Beitr~ge zur Klinik der Tuberkulose, Bd. 111, S. 236--250 (1954),

Aus dem Tuberkulosekrankenhaus Kutzenberg (Chefarzt : Med.-Dir. Dr. It. HOF~AW~).

Ergebnisse der cbemotherapeutischen Kavernentamponade*. (Versuch einer Kavernenplombierung mit Perlon.)

Von HERMANN HOFMANN,

Mit 6 Tcxtabbildungen.

(Eingegangen am 14. Oktober 1953.)

Durch die Einffihrung der neuzeitlichen chemotherapeutischen bzw. anti- biotischen Medikamente in die Behandlung der Tuberkulose und die dadurch gegebenen MSglichkeiten der direkten chemother~peutischen Behandlung der Lungenkaverne ist die Prognose der kavern6sen Lungentuberkulose ohne Zweifel verbessert worden, wobei in diesem Zusammemhang darauf hingewiesen wird; dab nicht nur bei pulmonalen ZeffallshShlen, sondern auch bei Kavernen des Skeletsystems, wie das yon KASTERT entwickelte Verfahren zeigt, eine direkte Behandlung mit chemotherapeutischen bzw. antibiotischen Medikamenten mSg- lich ist. Bei der direkten Behandlung yon Lungenkavernen sind verschiedene Veffahren bzw. Variationen entwiekelt worden. Alle Methoden haben das Ziel, eine Sterilisation des Kavernenlumens und fiber diese Reinigung der Kaverne eine Heilung tuberkul6ser Zerfallsherde herbeizuffihren, wobei zun~iehst die Mechanismen der Kavernenheilung bzw. die Voraussetzungen ffir einen Kavernen- versehlui~ nicht erSrtert werden sol]en. Die bereits friiher in die Therapie ein- gefiihrte Kavernensaugdrainage nach MONALDI bezweckte demgegeniiber, durch dan durch die Saugdrainage im Kavernezflumen erzielten negativen Druek eine Kavernenverkleinerung herbeizuffihren, wobei ein Kavernenverschlui~ yon vorn- herein nur in den wenigsten F~llen erwartet werden konnte. Von mancher Seite wird auch heute noch der Kavernensaugdrainage gegenfiber der chemothera- peu~isehen Behandlung der Vorzug gegeben. So hat erst vor kurzem I - I ~ w G SCm~DT die Methode nach MONALDI bei grSBeren Kavernen als die prim~re Kavernenbehandlung empfohlen, wobei er alle~rdings in den meisten F~tlen sekun- d~r eine Th0rakoplastik fiir no~wendig hhlt: Er glaubt, dal~ dureh die Kavernen- saugdrainage eine entscheidende Verl~leinerung und Reinigung der Kaverne mit einer Entfaltung gesunden perikavernSsen Lnngengewebes und eine Am-egung der Granulationen erzielt werden und dann durch eine relativ wenig ausgedehnte Thorakoplastik in den meisten F~llen eine Kavernenverniehtung erreicht werden kann. In diesem Zusammenhang mul~ darauf hingewiesen werden, dal3 letzten Endes nur ein vSlliger und endgiiltiger Kavernenversctflul3 das Ziel einer jeden Behandlung sein muB, w~Lrend Verklehmrungen yon ZeffallshShlen bzw. ein temporiixer Kavernenkollaps oder voriibergehende Kavernenreinigungen, die h~ufig als ein Erfolg der durchgeffihrten Behandlung betrachtet werden, den ungiinstigen Ausgang der kavernSsen Phthise letzten Endes nieht aufzuhalten verm(igen.

* Nach einem Vortrag, gehalten auf der Fritnkischen Tuberkulosetagung in Kutzenberg yore 4.--6. September 1953.

Ergebnisse der chemotherapeutischen Kavernentamponade. 237

Fiir die dh'ekte chemotherapeutische Behandhmg yon Lungenkavernen sind, wie erwahnt, verschiedene Verfahren bzw. Modifikationen entwickelt worden. Die InstiUationsbehandlung mittels Injektionen bzw. einer Drainage der Kavernen wird nur in wenigen Fallen zu einer vSlligen Sterilisation des Kavernenlumens ffihren, da das jeweils in die Kaverne instillierte Medikament in den meisten Fallen rasch ausgehustet wird und deshalb nur eine fliichtige Wirkung entfaltet, wobei noch dazukommt, dab eine Beriihrung des Medikaments mit der gesamten Kavernenwand in den meisten F~llen nicht erreicht werden kann. Von manchen Autoren wird dabei die direkte chemotherapeutische Kavernenbehandlung mittels eines Gummidrains mit einer Kavernensaugdrainage kombiniert. Von anderer Seite wird eine Einpuderung des Kaverneninnern empfohlen. Die yon MAmZER 1950 angegebene chemotherapeutische Kavernentamponade geht yon der Ober- legung aus, dab durch die Tamponade eine konstante Benetzung des Kavernen- innern durch das Chemotherapeuticum gewahrleistet ist und dab dadurch am schnellsten und sichersten eine Kavernensterilisation erzielt werden kann, wobei auch die kavernennahen Abschnitte der abffihrenden Bronchien relativ leieht gereinigt werden kSnnen. Vor kurzem hat A~T~A~;N eine Methode der direkten Kavernenbehandlung angegeben, die darin besteht, dal~ ein Tefl der Kavernen- wand mit der Elektrode abgetragen wird, wobei allerdings bei fehlender Oblitera- tion der Rippenfellbl~tter primar eine Pleuropexie vorgenommen werden muB; bei drohender Aktivierung ventraler tterde wird d abel vorher eine vordere Thorako- plastik mit Einlegung einer Polystanplombe ausgefiihrt, wahrend sekundar in den meisten F~llen eine Entspannungsplastik bzw. eine Plombierung mit Muskel- gewebe ffir notwendig erachtet wird. Das Veffahren, das A~TMAN~ entwickelt hat und das mit manchen KomplikationsmSglichkeiten verbunden ist, erscheint uns deshalb ffir die direkte Behandlung der Lungenkavernen nieht ganz geeignet bzw. zweekm~Big, da es ziemlich kompliziert und teehnisch nieht einfach ist, w~hrend die iibrigen genannten MSglichkeiten der direkten Kavernenbehandlung im wesentlichen keine groBen technischen Schwierigkeiten bieten.

Es soll nieht der Zweck meiner Ausffihrungen sein, die einzelnen M6glich- keiten der lokalen chemotherapeutischen Kavernenbehandlung hinsichtlich ihrer Indikation, ihrer teehnisehen Schwierigkeiten, ihrer KomplikationsmSglichkeiten und ihrer Erfolgsaussichten zu vergleichen. Es kommt mir im wesentlichen dar- auf an, zu zeigen, dab ganz allgemein in vielen F~llen kavernSse Tuberkulosen , die friiher einer aktiven Behandlung fiberhaupt nicht mehr zuganglich waren oder bei denen eine operative Behandlung nur mit geringen Erfolgsaussiehten durchgeffihrt werden konnte, dutch eine ehemotherapeutische Kavernenbehand. lung ent~cheidend ]m giinstigen'Sinne beeinfluBt werden kSnnen. Wir bevor- zugen dabei seit fiber 2 Jahren die yon MA~rRmz angegebene ehemotherapeutisehe Kavernentamponade, weft wir fiberzeugt sind, dab diese Methode das beste Ver- fahren der direkten ehemotherapeutischen Kavernenbehandlung darstellt. Der Vorteil der Kavernentamponade besteht unseres Erachtens nicht nur darin, dab dureh sie eine konstante Benetzung des gesamten Kaverneninnern und der ka- vernennahen Abschnitte der abffihrenden Bronehien mit dem Chemotherapeu- ticum gewahrleistet ist, sondern dab durch die Tamponade als solche eine laufende mechanisehe Reinigung der Kaverneninnenwand erzielt wird. Es ist eindrucks- roll, immer wieder zu beobaehten, welche Mengen kasigen Materials bei ~edem

~.88 HERM~NN HOFMAEN :

Tamponadewechsel am Aiffang der Behandlung aus der Kaverne entfernt und damit aus dem Organismus e]iminiert werden.

