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ARTICLE IN PRESS+ModelUSPRU-30558; No. of Pages 7
uß & Sprunggelenk xxx (2014) xxx—xxx
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
ScienceDirect
eview zum Themenschwerpunkt
ndoprothetischer Ersatz des oberenprunggelenks bei Varusarthrose
otal ankle arthroplasty in varus ankle osteoarthritis
atthias G. Walchera,∗, Alexej Bargb,1, Dominik Bürkleina,arbara Thumesa, Maik Hoberga, Maximilian Ruderta,2,ictor Valderrabanoc,3
Orthopädische Universitätsklinik Würzburg, König-Ludwig-Haus, DeutschlandOrthopädische Universitätsklinik Basel, Universitässpital Basel, SchweizOrthopädische Universitätsklinik Basel & Osteoarthritis Research Center Basel, Universitätsspital Basel, Schweiz
ingegangen am 12. Dezember 2013; akzeptiert am 13. Dezember 2013
SCHLÜSSELWÖRTEREndoprothese OSG;Varusarthrose OSG;Korrekturosteotomien;supramalleoläreOsteotomien;Kalkaneusosteotomien
ZusammenfassungDer überwiegende Anteil der Arthrosen des oberen Sprunggelenks ist posttrau-matischer Genese. Dabei sind etwa 50% der Arthrosen asymmetrische Arthrosen.Die Varusarthrose des Sprunggelenks ist deutlich häufiger als die Valgusarthrose.Einfache Achsabweichungen in der Koronarebene müssen von komplexen, mehrdi-mensionalen Cavovarus-Deformitäten unterschieden werden. Typische assoziierteligamentäre und tendinöse Begleitpathologien müssen erkannt und adressiert wer-
Please cite this article in press as: M.G. Walcher, et al., Endoprothetischer Ersatz des oberen Sprunggelenks beiVarusarthrose, Fuß & Sprunggelenk (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2013.12.005
den, unter Einbeziehung der mechanischen Achse der gesamten unteren Extremität.Deformierende Kräfte proximal und distal müssen identifiziert werden. Endoprothe-tik des oberen Sprunggelenks ist auch bei relevanten Varusachsabweichungen erfolg-versprechend möglich, wenn eine plantigrade Position des Fußes mit balancierten
∗ Korrespondenzadresse. Dr. Matthias G. Walcher, Teamleiter Fuß- und Sprunggelenk,Orthopädische Universitätsklinik Würzburg,önig-Ludwig-Haus, Brettreichstr. 11, 97074 Würzburg, Deutschland, Phone +49 931 803 3120, Fax: +49 931 803 1129.
E-Mail: [email protected] (M.G. Walcher).1 Leiter Fuss- & Sprunggelenkchirurgie, Orthopädische Universitätsklinik Basel, Universitässpital Basel, Spitalstrasse 21,H-4031 Basel, Schweiz.2 Chefarzt und ärztlicher Direktor, Orthopädische Universitätsklinik Würzburg, König-Ludwig-Haus, Brettreichstr. 11,7074 Würzburg, Deutschland.3 Chefarzt und ärztlicher Direktor, Orthopädische Universitätsklinik Basel & Osteoarthritis Research Center Basel,niversitätsspital Basel, Spitalstrasse 21, CH-4031 Basel, Schweiz, Phone +41 61 265 78 00, Fax +41 61 265 78 29.mail.: [email protected].
ttp://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2013.12.005
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2 M.G. Walcher et al.
Weichteilen erreicht werden kann. Die knöcherne und weichteilige Balancierung desGelenks und des Fußes kann Osteotomien, Arthrodesen, Bandrekonstruktionen undSehnentransfers von Rück- und Mittelfuß notwendig machen.
