S168

Frakturen des Unterkiefergelenkfort-satzes treten mit einer Häufigkeit von25–45% auf und können konservativund operativ behandelt werden [3, 5,10, 13]. Dabei wird heute zunehmendeine operative Reposition und Versor-gung der Gelenkfortsatzfrakturen durchPlattenosteosynthesen angestrebt, umeine längerdauernde intermaxillare Fi-xierung zu vermeiden [2]. Der typischeextraorale Zugang zu Gelenkfortsatz-frakturen erfolgt über eine weite sub-mandibulare und/oder präaurikulare In-zision, die im Unterschied zum trans-oralen Zugang eine übersichtlichereFrakturreposition ermöglicht [2, 7, 11].Das Risiko für das Auftreten derschwerwiegendsten Komplikation, derVerletzung des Gesichtsnerven, wirdvon der Wahl der Lokalisation des ex-traoralen Zugangs bestimmt [15]. Auchdie Frakturdarstellung und insbeson-dere die Reposition eines ventral undmedial dislozierten bzw. rotierten pro-ximalen Fragments gilt als operations-technisch anspruchsvoll. Die temporäreFixierung des Gelenkfortsatzes, das Fixieren der Osteosyntheseplatte unddie sichere Insertion der Osteosynthe-seschrauben in das proximale Frag-ment mit Hilfe des Transbukkalsetsgelten als schwierig.

Zur Vereinfachung der beschriebe-nen Probleme wurde ein Prototyp einesspeziellen Endoskops zur Applikation

einer 2.0-Osteosyntheseplatte gemein-sam mit dem Forschungslabor der Uni-versität Hannover entwickelt.

Instrumentarium, operative Technik

Endoskopisches Ziel- und Osteosyntheseplatten-applikationsgerät

Das Gerät besteht aus einem 3,5-mm-Endoskop,das mit einem speziellen Schacht zur Applikati-on der 2.0-Osteosyntheseplatte verbunden ist.In diesem Schacht kann eine Osteosynthese-platte in der Form schrittweise vorgeschobenwerden, daß jeweils das nächste Plattenloch imFokus der Optik sichtbar wird. Die gewölbteSpitze des Endoskops ist einem Raspatoriumnachgebildet und erlaubt die Präparation desKondylusfragments. In eine genormte Bohrungkann das transbukkale Zielgerät inseriert undüber einen weiteren Kanal das Blickfeld des En-doskops gespült werden (Abb. 1). Die Präpara-tion des Bohrlochs und die Fixation der Osteo-syntheseschrauben werden unter endoskopi-scher Kontrolle durchgeführt.

Transbukkales Repositionsinstrumentarium undKnochenrepositionszange

Zur Reposition des proximalen Fragments kannder Kondylus mit modifizierten Forehead-lift-Instrumenten transkutan bewegt und mit einerspeziellen, abgewinkelten Repositionszangeüber den submandibulären Zugang gefaßt wer-den. Der aufsteigende Unterkieferast wird imBereich des Kieferwinkels nach kaudal gezogenum die Reposition zu ermöglichen.

Mund Kiefer GesichtsChir (1998) 2 [Suppl 2] :S168–S170 © Springer-Verlag 1998

Endoskop-gestützte Fixation von Gelenkfortsatzfrakturen des Unterkiefers

R. Schmelzeisen1, G. Lauer1, U. Wichmann2

1 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg2 Zentrale Forschungswerkstätten, Medizinische Hochschule Hannover

Prof. Dr. Dr. R. Schmelzeisen, Klinik und Poli-klinik für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirur-gie, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Hug-stetter Straße 55, D-79106 Freiburg/Breisgau

Zusammenfassung

Reposition und Plattenosteosyn-these von Gelenkfortsatzfrakturendes Unterkiefers erfordern häufigeinen ausgedehnten extraoralenZugang und gehen mit dem Risikoeiner Beeinträchtigung der Funk-tion des N. facialis einher. Hierstellen endoskopische Technikeneine Alternative dar. 7 Gelenkfort-satzfrakturen wurden mit diesemVorgehen operiert. Bei 3 Patientenwurde ein Prototyp zur endoskopi-schen Applikation von 2.0-Osteo-syntheseplatten klinisch eingesetzt.In 2 Fällen konnten eine anatomi-sche Reposition und Fixation einertiefen Collumfraktur endoskopischgestützt erzielt werden. Bei 1 Pati-enten mußte die Platte wegen einerSchraubenlockerung bei unkorrek-ter Schraubenfixation vorzeitigentfernt werden. Die operativeVorgehensweise wird im Detail be-schrieben. Mit Hilfe dieses Proto-typs können operative Frakturver-sorgungen am Unterkiefer, im Ge-sichtsschädel und an der Schädel-basis minimalinvasiv durchgeführtwerden.

