294 K L I N I S C H E W O C H E N S C H I ~ I F T . 16. J A H I ~ G A N G . N r . 9

N i e r e n t i i t i g k e i t s i c h g e g e n f i b e r s t i i n d e n , s o n d e r n w i t s t e l l e n b e i d e i n P a r a l l e l e , g e w i s s e r m a l 3 e n a l s I~2onkur ren t en . W i r f i n d e n n u n i m a n a t o m i s e h e n Br i de d e r N i e r e E i n r i c h t u n g e n , w e l c h e d i e s e V e r h g l t n i s s e a n d e n C a p i l l a r e n n i c h t n u r w i e d e r - h o l e n , s o n d e r n s o g a r b e t o n e n . D i e T r e n n u n g y o n a r t e r i e l l e m S e h e n k e l u n d v e n 6 s e m i s t a u f f a l l e n d . U n d w i t w f i r d e n be i d i e s e r P a r a l l e l e a u f e i n e n A u s t r i t t y o n B l u t f l f i s s i g k e i t i m Glo- m e r u l u s s c h l i e B e n u n d y o n e i n e m W i e d e r e i n t r i t t a u f d e r v e n 6 s e n Se i t e , A b e r n o c h m e h r : w i r s e h e n d i e s e V e r h ~ l t n i s s e v e r s t ~ r k t , i n d e m d e r a r t e r i e l l e T e i l a l s G l o m e r u l u s v e r g r 6 B e r t e r s c h e i n t , s o d a b d e r A u s t r i t t d a s e l b s t l e i c h t m 6 g l i e h i s t u n d v e r m e h r t w i r d d u t c h e i n e n S t a u h i n t e r d e m G l o m e r u l u s ; d e n n

Abb. 3-

d a s V a s e f f e r e n s i s t b e d e u t e n d e n g e r a l s d a s V a s a f f e r e n s , d e r A u s t r i t t y o n F l f i s s i g k e i t i s t a l so g e g e n f i b e r e i n e r g e w 6 h n l i c h e n C a p i l l a r e v e r m e h r t . D a s g l e i c h e g i l t f t i r d e n R f i c k t r i t t y o n F l f i s s i g k e i t : w i e d e r u m S c h l ~ n g e l u n g d e r iZ6hre - - h i e r d e r K a n A l c h e n - - u n d V o r l i e g e n e i n e s S t a u s i n G e s t a l t d e r I-Ienle- s c h e n Sch le i f e , d i e d u r c h i h r e L g n g e d e r F o r t b e w e g u n g d e r F l t i s s i g k e i t e i n H i n d e r n i s e n t g e g e n s e t z t , so d a b w i e d e r W a s s e r i n s B l u r z u r f i c k t r i t t . U n d e i n e H e n l e s e h e S ch l e i f e h a b e n n u r d ie T i e r e , d i e e i n e n h y p e r t o n i s c h e n H a r n h e r s t e l l e n k 6 n n e n , so dal3 a l so w o h l e r s t d a s V o r h a n d e n s e i n e i n e s s o l c h e n S t a u s d ie K o n z e n t r i e r u n g e r m 6 g l i c h t . D i e M e m b r a n , w e l c h e a u f d e r v e n 6 s e n S e i t e z w i s c h e n B l u r u n d H a r n e i n g e s c h a l t e t i s t , er - s c h e i n t d a b e i in b e s o n d e r e r W e i s e s p e z i a l i s i e r t , d i e T u b u l i t r a g e n e in h o c h d i f f e r e n z i e r t e s E p i t h e l , d o r t w e r d e n a l so w o h l d ie s p e z i f i s c h e n V o r g i i n g e , c h e m i s c h e A b s c h e i d u n g , U m w a n d -