KEYWORDSTotal anklereplacement;arthritic varus ankle;correctiveosteotomies;supramalleolarosteotomies;calcanealosteotomies
SummaryThe majority of the cases of degenerative ankle osteoarthritis are of posttrauma-tic origin. About 50% of the cases of ankle osteoarthritis are asymmetric; varusankle osteoarthritis is considerably more frequent than valgus ankle osteoarthritis.Simple deviations in the coronar plain need to be distinguished from complex, more-dimensional cavovarus deformities. Typically associated ligamentous and tendinouspathologies need to be identified and addressed, taking into account the mechani-cal axis of the complete lower extremity. Deforming forces proximally and distallyneed to be identified. Successful ankle replacement is possible even in cases withrelevant deformity, if a plantigrade position of the foot and balanced soft tissuescan be achieved. Bony and ligamentous balancing comprises osteotomies, fusions,ligamentous and tendinous reconstructions of the hind- and midfoot.
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Einleitung
Achsfehlstellungen gehören zu den wichtigstenUrsachen für aseptische Revisionen in der Endo-prothetik des oberen Sprunggelenks (OSG) [13,22].In den letzten Jahren haben wesentliche Verbes-serungen sowohl im Implantatdesign, als auch imInstrumentarium und der Operationstechnik statt-gefunden. Dies hat letztlich auch zu einer Erweite-rung der Indikationen geführt, so dass zunehmendmehr Patienten mit komplexen Deformitäten undAchsabweichungen mit Sprunggelenkprothesen ver-sorgt werden [11]. Der überwiegende Anteil derArthrosen des OSG mit ca. 80% ist posttraumati-scher Genese [31]. 50% der Patienten mit einerfortgeschrittenen Arthrose des OSG im Endstadiumhaben eine Achsabweichung in der Frontalebene,wobei die Varusdeformität etwa 6,5 Mal häufigerals die Valgusdeformität ist [31]. Um gute Ergeb-nisse zu ermöglichen, ist es daher essentiell, sichmit den Besonderheiten des Gelenkersatzes bei derVarusarthrose des Sprunggelenkes zu beschäftigen.
In diesem Übersichtsartikel soll deshalb einestrukturierte Herangehensweise zur Deformi-tätenanalyse und ihrer Behandlung dargestelltwerden.
Präoperative Planung
Ursprünglich war die Indikation für den endo-prothetischen Ersatz des OSG auf Patienten miteiner koronaren Deformität von 10◦ oder wenigerbeschränkt [29]. Coetzee [8] berichtete eine Ver-
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sagensrate von 50% mit Konversion zur Arthrodeseinnerhalb von drei Jahren bei Patienten, die prä-operativ Varusabweichungen von 20◦ oder mehraufwiesen. Wood et al. [34] empfahlen koronare
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eformitäten von 15◦ oder mehr als relative Kon-raindikationen zum Gelenkersatz zu sehen, undeschrieben eine höhere Inzidenz von ,,edge loa-ing‘‘, Instabilität und Implantatversagen in dieseratientengruppe.
Grundsätzlich sollten jedoch mit Korrektur desnöchernen Alignements und Wiederherstellung derigament- sowie Sehnenbalance Ergebnisse erzielterden können, die denen neutral eingestellterprunggelenkarthrosen entsprechen, was von denrgebnissen von Kim et al. [16] und Hobson et al.13] unterstützt wird.
Bei der Korrektur von Achsdeformitäten imereich des OSG muss immer die Gesamtbein-chse mit einbezogen werden. Hierbei sollten auchventuell vorhandene, das Knie betreffende Achs-bweichungen erkannt werden, deren Korrekturie Ausrichtung des Fußes und des OSG ändernürde. Daher sollten Korrekturen in der Regel vonroximal nach distal erfolgen [29]. In der Untersu-hung müssen auch Fehlstellungen des Rückfußesder des Vorfußes erfasst werden. Die Beweglich-eit des OSG, aber auch des unteren Sprunggelenksnd des Mittelfußes wird untersucht. Da bei Varus-rthrose nahezu immer neben dem eigentlichenelenkersatz zusätzliche korrigierende Eingriffeber separate Hautinzisionen durchgeführt werden,ollten die periphere Durchblutung und der Zustander Weichteile besonders sorgfältig überprüft wer-en, auch mit dem Hinblick auf vorbestehendearben [29].
