Kasuistik: Angiologie - vigs-ev.de · •Pulmo: abgeschwächtes Atemgeräusch li basal • fehlender A.pop Puls re Fallvorstellung Angiologie / Ruppender 3. Pleurasono Fallvorstellung

Kasuistik:

Angiologie

K. Ruppender

Städtisches Klinikum Karlsruhe

Erstkontakt 10/2017

Anamnese und Beschwerden

- Mann, 65 Jahre , 75 kg, 169 cm

- Seit über 40 Jahren Nikotinabusus

- Vor 25 Jahren zuletzt beim Arzt gewesen

- Dyspnoe NYHA II seit ca 2 Wochen zunehmend

- seit 3 Tagen rezidivierend für kurze Zeit

thorakaler Druckschmerz

- Keine Medikation

2Fallvorstellung Angiologie / Ruppender

Befunde

Körperliche Untersuchung:

• HF 130/min , AA

• RR 170/90 mmHg, zeitweise bis 200/100 mmHg

• T 36,5 , O2 < Sättigung 91%

• Cor: 2/6 Systolikum, betonter 1 HT, keine

Ödeme

• Pulmo: abgeschwächtes Atemgeräusch li basal

• fehlender A.pop Puls re


Pleurasono


Pleuraerguss li

CT Thorax und A.pulmonalis

Ausschluss LAE, PV Stauung, kein Infiltrat , kein Malignom

EKG

AA/VHF, desc. ST Senkungen mit neg T in I, aVL und V5-V6, R Verlaust V1 bis V3

Elektrische Cardioversion SR

Punktion 1100 ml seröser Erguss (Transsudat, neg. Zytologie)

Echo/ TEE


Hochgradig reduzierte systolische LV Funktion

EF 20%, diffuse Hypokinesie

Konzentrische LV Hypertrophie

Dilatierter LA

MI I°, AS I-II°, TI I°

Normal große Aorta ascendens

Herzkatheter


KHK 2 GE mit chronischem Verschluss der RCX und kollateralisiertem

Verschluss in 4a

Hochgradig reduzierte systolische LV Funktion,

die durch den Koronarstatus allein nicht erklärt wird

Erfolgreiche PTCA der RCA mit Stent in 1

Hypertrophe nicht obstruktive Kardiomyopathie

DD hypertensive Herzerkrankung

Kardio MRT

Hochgradig reduzierte syst. LV Funktion mit globaler Hypokinesie

und LV Dilatation. Septal betonte Myokardhypertrophie (kein Hinweis für eine

Speichererkrankung), am ehesten

dekompensierte hypertensive Herzerkrankung

Nierenarterien Duplex


Seitengleicher RI 0,6

Flussbeschleunigung im mittleren Abschnitt der NA re Vmax bis 3,2 m/sec,

keine trunkale NA Stenose

Crea 1,3 mg/dl

GFR>60 ml/min

Hochgradige noch nicht

hämodynamisch relevante

Nierenarterienstenose

mittlere NA re

CT Angiographie der Nierenarterien


TED Frage 1:

Besteht die Indikation zu einer

Nierenarterien Revaskularisation?

A) Ja

B) Nein

C) Konservativer Therapieversuch,

Reevaluation der Indikation im Intervall


TED Frage 1:

Besteht die Indikation zu einer


A) Ja

B) Nein

C) Konservativer Therapieversuch,

Reevaluation der Indikation im Intervall


ASTRAL-StudieRevascularisation vs. Medical Therapy for Renal Artery Stenosis

NEJM 2009 Nov 12;361:1953-62Fallvorstellung Angiologie / Ruppender 11


CORAL



CORALPatient Characteristics



- Gut einstellbarer Blutdruck

- Stabile Nierenfunktion

Komplizierte Nierenarterienstenose

Unkomplizierte Nierenarterienstenose

Interdisziplinäre Entscheidung

über eine Intervention


Doppler Druck Messung:

Rechts Links

A.brachialis 190 mmHg 185 mmHg

ADP 70 mmHg 90 mmHg

ATP 40 mmHg 90 mmHg

ABI 0,2 0,5

Claudicatio Symptomatik nach 200 m re , nach 300 m li.

Haut intakt.

Labor

Crea 1,3 mg/dl, GFR > 60 ml/min

BSG 73 mm 1 h

Unser Patient


MR Angiographie


AIC

AFS

AFC

AIE

AFS

AFC

AIE

AortaAorta, Becken und OS Arterien



Aorta


Carotis Duplex MR-Angiographie

Li: keine rel. Stenose der ACC, Media akzentuiert

ACE echoreiche Plaques, 50% ige Abgangsstenose,

ACI echoreiche Plaques, max 20% Abgangsstenose

RE: konzentrischer echoarmer Plaque in der ACC

mit leichtgtadiger Stenose

ACI verschlossen

ACE 50%ige Stenose am Abgang

TED Frage 2:

Welche Erkrankung kann vorliegen?

