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Evidenzbasierte Therapie bei Autismus-Spektrum-Störungen Christine M. Freitag

Publikation Vorlage: Datei des Autors Eingestellt am 25.04.2016 unter www.hss.de/download/160421_Freitag.pdf Autor

Prof. Dr. Dipl.-Theol. Christine M. Freitag Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Universitätsklinikum der Goethe Universität Frankfurt am Main Veranstaltung

Fachtagung „Menschen mit Autismus in Bayern: Therapie oder Entwicklungsräume schaffen?“ von Hanns-Seidel-Stiftung und autkom am 21.04.2016 im Konferenzzentrum München

23.04.2016

Evidenzbasierte Therapie bei

Autismus-Spektrum-Störungen

Prof. Dr. Dipl.-Theol. Christine M. Freitag

Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters

Universitätsklinikum der Goethe Universität Frankfurt am Main

München, 21. April 2016

123.04.2016

Hintergrund / Interessenskonflikte

• Direktorin des Autismus-Therapie- und Forschungszentrums

Frankfurt am Main

• Entwicklung des Frankfurter Frühinterventionsprogramms

A-FIPP

• Manualisierung aktuell fast abgeschlossen

• Publikation Springer-Verlag ca. 2017

• Vorsitzende der Steuergruppe AWMF S3-Leitlinien Autismus-

Spektrum-Störung im Kindes- Jugend- und Erwachsenenalter

• Teil 1: Diagnostik – aktuell zur Prüfung bei AWMF e.V.

• Online Mai 2016

• Therapiemanuale: Gruppentherapie SOSTA-FRA (Beltz)

F-AUT-E Elterntraining (Kohlhammer)

• Leitfaden ASD in Vorbereitung (Hogrefe)

Buch zu ASD (Reinhardt)

223.04.2016

Unterschiedliche Therapieansätze

• Fertigkeiten und komorbide psychische und körperliche Erkrankungen variabel

• Nicht-medikamentöse Intervention: ASD-spezifische Verhaltenstherapie

• Zusätzlich Alters-, Entwicklungs- und Fertigkeitenspezifische übende und strukturierende Methoden

• Kognitive Trainings / Computer-basierte Verfahren: kaum Evidenz, keine Generalisierung

• Klein- und Vorschulkinder

– Frühintervention unter Einbezug der Eltern / Kindergarten / Gleichaltriger; Elterntraining

– Ggf. Vorschulalter: Medikamentöse Therapie von ADHS

• Grundschulkinder

– Differenzierung in Kinder mit/ohne geistige Behinderung wichtiger

– Komorbide Erkrankungen wichtiger, Medikamentöse Therapie wichtiger

– (Einzel- und) Gruppentherapie, Einbezug Eltern / Schule, Elterntraining, Integration Schule

• Jugendalter und Erwachsenenalter

• Gruppentherapieverfahren für Jugendliche / Erwachsene ohne geistige Behinderung

• Spezielle Gruppentherapien für komorbide Erkrankungen, insbes. Angststörungen

• Alltagsstrukturierung für Jugendliche / Erwachsene mit geistiger Behinderung

• Medikamentöse Therapie; Integrationsmaßnahmen Schule / Berufsausbildung / Arbeit

323.04.2016

Förderziele – AWMF S3-LL Teil II

• Autismus-Spezifische Symptomatik

• Soziale Interaktion und Kommunikation

• Stereotypes Verhalten, Sonderinteressen,

sensorische Hyper-/Hyporeaktivität

• Spezifische komorbide

Entwicklungsstörungen

• Sprachentwicklungsstörung

• Umschriebene Entwicklungsstörung der

motorischen Funktionen

• Ausscheidungsstörungen

• Intervention (Entwicklungsalter!), z.B.

• Frühintervention: gemeinsame Aufmerksamkeit,

Imitation, natürliches Lernformat (A-FIPP, SCERTS),

soziales Reziprozitätstraining Eltern (EG 2-3)

• HFA Schul- / Ju- / E-Alter: Gruppentherapie (EG 2-3)

• Funktionelles Spiel, SORKC, Alltagsstrukturierung,

ggf. systematische Desensibilisierung (EG 4)

• Medikamentöse Therapie (EG 2)

• Frühintervention: Imitation, gemeinsame

Aufmerksamkeit, Kommunikation, natürliches

Lernformat, spez. logopädische Übungen (EG 2-4)

• Visuo-motorische und psychomotorische Übungen

(Gruppe) (EG 4)

• Analog zu Intervention bei Kindern ohne ASD (EG 1)

423.04.2016

Förderziele – AWMF S3-LL Teil II

• Kognitive und adaptive Fertigkeiten,

Regression von Fertigkeiten

• Intelligenzminderung (IM)

• Alltagsfertigkeiten und adaptives Verhalten

• Regression von Fertigkeiten

• Komorbide psychische Symptome und

Störungen

• Oppositionelles und aggressives Verhalten /

Störungen des Sozialverhaltens

• Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

• Angst- / depressive / Zwangs- / Ticstörung

• Schlafstörung

• Essstörung

• Psychotische / Bipolare Störung

• Persönlichkeitsstörung / Impulskontrollstörung

• Intervention (Entwicklungsalter!), z.B.