Unsere Routineröntgendiagnostik umfasst ste-ende Aufnahmen des betroffenen Fußes in zweibenen (dorsoplantar und lateral), eine stehende
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nteroposteriore Aufnahme des Sprunggelenks undine ,,hindfoot alignment view‘‘ nach Saltzman1,26], um die inframalleoläre Rückfußachse zueurteilen, sowie Ganzbeinstandaufnahmen, um
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SG Endoprothese bei Varusarthrose
ie mechanische Achse der ganzen unteren Extre-ität zu analysieren.Nach dem CORA-Prinzip (Center of Rotation and
ngulation) werden der Ort der Deformität und ihrusmaß bestimmt. Achsabweichungen jeder Ebeneüssen in die Planung mit einbezogen werden
nd gegebenenfalls mitkorrigiert werden [17,21].s ist notwendig, isolierte Fehlstellungen in derrontalebene von komplexen cavovarus Fehlstel-ungen, die den gesamten Fuß miteinbeziehen,bzugrenzen [17]. Üblicherweise liegt eine Kombi-ation knöcherner Fehlstellungen mit muskuläremngleichgewicht vor, insbesondere zwischen deribialis posterior-Sehne und der Peroneus brevis-ehne. Dabei ist der Zug der Tibialis posteriorblicherweise verstärkt, der Zug des Peroneus bre-is ist dagegen kraftgemindert [17]. Häufig wirdudem eine vermehrte Kraft des M. peroneus longuseobachtet, bei geschwächtem M. tibialis anterior.aher stellt sich das Metatarsale I plantarflektiertin, was die Deformität im Sinne einer vorfußindu-ierten Rückfußfehlstellung verstärkt [17].
Die Lastachse und der Auftrittspunkt der Ferseind medialisiert, der Talus horizontalisiert, mitäufigem ventralen Impingement im Sprunggelenk,as die Dorsalextension deutlich einschränkt. Diechillessehne hat häufig eine erhöhte Vorspannung,as die Dorsalextension zusätzlich vermindert [17].Es müssen daher neben den knöchernen Fehlstel-
ungen auch die Sehnen und Bänder betreffendenysbalancen erkannt, und bei der Korrektur adres-iert werden [17,23,29].
Das Ausmaß der Deformität, wie auch die Loka-isation müssen festgestellt werden. Beweglichkeitnd Stabilität des OSG sollten überprüft werden.ssentiell ist, ob es sich um rigide oder flexibleeformitäten handelt, hier hilft der Coleman Block-est den Unterschied klinisch festzustellen [17].
Unser operativer Standardzugang zur Endopro-hese des OSG ist das Intervall zwischen der Tibialisnterior-Sehne und der Extensor hallucis longus-ehne [2,5,12].
xtraartikuläre Deformität proximal desprunggelenks
xtraartikuläre Deformitäten proximal des OSG sindäufig posttraumatisch durch fehlverheilte distaleibiafrakturen verursacht, und sollten nach demORA-Prinzip auch an dem Ort der Fehlstellungorrigiert werden. Je nach Ort der Deformität ist
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afür ggf. eine separate Hautinzision notwendig.eist genügt jedoch eine Verlängerung des Stan-ardzugangs zur OSG-Endoprothetik nach proximal.arusfehlstellungen der distalen Tibia könnten
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rundsätzlich mit medialer aufklappender supra-alleolärer Tibia osteotomie, Domosteotomie oder
ateraler zuklappender supramalleolärer Tibia-steotomie adressiert werden [3,4,24]. In unsererlinik bevorzugen wir die mediale aufklappendesteotomie, da bei der lateralen zuklappendensteotomie die Fibula mit osteotomiert werdenuss, was den Eingriff doch aufwändiger gestaltet
20]. Erfahrungsgemäß ist jedoch bei Korrektur aus-edehnter Deformitäten der distalen Tibia ab ca.0◦ teilweise auch eine korrigierende Fibulaosteo-omie notwendig, um die Deformität ausreichendorrigieren zu können [20,21].