Schlüsselwörter

Endoskop · Plattenosteosynthese ·Gelenkfortsatzfrakturen · Unter-kiefer · Minimalinvasive Chirurgie

O R I G I N A L I E N

Endoskopisches Vorgehen

Um die praktische Verfahrensweise bei der mi-nimalinvasiven Reposition von Gelenkfortsatz-frakturen zu entwickeln, wurde zunächst an ana-tomischen Präparaten mit dem endoskopischenInstrumentarium für Stirnlifts, der speziellen ab-gewinkelten Kondylenfaßzange und flexiblenFixateuren die Einstellung von osteotomiertenKondylen erprobt. Danach erfolgte in 7 klini-schen Fällen die operative, Endoskop-gestützteReposition und Fixation von Gelenkfortsatz-frakturen. Aus den ersten Erfahrungen mit 4 Patienten wurde das oben beschriebene endo-skopische Applikationsgerät entwickelt, daszwischenzeitlich in 3 Fällen eingesetzt wurde.

Über einen 2–3 cm langen submandibulärenZugang erfolgt die Präparation des lateralen Un-

terkieferasts mit dem Raspatorium bis zurFraktur. Danach wird das Endoskop subpe-riostal auf dem aufsteigenden Unterkieferastnach kranial geführt. Die als Raspatorium ge-formte Spitze löst dabei zusätzlich das Periostab. Nach entsprechendem subperiostalem Vor-bringen des Instruments wird der Frakturspaltim Endoskop sichtbar (Abb.2). Mit einer spezi-ellen Repositionszange wird der Kieferwinkelgefaßt und nach kaudal extendiert, um den kranialen Gelenkfortsatzanteil einstellen zukönnen.

Die Reposition des proximalen Knochen-fragments wird unterstützt durch die Manipula-tion des Kondylus mit den transbukkal einge-

brachten modifizierten Forehead-lift-Instru-menten (Abb. 3). Das Endoskop wird nun aufdas proximale Fragment vorgeschoben unddann mit Hilfe des Zielgeräts die erste Schrau-be transbukkal positioniert. Unter Herausschie-ben der Osteosyntheseplatte aus dem Schachtund gleichzeitigem Zurückführen des Endo-skops wird das nächste Plattenloch für das Ein-bringen einer weiteren Schraube sichtbar.

Ergebnisse

Die endoskopisch unterstützte Reposi-tion von Gelenkfortsatzfrakturen wur-de bei 7 Patienten durchgeführt.

In 3 Fällen wurde der oben be-schriebene Prototyp verwendet. Durchdiesen minimalinvasiven Eingriff konn-ten die Frakturen in 2 der 3 Fälle ana-tomisch reponiert und durch Platten-osteosynthesen fixiert werden. Bei 1 Patienten – es handelte sich um eine2 Wochen alte Gelenkfortsatzfraktur –kam es postoperativ zur Schrauben-lockerung, so daß die Platte vorzeitigentfernt werden mußte.

Der operative Zugang beschränktesich auf eine 2–3 cm lange Inzisionsubmandibulär ohne Beeinträchtigungder Funktion des Gesichtsnerven. Daes sich in den vorgestellten Fällen umden Piloteinsatz des Systems handelte,war die Operationsdauer gegenüberdem standardisierten extraoralen Vor-gehen nicht kürzer.

Diskussion

Die endoskopische Fixierung von Ge-lenkfortsatzfrakturen mittels Platten-

S169

Mund Kiefer GesichtsChir (1998) 2 [Suppl 2] : S168–S170© Springer-Verlag 1998

Endoscopically controlledfixation of condylarfractures

R. Schmelzeisen, G. Lauer, U. Wichmann

Summary

The reduction and plate osteosyn-thesis of condylar fractures oftenrequire a wide extraoral approachwith the risk of facial nerve palsy.The endoscopic technique is an al-ternative. Seven condylar fractureswere operated on under endoscop-ic control. In three patients a new-ly developed device for endoscop-ically controlled plate applicationwas clinically tested for osteosyn-thesis. In two cases fracture heal-ing was achieved. In the third casethe plate had to be removed earlydue to insufficient screw fixation.The new device and the applicationtechnique are described in detail.This technique may be helpful infurther minimizing trauma surgery.

Key words

Mandible condyle fracture · Plateosteosynthesis · Endoscope · Min-imally invasive surgery

Abb. 1. Die Spitze des Prototyps zur endoskopisch überwachten Applikation von Osteosynthese-platten ist ähnlich einem Raspatorium gestaltet. Unmittelbar dahinter findet sich die Bohrung, dieals Fenster für das transbukkale Einführen der Osteosyntheseschraube dient. Beim Vorschieben derOsteosyntheseplatte bzw. dem Zurückziehen des Applikationsendoskops wird das jeweils nächstePlattenloch mit Hilfe einer Rastung exakt in Projektion der transbukkalen Bohrung positioniert

Abb. 2. Unter endoskopischer Präparation dargestellte Gelenkfortsatzfraktur

1 2

Abb. 3. Operationssitus: Die Fraktur ist mittelsStirnlift-Instrumenten reponiert und über densubmandibulären Zugang dargestellt

