Erziehungsbeauftragung

für die Dauer einer Tanzveranstaltung gemäß §1, Abs. 1, Nr.4 Jugendschutzgesetz

Hiermit erklären wir (Erziehungsberechtigte / Eltern)

Vorname, Name _______________________________________________________

Anschrift _______________________________________________________

Telefonisch erreichbar unter: __________________________________________________

dass O unsere minderjähriger Sohn O unsere minderjährige Tochter

Vorname, Name _______________________________________________________

Alter, Geb.Datum _______________________________________________________

Telefonisch erreichbar unter: __________________________________________________

heute Abend am ________________________________________________________

zur Veranstaltung _______________________________________________________

in _________________________________________________________________________

von folgender erziehungsbeauftragten, volljährigen Person:

Vorname, Name _______________________________________________________

Anschrift _______________________________________________________

Alter, Geb.Datum _______________________________________________________

Telefonisch erreichbar unter: __________________________________________________

gemäß § 1Abs. 1 Nr. 4 des Jugendschutzgesetzes begleitet wird .

Die Erlaubnis gilt am __________________von _____________ Uhr bis ______________ Uhr.

__________________________________________ Ort, Datum

________________________________________ _____________________________________ Unterschrift d. erziehungsbeauftragten Person Unterschrift Eltern / Erziehungsberechtigte