DaB die Kavernensaugdrainage nach MO~ALDI der Kavernentamponade un- Ser!egen ist, geht daraus hervor, dal] wir in verschiedenen F~llea bei der Be- handlung grol~kavernSser Tuberkulosen als Vorbereitung fiir eine sekundi~r ge- plante Thorakoplastik eine Kavernensaugdrainage vorgenommen haben, wobei es uns nicht gelang, eine wesentliche Verkleinerung oder gar l~einigung der vor- liegenden Kaverne zu erzielen, w~hrend bei den gleichen F~llen durch die im

]

AnschluB an die Saugdrainage eingeleitete Kavernentamponade dm Sterilisation der Kaverne und ihre entscheidende Verkleinerung relativ rasch gelang. Bei Irischen und kteineren Kavernen, bei denen aus technischen Grfinden eine Ka. vernentamloonade nicht mSglich war, haben wit wiederholt durch in~rakavit~re I!astillation yon chemischen bzw. antibiotischen Medikamenten mittels KaniiIe eine v611ige und dauerhafte Kavernenreinigung oder einen KavernenverschluB erzielen kSnnen. Diese Methode wird aber nur in wenigen F~llen in Frage kommen oder auch nur vereinzelt zu einem vollen Erfolg fiihren.

Die yon MAV~E~ angegebene Kavernentamponade hat in den letzten Jahren viele Al~h~nger gefunden (W~KEL~.~N, TiiNI~ERHOFF und GRAVLIC~ bzw. Ti)I~NEICHOFF und LiiCHTRATK, HAUCK und UHLBACH, DIEHL, CATEL, HEIN), wahrend yon anderer Seite aus, vor allem yon BRUNNE~, scharfe Kritik an der Methode geiibt worden ist, wobei BRUNNER das M~URERsche Verfahren vor allem wegen der Blutungsgefahr und der starker auftretenden Schmerzen ablehnt.

Die Technik der iokalen chemotherapeutischen Kavernentamponade nach MAUREa diirfte bekannt sein. Es eriibrigt sich deshalb, auf Einzelheiten ein- zugehen.

Entseheidend ist, dab eine feste Obliteration der Pleurablatter besteht. Die Obliteration einer primar nicht vSllig verschwarteten Pleura ist oft sehr langwierig. Intrapleural e In- stillationen yon Traubenzueker, Eigenblut und Clauden haben in versehiedenen Fallen zu keinerlei Erfolg gefiihrt. Bessere Ergebnisse haben wir yon dem Varieozid gesehen. Eine siehere Obliteration erreiehen wir in den meisten Fallen durch eine 5%ige Kaolinsuspension, w0bei allerdings haufig starke fieberhafte Reaktionen auf~reten. Wir haben in le~zter Zeit mit gutem Erfolg alas Firamin zur PleuraverSdung angewandt, das yon der Fa. Horn, ll- lingen-Saar, in den Handel gebraeht wird. Nach Angube der genannten Firma liegt im Firamin, dus aus Here hergestellt wird, wahrscheinlich ein Spurenclemente-Aminosaure- Komplex vor. In vielen Fallen sind allerdings wiederholt intrapleurale Instillationen not- wendig und die Ver6dung erfordert aueh bei der Anwendung des Firamins oft langere Zeit, wobei in einzetnen Fallen der Zeitraum zwisehen den ersten VerSdungsversuehen und der endgiiltigen Obliteration der Pleura 6--8 Monate betragt. Es ware zu erwagen, ob es aus funktionellen Grfinden nieht zweekmalliger ware, dutch eine gezielte Pneumolyse fiber dem Kavernengebiet und eine temporare Tamponade, ahnlieh wie sie KLEE~rrEL uls Vor- bereitung ffir die offene Kavernenbehundlung angegeben hut, eine partielle PleuraverSdung herbeizuffihren.

Wiederholt haben wir es erlebt, daI3 Hand in Hand mR kfinsflich erzeugten Pleura- obliterationen eine deutliehe Besserung des Lungenbefundes mit entscheidenden Verkleine- rungen yon Kavernen eingetreten ist, so da$ auf die Kavernentamponade verziehtet werden konnte und kollapstherupeutische Operationen durchgefiihrt werden konnten. Offenbar sind dutch die kiinstliehe Entzfindung tier Pleura neuromuskulare Mechanismen ausgelSst worden bzw. in Funktion getreten, die zu einer Kavernenverkleinerung gefiihrt haben. Umgekehrt haben wir Versehleehterungen des Lungenbefundes als Begleit- bzw. Folgeerscheinung kfinst- lieh erzeugter fieberhafter PIeuravorgi~nge niemals gesehen. Eine haufige Erweiterung des Dralnagekanals dureh Laminariustifte, die vor ahem mit sehmerzhaften und fieberhaften Senaationen verbunden war, vermeiden wir dadureh, dull wir den erweiterten Drainagekanal

Ergebnisse der ehemother~peutisehen Kavement~mponade. 2 ~

dutch ein starres groflkalibriges Oummirohr offenhalten, das fiber dem Tampon in das Kavernenlumen eingefiihrt wird. Auch" den yon WV.eF zur Offenhaltung des Speleostomie- kanals angegebenen modellierbaren Siebtubus, der aus Alkaten A 20, einem Poly-Xthylen, also einem hochmolekularen, nieht benetzbaren Paraffin mit einem 8ehmelzpunkt yon 1209 hergestellt wird, haben wir mehrmals mit Erfolg angewandt. Infektionen des Drainagekanals lassen sich enggegen tier Ansieht )IAVRERS oft nicht vermeiden. Sie stellen in allen FAllen keine ernstere Komplikation dar und k6nnen immer durch Penicillin bzw. Sulfonamifle beherrscht werden.

W i r h a b e n im I ~ u f e de r l e tz ten 2 J a h r e bei 42 P a t i e n t e n eine chemothera- peut i sche K ~ v e r n e n t a m p o n a d e nach MAtrsg~ durchgeff ihr~. Diese Zahl is~ an sich n ich t sehr groB, wir g l auben aber , d a b wir t ro tz der r e l a t iv ger ingen Zali l de r F~l le zu e iner Auswer tung unserer Ergebnisse be rech t ig t sind, well bei s/imP- l ichen 42 P a t i e n t e n die T a m p o n a d e abgeschlossen und die Be ha nd lung beende t ist. I n al len FAllen is t also wenigstens der Anfangserfolg der Chemotherapeut i schen K a v e r n e n b e h a n d l u n g bzw. de r m i t der T a m p o n a d e kombin i e r t e n ope ra t i ven Be- hand lung k la r zu i ibersehen und zu beur te i len . ~ b e r d i e s wird die chemothera- peut i sche K a v e r n e n t a m p o n a d e immer ein Behand lungsve r fah ren dars te l len , das n u r in e inzelnen F/ i l len a n g e w a n d t werden k a n n bzw. indiz ier t ist .

