Erkrankungen des Kehlkopfes und der Trachea

Akute Verlegung der oberen Atemwege

Fregattvogel

Anatomie: Kehlkopf (Larynx)

- Kehlkopf ist Verbindung zwischen Rachen und Luftröhre - Besteht aus mehreren Knorpeln - Beinhaltet die Stimmbänder - Kehldeckel verschließt Kehlkopföffnung beim Schlucken Speise kommt nicht in Luftröhre - 3-facher Verschlussmechanismus

Anatomie: Kehlkopf

Kehlkopfspiegelung

Stimmlippen

Taschenfalten

Luftröhre

Kehldeckel vorne

hinten

Anatomie: N. laryngeus recurrens

Anatomie

Anatomie: Trachea

Tracheobrochoskopie

Stimmbandebene und Ringknorpel (Krikoid) = Engstelle oberer Atemweg

Ösophagusengstellen

Engste Stelle Speise weg

Physiologie

Stridor (hörbares meist pfeifendes Atemgeräusch) = Warnsymptom!!!

o Inspiratorisch obere Atemwege (Kehlkopf, Luftröhre)

o Exspiratorisch untere Atemwege (Bronchien, Lunge)

Je höher die Stenose innerhalb der Luftwege, desto mehr inspiratorischer Stridor; je tiefer, desto mehr exspiratorischer Stridor

Diagnostik: Indirekte Kehlkopfspiegelung

Lupe

Diagnostik: indirekte, flexible Kehlkopfspiegelung (über die Nase)

Diagnostik: Direkte Kehlkopfspiegelung

- in Narkose - Probe kann entnommen werden - Fremdkörper kann entfernt werden

Erkrankungen des Kehlkopfes, die zu einer akuten Atemnot führen können (Auswahl): Fremdkörperaspiration/ -ingestion

Beidseitige Stimmbandlähmung (Recurrensparese)

Kehlkopffraktur

Akute Kehlkopfentzündung (Laryngitis)

Pseudokrupp (Laryngitis subglottica)

Epiglottitis/Epiglottisschwellung

Verborkung (Atemnot bei Trachealkanülen-Patienten)

Fremdkörperaspiration/ -ingestion

Aspiration: FK in Atemwege (v.a. Nahrungsmittel, z.B. Nüsse 90%!!! u. Spielzeug)

Ingestion: FK in Verdauungstrakt (v.a. Batterien, Münzen, Magnete)

Meist Kleinkinder (6 Mo. – 4 Jahre, Buben : Mädchen = 2 : 1) oder ältere, demente Menschen (typ.: Zahnprothese, Lorbeerblatt)

Verlauf: akut, subakut (> 24 h), chronisch (Wochen, Monate; typ.: rezid., therapieresistente Pneumonien) – abhängig von inkompletter oder kompletter (selten) Atemwegsverlegung bzw. Kompression vom Ösophagus her

Mortalität: bei Aspiration ca. 3 – 4 %, bei Ingestion dtl. geringer

Fremdkörperaspiration/ -ingestion

Symptomatik:

typ. Situationsanamnese!!!: mit Nahrungsmittel oder Kleinteilen spielendes Kind

Aspiration: Plötzliches Husten, Atemnot, Stridor, pfeifende Atmung, Zyanose

Ingestion: Würgen, Erbrechen, Schluckstörung, starker Speichelfluss, Fremdkörpergefühl, evtl. begleitende Luftnot (Kompression Höhe Krikoid!)

Fremdkörperaspiration/ -ingestion

Diagnostik:

Thorax/Abdomen-Röntgen: bei vermutetem metalldichten FK ACHTUNG: unauff. Röntgen schließt Aspiration/Ingestion NICHT aus!

Endoskopie (Ösophagogastroskopie bzw. Tracheobronchoskopie) Entfernung = Therapie

Bei Ingestion von Batterien u. Magneten (Stromfluss), Münzen u. spitzen Gegenständen sofortige Endoskopie – Perforationsgefahr

Fremdkörperaspiration/ -ingestion Akutmaßnahme bei Erstickungsgefahr:

Kopftieflage

Klopfen zwischen Schulterblätter

Brust/Oberbauch-Kompression (Heimlich-Manöver)

Alternativ: mit Finger versuchen den Bolus zu entfernen bzw. mit dem Tubus den Fremdkörper tief in den re. Hauptbronchus schieben u. Kind über li. Lunge zu beatmen

Anm.: NICHT wenn Kind noch Luft bekommt Krankenhaus!