Es ist wichtig, bei der Planung der Lokali-ation der Osteotomie die Position und Größeer Endoprothesenkomponenten mit einzubezie-en, um hier genügend Platz für alle Implantate zuaben. Obwohl die supramalleoläre Korrektur under Gelenkersatz gleichzeitig operiert werden kön-en, führen wir üblicherweise die Osteotomie nichtm gleichen Eingriff durch, da durch die Korrek-ur der mechanischen Achse und Wiederherstellunger ligamentären und tendinösen Balance teilweiseine solche klinische Verbesserung erreicht werdenann, dass der Gelenkersatz zunächst aufgescho-en werden kann [18,25,28,30], außer bei Fällenit ausgeprägter OSG-Arthrose.
eformität auf Höhe des Sprunggelenks
ei Deformitäten auf Höhe des OSG müssen kongru-nte und inkongruente Deformitäten unterschiedenerden [29]. Beim kongruenten Gelenk liegt diearusdeformität mit Achsabweichung oder Erosionn der distalen Tibia. Der Talus ist zur Tibiaachseerkippt, nicht jedoch zur Tibiagelenkfläche [29].
Bei inkongruenten Varusarthrosen ist der Talusudem auch zur Tibiagelenkfläche verkippt. Esnden sich dabei häufig begleitende lateraleandinstabiltitäten, und mediale ligamentäre Kon-rakturen [17], der mediale Malleolus ist durchen dadurch erhöhten Druck gelegentlich arrodiert29].
Bei kongruenten Fehlstellungen kann bis zuiner Fehlstellung von ca. 10◦ durch einen,neutralisierenden‘‘ Sägeschnitt der distalen Tibiain plantigrades Sprunggelenk hergestellt werden17]. Dabei muss allerdings meist ein deutlichöheres Inlay verwendet werden, und das Rotati-nszentrum des Sprunggelenks wird proximalisiert17]. Bei kongruenten Varusfehlstellungen über 10
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rad werden korrigierende, begleitende Osteo-omien notwendig [17]. Die medial häufig sehrontrakten Bandstrukturen müssen teilweise durchin Release angegangen werden. Dabei werden
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zunächst die medialen Osteophyten reseziert,um die Bandspannung zu lockern [17]. Bonninet al. [7] empfehlen ein komplettes subperiostalesRelease am Bandansatz am Innenknöchel, mit demOsteotom können jedoch am distalen Ansatz dieBandstrukturen schonender gelöst werden [16]. DieVerlängerungsosteotomie des Innenknöchels nachDoets [10] stellt eine besonders elegante Methodedar, bei der insbesondere auch bei arrodiertemoder dysplastischem medialen Malleolus die Formdes Innenknöchels wieder hergestellt werden kann.Dabei wird mit dem Meißel eine subtotale Innenknö-chelosteotomie durchgeführt. Im Anschluss kannder Innenknöchel adduziert werden, was die Span-nung des Deltabands reduziert. Der Knochendefektwird mit autologer Spongiosa oder Allograft gefüllt,und die Osteotomie mit zwei perkutanen Schraubengesichert [10].
Nach Korrektur der ligamentären Situation aufder medialen Gelenkseite, muss die Bandspan-nung lateral überprüft werden. Gelegentlich genügtnach dem medialen Release die Verwendungeines ausreichend dicken Polyethyleninlays, um dieAußenbänder zu straffen. Die Balance der Bänderkann gut durch Einbringen je eines Arthrodesen-spreizers medial und lateral überprüft werden [29].Bei verbliebener lateraler Laxizität sollte eineanatomische Rekonstruktion des lateralen Bandap-parats durchgeführt werden [32].
Bei defizitärer Funktion des M. peroneus brevisempfiehlt sich die Wiederherstellung der Funktionmit einem Peroneus longus auf brevis Transfer [17]:Dabei wird über eine Inzision auf Höhe des Kubo-ids die Sehne des M. peroneus longus dargestellt,distal durchtrennt, und nach distaler, transossärerInsertion in die Metatarsale-V-Basis nach proximalan die Peroneus brevis-Sehne tenodesiert, dies inmaximal evertierter und leicht plantarflektierterPosition [15,16]. Dadurch wird eine relevante Kräf-tigung der M. peroneus brevis-Funktion erreicht.
