmerzen, Nekrosen, Abszesse, Fisteln undExtraktionen zur Folge hat.

Special

18ENDODONTIE JOURNAL 2/2011

Endodontie bei KindernKinderzahnheilkunde wird für alle Zahnärzte dann schwierig, wenn die Kooperationsbe-reitschaft eines Kindes stark eingeschränkt ist oder endodontische Behandlungsmaß-nahmen am Milchzahn bzw. jugendlich-permanenten Zahn notwendig werden. Die Erfolgein der kariespräventiven Arbeit im Rahmen der Gruppenprophylaxe haben dazu geführt,dass die Anzahl der Kinder mit akuten Zahnschmerzen oder sehr großen kariösen Läsio-nen im Milchgebiss abgenommen hat. Aufgrund der Kariespolarisierung bleibt die Endo -dontie am Kind ein Dauerbrenner.

Prof. Dr. Christian Splieth/Greifswald

Abb. 1: Nach einem Trauma erfolgen eine partielle oderzervikale Pulpotomie mit Entfernung eines Pulpenhor-nes oder der gesamten Kronenpulpa, Ca(OH)2- bzw.MTA-Abdeckung und ein dichter Verschluss.

Autor

Schon die Zerstörung der Randleiste bei Approximalkaries geht in den aller-meisten Fällen mit einer deutlichen Schädigung der Pulpa einher, was einecp-Behandlung als fraglich erscheinen lässt. Auch beim typischen Schmerz-patienten ist eine cp-Behandlung am Milchzahn nicht ausreichend.

Direkte Überkappung

Die direkte Überkappung beim Milchzahn ist keine Standardtherapie. Sie isteigentlich nur bei Traumata indiziert:– Eröffnung der gesunden Pulpa nach akutem Frontzahntrauma < 1 mm– akzidentelle Eröffnung der Pulpa im gesunden Dentin.

Partielle Pulpotomie

Auch die partielle Pulpotomie ist keine häufig anzuwendende Therapie.Meist wird der Entfernung der gesamten Kronenpulpa der Vorzug gegeben.Klassischerweise wird sie beim Frontzahntrauma eingesetzt:– Komplizierte, akute Kronenfraktur mit einer Eröffnung der Pulpa > 1 mm– Verspätete Therapie von Pulpaeröffnungen bis zu 48 Stunden nach dem

Trauma.

Der Einsatz bei der Therapie einer Caries profunda penetrans (complicata)ohne Schmerzsymptomatik wird kontrovers diskutiert. Bei richtiger Indikationhat die partielle Pulpotomie eine exzellente Erfolgsrate von über 90 % (Mejareund Cvek 1993). Die Vorgehensweise ist die gleiche wie bei der bekannten zer-vikalen Pulpotomie, nur dass hier die teilweise Entfernung des Pulpengewe-bes auf das verletzte Pulpenhorn begrenzt bleibt bzw. das Pulpengewebe ander betroffenen Stelle in einer Tiefe von nur ~ 2 mm amputiert wird. Kann da-nach die Blutstillung aus der Pulpenwunde schnell und unkompliziert erreichtwerden, so wurde die Indikation für das Verfahren richtiggestellt und die Amputationsstelle kann dann mit einem Kalziumhydroxidpräparat oder ei-

nem MTA-Zement abgedeckt wer-den. MTA (Mineral Trioxide Aggre-gate) findet in den letzten Jahren alssehr biokompatibles Material immerhäufiger Anwendung bei endodon-tischen Verfahren, so auch als Wund-verband nach der Vitalamputationim Milchzahn. Der Langzeiterfolg kann nur gesichertwerden, wenn der Zahn sofort nachder durchgeführten endodontischenTherapie, wozu auch jede cp-Therapieoder Pulpotomie zählt, bakterien-dicht verschlossen wird. Im Milchge-

Abb. 2: Tiefe kariöse Läsionen am Milchzahnwerden besser mit einer Vitalamputation alsmit cp-Maßnahmen therapiert.

Abb. 3a und b: Bei der klassischen Vitalamputation wird die Kronenpulpa bis zu den Kanalein-gängen entfernt. Ist die Blutstillung komplikationslos möglich (a), kann eine Abdeckung und dieVersorgung mit einer Stahlkrone (b) erfolgen.

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Zervikale Pulpotomie/Vitalamputation

Die zervikale Amputation sollte heute ausschließlich alsVitalamputation durchgeführt werden. Die Indikationbesteht für: – Chronische, koronale Pulpitis ohne Schmerzsympto-

matik– Pulpitis granulomatosa (Pulpenpolyp).