~7. FEBRUAR x937

l u n g u n d K o n z e n t r i e r u n g v o r s i ch g e h e n . - - U n d n u n schl ie l3 t s i c h a n d i e s e E i n r i c h t u n g e n z u m A u s t r i t t -con F l f i s s i g k e i t u n d R f i c k t r i t t i n s t31ut, w ie sie a l s b e s o n d e r s a u s g e b i l d e t e C a p i l l a r e n v o r l i e g e n , n o c h e i n m a l e in A b s o n d e r u n g s s y s t e m an , d ie T u b u l i z w e i t e r O r d n u n g , d ie k e i n e n S t a u s t r o m a b w A r t s h a b e n , so d a b h i e r n u r e i n A u s t r i t t y o n F l t i s s i g k e i t e r f o l g e n k a n n . D a z u i s t n o t w e n d i g , d a b s ie y o n a r t e r i e l l e m B l u r m i t h o h e m D r u c k v e r s o r g t w e r d e n , w e n n s ie i n F u n k t i o n t r e t e n so l l en . E s m u B also , sol l e i n e s o l c h e zus~ktzl iche A b s o n d e r u n g z u m G l o m e r u l u s p r o d u k t e r f o l g e n u n d e i n e V e r d f i n n u n g d e s s e l b e n s t a t t f i n d e n , d e r B l u t s t r o m d i r e k t e W e g e g e h e n . D a B d i e s e B e t r a c h t u n g e n z u t r e f f e n , l e h r t d e r N a c h w e i s d e r U m s c h a l t u n g d e s B l u t s t r o m e s j e n a c h d e m f u n k t i o n e l l e n Z u s t a n d e d e r N ie r e , j e n a c h d e m , o b s ie d e n p r o v i s o r i s c h e n H a m e i n d i c k t o d e r v e r d i i n n t .

I c h s e h e in d i e s e r B e t r a c h t u n g s w e i s e i n s o f e r n e i n e n F o r t - s c h r i t t , a l s e i n e A b l e i t u n g d e r N i e r e n t A t i g k e i t y o n d e m Ge- s c h e h e n a m C a p i l l a r s y s t e m g e l i n g t u n d h i e r d u r c h d a s a n a t o - m i s c h e B i l d d i e se s G e s c h e h e n s b e s o n d e r s d e u t l i c h u n d v e r - s t ~ r k t v o r u n s l i eg t , so d a b F u n k t i o n u n d Bi ld . d e s O r g a n s u n s v e r s t ~ n d l i c h e r s c h e i n t .

L i t e r a t u r : 1POTTER, D i e D r e i - D r f i s e n t h e o r i e d e r H a r n b e r e i t u n g . Ber l in : Ju l ius Spr inger 1926. - - 2 DE HAAN, Pflfigers Arch. 2o1, 393 (1914). - - 3 ELLINGER, H a n d b u c h der n o r m a l e n u n d pa tho log i schen Physiologie 4 - - ELLINGER U. HIRT, N a u n y n - S c h m i e d e b e r g s Arch. : 06, 135 (1925) - - ROHDE u. ELLING~.R, Zbl. Phys io l . 27, IZ (1913). - - 4 VERNEY, Verh. d t sch , p h a r m a k . Ges. I935, 25. - - 5 RICHARDS U. WEARN, Amer . J. Phys io l . 7x, 209 (1924). - - s N l s m , N a u n y n - Schmiedebe rgs Arch. 62, 329 (191o). - - ~ HOBER, Kl in . Wschr . i927 , 673; 1929 , 23 _ s ELLINaER, H a n d b u c h der n o rm a len u n d pa tho log i schen Phys io logie 4, 3 ~o- - - 9 JANSSEN U. REIr~, Ber. Physiol . 42, 567 (1928). - - 10 GOTTLIEB U. MAGNUS, N a u n y n - S c h m i e - debergs Arch. 45, 223 (19Ol). - - n L6wi , N a u n y n - S c h m i e d e b e r g s Arch. 53, 15 (19o5)- - - 12 SCHLAY~R, Dtsch . Arch. klin. Med. 9 ~ (19o7) . _ 13 BARCROF~r U. STEAtJB, J. of Phys io l . 41, I45 (191o) - - H a n d b u c h der i nne ren Medizin I. Ber l in : Ju l ius Spr inger 1934. - - 14 GREraELS, Kl in . Wsch r . 1928, 1791 ~ N a u n y n - S c h m i e d e b e r g s Arch. x3 o, 61 (1928). - - is JoNEscu u. L6wI, N a u n y n - S c h m i e d e - bergs Arch. 59, 71 (19~ . - - 16 E. FRE-Z, Pflf igers Arch. 115, 175 u. 223 (19o6). - - 1~ E. FEEY, N a u n y n - S c h m i e d e b e r g s Arch. 177, 134 (1935). - - is E. FREY, Pflfigers Arch. xxz, 7 ~ (19o6). - - 19 E. FREY, Pflfigers Arch. 12o, 93 (19o7) �9 - - ~0 E. FREY, Pflfigers Arch. I39, 435 (1911). - - 21 E. FREY, Dtsch . reed. Wsch r . 19Ix, lO72. - - 22 MAGNUS, N a u n y n - S c h m i e d e b e r g s Arch. 44, 68 (19oo). - - 23 EL- LINGER, Z. Ana t . 9 ~ , 791 (1929). - - z4 v. M6LLENDORFF, Erg. Physiol . 18, 141 (192o). - - 2~ SeHEMINZKY, Kl in . Wschr . 1929, 354, - - Pfli~gers Arch. 22I, 642 (1929). - - 9-s STOB~L, Ana t . Anz. 54, 236 (1921). - - ,7 LESCHKE, Z. kl in. Med. 81, 24 (1914). - - 38 VOL- HARD, H a n d b u c h der i nne ren Mediz in 6, I (1931). - - ~9 CUSHNY, The secre t ion of ur ine, 2. Autl . L o n d o n 1917; fibers, v. NeLL U. POSCHEL. J e n a I926. - - 30 E. FREY, N a u n y n - S c h m i e d e b e r g s Arch. 165, 621 (1932). - - 31 I~ORANYI, Z. k/in. ivied. 33, I (1897). - - 32 BI- BERFELD, Pflfigers Arch. 112, 326; xx9, 341 (19o7). - - 33 E. FREY, Ptlf igers Arch. I23, 5151 (19o8). - - 34 j . PREY, Z. exper . Ned . 95, 13 (1934). - - 35 E. FREY, Pflfigers Arch. 177, 157 (I919). - - 3e (ELZE u.) DEaOFF, Virchows Arch . 228, 134 (192o); s. v. M6LLENDORFF, H a n d b u c h der n o r m a l e n u n d pa tho log i schen Phys io logie 4, 224 - - v. M6LL~DORFF H a n d b u c h der mik roskop i schen A n a t o m i e des M e n s c h e n 7, T1. I, 116. - - 37 E. PREY, N a u n y n - S c h m i e d e b e r g s Arch. x8z, 633 (I936). - - zs SCHAD~, Die phys ika l i sche Chemie in der Medizin. Leipzig: Th . S te inkopff 1923. - - 99 KROGH, A n a t o m i e und Physio logie der Capil laren. Ber l in: Ju l ius Spr inger 1929.