Deformität distal des Sprunggelenks
Nach Korrektur der Deformitäten auf Höhe oderoberhalb des Sprunggelenks ist es unabdingbar,den Fuß intraoperativ genau mit Blick auf verblie-bene inframalleoläre oder im Mittelfuß gelegeneDeformitäten zu beurteilen [17]. Persistierendeinframalleoläre Varusabweichungen des Rückfußeskönnen durch Deformitäten des Kalkaneus, desunteren Sprunggelenks, oder Dysbalancen der am
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Rückfuß wirkenden Muskeln verursacht sein, bei-spielsweise eine kontrakte Tibialis posterior-Sehneoder einen defizitäre Funktion des M. peroneusbrevis-Muskels.
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Wenn die Ferse im Varusstellung verbleibt,ühren wir bei flexiblem unterem Sprunggelenkhne degenerative Veränderungen eine lateral ver-chiebende Kalkaneusosteotomie durch. Je nachusmaß der Varusdeformität wird die Ferse um 8-0 mm verschoben, bei größeren Deformitäten kannurch Entnahme eines lateralbasigen Keils (Dwyer-steotomie) das Korrekturpotential erhöht werden
33]. Knupp et al. [19] beschrieben eine Z-förmigesteotomie des Kalkaneus zur Korrektur ausgepräg-er Deformitäten, wodurch die zugrunde liegendeeformität in mehreren Ebenen korrigieren werdenann.
Bei Patienten mit rigider inframalleolärer Fehl-tellung oder fortgeschrittener Arthrose des Sub-alargelenks wird mit einer korrigierenden Sub-alararthrodese (Abb. 1) oder Triplearthrodese daslignement wiederhergestellt [17,20].
Bei cavovarus Deformität des Fußes liegt häufigin plantarflektierter erster Strahl mit Vorfußpro-ation vor, der im Sinne einer ,,forefoot-driven-eformity‘‘ den Rückfuß beeinflusst. Wir versorgeniese Fälle mit einer dorsalextendierenden Osteo-omie des Cuneiforme mediale (Abb. 2) oder desroximalen Metatarsale I in Verbindung mit einemelease der Plantarfaszie. Das größere Korrektur-otential liegt dabei in Korrekturen des Cuneiformeediale.Bei Varusarthrosen des OSG liegt häufig ein
ontrakter Gastrocsoleuskomplex vor. Mit demilfverskiöld-Test [27] kann dabei eine Verkürzunges Gastrocnemius von einer Verkürzung der Achil-essehne unterschieden werden. Bei Verkürzungenm Gastrocnemius bietet sich ein Release, z.B. nachaumann [6] an, bei Achillessehnenverkürzung dieerkutane Verlängerung mit einer Triplehemisec-ion [14]. Bei Rückfußvarus sollten zwei der dreinzisionen auf der medialen Seite durchgeführt wer-en [14]. Dadurch wird der laterale Anteil derchillessehne etwas mehr verlängert, und die vari-ierende Kraft der Achillessehne vermindert.
achbehandlung
nmittelbar postoperativ versorgen wir die Patien-en mit einem watteelastischen Verband und eineruhigstellenden Orthese. Nach 48 Stunden wirder Operationsverband gewechselt. In Abhängigkeiton den durchgeführten Zusatzeingriffen wird dannn einem Unterschenkelgips, einer ruhigstellendenrthese oder einem Stabilschuh für sechs bis acht
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ochen nachbehandelt. Wenn begleitende Kor-ekturosteotomien oder Arthrodesen durchgeführturden, wird die Belastung für sechs bis achtochen auf 15 kg Teilbelastung limitiert, im Falle
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OSG Endoprothese bei Varusarthrose 5
Abbildung 1. Endoprothetischer Ersatz des oberen Sprunggelenks und Subtalararthrodese. A) Posttraumatische Varus-arthrose des OSG mit rigider inframalleolärer Deformität. 51-jähriger Patient mit fortgeschrittener posttraumatischerVarusarthrose OSG und begleitender Arthrose des unteren Sprunggelenks. B) Die operative Versorgung erfolgte mitkorrigierender Subtalararthrodese bei Arthrose des Subtalargelenks und endoprothetischem Ersatz vom OSG. 1 Jahrp , ohnR
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ostoperativ vollständig konsolidierte Subtalararthrodeseückfußausrichtung auf der Saltzman-Aufnahme.