1. Riesenzellarteriitis

2. Abgelaufene Großgefäßvaskulitis

3. Ausgeprägte Arteriosklerose

A) Nur 1 trifft zu

B) Nur 2 trifft zu

C) Differentialdiagnostisch können 1 bis 3

zutreffen


TED Frage 2:

Welche Erkrankung kann vorliegen?

1. Riesenzellarteriitis

2. Abgelaufene Großgefäßvaskulitis

3. Ausgeprägte Arteriosklerose

A) Nur 1 trifft zu

B) Nur 2 trifft zu

C) Differentialdiagnostisch können 1 bis 3

zutreffen


Klinik und Labor


Kein Krankheitsgefühl, keine B Symptomatik, keine

Cephalgien,

keine Claudicatio der Kaumuskulatur, keine Polymyalgie

BSG 89 mm 1h, ANA 1:320, ENA neg , CRP 2,2 mg/dl,

LD-Chol 100 mg/dl, Lp(a) 90 mg/dl, HbA1C 5,9 %,


PET CT 10/2017

TED Frage 3:

Würden Sie eine immunsuppressive

Therapie einleiten?

A) Ja

B) Nein

C) Noch nicht


TED Frage 3:

Würden Sie eine immunsuppressive

Therapie einleiten?

A) Ja

B) Nein

C) Noch nicht



Schwere generalisierte Arteriosklerose

kein sicherer Anhalt für eine Vaskulitis,

(Veränderungen in der ACC li, AIE li und der Aorta zeigen a.e.

longitudinale fibröse Arteriosklerose)

Entlassdiagnosen 11/2017

PAVK IIb :

-mittel- bis hochgradige AIE Stenose re

-Verschluss der A.pop in 1-3 re

-Verschluss der A.pop in 3 li

Cerebrovaskuläre AVK:

-Verschluss ACI re

Nierenarterienstenose re hochgradig

KHK 2 GE

Hypertensive Herzerkrankung

AS II

Hochgradig reduzierte

syst. LV Funktion (EF 20%)

Paroxysmale AA/VHF

WV in der Notaufnahme 03/2018:

Lungenödem

Labor: Crea 1,9 mg/dl, GFR 39 ml/min, BSG 98 mm


Langzeit RR Messung: unter 5 fach antihypertensiver Therapie

Nierenarterien Duplex


Flussbeschleunigung in der mittleren

A. renalis re auf >3 m/sec

Deutlich reduzierter Segmentarterien RI re

Verlängerte Akzelerationszeit re

Vorgehen bei NAST

nach Astral (2009) und CORAL (2013)

• Fibromuskuläre Dysplasie: PTA als Therapie der Wahl

• aNAST: Indikationsstellung zur PTA zurückhaltend

PTA Pro Contra

Blutdruck schlecht kontrolliert bei

> 3 Med.

kontrolliert mit 3 Med.

Nierenfunktion Rasch abnehmend stabil

Art der Stenose bilateral/Einzelniere unilateral

Klinik z.B. rez. Lungenödem blande

Modifiziert nach CHARITE Berlin EmpfehlungenFallvorstellung Angiologie / Ruppender 32

Hämodynamische Relevanz der Stenose

muss berücksichtigt werden

TED Frage 4:

Besteht jetzt die Indikation zu einer


A) Ja

B) Nein

C) Weiß nicht



PET CT 03/2018


Nierenarterien Stent PTA 04/2018

Vor PTA Nach PTA


Situation nach PTA

Keine RR Entgleisungen seit 04/2018,

Stabilisierung der Nierenwerte aktuell Crea 1,2 mg/dl

LZ RR 1 Woche nach Angioplastie

Aktuelle Situation und offene Fragen

unter Herzinsuffizienztherapie nur noch mittelgradig

reduzierte systolische LV Funktion, EF 45%

unter 6fach antihypertensiver Therapie und nach

Nierenarterien PTA Rückgang der LV Hypertrophie

Labor 09/18: BSG 95 mm, ANA 1:160, CRP 1,2 g/dl

Stabile PAVK II a, gebesserte Gehstrecke und ABI nach

strukturiertem Gehtraining und Optimierung der CVRF


Woher kommt die chronische BSG Erhöhung?





CANTOS

Einschlusskriterien:

Pat. mit Z.n. MI und erhöhtem hs CRP (>2mgl)

Ausschlusskriterien:

- bekannten chronische Infektion

- Malignom in der Anamnese

- Immunschwäche (HIV oder systemische Immunsuppression)

- Tbc

CANTOS was designed to test directly the Inflammatory

hypothesis of atherothrombosis.


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Vielen Dank !

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