Die l~ille, bei denen in anderen tteilst/itten die Kavernentamponade eingeleitet bzw. durchgefiihrt wurde und die lediglich zur Beendigung der Tamponadebehandlung bzw. zur endgiiltigen operativen Versorgung in das hiesige Tuberkulosekrankenhaus verlegt wurden, sind nicht berficksichtigt.

Wenn MAVR~.R der Ansicht gewesen ist, dal] die ehemotherapeutische Kavernentampo- nade in Zukunft vielleicht die Metbode der Kavernenbehandlung sein kSnnte, so stimmen wir dieser Ansieht ebenso wie andere Autoren nicht zu. Wenn prim/~r kollapstherapeutisehe MaBnahmen durchf/ihrbar und effolgversprechend sind, so werden wir aueh in Zukunft eine kollapstherapeutisehe Behandlung anwenden, wobei in den meisten FAllen der Pneumolys~ der Vorzug gegeben wird. Es sei in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dab wir zun/~chst auch noch der Thorakoplastik ein gewisses Indikationsgebiet eirLr/iumen und der heute vielfach vertretenen Ansicht, dab die Thorakoplastik iiberhaupt keine Daseins- berechtigung mehr besitze, nicht zustimmen kSnnen. ADELBERGER hat Vor kurzem (tie Indikation zur Thorakoplastik im wesentliehen auf eirrhotische kavernOse Tuberkuloseformen beschr/inkt, die auf Grund ihrer Ausdehnung in apicocaudaler Richtung ffir eine Pneumolyse nieht mehr geeignet sind, da sie yon dem Pneumolysenkollaps nieht mehr in genfigender Ausdehnung erfal]t werden kSnnen. Wir stimmen dieser Auffassung grunds/~tzlich zu, mSehten aber die Thorakoplastik auch bei weniger ausgedehnten, diffusen cirrhotischen Krankheitsprozessen, bei denen iiberdies wegen einer zu derben Pleuraschwarte eine Pneum0- lyse teehnisch nicht durchffihrbar ist, weiterhin anwenden. Dabei haben s/imtliche Modi- iikationen der Thorakoplastik das Ziel, m6glichst viel funktionsttichtiges Lungengewebe zu erh~lten. Wena yon maneher Seite aus die Thorakoplastik zugunsgen der Lungenresektion vSllig abgelehnt wird, so seheint uns dieser Standpunkt nicht yell gerechtfertigt. Wir solltet~ uns darer hiiten, in medizinischen Fragen, vor allem bei der Indikation zu konservativen und chirurgischen Behandlungsverfahren, eine extreme Stellung einzunehmen und Behand- lungsmethoden, die sich immerhin jahrzehntelang bew/ihrt haben, zugunsten irgendwelcher Verfahren, deren Komplikationen nicht unbedeutend sind und deren Dauererfolge sich noch nicht mit Sieherheit fibersehen iassen, v611ig abzulehnen. Auch auf die Pnth.-Behandlung, die heute yon mancher Seite aus, vor allem im Ausland, vSllig abgelehnt wird, kann unseres Eraehtens zun/iehst nicht verziehtet werden. Werm als Ergebnis der Pnth.-Behandlung in vielen F/~llen irreparable funktionelle Sch/~digungen der Lunge bestehen bleiben, so sind diese Seh/~digungen in den meisten Fallen nieht der Pnth.-Behandlung als soleher, sondern einer unsaehgem/iBen bzw. zu lange durehgef~ihrten Behandlung zuzuschreiben.

Die chemotherapeu t i sche K a v e r n e n b e h a n d l u n g wurde , wie e rwahnt , yon uns n u t in den Fg l l en angewand t , in denen wegen der Sehwere bzw. Ausd~hnung des Befundes prim/~r ko l l aps the rapeu t i sche M a 6 n a h m e n i i be rha up t nieh~ m6glibh

240 HER~A~ HOFI~AN!V:

waren bzw. wegen der GrSBe vorliegender Kavernen keinen entseheidenden Er- iolg versprachen. Dabei ist es notwendig, dab die Immunit~tslage des Patienten .noch nicht allzu ungiinstig ist und dal~ im wesentlichen Solit~rkavemen und keine mit multiplem Zerfall einhergehenden Krankheitsprozesse vorliegen. Aui3er- dem bilden eine schon bestehende pulmon~le Insuffizienz oder st~rkere Herz- und Kreislaufsch~digungen eine Kontraindikar gegen die Kavernentamponade. Darauf hat bereits M~V~R hingewiesen. Es is t bekamlt, dab infolge des durch einen breiten Drainagekanal als ,,zweite LuftrShre" ver~nderten Atemmeeha- nismus beginnende Insuffizienzerseheinungen yon seiten der'.Lungen sowie des Herzens verst~rkt werden. Wir haben wiederholt w~hrend der Tamponade- behandlung erhebliche Abnormit~ten des Elektrokardiogramms, meist in Form yon Durchblutungsst6rungen des. rechten Herzens, die vorher nur angedeutet waren, festgestellt. Diese Ver~nderungen waren allerdings noeh weitgehend re- versibel und haben sich nach Beendigung der lokalen Kavernenbehandlung wieder zurtickgebildet.

Tabelle 1. Art des Befundes.

Gesamtzahl Charakter der Erkrankung

vorwiegend exsudativ

vorwiegon4 cirrhotisch

I 42 ] 25 17

I 42

Durch- I schnittlichc " :KavernengrS~o

6 • 4,5 cm ] !

Befund der Gegenseite

ohne grSberen ausgedehntere Belun4 Prozcsse

12 30 42

Aus Tabelle 1 geht hervor, dab es sich in 25 F~llen um weitgehend exsudative Krankheitsprozesse handelte, w~hrend in nur 17 F~llen vorwiegend cirrhotische Krankheitsformen vorlagen. Dabei betrug die durchschnittliche KavernengrSBe 6 • 4,5 cm. Die Schwere des Ausgangsbefundes geht weiterhin daraus hervor, dab nur in 12 Fiillen die Gegenseite relativ frei yon pathologischen Ver~nderungen war, w~hrend bei 30 Patienter~ ausgedehntere kon~ralaterale Krankheitsprozesse oder dichtere Streuungen vorlagen.

Dabei muBten in 11 Fgllen auch kontralateral kollapstherapeutische MaIL nahmen durchgefiihrt werden, obwohi verst~ndlicherweise aus funktionellen �9 Grfinden eine aktive Behandlung der Gegenseite nut bei absoluter bzw. dringlicher Indikation vorgenommen wurde.

�9 In 40 von den aufgefiihrten 42 Fi~llen wurden Oberlappenkavernen einer chemo- therapeutisehen Tamponadebehandlung zugefiihrt, nur bei 2 Patienten erforderten grS~ere Unterlappenkavernen die genannte Therapie, wobei primer in anderen Lungenabschnitten lokalisierte kavernSse Krankheitsprozesse beherrscht werden mul3ten.