on ligamentären Rekonstruktionen oder Sehnen-ransfers wird für vier Wochen ruhiggestellt.
imitationen der Deformitätenkorrektur
ach enttäuschenden initialen Berichten über diergebnisse nach endoprothetischer Versorgung vonarusarthrosen mit Sprunggelenkprothesen [9,34]ibt es nun ausgesprochen ermutigende Resultate,enn Begleiteingriffe durchgeführt werden, um eineutrales Alignement des Sprunggelenks zu errei-hen.
Hobson et al. [13] verglichen die Resultateon OSG-Prothesen mit präoperativ maximal 10◦oronarer Deformität mit solchen mit 11 bis 30◦
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chsabweichung, und fanden bei 123 Patienten mitinem Nachuntersuchungszeitraum von vier Jahrenn beiden Gruppen keinen Unterschied im Bewe-ungsausmaß und der Komplikationsrate. Auch Kim
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e Lockerung einliegende Prothese, sowie physiologische
t al. [16] fanden keinen signifikanten Unterschiedetreffend der postoperativen Ergebnisse zwischenongruenten und inkongruenten Varusarthrosen,ie mit OSG-Prothese versorgt wurden. In dieserrbeit wurden sowohl das knöcherne als auch daseichteilige Alignement stufenweise korrigiert. Esurden die Ergebnisse von 23 Sprunggelenken miträoperativem Varus zwischen 10◦ und 28◦ und 22eutral alignierten Gelenken verglichen. Nach einerittleren Nachuntersuchungszeit von 27 Monaten
and sich kein signifikanter Unterschied zwischenen beiden Gruppen betreffend der klinischen undadiologischen Ergebnisse [16].
usammenfassung
ndoprothetischer Ersatz des oberen Sprunggelenks beig/10.1016/j.fuspru.2013.12.005
ei Patienten mit varischer Rückfußeinstellung undrthrose des OSG müssen kongruente und inkon-ruente Deformitäten unterschieden werden. In dieeurteilung und Behandlung muss die Achse der
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Abbildung 2. Endoprothetischer Ersatz des oberen Sprunggelenks und lateral verschiebende Kalkaneusosteotomieund dorsal extendierende Cuneiforme-I-Osteotomie. A) Posttraumatische Varusarthrose des OSG mit flexibler infra-malleolärer Deformität. 47-jähriger Patient mit fortgeschrittener posttraumatischer Varusarthrose. B) Die operative
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Versorgung erfolgte mit lateral verschiebender KalkaneusoRelease der Plantarfaszie und endoprothetischem Ersatzkonsolidierte Osteotomien sowie eine ohne Lockerung ein
gesamten unteren Extremität einschließlich infra-malleolär Berücksichtigung finden. DeformierendeKräfte proximal und distal müssen identifiziertwerden. Endoprothetik des OSG ist auch beirelevanten Achsabweichungen erfolgversprechendmöglich, wenn eine plantigrade Position des Fußesmit balancierten Weichteilen erreicht werdenkann. Die knöcherne und weichteilige Balancie-rung des Gelenks und des Fußes kann Osteotomien,Arthrodesen, Bandrekonstruktionen und Sehnen-transfers vom Rück- und/oder Mittelfuß erfordern.
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Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonfliktvorliegt.
tomie, dorsal extendierender Cuneiforme-I-Osteotomie, OSG. 15 Monate postoperativ zeigten sich vollständig
ende Prothese.
iteratur
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SG Endoprothese bei Varusarthrose
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