O R I G I N A L I E N . ERSCHEINUNGSFORMEN DES DIPHTHERIE-

BACILLUS UND KLINISCHES BILD D E R DIPHTHERIE.

Von

D r . H A N S OTTO u n d D r . GEORG MITTAG. Aus der Nfedizinischen Klinik und dem Hygienischen Institut der Martin Luther-Univer-

sitat Halle-Wittenberg (Direktoren Prof. ]Dr. COBET und Prof. Dr. SCHMIDT).

I m A n s c h l u l 3 a n u n s e r e e r s t e S t e l l u n g n a h m e zu d e m ge - n a n n t e n T h e m a i n u n s e r e r g e m e i n s a m e n A r b e i t f i be r d e n

, , B e f u n d v o n D i p h t h e r i e b a c i l l e n d e s T y p u s Mi f f s be i S c h a r - l a c h k r a n k e n " h a b e n w i r a n k l i n i s c h e i n w a n d f r e i e n D i p h t h e r i e - e r k r a n k u n g e n , wie b e a b s i c h t i g t , d ie B e z i e h u n g e n z w i s c h e n K r a n k h e i t s b i l d d e r D i p h t h e r i e u n d E r s c h e i n u n g s f o r m e n d e s D i p h t h e r i e b a c i l l u s v e r f o l g t , u m all e i n e m z u n ~ c h s t k l e i n e n M a t e r i a l f e s t z u s t e l l e n , ob i n d e r T a t d ie M i t i s f o r m d e s D i - p h t h e r i e b a c i l l u s n u r l e i c h t e I K r a n k h e i t s b i l d e r h e r v o r z u r u f e n p f l e g t . N a c h d e r F e s t s t e l l u n g d r e i e r T y p e n y o n D i p h t h e r i e - b a c i l l e n Mi t i s , I n t e r m e d i u s u n d G r a v i s g i n g m a n f o l g e r i c h t i g e i n e n S c h r i t t w e l t e r u n d s e t z t e d i e s e d r e i D i p h t h e r i e b a c i l l e n - f o r m e n i n B e z i e h u n g zu d e m k l i n i s c h e n K r a n k h e i t s b i l d d e r

~7. FEBRUAR x9S7 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . i6. J A H t l t G A N G . N r . 9 295