Wi r bemiihen uns, wenn die Kavernenlage das gestattet, die Drainage bzw. Tamponade der Kavernen wegen der einfacheren Behandlung yon vorne her vorzunehmen, wobei wir auf eine primi~re Rippenresektion verzichten, da eine solche l~eine wesentlichen Vorteile bietet. In 39 F~llen konnte ein Zugang yon vorne her gesehaffen werden, w~ihrend eine Oberlappenkaverne und naturgemi~13 die beiden genannten Unterlappenkavernen vom l~ficken her drainiert werden muBten. D a b e i haben wir bei 2 yon den 3 Patjenten, bei denen eine dorsale Drainagestelle geschaffen wurde, pr imer eine multiple Rippenresektion vor-

Ergebnisse der chemotherapeutischen Kavernentamponade~ 241

genommen. In diesen F/~llen wird die Tamponadebehandlung etwa 4 Wochen naeh erfolgter Rippenresektion eingeleitet.

~hnlich wie nach der kfinstlichen Pleuraobliteration haben wir auch nach Rippenresek- tionen, dutch die lediglich ein Zugang zur Kaverne geschaffen werden sollte, auffallende Kavernenverkleinerungen gesehen, so dab wenige Wochen nach der Rippenresektion e[ne Thomkopl~stik mit Erfolg ausg6fiihrt werden konnte.

Die K0mplika~i0nen, die w/~hrend der Kavernentamponade auftraten, sind nieht erheblich. Sie lassen sich bei sorgf/iltig durehgef/ihrter Behandlung meist vermeiden. Mit Recht hat MAUREn darauf hingewiesen, dab ,,umfassende Kennt- nisse, Vorsieht und manuelles Geschick, eine gut eingerichtete Klinik, eine um- sichtige Pflege und strengste ~berwaehung des Patienten" w~hrend der Be. handlung notwendig sind.

Die schwerste durch die Kavernentamponade hervorgerufene Komplikation, n/imlieh die Entstehung eines ausgedehnten Pleuraempyems, erlebten wir in 2 F/fllen. Dabei handelte es sieh bei einem Patienten um eine mischinfizierte Eiterung, bei einer Kranken um ein spezifisches Empyem. Bei dem erstgenannten Patienten war eine ausgedehnte Thorakoplastik notwendig, die zum Erfolg Hihrte, bei der Ietztgenannten Kranken war eine operative Behandlung nicht mehr m6g- lich, der ung/instige Ausgang infolge der schweren Lungentuberkulose und des Pleuraempyems nicht aufzuhalten. Bei 2 Patienten entstanden under der Tam- ponadebehandlung kleine umsehriebene Pleuraerg/isse, yon denen sieh der in einem Falle offenbar sterile ErguB spontan resorbierte und den Verlauf nieht beeintr/iehtigte, w/ihrend in dem anderen Falle das umschriebene Empyem in das Kavernenlumen bzw. in den Drahmgekanal perforierte und ausheilte. Es empfiehlt sich, naeh kfinstlich erzeugten Pleuraobliterationen in jedem Falle mit dem Beginn der Tamponadebehandlung wenigstens 3 4 Monate abzuwarten, um die Entstehung eines Pleuraempyems infolge Pseudosyneehien bzw. lockerer Ver- klebungen des Rippenfells mit grSBtm6glicher Sieherheig verhfiten zu kSnnen. St/irkere, bedrohliche Blutungen haben w/r w/~hrend der Tamponadebehandiung nie erlebt. In wenigen Fgllen muBten allerdings die jeweiligen Tamponaden mit besonderer Vorsicht vorgenommen werden, da bei der Endoskopie auf der Ka- verneninnenwand verlaufende Gef/~]e siehtbar waren. Mehrere leichtere Blutungen lieBen sich ohne Sehwierigkeiben dureh Tamponade beherrschen. St~rkere Sehmerz- sensationen, die ab und zu vor allem beim Beginn der Behandlung auftraten, klangen spontan naeh der Bloekierung der Interkostalnerven mit einer Novocain- 15sung bzw. Alkohol ab. Beaehtenswert ist dagegen die Tatsaehe, dab bei 5 Pa- tienten w~rend der Tamponadebehandiung ausgedehntere Streuungen in den basalen Lungenabsehnitten auftraten. Sicherlich sind diese Streuungen infolge der mR der Tamponade verbundenen Manipulationen im Kaverneninneren bron- ehogen entstanden. In 2 yon diesen 5 F/fllen bildeten sieh diese Streuungen spontan zur/iek, in 2 F/~llen kam es nach Phrenieusquetschung und unter tempo- r/item Pneumoperitoneum zu einer Resorption der Aspirationsherde, wobei in einem Falle noeh zus~tzlich eine /ntrakavit/~re Instilla~ionsbehandlung der im Un~erlappen entstandenen Kaverne vorgenommen wurde, w/~hrend bei einem Patienten der Gesamtablauf der Tuberkulose ungfinstig war, wobei die dureh die Tamponadebehandlung ausgelSste Streuung sich nieht entscheidend auswirkte. Bei mehreren Patienten traten w~hrend der Behandlung st~rkere allergisehe

242 H E t u ~ ~ I o F ~ :

Erscheinungen ilffolge einer -C~berempfindlichkeit dem jeweiligen Chemothera- peuticum gegenfiber auf, die unter entsprechender medikament6ser Behandlung nach Absetzung des sensibilisierenden Chemotherapeuticums und unter weiterer Tamponade mit einem anderen tuberkulostatisehen Medikament abklangen.

Was die Ergebnisse der chemotherapeutischen Kavernentamponade anbeiangt, so konnte unter den 46 F/~llen bei 25 Patienten durch die lokale Kavernenbehand- lung allein Sterilit/it der jeweils behandelten Kaverne mit Bacillenfreiheit des Auswurfs erzielt werden, wobei die Kavernen aueh endoskopiseh v611ig gereinigt waren, w/~hrend bei 17 Kranken eine vSllige Kavernensterilit~t night zu erreichen war. Wie sps zu erSrtern ist, kam aber auch bei fast allen der letztgenannten Patienten durch eine sekund/ire Thorakoplastik noch ein yeller Erfolg zustande. Die giinstigen Ergebnisse der .Kavernentamponade, die MXURE~ in seiner 1950 ersehienenen Monographi~ angibt, n~mlich eine v611ige Reinigung ,Smtlicher Kavernen durch chemotherapeutische Tamponade, konnten also yon uns nicht in vollem Umfange best~tigt werden.

Der Zeitraum zwischen Beginn d6r Tamponadebehandlung und Sterilits der Kavernen betrug in den oben erw/~tmten 25 F/~llen c~urehschnittlich 17 Wochen, w/~hrend bei MAeRER alas Kavernensekret bereits in durehsehnittlich 17 Tagen naeh der ersten Tamponade tuberkelbacfllenfrei war und abaeill/ir blieb. Dabei wurden die schnellsten Kavernenreinigungen bei mehreren Patienten nach 3 Wochen erzielt, w/~hrend umgekehrt bei einem Patienten eine lokale Behandlung yon 16 Monaten his zur Bazillenfreiheit notwendig war. Das wichtigste Kriterium fiir die erzielte Sterilit/~t der Kaverne ist naturgem~l~ nieht nur das Fehlen yon Tbe-Baeillen im Auswurf, sondern vor allem der negative Bacillenbefund in dem yon dem. eingefiihrten Tampon aufgesaugten Kavernensekret.