Fremdkörperaspiration/ -ingestion

Fremdkörperaspiration/ -ingestion

Beidseitige Stimmbandlähmung (Recurrensparese)

Urs.: SD-Operation (totale Thyroidektomie) und Restrumektomie, Ösophaguskarzinom, Larynxkarzinom, viral bei vorher bereits bestehender einseitiger Recurrensparese

Klinik: Atemnot (v.a. bei Belastung) mit inspirat. Stridor, Zyanose, evtl. Heiserkeit

Untersuchung: indirekte Laryngoskopie (zumeist über die Nase) enge, kaum bewegliche Stimmbänder auch bei Inspiration

Th.: Intubation und Tracheotomie, Laserchordotomie, (Laser-)Arytenoidektomie

Stimmbandlähmungen

Kehlkopffraktur

Bei Kindern sehr selten, da die Knorpel sehr elastisch sind und der Larynx höher steht (Schutz durch Unterkiefer)

Einteilung: offen (Stichverletzung) – geschlossen (Sport, Verkehrsunfall)

Lokalisation: supraglottisch – transglottisch – subglottisch – laryngotracheal

Symptomtrias: Prellmarke am Hals

Luftemphysem in den Halsweichteilen („Knistern“)

Atemnot

Weitere Symptome: Halsschmerzen, Dysphagie, Heiserkeit, Hämoptysis

Kehlkopffraktur

Kehlkopffraktur

Primär: Sicherung der Atemwege!!!

Diagnostik: flexible Endoskopie über Nase, CT (wenn möglich)

Therapie:

Leichte Verletzung: Antibiose (Kehlkopfperichondritis), Kortison, Observanz

Schwere Verletzung: Tracheotomie (in Lokalanästhesie bei V.a. laryngotracheale Separation – Intubation kontraindiziert!), offene Reposition der Knorpelfragmente, Inspektion und evtl. Versorgung der Schleimhautverletzungen

Laryngotracheale Separation

Akute Kehlkopfentzündung (Laryngitis)

Ursache: Virus (meist gemeinsam mit Schnupfen, Rachenentzündung, Bronchitis), Bakterien, Stimmüberlastung („Partylaryngitis“), Rauchen

Beschwerden: Heiserkeit bis Stimmverlust (Aphonie), trockener Husten, Schmerzen des Kehlkopfes, Schluckbeschwerden, Atembeschwerden (Inspiratorischer Stridor!)

Therapie: Inhalation (Salz, Bepanthen), Schmerzmittel, evtl. Antibiotikum, bei Atemnot/starker Schwellung der Stimmbänder Cortison i.v.

Wichtige Maßnahmen: Stimmschonung!!!, Rauchverbot!!!

Prognose: rasche Besserung (wenige Tage)

Akute Kehlkopfentzündung

Pseudokrupp (Laryngitis subglottica)

v.a. Kleinkinder betroffen (1. – 5. Lebensjahr), v.a. nachts, v.a. Winter

Sehr häufig (ca. 10 % der Kinder einmal im Leben)

Ursache: Virusinfektion (Parainfluenza, Influenza, RSV) Schwellung Einengung des Kehlkopfes auf Höhe des Krikoids (Engstelle)

Beschwerden: Fieber, bellender Husten, Atemnot (v.a. bei Einatmen)

Therapie: Cortison (Zäpfchen), Adrenalin/Suprarenin-Inhalation, kalte Luft ( meist Besserung bei Fahrt ins Krankenhaus), selten Intubation

Stimmlippenebene und Krikoid = engste Stelle der oberen Atemwege

Epiglottitis

Unterscheidung zu Pseudokrupp: hohes Fieber, Speichelfluss(!), massive Schluckstörung, kloßige Sprache, keine Heiserkeit Lebensbedrohlich Intubation (in Coniotomie-Bereitschaft), mittlerweile seltene Erkrankung wegen Impfung (Bakterium: Haemophilus influenzae B, HiB)

Coniotomie (mit z.B. Quicktrach®)

Epiglottitis

Epiglottisödem

Entzündlich (viral – bakteriell siehe Epiglottitis)

Allergisch (Histamin-induziert) durch z.B. Bienenstich, Nüsse, etc. Th.: Cortison i.v., Antihistaminikum, Inhalation mit Suprarenin)

HAE (Hereditäres Angioneurotisches Ödem; Bradykinin-vermittelt); Th: Berinert P® (C1-Esterase-Inhibitor), Firazyr® (Bradykininrezeptor-Antagonist)