• Frühintervention: diskretes und natürliches

Lernformat (Denver), IM: hochfrequent (EG 1-2)

• Ju- / E-Alter: Alltagsstruktur („TEACCH“) (EG 3)

• Keine Studien, Abklärung und Behandlung

medizinischer Ursachen (EG 4)

• Frühintervention, funktionelles Spielverhalten,

soziale Interaktion Elterntraining, medikamentöse

Therapie (EG 1)

• Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 4)

• Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 1)

• Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 4)

• Medikamentöse Therapie (EG 4)

• Störungsspez. VT, medikament. Therapie (EG 4)

523.04.2016

Medikamentöse Therapie

• Evidenzgrad 1-2 Kinder ab Grundschulalter – Jugendliche (Freitag & Jarczok, 2016)

• Zielsymptomatik: stereotypes, rigides Verhalten

• Risperidon, Aripiprazol (EG 2) – NICHT!: SSRI (EG 2)

• Zielsymptomatik: aggressives Verhalten, Irritabilität

• Risperidon, Aripiprazol (EG 1)

• Zielsymptomatik: Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, ADHS

• Methylphenidat, Atomoxetin, Guanfacin (EG 1-2)

• Zielsymptomatik: Schlafstörungen

• Melatonin (EG 1)

• Zielsymptomatik: Zwangs-, Angst-, Depressive Störungen

• SSRI (EG 4), Zwang: Zusätzlich Risperidon (EG 4)

• Zielsymptomatik: Tic-Störungen

• Guanfacin, Aripiprazol, Tiaprid (EG 4)

• Nicht wirksam

• Vitamine, Nahrungsergänzungsmittel, Verdauungsenzyme, Sekretin, etc… (EG 1-2)

623.04.2016

Verhaltenstherapeutische Verfahren

723.04.2016

Psychoedukative Elterngruppe

Publikation 2015 im Kohlhammer-Verlag

Psychoedukative Elterngruppe für Eltern eines Kindes mit einer (kürzlich gestellten)

ASS-Diagnose, alle Altersgruppen (Kind)

• Fokus: Psychoedukation ASS, Problemlösen, Training von Handlungsalternativen

• Autismus-spezifisch

– z.B. „O“-Variable im SORKC-Modell, Vermittlung grundlegender

verhaltenstherapeutisch basierter Erziehungs- und Förderungsmethoden,

Entwicklungsorientiert, Alltagsstrukturierung

• 8 Doppelstunden mit festen und variablen Therapieinhalten

– Z.B.: Positive Seiten, Problemverhalten, Strukturierung, Kraftquellen, Unterstützung

bei Sprachentwicklung

• Aufteilung in Basismodule für Eltern aller Kinder und flexible Zusatzmodule, die Alters-

und Fertigkeiten-spezifisch sind.

• Gruppen homogen nach Fertigkeiten der Kinder (Alter, IQ)

823.04.2016

Elterliches Stresserleben

hohe Belastung

geringe Belastung

59,22

58,2258,00

56,67

55,00

56,00

57,00

58,00

59,00

60,00

Baseline vor FAUT-E nach FAUT-E Follow-up

EB

I S

tan

da

rdw

ert

e

Eltern-Belastungsinventar (N = 11)

923.04.2016

Verhalten des Kindes

37,2

40,7

33,5 32,8

2,2 2,9 2,71,8

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

Baseline vor FAUT-E nach FAUT-E Follow-up

Su

mm

en

we

rt

ABC (N = 10)

Gesamtwert

Irritability

Legarthy

Stereotyp

Hyperactivity

Inapproriate

* d = .45

* d = .36

* d = .61

t = 2.37, p = .04 (Prä-Post), t = 2.32, p = .05 (Prä-Follow-up) t = 2.70, p = .02

d ≥ .20 kleiner Effekt

d ≥ .50 mittlerer Effekt

1023.04.2016

A-FFIP

• Autismus-Spezifisches Frankfurter Frühinterventionsprogramm A-FIPP

• Manual in Arbeit, Pub. 2017 (Springer)

• Therapie: 2 Stunden / Woche, 2:1 -> 2:2; Einbezug von Eltern und Kindergarten

• Globale Therapieziele (Verbesserung Autismus-spezifischer Verhaltensweisen)

• Individuelle Therapieziele (Gespräch Eltern, Therapeuten)

– Hier können auch komorbide Erkrankungen aufgegriffen werden, wenn sie im

Vordergrund stehen – evidenzbasierte erkrankungsspezifische

Therapieverfahren

– Hier kann auch unterstützende medikamentöse Therapie überlegt werden

• weniger Fokus auf Kognition, mehr auf soziale Motivation, soziale Interaktion und