Es ist bereits erw/ihnt, dab bei den 42 Patienten, bei denen eine Tamponade- behandlung durehgefiihrt wurde, die durehschnittliehe Kavernengr613e vet Be- ginn der Behandlung 6 • 4,5 cm betrug. Wenn man die ungiinstig verlaufenen FAlle mit in das Ergebnis der lokalen Therapie einbezieht, so konnten wir bei Beendigung der Kavernentamponade noch eine KavernengrSl~e yon durchschnitt- lich 3 x 1,7 cm nachweisen, d .h . die Kavernen haben sich unter der lokalen Behandlung im Durchschnitt um mehr als die H/ilfte verkleinert.

Beziiglich der Wirkung der einzelnen tuberkulostatischen Medikamente konnten eindeutige Untersehiede nicht festgestellt werden. S/~mtliehe uns heute zur Ver- fiigung stehenden Chemotherapeutic~ wurden, soweit eine Resistenz noch nieht angenommen werden konnte, in kombinierter Form angewandt. Wit haben aller- dings den Eindruck, dab das Streptomycin in Kombination mit Isoniazid eine besonders intensive Wirkung entfaltet, wobei die einzelnen Medikamente auch peroral bzw. parenteral verabreieht wurden.

M~VRER hat bereits darauf hingewiesen, daB es zweckm/iBig sei, die Iokale Kavernenbehandlung mit einer Thorakoplastik abzuschlieBen, um eine Reinfek- tion der gereinigten Kaverne auf dem Bronchialweg zu verhiiten. Wenn sich w/ihrend der Tamponadebehandlung die entsprechenden Drainagebronchien nicht schlieBen oder ihre Obliteration auf kfinstliehem Wege nicht gelingt, so ist die sekund/s Thorakoplastik unbeding~ angezeigt, obwohl eine ,,offene Kavernen- heilung" mSglieh ist. Die Ansicht BERBLINGERS,' dab ein dauerhafter Kavernefl- verscifluJ3 ohne Obliteration des Drainagebronchus nur selten zu erwarten ist,

Ergebnissc der Chemotherapeu~ischen Kavernentamponade. 243

hat sich weitgehend durchgesetzt, im Gegensatz zur Ansicht KLEM~'Cms, der ifir einen Kavernenverschlul3 vegetativ gesteuerte Tonus~nderungen der Lungen- muskulatur im Sflme eines Vagotonus annimmt. Selbst bei endoskopisch ge- sicherter Vernarbung des I)rainagebronchus mSchten wit zum AbschluB der lokalen Kavernenbehandlung eine sekund~re Thorakoplastik vorschlagen, da wir manchmal nicht cntscheiden kSnnen, ob sich der Bronchus nur vorfibergehend oder dauernd geschlossen hat, fiberdies eine Reinfektion der Kavernenwand auch lymphogen aus dem benachbarten spezifisch erkrankten Lungengewebe m6glich erscheint. Es wird in jedem Falle zweckm~13ig sein, ursprfinglich groBkaverni- sierte Lungenabschnitte einem I)auerkollaps zuzuffihren.

Unter den 42 Patienten, bei denen eine Kavernentamponade durchgefiihrt wurde, waren nur 7 Kranke, bei denen wfihrend der Behandlung ein VerschluB der Kavernenbronchien

Tabelle 2. Ergebnlsse der Behandlung (42 Fii]le). eintrat. Unsere Ver- |

suehe, durch Verschor- Ohne ZU- [ Mit abschliellender s~tzlichcn fung der Drainagebron- Eingriff ] Thorako- Lungen- ~ :Perlon- plastik resektion plombe

chien mit ~ochfrequenz- ] strSmen oder durch die Mit E r f o l g . . . 0 I 24 1 7 l~EUMANNsche Klemme Ohne Erfolg 7 (2 ?) 1 (1 ?) 1 �9 - 1

eine kfinstliche Obliteration der Bronchien zu erzielen, sind ohne deutlichen Erfolg geblieben. Es ist auch nicht zu erwarten, daI~ sich bei der knorpeligen Beschaffenheit der Bronchialwand, auch wenn eine spezifische Erkrankung der Schleimhaut nieht mehr vorliegt, auf kfinstlichem Wege ein Verschluf] des ])rainagebronchus erzielen l~Bt.

Aus Tabelle 2 geht eindeutig hervor, dal3 in den 7 F~llen, in denen mit Be- endigung der Kavernentamponade die Behandlung als solche fiberhaupt ab- geschlossen wurde, ein roller, dauerhafter Erfolg bzw. ein solider Kavernen- verschluI3 nieht erzie]t wurde. "

Zwei yon diesen 7 Patienten sflld im Laufe der Behandlung gestorben. Wahr- scheinlich hat sich die Kavernentamponade zusammen mit einer bereits bestehen- den schlechten Immunit~tslage noch zus~tzlich ungfinstig auf den Krankheits- ablauf ausgewirkt und den letalen Ausgang beschleunigt. Es ist bereits erw~hn~, daI3 bei v611ig fehlender Widerstandskraft, besonders bei ~lteren Personen, auch eine Kaverncntamponade ungiinstig auf die Tuberkulose wirken und zu aus- gedehnten Streuungen bzw. zur Progredienz der Erkrankung fiihren kann, obwohl wir bei anderen Patienten, bei denen die Abwehrlage zuniichst ebenfalls unbe- ffiedigend erschien, durch die Tamponade eine entscheidende Wendung des Krank- heitsbildes zum Besseren erzielen konnten. ~renn in der Tabelle 2 zum Ausdruck gebracht wird, dab die Kavernentamponade ohne abschlieBende chirurgische Be- hand/ung in keinem Fall zum Effolg gefiihrt hat, so solt damit gesagt werden, daI~ in diesen F~llen eine entscheidende Besserung bis zum Kavernenverschlu[~ oder bis zur Bacillenfreiheit nicht erzielt werden konnte. Wesen~liche Kavernen- verklehmrungen mit einer deutlichen Besserung des kIinischen Bildes und des Allgemeinzustandes waren auch in mehreren dieser F~lle festzustellen. Die abschlie13ende Thorakoplastik wurde aber yon den Patienten, bei denen ein thorakoplastischer Eingriff mSglich war, abgelehnt.

244 HrRMA~S HOFMANN:

Sehr bef r ied igend s ind die Ergebnisse bei den Pa t i en t en , be i denen zum AbschluB der K a v e r n e n t a m p o n a d e eine T h o r a k o p l a s t i k v o r g e n o m m e n wurde . Bei 24 yon 25 K r a n k e n be s t eh t bis heu te Baci l lenfre ihe i t u n d e s is t auch im Sch ich tve r fahren ein K a v e r n e n r e s t n ieh t mehr nachzuweisen , obwohl der Ab- schlul3 der B e h a n d l u n g in e inzelnen Fi~llen bere i t s fiber 2 J a h r e zurf ickl iegt . Nur bei 1 K r a n k e n blieb der Erfolg versag t . Die mi t T a m p o n a d e und anschl ie$en-

A b b . 1. A b b . 2.