Diph the r i e , o h n e b i she r j edoch zu e i n e m e inhe i t l i chen E r - gebnis g e k o m m e n zu sein. W ~ h r e n d n~ml ich die e inen F o r s c h e r (ANDERSON u n d Mi t a rbe i t e r ) au f G r u n d ih re r U n t e r s u c h u n g s - e rgebnisse die M e i n u n g v e r t r a t e n , m a n miisse den T y p G r a v i s f l i t schwere E r k r a n k u n g e n v e r a n t w o r t l i c h m a c h e n u n d den T y p Miffs, we lchen sie a u c h v o r w i e g e n d bei g e s u n d e n Ba - c i l len t r / igern fes ts te l l ten , ffir l e ich te u n d d u r c h S e r u m g u t bee in f iuBbare F~lle, daB de r T y p I n t e r m e d i u s dagegen zwischen b e i d e n s tf inde, l e h n t e n a n d e r e Forscher , n a m e n t l i c h de r l e t z t en Zeit , diese A n s i c h t au f G r u n d ih re r U n t e r s u c h u n g e n ab. So k o n n t e n e rs t in a l le r j f ings te r Zei t HILGERS u n d THOEN- NES fes ts te l len, daB wohl die Di f fe renz ie rung der D i p h t h e r i e - bac i l l en dre i ve r sch i edene T y p e n u n t e r s c h e i d e n l~Bt, es ihnen abet nicht gelang, an 200 Fallen yon Diphtherieerkrankungen eine Beziehung der Typen zu den verschiedenen klinischen Bildern zu ermitteln. I n i h r e m Mate r i a l f iberwog bei de r Di f fe renz ie rung de r T y p Miffs u n d f f ihr te zu den schwer s t en K r a n k h e i t s e r s c h e i n u n g e n , die h~uf ig sogar m i t d e m Tod end ig ten , w ~ h r e n d s ich der T y p G r a v i s n i c h t se l t en a u c h bei l e i ch t en E r k r a n k u n g e n fand . Aus d iesem G r u n d e k o n n t e n sie s e l b s t v e r s t a n d l i c h n i c h t de r A n s i c h t sein, dal3 der Baci l len- t y p als ein wesen t l i che r F a k t o r in de r E n t w i c k l u n g de r ver - s ch i edenen K r a n k h e i t s f o r m e n u n d ffir die p rognos t i s che B e u r t e i l u n g der D i p h t h e r i e e r k r a n k u n g e n a n z u s e h e n ist. I h r e r M e i n u n g n a c h k a n n a u c h d e r T y p Miffs ebenso wie die a n d e r e n T y p e n als ein h 6 c h s t v i r u l e n t e r E r r e g e r in E r s c h e i n u n g t r e t en . Die D i p h t h e r i e t y p e n d i f f e r e n z i e r u n g im S inne de r eng l i schen A u t o r e n u n d im H i n b l i c k au f das k l in ische Bi ld l e h n e n a u c h GUNDEL u n d TIETZ wen igs tens zu e inem Teile ab. Dem- gegenf iber s te l l t e w i e d e r u m PESCH eine Abh~tngigkei t zwischen K r a n k h e i t s v e r l a u f u n d D i p h t h e r i e b a c i l l e n t y p im K61ner Bez i rk fest, weis t abe r gle ichzei t ig d a r a u f h in , d a b se lbs tve r - s t~nd l i ch ke ine s t a r r e n B e z i e h u n g e n zwischen B a c t e r i u m u n d K r a n k h e i t s b i l d e r w a r t e t w e r d e n df i r f ten, d a j a auch Im- munitdtslage und Konstitution des Erkrankten eine gtofle Rolle im Krankheitsablau] spielen. U n d se lbs t GUNDEL u n d TIETZ weisen au f die zu e iner de r obigen A n s i c h t e n im Gegensa tz s t e h e n d e n T a t s a c h e n hin , d a b diese T y p e n ke ine t ypenspez i - f i schen Tox ine b i lden u n d d e m n a c h wohl n i c h t e i n m a l leichte, e inma l schwere E r k r a n k u n g e n je n a c h d e m vo r l i egenden T y p h e r v o r r u f e n dt i r f ten . Die M6gl ichke i t des 13berganges eines T y p u s in d e n a n d e r e n is t n i c h t ganz yon de r H a n d zu weisen, obwohl CLAUBERG u n d M i t a r b e i t e r n e u e r d i n g s d a r a u f h in - wiesen, da/3 zwar i n n e r h a l b de r T y p e n V a r i a n t e n v o r k o m m e n , d e n n o c h die T y p e n k o n s t a n z e indeu t ig e r h a l t e n b le iben soil. H i e r m i t i s t ande r e r s e i t s die F e s t s t e l l u n g y o n PESCH n i c h t in E i n k l a n g zu b r ingen , de r in a e r o b e n B o u i l l o n k u l t u r e n n a c h e twa 4 - - 6 W o c h e n regelm/iBig eine vo l l s t~nd ige U m w a n d l u n g v o m I n t e r m e d i u s t y p in d e n M i t i s t y p in se inen V e r s u c h e n b e o b a c h t e n konn t e . A u c h bei w o c h e n l a n g e r t/~glicher ~ b e r - i m p f u n g au f f r ische L 6 f f l e r - P l a t t e n sowie n a c h sechs facher M c e r s c h w e i n c h e n p a s s a g e k o n n t e er die erz ie l te U m w a n d l u n g n i c h t r f ickg~ngig m a c h e n , so dab es n a c h se iner M e i n u n g wohl b e r e c h t i g t sein dfirf te, bei d iesen U m w a n d l u n g s f o r m e n y o n e iner D a u e r m o d i f i k a t i o n , v ie l le ich t sogar y o n e iner M u t a t i o n zu sp rechen . U m w a n d l u n g e n y o n D i p h t h e r i e b a c i l l e n d u r c h .Speichel v o m G r a v i s z u m I n t e r m e d i u s u n d z u m Pseudo- d iph the r i ebac i l l u s be s eh r e i ben f e rne r WEIGMANN u n d K6HN. Unse re B e o b a c h t u n g e n f iber das V o r k o m m e n yon D i p h t h e r i e - baciUen des T y p u s Mit is bei S c h a r l a c h k r a n k e n s p r a c h i m w e s e n t l i c h e n m e h r ffir eine K o n s t a n z de r T y p e n , d a doch i m m e r h i n bei de r groBen Zah l y o n F/~llen e in Wechse l de r T y p e n n i c h t e in t r a t . A u c h beh ie l t d ieser S t a m m seine ger inge Vi ru lenz t r o t z v ie l facher Passage bei u n d f ief ke ine E r k r a n - k u n g e n a n D i p h t h e r i e he rvo r . ~ .hnl ich GUNDEL u n d CLAUBERG h a t t e n wir uns au f den S t a n d p u n k t gestel l t , in so lchen F~l len n i c h t die Bac i l l en f re ihe i t wegen de r v e r m e h r t e n K o s t e n f r a g e a b z u w a r t e n , s o n d e r n die K r a n k e n zu en t l assen , a I le rd ings n u r , , in /~hnlich ge l age r t en F/~llen", wie h ie r b e i m Vor l iegen e ines M i t i s s t a m m e s bei S c h a r l a c h k r a n k e n , de r bei e iner groBen An- zahl in f i z ie r t e r P a t i e n t e n ke ine E r k r a n k u n g h e r v o r g e r u f e n h a t t e . D a r a u I sei noch e i n m a l ausd r i i c ld i chs t h ingewiesen .