Generalisierung

1123.04.2016

Frankfurter Frühinterventionsprojekt

Methoden

• Im Zentrum: Natürliches Lernformat

• „natürliche“ Situationen und Verstärker im Mittelpunkt

• Verhaltenstherapeutische Methoden

• Verhaltensanalysen

• Klassische und operante Konditionierung

• Soziales Lernen

• Eltern: Psychoedukation, kognitive und operante Verfahren

• Je nach Alter und Fertigkeiten

• Diskretes Lernformat

• Entwicklungs-bezogene Förderung

• Autismus-spezifische Förderung

1223.04.2016

Steigerung des Entwicklungsalters

aller Kinder (N = 20)

20

30

40

50

60

70

vor Therapiebeginn nach 1 Jahr FFIP nach 2 Jahren FFIP

En

twic

klu

ng

sa

lte

r in

Mo

na

ten

Gemessenes Entwicklungsalter

Vorausgesagtes Entwicklungsalter

Normtypisches Entwicklungsalter

Evaluation nach 2 Jahren: Kognitive Entwicklung

n.s.p = .076

56,67

66,06

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP

EQ

Pu

nk

te (

au

s S

ON

-R 2

1/2

-7 u

nd

Ba

yle

y-I

I)

Förderung des kognitiven Niveaus der Kinder mit unterdurchschnittlichem Quotient (N = 17)

p = .034*

Klinische Relevanz

- 3 Kinder (17%), die vorher unter der Norm lagen, liegen nach 2 Jahren im Durchschnittsbereich

- Range: -18 bis 30 EQ Punkte

- Das Entwicklungsalter aller Kinder ist gestiegen (Range: 4-55 Monate)

1323.04.2016

Veränderung der Unterskalen des FSK derzeit

2

3

4

5

6

7

8

vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP

FS

K U

nte

rsk

ale

n W

ert

e

Soziale Interaktion

Kommunikation

Stereotypes Verhalten

Evaluation nach 2 Jahren: Autistische Symptome

5

6

7

8

9

vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP

Hö

he

de

s S

ev

ert

iy S

core

na

ch G

oth

am

(2

00

9)

Veränderung des ADOS

Severity Score (N=18)

Veränderung des FSK derzeit

Gesamtwerts (N=15)

5

10

15

20

25

vor Therapiebeginn nach 2 Jahren FFIP

FS

K G

esa

mtw

ert

p = .011*

p = .004**

p = .002**

Klinische Relevanz

- 4 Kinder (23%) liegen nach 2 Jahren im Spektrum

- 1 Kind (5%) unter dem Cut-Off für ASS

1423.04.2016

Gruppentherapieprogramm SOSTA-FRA

• Gruppentherapie für Kinder- und Jugendliche von 9-18 Jahren, Beltz-Verlag 2014

• 2 Therapeuten, 4-6 Kinder und Jugendliche; verbaler IQ > 70

• 3 x Elternabende

• Homogene Gruppen (Alter und IQ)

• Kinder müssen schon lesen und schreiben können

• Gruppenfähigkeit sollte vorhanden sein

• Nicht möglich für

• Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung

• Aggressive Kinder und Jugendliche

• Suizidale und sehr schwer depressive Kinder

und Jugendliche

• Falls Komorbide Erkrankungen vorhanden, dann möglichst vorher behandeln

• Z.B. ADHS -> Methylphenidat

1523.04.2016

Wir lernen uns kennen!

MiteinanderReden!

Gefühleerkennen

& benennen

Gefühle & Situationen

Sich soverhalten, wie man sich fühlt

Meine Wut

Soziale Fehler

Interaktionüben

Mich selbst wahrnehmen

Das kann ich gut! Das kannst

du gut!

Problemelösen

Die

„Miteinander in Kontakt

kommen“ – Treppe

Kennenlernen, Gruppenregeln, Worum geht es hier?

Beim Reden sagt man auch etwas aus, durch Mimik, Gestik, Nähe

Was gibt es für Gefühle und woran erkennt man sie?

Wann haben wir welche Gefühle? Erstes Ausdrücken üben

In Übereinstimmung mit den Gefühlen agieren

Impulskontrolle & Selbstregulation: Umgangstipps für meine Wut

Fehleranalyse: Welcher Fehler ist wie schlimm?

Praktisches in Kontakt-gehen üben (um Hilfe bitten, Kritik üben)

So wirke ich, wenn…

Loben üben!

Schwierige Situationen

Gruppen-Aktivität

5

11

10

9

8

7

6

4

3

2

1

12

1623.04.2016

Primäre Zielgröße SRS

Freitag et al., JCPP, 2015

1723.04.2016

Herzlichen Dank

• Für Ihr Interesse!

• Allen Mitarbeiter/innen meiner Klinik, die mit Kindern und Jugendlichen mit ASS

arbeiten, V.a. ATFZ: Frau Cholemkery, Frau Elsuni, Herr Wilker, Frau Kitzerow,

Frau Valerian, Frau Teufel (Leitung ATFZ – Bereich Therapie)

• Der DFG, dem BMBF und der EU für die Förderung