Kehlkopfkarzinome Urs.: Rauchen!, Alkohol, schlechte Mundhygiene

Beschwerden: Heiserkeit > 3 Wochen –> jeder Patient mit Heiserkeit über 3 Wochen muss genauestens von HNO-Facharzt untersucht werden!, Schluckstörung, Atemnot

Untersuchung: indirekte/direkte Kehlkopfspiegelung Gewebsentnahme (histologische Untersuchung), CT/MRT Hals

Therapie: je nach Größe: Stimmlippenentfernung, Kehlkopfteilentfernung, vollständige Kehlkopfentfernung (Laryngektomie) + Anlage einer Luftröhrenöffnung (Tracheostoma); Entfernung von Halslymphknoten (Neck dissection), evtl. Bestrahlung+/- Chemotherapie

Kehlkopfkarzinom

Laryngektomie - Tracheostoma mit Stimmprothese

Tracheostoma

Stimmprothese

Trachealkanüle

Zum Offenhalten des Tracheo- Stomas Fixierung um den Nacken mit Kanülenbändchen (* = Durchziehschlitz)

*

Trachealkanüle

Aussenkanüle

Innenkanüle = Seele

Cuff

Trachealkanüle

Trachealkanüle Silberkanüle:

Stabil, verformen sich nicht, Tragekomfort aber schlechter, Sekret haftet schlecht an (geringe Verborkungsneigung) bei neu angelegtem Tracheostoma verwendet (1.po Tag)

Kunststoffkanülen:

Weicher, elastischer, reizen Schleimhaut weniger, Tragekomfort höher, können während Bestrahlung getragen werden im weiteren Verlauf getragen

Gecuffte Kanülen:

Cuff = Aspirationsschutz; Problem: Trachealsekret kann nicht abgehustet werden bzw. verstopft Kanüle regelmäßiges Absaugen, „feuchte Nase“ und Reinigen/Wechsel

Plötzliche Atemnot bei Trachealkanülen-Patienten

Tracheitis (Entzündung der Trachea): oft blutiges Sekret

Verborkung

= Krustenbildung (eingetrocknetes Sekret) an der Trachea bzw. Kanüle

Kanüle entfernen und säubern, Trachea absaugen, ggf. NaCl in Trachea eintropfen und aufgelöste Borken absaugen bzw. mit Fasszange entfernen

Fall

Feb. 2016, 23a, beim Snowboarden mit dem Hals bei Sprung gegen eine Rampe geprallt.

Kommt in Begleitung selbst in unsere Notfallambulanz

Klagt über starke Schmerzen über dem Kehlkopf (dort rechtsseitig ca. 5 x 2 cm große Prellmarke), Stimmbildung und Schlucken nur schwer möglich, leichte Atemnot, kein Stridor

Fall

Untersuchung:

• Bei Palpation knisternde Schwellung über dem Kehlkopf!!! (Hautemphysem!!! Luftansammlung in der Subkutis durch Eröffnung eines luftgefüllten Hohlraums)

• Bei flexibler Laryngopharyngoskopie (über die Nase) sichtbare Blutkoagel und Schleimhautverletzungen des Larynx, Stimmbänder nicht beurteilbar

• - Verdacht auf hochgradige Larynx-/Trachea-Verletzung

• Weiteres Vorgehen???

Fall

Fall

Hals-CT: Ausschluss einer laryngotrachealen Separation (=Trachealabriss)

gering dislozierte Larynxfraktur, Zerreißung der Larynxschleimhaut (Scherfraktur) mit Teilabriss des re. Stimmbandes, kein Trachealabriss

Bei V.a. laryngotracheale Separation KEINE Intubation!!! Möglichkeit des vollständigen Abriss der Trachea (auch der Paries membranaceus) und Zurückschlupfen der Trachea in den Thoraxraum

Daher: Tracheotomie in Lokalanästhesie notwendig

Fall

Therapie:

• Tracheotomie in Intubationsnarkose, direkte Kehlkopfspiegelung (MLX) mit Naht der Schleimhautverletzungen

• 3 Tage später: neuerliche Operation mit Darstellung des Kehlkopfgerüstes von außen (keine Plattenosteosynthese notwendig wegen undislozierter Fraktur) und neuerliche MLX (Kontrolle)

• Pat. konnte nach 2 Wochen mit beinahe normaler Stimme nach Hause

• Tracheostoma-Rückoperation erfolgte nach 8 Wochen