Wi t ha t t en zur Untersuchung der oben gestellten Frage zunachs t 5o F~lle, dann noch einmal 2 3 Falle zur Verf~gung. Vermerkt sei,

daB es sich bei den ersten 5 ~ FAllen nur um Kinder der gleichen Epidemie handelte, die alle pro Kilogramm K6rpergewicht 5o0 Ein- hei ten Diphtherieserum erhielten. Wenn wir lediglich zu den obigen Ausffihrungen unsere Befunde mitteilen, so fanden wir unter den ersten 5 ~ Diphther iekranken im ganzen 39 Mitistr~ger, 4 Intermedius- und 7 Gravistr~ger. Von den 39 Mitis tragern waren 6 n icht erkrankte Bacillentr~iger. Die anderen tei l ten wir in Mitis- tr~ger mit schwersten Komplikationen ein, in solche mi t leichten und in solche ohne Komplikationen. Von diesen, die also nur einen Rachen- und einer einen Nasenbefund aufwiesen, waren 26 F~lle vorhanden. Leichte Komplikationen zeigten 3 Mitistr~ger: Einer eine Ofitis media und leiehte Beinparese, einer eine voriibergehende Augenmuskelparese und einen elektrokardiographischen Herzbefund, der dritte, bei dem ein vortibergehender katarrhal ischer Ikterus bestand, eine leichte, schnell abheilende Beinparese. Mitistr~ger mit schwersten Komplikationen waren es 4- Von ihnen endete einer letal mi t schwerster Myokarditis und toxischen ~uBeren und inneren Blutungen, Ein zweiter zeigte in der 3. Woche eine Dilatat io cordis mi t aUgemeiner Stauung und schwerste diphtherisehe Kreislauf- schw~ehe. Samtliche Ver~nderungen hei l ten v611ig aus. ])er 3. Fall zeigte einen vorfibergehenden I-terzschaden, der vierte zu beiden Seiten des Halses dieke Drfisenpakete und septische Temperaturen. Von den 4 Intermediustr~gern wiesen 2 keine Komplikationen auf, die beiden anderen zeigten einen Myokardschaden mi t Herzverbrei- terung und einen solchen ohne Herzverbrei terung mi t unregel- mXBigem Herzrhythmus. 5 yon 7 Gravistragern t rugen keine Komplikationen davon. Nut 2 zeigten als Komplikat ion einmal eine Myokarditis mi t Augenmuskelparese und gleiehzeitig bestehender Vaginaldiphtherie, das andere Mal einen leichteren Herzmuskel- schaden.