A b b . 1 u . 2. P . M . , m h n u l i c h , 49 J a h r e . - - & u f n a h ] n e b e f u n d : P r o d . - c i r r h . T u b e r k u l o s e des l i . O b e r - l a p p e n s u n d i ]n re . O b e r l a p p e n ] n i t K a v e r n e 5 • 5 c ]n li . - - N a c h V e r S d u n g d e r P l e u r a ] n i t E i g e n b l u t , V a r i o c o z i d , K a o l i n u n d F i r a m i n K a v e r n e n t a ] n p o n a d e ] n i t S t r e p t o ] n y c i n u n d R i ] n i f o n . N a c h 3 m o n a t i g e r T a ] n p o n a d e b e h a n d l u n g K a v e r n e n s t e r i l i t h b u n d e n t s c h e i d e n d e V e r k l e i n e r ] n l g d e r K a v e r n e m i t B r o n - c h u s v e r s e h l u B . Abseh l i e l 3end T h o r a k o p l a s t i k I - - V I I li . i n 2 h i n t e r c n u n d 1 v o r d e r e n S i t z u n g . D a n a e h B a c i l l e n f r e i h e i t , k e i n I~a]~ernenres t , ! ~ r a n k h e i t s h e r d e b e i d e r s e i t s z u r i i c k g e b i l d e t , k e i n e A k t i v i t ~ t s -

c r s e h e i n u n g e n ]neh r .

der Tho rakop la s t i k behande l t e K a v e r n e h a t t e sich in dieseln Fa l l e zwar ebenfal ls geschlossen, die Tuberku lose zeigte abe t in ande ren Lungenabschni t ter~ zu- nehmende Progred ienz mi t Kave rn i s i e rung , so dab der ungt ins t ige Ausgang infolge Versagens yon Herz u n d Kre i s l au f n ich t au fzuha l t en war.

Als Standardmethode der sekundaren Thorakoplastik bevorzugen wit eine Unterteilung der Operation in 2--3 Sitzungen, wobei wit in den meisten Fallen in einer vorderen Sitzung auch die knorpeligen Anteile der Rippen I- - - I I I parasternal resezieren, urn durch eine Mobili- sation des vorderen Brustwandschildes den Effekt der hinteren Thorakoplastik zu verstarken. Die Operationsgefahrdung ist bei dem genannten schonenden Vorgehen und bei der in den meisten Fallen vorliegenden Starrheit und Festigkeit des Mediastinums nicht erheblich. Unter den 25 Patienten, bei denen wit zum Abschlul~ der lokalen Kavernenbehandlung eine Thorakoplastik ausfiihrten, haben wir keinen wahrend der Operation oder im postoperativen Verlauf verloren. Kurz vor der Operation wird die Tamponadebehandlung beendet und ein dtinner Gummidrain dutch die Brustwandfistel ins Kavernenlumen eingeftihrt. Dutch diesen

Ergebnisse der chemo%herapeutischen Kavernentamponade. 245

Gummidrain kann wahrend der Operationsphase und im AnschluB an die Thorakoplastik noch langere Zeit ein Chemotherapeutieum in die Kaverne instilliert werden. Im AnsehluB an die Operation wird das Drain in den meisten Fallen rasch spontan abgestoBen. Bei ein- zelnen Patienten war, da der Fistelkanal mit Epithel ausgekleidet war und ein FistelverschluB nieht spontan eintrat, eine Excision der Fistel notwendig. Danach blieb die Fistel geschlossen. In dem Fistelgewebe kormte histologisch kein tuberkulfses Granulationsgewebe mehr nach- gewiesen werden. Bei einigen Kranken hat sieh naeh primarem VerschluB tier Brustwand- fistel diese im spi~teren Verlauf noehmals vortibergehend er6ffnet~ wobei im Fistelsekret noch- reals Tbc-Bacfllen naehzuweisen waren. Unter lokaler chemotherapeutischer Behandlung konnte abet auch in diesen Fallen die Fistel wieder raseh beseitigt werden undes hat sieh ein solider, narbiger VerschluB gebfldet. In keinem tier 25 Fi~lle, in denen eine Thorako- pla~tik zum Absehlul~ der Behandlung ausgeftihrt wurde, ist noch ein Fistelkanal nach- zuweisen.

Es empfiehl$ sich, die Thorakoplastik nicht allzu lange nach erfolgter Reinigung der Kaverne vorzunehmen. Durch die Tamponadebehandlung kommt es im Laufe der ZeSt zu einer st/~rkeren Fibrose der ursprfinglich kavern6s erkrankten Lungenabschnit%e und zu einer erhebliehen Schwartenbildung an der Pleura, Die Kollapsfreudigkeit der Lunge wird dutch die genannten reak%iven Entziindungs- vorg/~nge wesentlich beeintr~chtigt, so dab ein optimaler Effekt der sekund/s Thorakoplastik ausbleiben kann. Sp~testens 6 - -8 Monate nach Beginn der Tam- ponadebehandlung sollte die absehlieBende Thorakoplastik vorgenommen werden. ~)ieser Zei%raum ist zweekm/~Bigerweise aueh dann einzuhalten, wenn durch die lokale Behandlung eine vOllige Kavernenreinigung nieht gelungen ist and im Sputum bzw. Kavernensekret noeh vereinzelte Tbe-Bacillen nachzuweisen sind.

Unter den 25 Patienten, bei denen die abschliel3ende Behandlung in Form einer Thorakoplastik erfolgte, war bei 8 eine v611ige Kavernensterilisation durch die Tamponadebehandlung nieht gelungen. Trotzdem i s t bei 7 dieser Kranken mehrere !Vfonate nach der Thorakoplastik Baeillenfreiheit eingetreten. Dabei mul~te allerdings bei l Patientin, l~ngere Zeit naehdem sieh der Gummidrain abgestol~en hatte , eine nochmalige chemotherapeutische Instillationsbehandlung des noch nicht gereinigSen Kavernenrestes mittels Kaniile vorgenommen werden, die zum Ziele ffihrte. In mehreren anderen F/s in denen naeh AbschluB der Behandlung zun~ehst noeh ein kleiner Kavernenrest oder Baeillenausseheidung nachzuweisen waren, ffihrten wir I/~ngere Zeit nach der Thorakoplastik eine Aerosolbehandlung zusammen mi$ einer nochmaligen intensiven peroralen bzw. parenteralen Chemotherapie dutch und erreiehten dadurch Bacillenfreiheit, wobei es aueh zum VerschluB der noeh naehweisbaren kleinen Restkaverne kam.

Bei l0 Patienten wurde wegen einer bereits pr imer vorhandenen oder ws der ehemotherapeutischen Kavernentamponade aufgetretenen st~rkeren Streuung im Unterlappen im Verlauf der lokalen Kavernenbehandlung bzw. vor der ab- sehlieBenden ehirurgischen Versorgung eine Phrenieusquetschung mi% ansehlieBen- der Anlage eines Pneumoperi toneums vorgenommen, wobei das Pneumoperi toneum nut kurzfristig aufrechterhalten wurde. MAURER hat bereits darauf hingewiesen, dab bei groBen Oberlappenkavernen, insbesondere bei gleiehzeitiger Erkrankung der Unterlappen die tempor~re Zwerchfellghmung, untersti i tzt durch ein Pneumo- peritoneum, zur Konsolidierung der frisehen Narben und zur Verhfitung einer abnormen und seh~dlichen Zugwirkung dutch die Entspannung yon unten an- gezeigt ist, wobei dutch die Regression der Herde in den Unterlappen noch viel an Funkt ion gewonnen wird.