S170

O R I G I N A L I E N

osteosynthese, wie sie der vorgestelltePrototyp erlaubt, kann als erster Schrittzur minimalinvasiven Versorgung vonFrakturen am Unterkiefer und im Be-reich des Gesichtskeletts angesehenwerden. Die endoskopische Versor-gung von Frakturen ist im Bereich derWirbelsäule, der Extremitäten und imBereich des Gesichtsschädels beschrie-ben [4, 6, 8, 12, 14]. Die Applikationvon Osteosyntheseschrauben und De-fektdeckungsmaterialien wie Dura wur-den berichtet [6, 8]. Bei Jochbeintrüm-merfrakturen wurden Jochbogenfrag-mente außerhalb des Situs mit einerPlatte versorgt und dann in situ repla-ziert und fixiert [4]. Der hier vorgestell-te Prototyp erlaubt das gezielte Ein-bringen einer Osteosyntheseplatte undderen Verankerung durch transkutaneingebrachte Osteosyntheseschrauben.

Als Vorteile dieser Technik sind diekleinflächige Exposition der Frakturund die geringere zusätzliche Gewebe-traumatisierung zu nennen. Durch denkleineren Zugang ist die Gefahr derSchädigung des N. facialis, die beipräaurikularer Schnittführung berich-tet wird, geringer [15]. Eine Verkür-zung der Operationszeit war bei denbisherigen Anwendungen nicht gege-ben, ist aber durch die Routine bei derApplikation zu erreichen.

Stark dislozierte Frakturen oderTrümmerfrakturen des Gelenkfortsat-zes wie z. B. Berstungsfrakturen, die

bereits röntgenologisch schwierig zudiagnostizieren sind, sind durch dieseTechnik nicht zu versorgen [1]. Per-spektiven sind dagegen die Anwen-dung dieses Endoskop-gestützten Ap-plikationsgeräts im Bereich des Mittel-gesichts, der Orbita und der Schädel-basis. Hierdurch kann die in der ästhe-tischen Gesichtschirurgie schon ange-wandte endoskopische Technik [9] auchin der Traumatologie der Gesichts-Hals-Region benutzt werden. Somit sollte esgelingen, im sichtbaren Bereich desGesichts auffällige Narben zu vermei-den und die Rate von Verletzungenwichtiger anatomischer Strukturen (z.B. N. facialis) zu verringern.

Literatur

1. Antoniades K, Karakasis D, ElephtheriadesJ (1993) Bifid mandibular condyle resultingfrom a sagittal fracture of the condylar head.Br J Oral Maxillofac Surg 31 : 124–126

2. Ellis E, Dean J (1993) Rigid fixation ofmandibular condyle fractures. Oral SurgOral Med Oral Pathol 76 :6–15

3. Hall MB (1994) Condylar fractures: surgicalmanagement. J Oral Maxillofac Surg 52 :1189–1192

4. Lee CH, Lee C, Trabulsy PP (1996) Endo-scopic-assisted repair of a malar fracture.Ann Plast Surg 37 :178–183

5. Matz D (1997) Retrospektive Studie überdie Versorgung von Frakturen im Gesichts-bereich unter Berücksichtigung klinikrele-vanter und sozialwirtschaftlicher Aspekte.Inaugural-Dissertation, Medizinische Fa-kultät, Universität Freiburg

6. Michel O (1991) Isolierte mediale Orbi-tawandfrakturen: Ergebnisse einer minimalinvasiven endoskopisch-kontrollierten en-donasalen Operationstechnik. Laryngorhi-nootologie 72 :450–454

7. Moritz M, Niederdellmann H, Dammer R(1994) Fractures condyliennes mandibu-laires: traitement conservateur versus traite-ment chirurgical. Rev Stomatol Chir Max-illofac 95 :268–273

8. Neugebauer R (1991) Gewebeschonendeventrale Kompressionsschraubenosteosyn-these von Dens Frakturen mit endoskopi-scher Hilfe und speziellem Instrumentari-um. Unfallchirurg 94 :313–316

9. Sasaki GH (1996) Endoscopic forehead andperiorbital lift procedures. In: Sasaki GH(ed) Endoscopic, aesthetic and reconstruc-tive surgery. Lippincott Raven, Philadel-phia, p 45

10. Schuchardt K, Metz HJ (1966) Injuries ofthe facial skeleton. Mod Trends Plast Surg 2 :62–76

11. Steinhäuser E (1964) Eingriffe am Processusarticularis auf dem oralen Weg. Dtsch ZahnZ 19 : 694–697

12. Veselko M, Senekovic V, Tonin M (1996)Simple and safe arthroscopic placement andremoval of cannulated screw and washer forfixation of tibial avulsion fractures of the an-terior cruciate ligament. Arthroscopy 12 :259–261

13. Walker RV (1994) Condylar fractures: non-surgical management. J Oral MaxillofacSurg 52 : 1185–1188

14. Whipple TL (1995) The role of arthroscopyin the treatment of intraarticular wrist frac-tures. Hand Clin 11 :13–18

15. Zide MF, Kent JN (1983) Indications foropen reduction of mandibular condyle frac-tures. J Oral Maxillofac Surg 41 : 89–93