B e m e r k e n s w e r t wegen de r F r a g e de r T y p e n k o n s t a n z , de r V a r i a n t e n b i l d u n g u n d des E inf lusses de r K o n s t i t u t i o n w a r die Ver[olgung der Typen innerhalb der Famil~e.

Dazu waren unsere F~lle um so geeigneter, als wir 5real Ge- schwister und Verwandte in die Klinik aufnehmen konnten. Einmal waren 2 Schwestern Mitistrliger, und eine yon ihnen bekam eine Myokarditis. Ein anderes Mal zeigte sich yon einem Geschwister- paar bei einer Schwester, deren Diphther ieerkrankung mi t einer Myokaxditis einherging, ein Gravis, w~hrend der Bruder als ge- sunder Bacillentr~ger einen Intermedius hat te . Bei einem Bruder- paar mi t einer unkomplizierten Rachendiphther ie wurde bei dem einen ein Gravis bei dem anderen ein Mitis festgestellt. Bei 3 ande- ren Geschwistern wiederum land man nur den Gravistyp. 2 yon ihnen erkrankten leicht, das 3. war nu t BacillentrAger. Von 4 Ge- schwisterkindern, die stAndig zusammenhockten, zeigten alle den Gravistyp, ohne daB bei ihrer Diphther ieerkrankung eine Kompli- kation auftrat . Bemerkenswert war weiterhin i Tall, der zunAchst den Typ Intermedius aufwies und bei welchem nach dem ~ber - stehen einer Myokarditis der Typ Mitis festgestellt wurde.

Die 2. Serie yon untersuchten Diphther ieerkrankungen umfaBte 23 F~lle eines neuen Anstieges der Diphtheriewelle in der Um- gebung Halles. Diese Serie unterscheidet sich yon der vorhergehen- den dadurch, daB der In te rmedius typ iiberwiegt. Es handel te sich um zo Kinder und 3 Erwachsene, welche ebenfalls nach obigen Gesichtspunkten untersucht wurden, d. h. um I2 IntermediusfAlle, um 5 Mitisfiille, und um 6 GravisfAlle. Aueh hier war bei dem einen yon den beiden letal endigenden DiphtheriefMlen ein Mitistyp test- gestellt. Er ging mit einer schweren Myokarditis, reehtsseitigem Schenkelblock und einer Nephrose einher, die fibrigen MitisfMle verliefen leicht. Unter den I2 IntermediusfAllen land sich eine letal endigende Diphther ieerkrankung mi t dem Auftreten eines totalen Herzblockes am 7. Krankheits tag, terner ein Fall mi t einer Myokarditis, die in der 5. Woche auftrat . Die anderen verliefen sehr leicht und waren 8 Rachen- und 2 Nasendiphtherien. Unte r den GravisfMlen war keiner, der mi t einer Komplikat ion einher- ging. 2 Brtider ba t t en beide einen Intermedius, 2 andere Brflder einen Mitis, ohne daB sich die Briiderpaare in dem Ablauf der Diphther ieerkrankung irgendwie unterschieden. 5 Kinder, die uns aus dem gleichen Saal einer anderen Klinik zur Isolierung wegen Diphther ieerkrankung vertegt wurden, ha t t en den Gravistyp, wAhrend ein gleichzeitig aus derselben Klinik i ibernommenes MAdchen einen Intermedius aufwies. Bei einem Kind konnten wir zunAchst das Auftreten eines Intermedius, sparer das eines Mitis beobachten. Die Erwachsenen zeigten den Intermediustyp, und einer yon ihnen kam, wie oben beschrieben, an einem tota len Herz- block ad exi tum.