Beitr~ge zur Klinik der Tuberkulose, Bd. 111. 17

246 H~RMA~-N HOrMA~ :

Bei 2 Patientinnen, bei denen durch die Tamponadenbehandlung Kavernen- sterilit~t nicht erzielt werden konnte, muBte wegcn der Besonderheit der Er- krankung zum AbschluB der Behandlung eine Pneumektomie vorgenommen werden. Bei einer der beiden Patientinnen ist seit der Exstirpation des erkrankten Lungenfliigels die Tuberkulose ausgeheilt. Eine Schwangerschaft mit anschlieBen- der Entbindung hat zu keinerlei Komplikationen gefiihrt. Bei der anderen Patientin ist es postoperativ zu einer Insuffizienz des Bronchusstumpfcs ge- kommen, die zu einem ausgedehnten Empyem gefiihr~ hat. Di~Prognose ist in diesem Falle schlecht. Bei diesen Patientinnen w~re wegen ddr~ ungiinstigen Immunit/~tslage und der urspriinglichen Schwere der Erkrankung eine primEre Lungenresektion ganz.~nmSglich gewesen.

Bei 7 Patienten rouble trotz der durch die Tamponadebehandlung erzielten Besserung des Krankheitsbfldes und trotz wesentlicher Verkleinerung der ur- sprfinglichen Riesenkavernen auf eine abschlieBende Thorakoplastik bzw. auf eine Lungenresektion verzichtet werden, weiI Lungen- sowie Herz- und Kreis- lauffunktion soweit geschi~digt waren, da$ die letztgenannten Eingriffe auch bei schonendstem Vorgehen nicht mehr durchfiihrbar waren. Eine Patientin hat eine Thorakoplastik abgelehnt. Entsprechend der Annahme, dab eine Kaverne auch bei erzielter Reinigung und bei zun/~chst eingetretenem Verschlul3 des Drainage- bronchus immer einen locus minoris resistentiae darstellt bzw. dal3 mit einer sp~teren Reinfektion dieses Hohlraumes gerechnet werden mug, haben wir ver- sucht, diese gereinigten Kavernen durch eine Plombierung zum VerschluB zu bringen. ~ be r seine ersten Versuche nach dieser Richtung hin hat SCHLOTH auf der letztj/~hrigen Tagung der frankischen Tuberkuloseiirzte berichtet. Dem Vorschlage SCHLOT~S folgend, haben wir als Plombenmaterial eine aus lockeren, in Form yon Wollstr/s aneinandergereihten elastischen Perlonf~den ange- fertigte Plombe vcrwandt, die uns yon der Firma Hartung, Markendorf-Chemnitz- tal, zur Verfiigung gestellt wurde. Es handelt sich dabei um eine Spezial- herstellung yon Perlon auf Caprolactambasis, wie es sich bereits bei Thorax- plomben bew~hrt hat. Wir haben nur bei solchen Kavernen eine Plombierung vorgenommen, die vSllig gereinigt waren, wobei weder mikroskopisch noch kulturell Tbc-Bacillen oder andere Krankheitserreger nachgewiesen werden durften.

Ti~N~RHO~ hat vor nicht sehr langer Zeit eine Fibrinplombierung' yon Ablei~ungs- bronchien drainierter Kavernen vorgeschlagen. Diese Plombierung :h~llt keine eigentliche Kavernenplombierung dar, sondern bezweck$ lediglich einen Bronchfisverschlul3, der die Kavernenheflung vorbereiten und beg'finstigen soil.

Die Operation ist sehr einfach. Der Fistelkanal wird bis in die Kaverne excidier~. Vor Einlegen des Ptombenmaterials wird zum Zwecke einer Anfrischung der Kavernenwand eine Curettage des Kaverneninnern vorgenommen. Diese Curettage is$ allerdlngs nicht unbedingt notwendig, wie uns ein Fall gezeigt hat, bei dem wegen eines auf der Innenwand der Kaverne verlaufenden GefaBes eine Curettage nicht mSglich war. Nach Plombierung der Kaverne wird der excidierte Drainagekanal primar mehrschichtig verschlossen.

In samtlichen 8 Fallen, in denen wir eine Plombierung vorgenommen haben, bestand keine Obliteration des Drainagebronchus. Diese Tatsache ist vielleicht insoferne giinstig, als das Wundsekret, das sich nach der Operation im Kavernen- innern ansammelt, soweit es nicht yon der Perlonmasse a ufgesaugt werden kann, durch den abfiihrenden Bronchus in die Luftwege abflieSen kann und expektoriert

E r g e b n i s s e d e r c h e m o t h e r a p e u t i s e h e n K a v e r n e n t a m p o n a d e . 247

Abb. 3.

Abb. 4.

Abb. 3 u. 4. B . M . , weiblich, 44 Jahre . --- A u f n a h m e b e f u n d : Zus t and bei Pn th . re. wegen prod.-eirrh. Tuberkulose beider Ober lappen m i t Sp i t zenkaverne 5 x 6 c m li. und Zerfall re. I ) leurasehwar to li. As thmoide ]3egleitbronehitis. - - Zunaehs t K o m p l e t t i e r u n g des rechtsse i t igen Pn th . du t ch Thorako- kaus t ik , danach B e f u n d re. giinstig. Anschl ie~end naeh P l e u r a v e r S d u n g li. m i t Clauden und F i r amin K a v e r n e n t a m p o n a d e m i t 1Neoteben. Nach 2 m o n a t i g e r lokaler Behand lung Answur f und T a m p o n bacillenfrei, nach 4 Monaten Abschlul3 der T a m p o n a d e b e h a n d l u n g . Aus funkt ionel len Gri inden The- r akop las t ik ]i. n i eh t durchf i ihrbar . Beendigung der P n t h . - B e h a n d l u n g re. m i t g n t e m Erfolg t ro tz nu r lj~thriger Dauer . Abschliel3end K a v e r n e n p l o m b i e r u n g li. m i t l~ Auswur f s te ts baeillenfrei. (Die Per lonp]ombe stel l t sich auf Abb . 4 als ein scharf begrenztes , diehtes, in HGhe der 1. vorderen

I~ippe gelegenes Gebilde dar .)

Beitr~ge zur Klinik der Tuberkulose, Bd. 111. 17a

248 HERMA~ HOFMA~:

wird. Ira AnschluG an die Plombierung bestanden bei leicht fieberhaften Tempe- raturen etwas verraehrter Husten und Auswurf, der mehr oder weniger rait Blur verraiseht war. Naeh raehreren Tagen sind diese Erseheinungen abgeklungen. RSntgenologisch sieht man zun~chst als Symptom einer perffokalen Entziindung eine diffuse Verschattung des kavernisierten Krankheitsgebietes, nach Abklingen der urspriinghchen, relativ geringfiigigen Entzfindungserscheinungen stellt sieh die Plorabe in Form eines mehr oder weniger seharf begrenzten Schattens im Kavernen- lumen dar. In einera Falle war offenbar die Plorabe aus dem Kave~nenploraben- bert unter die Brustrauskulatur gepreItt w0rden, weft die urspriinglieh yon der Plombe ausgeffillte gereinigte Kaverne wenige Woehen sp/~ter wieder als Hohlraum sichtbar war. Bei 7 yon den 8 Patienten, bei denen eine Plombierung vorgenomraen wurde, sind die Perlonploraben vSllig reizlos eingeheilt. Bei 1 Pat ienten kara es postoperat iv zu einer unspezffisehen Infekt ion des Plorabenbettes rait fieberhaften Teraperaturen und starken katarrhalischen Erscheinungen. Nach operativer Ent- fernung der Perlonplorabe durch den verschlossenen Drainagekanal sind die ge- nannten Erscheinungen rasch abgeklungen. Bei diesera Patienten waren bei tier vorletzten vor tier Plorabierung vorgenoraraenen Untersuehung des Kavernen- sekrets kulturell noch einzelne Staphylokokken nachzuweisen, w~hrend die Ietzte Untersuehung vor der Operation Sterilit/~t des Sekrets ergeben hatte.