Tiefe kariöse Läsionen sollten eher mit einer Vitalam-putation als mit einer cp-Therapie behandelt werden(Abb. 2), da die Erfolgsquote ungleich höher ist. Nach der Eröffnung des Pulpendaches erfolgen die Am-putation der Kronenpulpa und die Blutstillung (Abb. 3a).Die heute favorisierte Methode zur Blutstillung beiVital amputationen in Milchmolaren ist die Anwendungvon Eisen(III)-Sulfat (Fuks et al. 1997). Dafür wird ein mit15,5 %igem Eisen(III)-Sulfat getränktes Wattepellet für30 Sek. auf den Pulpenstümpfen appliziert, danach ent-fernt und die Pulpenwunde mit physiologischer Koch-salzlösung abgespült. Auf die Pulpenwunde kann da-nach ein Kalziumhydroxidpräparat oder fest angerühr-ter ZnO-Eugenol Zement (IRM) aufgelegt werden. DieAnwendung des Eisen(III)-Sulfates nach der Vitalampu-tation der Milchzahnpulpa zeigt eine sehr hohe klini-sche und röntgenologische Erfolgsrate von 92 bis 96 %.Alternativ wird heute auch die Anwendung von MTA- Zement zur Abdeckung der Pulpenwunde empfohlen,wobei für diese Anwendung noch Langzeitergebnissefehlen. In derselben Sitzung muss die bakteriendichtedefinitive Versorgung des Zahnes, vorzugsweise mit derkonfektionierten Edelstahlkrone, erfolgen (Abb. 3b). Sollten sich bei der Blutstillung Probleme ergeben, deu-tet dies auf eine chronische Pulpitis der gesamten Pulpahin und die Indikation zur Vitalamputation ist nicht ge-geben.

Vitalexstirpation und Wurzelkanalbehandlung

Das Verfahren der Exstirpation der Milchzahnpulpaund die Behandlung der Wurzelkanäle eines Milch-zahnes werden meistens nur in Praxen mit dem Be-handlungsschwerpunkt Kinderzahnheilkunde ange-boten. Die Wurzelkanalanatomie des Milchzahnes, dieungleichmäßigen Wurzelkanalwandstärken und dieEntwicklungsphasen des Milchzahnes sind neben derResorption für den Zahnwechsel Gründe für den ho-hen Schwierigkeitsgrad dieser endodontischen Thera-piemethode. Indikationen bezüglich der Pulpadiag-nostik sind:– Totale akute Pulpitis– Totale chronische Pulpitis (nicht erfolgreiche Blutstil-

lung bei Vitalamputation).

Aufgrund der Schwierigkeiten einer Wurzelkanalbe-handlung im Milchzahn sind immer die Extraktion undein Lückenhalter alternativ zu prüfen, was gerade beiendständigen Zähnen nur eingeschränkt möglich ist.Für den aufwendigen Erhalt eines Milchzahnes mit derVitalexstirpation sprechen folgende Situationen: – Nichtanlage des permanenten Folgezahnes– zweiter Milchmolar vor dem Durchbruch des ersten

permanenten Molaren– Milchzahn hat wichtige Funktion bei der weiteren Ge-

bissentwicklung.

Die Wurzelkanalbehandlung an Milchzähnen beruht imWesentlichen auf der desinfizierenden Wirkung desWurzelfüllungsmaterials. Heute wird dazu am häufigs -ten eine Paste aus Kalziumhydroxid und Jodoform ver-wendet. Ein diagnostisches Röntgenbild ist zur Beurtei-lung der Gesamtsituation und zum Ausschluss von star-ken Resorptionen unerlässlich, ebenso wie der Koffer-dam (Abb. 4a). Eine Röntgenmessaufnahme ist dagegenin der Regel nicht nötig, da mit Durchschnittslängen ge-arbeitet werden kann. Auch eine Röntgenkontrollauf-nahme (Abb. 4b) ist nicht zwingend notwendig. Nach der Wurzelkanalfüllung ist der Zahn bakterien-dicht zu verschließen, standardmäßig mit einer Stahl-krone (Abb. 3b). Alle endodontisch behandelten Zähne müssen bis zu ih-rem Ersatz durch den permanenten Nachfolger nach-kontrolliert werden, um Komplikationen wie die fort-schreitende apikale Entzündung, interne oder externeentzündliche Resorptionen ggf. zu therapieren.Die endodontischen Verfahren im Milchgebiss müssenin ein kinderzahnheilkundliches Gesamtkonzept („Kin-derzahnheilkunde in der Praxis“ von Christian Splieth,Hrsg., Quintessenz Verlag 2002

.) eingebunden sein und

geben so die Möglichkeit, die betroffenen Milchzähnewährend ihrer Funktionsperiode zu erhalten und eine re-gelrechte Gebissentwicklung zu gewährleisten. n

Special

20ENDODONTIE JOURNAL 2/2011

Abb. 4a und b: Kofferdam ist bei der Wurzelkanalbehandlung amMilchzahn unabdingbar (a), die Röntgenkontrollaufnahme ist dage-gen nicht zwingend notwendig (b).

KONTAKT

Prof. Dr. Christian SpliethAbteilung für Präventive Zahnmedizin & KinderzahnheilkundeRotgerberstr. 817487 Greifswald

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