Die b e s o n d e r e L a g e r u n g d ieser 73 FAlle, die u n s e r e n U n t e r s u c h u n g e n f iberaus gf ins t ig war , g e s t a t t e t uns , d a r a u s fo lgende Schlfisse zu z i ehen :

I. I n e ine r E p i d e m i e k 6 n n e n gle ichzei t ig alle dre i T y p e n a u f t r e t e n .

296 KLINISCHE W O C H E N S C H

2. Es gibt n ich t nur gesunde Bacil lentrAger v o m T y p Mitis, sondern auch solche v o m T y p In te rmed ius und Gravis.

3. Wi r konn ten bei 2 FAllen erst das Auf t r e t en eines In te rmedius , dann das eines Miffs beobachten, v ie l le icht gleichzei t ig eine klinische Unte r l age ffir die im Versuch fest- gestell te Beobach tung yon PESCH und WEIGMANN-K•HN.

4. Wir beobach te t en innerhalb einer Geschwisterreihe das V o r k o m m e n gleicher oder auch verschiedener Typen.

5. Wir sahen in einer Geschwisterreihe E rk rankungen du tch denselben oder durch einen anderen Typ, als er bei den Geschwis tern vo rkam.

6. Komp] ika t ionen t re ten sowohl beim Typ Miffs wie In te rmedius wie Gravis auf.

7. AuffAllig ist gerade in unserer Untersuchungsre ihe , dab un te r den MitistrAgern die schwers ten Kompl ika t ionen und 2 yon insgesamt 3 v o r k o m m e n d e n TodesfMlen sich zeigten, abgesehen yon dem Todesfal l eines Intermediust rAgers mi t t o t a l em Herzblock.

8. P rozen tua l fanden sich un te r den MitistrAgern m e h r Kompl ika t ionen . I n unserer Reihe fiberwog zahlenmABig der Typ Mitis, w~hrend in anderen Gebie ten andere Verh~ltnisse vorgefunden wurden.

9. Da m a n in diesen FAllen wirkl ich n ich t davon sprechen kann, dab ein Grav i s typ schwere Diph ther iekrankhe i t sb i lde r he rvo r ru f t und ein Mi t i s typ leichte - - es ist bei diesen FAllen gerade das Umgekeh r t e der Fal l - - so schlagen wir in l~ber- e in s t immung mi t GUNDEL vor, den T y p Gravis als T y p I, den T y p Mitis als T y p I I und den T y p In te rmed ius als T y p I I I in die N o m e n k l a t u r einzuffihren, d a m i t keine falschen Vor- stel lungen in bezug auf das klinische Bild der Diph ther ie her- vorgerufen werden.

IO. In bezug auf seuchenpolizei l iche Bewer tung ist hier- nach sowohl der T y p Miffs wie In te rmedius wie Gravis als gleich gefAhrlich anzusehen, wenn nicht die Dinge so gelager t sind, wie wir sie in unserer ers ten Arbe i t geschi ldert haben. Wi r f inden uns also in v611iger ~ b e r e i n s t i m m u n g mi t HILGERS u n d T H O E N N E S , deren Arbe i t bei AbschluB unserer Unte r - suchungen erschien, und die m i t SchArfe der Anschauung entgegent re ten , dab der Nachweis des Typ Miffs nur als ein harmloser Befund zu be t r ach ten ware, dem im R a h m e n yon Ep idemien eine wesent l iche Bedeu tung nicht zuk~tme. Die I3bere ins t immung beider Ergebnisse ist u m so bemerkens- werter , als sie in 2 benachba r t en StAdten durchgef t ihr t wurden.