In 7 yon den genannter~ 8 F~llen, in denen zura Abschlu$ der chemothera- peutischen Kavernentaraponade eine Kavernenplorabierung vorgenoraraen wurde, konnten bis heute Tbc.-Bazillen ira Auswurf nicht raehr naehgewiesen werden, auch nicht bei dem Patienten, bei dera wegen eingetretener Infektion des Wund- gebietes die Plombe wieder entfernt werden rauf3te.

Gerade bei der Patientin, bei der alas Plombenmaterial in die Brustwand aus- geprel~t worden war, wurde, obwohl die Kaverne zun~chst l~ngere Zeit vSllig ge- reinigt war, endgiiltige Bazillenfreiheit nicht erzielt. Diese Tatsache best~rkt uns in der bereits ge/~uBerten Ansieht, da$ die Gefahr einer Reinfektion yon pulmonalen Hohlr/~uraen auf dera Bronchialweg bzw. lyraphogen in erhShtem MaSe besteht.

In 6 F~llen wurde die Plorabierung yon vorne, bei 2 Patienten, bei denen Unterlappenkavernen zu versehlieSen waren, vom R~ieken her vorgenoraraen. Die erste Plorabierung erfolgte vor 1 Jahr , ohne dab bei den entsprechend be- handelten Pat ienten bisher nochraals Aktivitatserseheinungen yon seiten der Tuberkulose oder Komplikat ionen yon seiten der Perlonplorabe aufgetreten w~ren.

Es ist von verschiedener Seite darauf hingewiesen worden, dab das Plomben- raaterial ira Laufe der Jahre eine gewisse krebserzeugende Wirkung entfalten kSnnte, ~hnlieh wie man eine solehe yon anderen Thoraxploraben angenoraraen hat. Selbst wenn diese Gefahr bestiinde, mfiSte sie mit in Kauf genomraen werden, da sie sicherlich nicht sehr grolt ist ira Verh~ltnis zu dem Gewinn, den die Besei- t igung einer grol~en Kaverne darstellt, deren Verschlu$ auf anderera Wege nieht mSglieh ist. Wir werden zungehst unsere Versuehe mit Kavernenplombierungen auf die geschilderte Art und Weise fortsetzen. 7Dabei werden es imraer nur ein- zelne Patienten sein, die entsprechend behandelt werden k6nnen, da die chemo- therapeutische Kavernentamponade, wie bereits anfangs erwiihnt, bei ihrer relativ langen Bauer, bei den rait ihr verbundenen technischen Schwierigkeiten und dem darait zusammenhgngenden Aufwand an Zeit und Personal sowie den imraerhin auftretenden Sehmerzsensationen und m6glichen Komplikat ionen keine Routine- raethode in der Behandlung der kavernSsen Lungentuberkulose darstellen kann.

Ergebnisse der chemotherapeutischen Kavernentamponade. 249

Ich habe bereits anfangs darauf hingewiesen, dab es mir nicht darauf ankam, die einzelnen Modifikationen der direkten Kavernenbehandlung in ihrem Werte

;~ ~ . ~

~ c9

< ,.~.~ ~ ~

miteinander zu vergleichen. Die verschiedensten Methoden werden, dem Einzel- falle angepaSt, zum Ziele fiihren. Ich wollte aber zeigen, dab es ganz allgemein gelingt, dutch die lokale Kavernenbehandlung in vielen FKllen groBkavernisierte

250 HER.~A-W~ HOrMA~: Ergebnisse der chemotherapeutischen Kavernentamponade.

L u n g e n t u b e r k u l o s e n en t sche idend zu bessern oder die Vorausse tzungen fiir ope- r a t ive Ehagriffe zu sehaffen. D a b e i bevorzugen wir a l lerdings die yon MAIYRER angegebene ehemothe rapeu t i s che K a v e r n e n t a m p o n a d e , weft wi t g lauben , dalt diese Modi f ika t ion der Iokalen K a v e r n e n b e h a n d l u n g a m s ichers ten und schnel ls ten zur Kave rnens t e r i l i s a t i on ffihrt .

Bei 42 Pa t i en t en , bei denen eine chemothe rapeu t i s ehe K a v e r n e n t a m p o n a d e durchgeff ihr t wurde , waren bei Beend igung der t te i l s t /~ t tenkur 32 baciI lenfrei und ein K a v e r n e n r e s t n ich t m e h r fes tzuste l len. I ) abe i wurde in 25 Fa l l en nach Absehlul3 der lokalen K a v e r n e n b e h a n d l u n g eine T h o r a k o p l a s t i k f iber den kavernSs e r k r a n k t e n L u n g e n a b s e h n i t t e n vorgenommen . E ine abschl ieBende Thorako- p l a s t i k ha l t en wir in j edem Fa l le ffi~ angezeigt , aueh wenn du rch die K a v e r n e n - t a m p o n a d e Sterilit/~t de r K a v e r n e erzie l t und der Ab le i tungsb ronchus offenbar gesehIossen ist , u m einer Re in fek t ion der K a v e r n e vorzubeugen .

Bei 2 P a t i e n t e n wurde zum Abschlul3 de r B e h a n d l u n g die e r k r a n k t e Lunge o p e r a t i v en t f e rn t .

I n 8 F/~llen, in denen durch die K a v e r n e n t a m p o n a d e eine vSlIige Re in igung der K a v e r n e n erziel t , eine zus~tzl iche T h o r a k o p l a s t i k oder Resek t i on aus funk t ione l len oder sonst igen Gr i inden abe r n ich t m6gl ich war, wurde eine abschliel~ende K a v e r n e n - p l o m b i e r u n g m i t e iner aus Per lonf / iden herges te l l ten P lombe vo rgenommen .

7 y o n 8 de r auf die l e t z t genann t e A r t und Weise b e h a n d e l t e n P a t i e n t e n s ind bis heu te baci l lenfrei , bei 7 K r a n k e n ist die P l o m b e reak t ions los eingeheil t .

W i t wissen, dab in den me i s t en FKllen die B e h a n d l u n g noch zu kurze Zeit zur i ickl iegt , u m ein endgi i l t iges Ur te i l f iber ihren W e r t abgeben zu kSnnen. ~Vir shad f iberzeugt , dal~ es be i m a n c h e n P a t i e n t e n im Laufe der Zei t zu Reak t iv i e - r u n g e n der Tuberku lose , v ie l le ich t auch zu Rekave rn i s i e rungen k o m m e n wird . Es is t abe r sicher, d a b bei a l len zunSchs t erfolgreich b e h a n d e l t e n Pa t i en ten , die p r i m e r an e iner l ebensbedroh l ichen Ph th i se e r k r a n k t u n d bei denen zun/~chst andere Behand lungsve r f ah ren n ich t durchf / i l r rbar ode r n ich t e r fo]gverspreehend waren, die Tuberku lose e n t s c h e i d e n d im gfinst igen Sinne beeinflul~t worden ist . Bei e inem grol]en Tell dieser K r a n k e n wird sicherl ich auch ein I )auer fo lg bere i t s e inge t r e t en oder er wird, falls die Tuberku lose noch n ich t endgi i l t ig be he r r s e h t ist , du rch andere MaBnahmen noch zu erzielen sein.

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Dr. t t . HOFMA~Z~, Tuberkulosekrankenhaus Kutzenberg, Post Ebensfeld.