L i t e r a t u r : ANDERSON U. Mitarbeiter, J. of Path. 34, 667 (1931) ; 36, 169 (1933). -- CHRISTISON, Zbl. Bakter. I Orig. I33, 59 (1934). - - C L A U B E R 6 , Klin. Wschr. I933, 969 -- Mlinch. med. Wschr. I935, 944. -- CLAUB~RG U. Mitarbeiter, Klin. Wschr. i936, 231, 1 6 7 3 . - - G U N D E L , Die ansteckenden Krankheiten. 1935. -- Zbl. ]Bakter. I Orig. Io1, 337 ( 1 9 2 7 ) . - - GUNDEL u. T I E T Z , Z. Hyg. 116, 439 (1934); 117, 66 (1935). - - HAMMERSCHMIDT, Klin. Wschr. I935, 964. - - H E T T C H E , Z. Hyg. I17, 33 (1935). - - H I L G E R S - T H O E N N E S , Klin. ~Vschr. I936, 1567. - - I ~ L I E W E , Zbl. Bakter. I Orig. 1oi, 6, 199 (1927). -- MITTAG-OTTo, Klin. Wschr. I936, 36, 1261. -- PESCH, Klin. ~Wschr. 1936, 34, 12o2. - - SCHLOSSEERGER, Zbl. Bakter. I Orig. 135, 6 (1935). - - W E I G M A N N - K 6 H N , Z. Hyg. 118, I, 516 (1936).

HYPERTONISCH-ATONISCHE DYSPHAGIE BEI SAUGLINGEN MIT HABITUELLEM

E R B R E C I ~ E N .

V o n

W . C A T E L . Aus der Universitats-Kinderklinik Leipzig (Dir.: Prof. CATEL).

]C~ber den Vorgang des Schluckens beim menschl ichen SAugling l iegen in der deutschen L i t e r a tu r bisher noch keine sys temat i schen Arbe i ten vor. I m R a h m e n anderer S tudien wurde ich dazu geffihrt, Inich mi t dem Ablauf des Schluck- aktes in diesem Lebensa l te r genauer zu besch~ftigen, wobei zahlreiche ]3esonderheiten aufgedeckt wurden, die einen solchen Grad erre iehen k6nnen, dab yon physiologischen Vor- gAngen k a u m noch gesprochen werden kann.

Die im folgenden mi tge te i l t en Ergebnisse der Un te r - suchungen wurden mi t Hilfe des R6n tgenver fah rens an

R I F T . 16. J A H R G A N G . Nr . 9 27. F E B R U A R 1937

20 SAuglingen gewonnen, yon denen sich 15 im ersten, 5 im zwei ten Lebens jahr befanden. Die Kon t ra s tnahrung , die aus 85 g R o e b a r y t + ioo ccm Tee hestand, wurde den Kin- dern morgens nt ichtern verabfo lg t und yon ihnen spontan aus der Flasche get runken. Die Beobach tung des Schluck- aktes vo r dem Schirm bzw. die R 6 n t g e n a u f n a h m e wurde fast i m m e r im ersten schrAgen Durchmesser vorgenommen,

Abb. x. Normaler Grundtypus des Schluckaktes. M.M., ~, 4 Monate alt. Lumen der Speiser6hre etwa gleichmaBig schmal, nut oberhalb der Kardla geringe Erweiterung

(vertikale Haltung, erster schr~ger Durchmesser).

meistens in ve r t ika le r H a l t u n g des SAuglings; bei einigen wurde die Deglu t i t ion auch im Liegen verfolgt . E in groBer Teil der Kinder wurde mehrmals durchleuchte t* .

Die Befunde lassen sich zunAchst r6ntgenologisch, ohne Rt icksicht auf die klinische Situat ion, in 2 Gruppen einordnen, die flieBende l[~berg~nge zeigen:

Erste Gruppe (Abb. I - - 3 ) : Die aus der Flasche ge t runkene Kon t r a s tnah rung durchei l t den Oesophagus in einzelnen

Abb. 2. Normaler Grundtypus des Schluckaktes. H. R., ~, 5 Monate alt. GleichmaBlge Weite des Oesophaguslumens. I m proximalen und distalen Abschnitt der Speiser6hre

Luftblasen (vertikale Haltung, erster schr~ger Durchmesser).

Sch]ucken oder mehr zusammenhAngend-sAulenf6rmig. Fas t regelmABig wird gleichzei t ig Luf t in wechselnder Menge und wechselnd grol3en Blasen geschluckt . Das Lumen der Speise- r6hre bleib~ w~ihrend des Trinkens im allgen~einen gleichrui~flig schmal; es t r i t t weder eine part iel le noch eine to ta le Di la ta t ion des Oesophagus in nennenswer tem AusmaBe auf. Oberhalb der Kardia , wo der Inha l t hAufig e twas s tagnier t , bevor er in den Magen gelangt, kann sich eine E rwe i t e rung mABigen

* I m ganzen wurden 33 Durchleuchtungen vorgenommen und I7 Aufnahmen gemacht.